藥房託管如火如荼。醫院和藥企都要通過託管從藥房實現利潤，這注定了政府指望通過剝離藥房解決看病貴的問題，是一種奢望◎ 本刊記者 何春梅 文hechunmei.blog.caixin.com 北京一家二甲醫院近日連續接待了好幾撥醫藥企業，打算將自家藥房託管出去。這家醫院的藥房曾是年利潤約3000萬元的「利潤中心」 ，但隨著近年一系列要求公立醫院取消藥品批零差價的政策進入實施階段，藥房逐漸變成了醫院急於脫手的「成本單元」 。 和醫院一樣著急的還有醫藥企業。正在四處尋找合作對象的九州通（600998.SH）一位內部人士坦陳，當前業界對藥房託管業務批評的聲音居多，醫藥企業擔心相關部門會隨時叫停，因此大家都在忙著搶項目、搶資源。 地方政府也沒閒著：在中國招標網以及中國政府採購網等招標網站上，地方政府或地方衛生局掛出的藥房託管招標公告比比皆是。 有別於此前的行政強制，2013年以來蔚然成風的藥房託管主要源於利益驅動，醫院、藥企、政府三方均蠢蠢欲動。 最近半年多來，藥房託管的消息從各地陸續傳來。康美藥業（600518.SH）僅在2014年的頭兩個月，就和80多家醫院簽下藥房託管協議； 1月17日，廣州醫藥有限公司與廣東省第二人民醫院簽約，託管藥房；去年，廣東省人民醫院與華潤廣東醫藥等幾家醫藥商業龍頭公司開展了同樣的業務。而從去年下半年起，包括北京朝陽醫院、湖北鄂州市的公立醫院等，都開始了藥房託管的試驗。 目 前， 已 有 南 京 醫 藥（600713. SH） 、 上 海 醫 藥（601607.SH/02607. HK） 、白雲山（600332.SH） 、嘉事堂（002462.SZ） 、九州通等多家醫藥企業涉足藥房託管業務。據商務部2013年5月發佈的數據，2012年至少有29家企業承接藥房託管業務。 所謂藥房託管，即藥房的產權和經營權分離。產權歸醫院，同時醫院提供藥事服務人員並管理醫院用藥目錄，而託管方——通常為醫藥流通企業負責醫院藥品的採購和庫存管理。 藥房託管不新鮮。從2001年6月30 日廣西柳州市眾醫院與三九醫藥集團簽訂藥房託管協議算起，已然走過十餘年。期間爭議不斷，既有初期 「醫藥分開破冰之舉」的期盼，也經歷過醫藥商業企業退出、不了了之的尷尬。 在2013年之前， 「藥房託管」多由政府主導。比如關注度較高的 「南京模式」 ，就是2006年2月由南京市紀委牽頭運作，最初是為了 「遏制收送回扣、紅包、開單提成、亂收費等不正之風」 。 南京醫藥當年即大規模涉足藥房託管業務，託管規模一度達到10億元，藥房託管成了南京醫藥的主營業務之一， 「南京模式」也一度在河南等地複制。不過，在2010年以後，以南京醫藥為代表的藥房託管模式逐漸式微。 新一輪的藥房託管，是在「醫改」相關政策擠壓下變通出的一種 「過渡」安排。政府希望切斷醫院以藥養醫的經營模式，解決老百姓看病貴的問題，但同時又無法給公立醫院提供足夠補償，因此願意接受藥房託管這種過渡措施；醫藥企業則希望藉機佔領醫院這個主要的藥品銷售渠道；醫院則指望在監管禁止醫院搞批零差價之後，通過託管來甩包袱，保收益。三方各有所圖，一拍即合，但注定難以共贏。 業界幾乎一邊倒地認為，當前興起的藥房託管業務， 「醫藥分離」只是表象，無助於破除 「以藥養醫」 。睿信投資合夥人劉明和2007年曾任南京醫藥藥房託管有限公司總經理李海林雖然支持藥房託管，認為現代化的藥房託管對探索醫藥分離有積極意義，但當前中國正如火如荼上演的藥房託管，在他們看來多是 「假託管」 ，還處於藥企不計成本拿錢換終端資源」的初級階段。醫院緊握藥品採購目錄不放，託管方大多只扮演藥品集中配送的角色，遠談不上現代化管理。 藥房託管收益知多少 一度沉寂的藥房託管業務再次成為焦點，很大程度上源於康美藥業今年以來的行動。 2月11日晚間，康美藥業發佈公告稱，公司與遼寧中醫藥大學、本溪市人民政府簽訂了《戰略合作框架協議書》 ，將託管遼寧中醫藥大學4家直屬醫院和遼寧省中醫醫療集團22家下屬醫院的中醫藥房。 這已是2014年康美藥業對外宣佈的第四批藥房託管計劃。此前，康美藥業已託管廣東惠來、普寧和吉林通化三批共55家醫院的藥房。僅僅兩週時間，康美藥業宣佈託管的醫院藥房超過80家。 如此激進地收編醫院藥房，到底能給康美藥業帶來多大收益？證券公司對此看好。針對近日康美藥業託管的80多家醫院，國信證券算了一筆賬，認為康美藥業前三批收購的55家醫院藥房每年將貢獻淨利潤0.675億元 -1.35 億元。光大證券也分析稱，康美藥業作為綜合性公司，可享受採購的進銷價差，也可借此擴展自身產品（如全品類中藥飲片化藥等）的銷售， 「預計未來公司的淨利率將遠高於行業平均淨利率1.5%」 。 國信證券稱，根據康美藥業的公告，惠來縣人民醫院2013年收入1.1億元；普寧4家醫院2013年收入約為12億元，另外5家鎮衛生院收入較少；通化45家醫院2013年收入20億元左右；遼寧26家醫院收入數據未披露。若按照公告「醫院每年藥品採購量約佔業務收入45% 左右」的比例計算，康美藥業三批託管的55個藥房每年銷售額超過15億元。 康美藥業稱， 「藥品從倉庫領入藥房即視為醫院確認購入，醫院按實際領取藥品數量和價格結算給公司。 」據此康美藥業將佔有藥品批發價和銷售價之間的所有價差。不過，其中一部分將以託管費的形式回饋給醫院。 如何分配這部分價差，如何與醫院分成，決定著康美藥業的最終收益。康美藥業並未對外透露與相關醫院的分成比例，也沒有透露為獲得這些託管項目到底投入了多少資金。康美藥業的董秘以工作繁忙為由，拒絕回答上述問題。 劉明稱，目前大多數藥企都還處於「賠本賺吆喝」的階段， 「現在還看不到藥企與醫院分成的比例，一般應在30% 以下。給每個醫院提成之後，藥企的利潤就沒多少了。 」劉明說，在藥房託管初期，藥企能賺的只有較少的配送費及少量自有品種的錢。所謂自有品種，即藥企自己生產的藥品。 據此前南京醫藥、國藥控股等公司的數據，醫院藥房毛利率超過50% 很常見，而託管藥房的藥企須向醫院繳納 相當於銷售利潤30%-50%的託管費用。 「南京模式」後來不了了之就是因託管費用越競越高，導致藥企無法承受。 不過，藥企們表示它們看重的並非短期收益。在藥品零售市場中，醫院渠道佔據了八成份額。對藥企而言， 「誰掌握的產品越多，誰掌握的終端越多，誰就更有能力勝出」 。因此，即使「賠錢賺吆喝」 ，藥企們也蜂擁而上。 當然，對多數藥企來說，賺錢多少主要還要看合作模式。藥企和每家醫院的合作模式並不相同。有的單純負責流通和配送，利潤率在10% 左右；有的則承擔了醫院藥房信息化建設的工作；還有的純粹是給醫院墊資，因為醫院和醫保結算週期較長，有時需要外部公司墊資來實現醫院收支平衡。 劉明稱，目前國內大多數簽約的藥房託管，其模式多為集中採購，負責流通和配送，主導權還在醫院。 「真正的藥房託管必須與現代化藥事服務相結合，藥企的競爭力是現代化的藥事服務能力；而現在藥企的競爭力是錢和關係，誰出的錢多，誰的關係硬，誰就能簽下合同。 」劉明表示。 談判關鍵： 補多少， 怎麼補當前，和企業一樣對藥房託管「主動積極」的，還包括醫院和相關政府部門。 不過，醫院多少有些無奈。 前述正為藥房找託管方的北京某醫院管理人員告訴財新記者，目前醫院藥房流水2億多元，此前利潤一年約3000 萬元，藥房共有40名員工。 「取消以藥養醫後，這40人怎麼辦？」該人士稱，以此前北京醫改的 「成功」經驗來看，用醫事服務費來補，也補不足。 在沒有財政配套補助醫院藥品加成損失的情況下，醫院不得已把藥房拿出來託管，這樣至少不用自己承擔藥房服務的成本。當前，藥房託管的操盤者不是醫院，而是地方政府和衛生主管部門，上海閔行、湖北鄂州即是如此。 藥房託管經歷過三階段。第一階段是2009年前允許藥品加成時，醫院希望通過託管明正言順地拿到利潤；第二階段是2010年上海閔行和河南鄭州搞的藥房託管，主要是採用信息化和現代物流手段，將藥房物流交由第三方託管，醫院實現零庫存；第三階段則是當前，在要求藥品零加成等醫改政策擠壓下，醫院主動選擇將藥房外包以保證收益。 現在，醫藥公司與醫院談判的焦點在於利潤如何分配。醫院的底線是來源於藥品經營的利潤收入至少不少於託管前，藥企則力保託管過程中不虧損。 「糾葛點主要有五個：首先是補貼的比例；其次是補貼的形式；三是對現在的利益鏈條有多大衝擊；第四是能否滿足醫院現在的供應鏈，需要的 『量』和『藥』必須滿足；第五則是必須滿足醫院未來新藥的審批，因為每年醫院要上一批新藥，你要能採購到。 」劉明表示。 據劉明介紹，當前雙方爭議最大的是補貼比例。比例過高，藥企承擔不了，就容易出問題，比如把進口合資的藥品換成毛利較高的國產藥。 同時，醫院方根據門診病情及醫生用藥習慣，保留了制定「醫院用藥目錄」的權力，藥房必須根據醫院開出的用藥目錄實施採購。因此，藥企在採購過程中，有多大比例的採購自主權，同時有多大比例的自有藥品進入醫院，也是雙方談判的重點。 「對於藥企來說，如果當地基本藥物採購比例過高，他們幾乎無錢可賺，因此，醫院有多少自費項目，是關注點。 」上海複星醫藥一位內部人士對財 新記者分析稱，醫院自費的項目越多，醫院和藥企長期合作的可能性就更大。 「以藥養醫」 格局難破 醫院和藥企忙著談如何分配藥房收益，因此在不少業內人士看來藥房託管「跟老百姓沒關係」 ，託管雙方都沒有降價動機，也就無法動搖以藥養醫的格局。 「藥房託管根本無傷舊體制的筋骨。 」廣東省衛計委副主任廖新波認為，藥房託管從本質上說，不僅不能破除以藥養醫，甚至變本加厲。 廖新波認為，藥房託管表面上切斷了藥品與醫院的關係，實際上醫院還控制著藥品採購目錄，醫生處方與藥品銷售的利益鏈沒有因為藥房託管而消失，反倒因為醫院要與醫藥公司分成，在政府投入基本沒增加的前提下，醫院為了保持收入，會更加趨利。因為只有多開藥，多開貴藥，才能提高總收入，進而給醫院的分成才會水漲船高。 藥房託管與原有醫院藥品銷售模式相比，區別僅在於藥品供應由多家變為一家，藥品採購由分散變為集中，而醫生的處方模式沒變，收入結構也沒變。 「這種模式不影響醫生一毛錢的灰色收入，所有增加的收入，都是向上游廠家提高議價能力得來，原來的灰色鏈條一點沒變。 」一位醫藥業資深人士表示。 從2001年至今，藥房託管業務一直未能形成規模，醫院自行管理藥房業務的現狀也沒有發生實質性變化。原南京醫藥藥房託管有限公司總經理李海林曾表示，只要醫院藥劑科沒有把 「採購目錄的制定」與 「報採購計劃」的權力交給託管方，那就只是集中配送，不是藥房託管。他認為，藥品回扣本質是「處方權尋租」 ，真正的藥房託管可制約醫生處方權，當前根本做不到。 而對醫藥代表來說，藥房託管改變的只是統計渠道。複星醫藥旗下一公司的內部人士表示， 「原來要去醫院統計，多少醫生、哪個科室用了我多少藥，再給提成；現在跟藥廠直接統計，操作上更便利了，畢竟醫院是公立單位，悄悄統計是違法的。 」該人士表示。 在湖北鄂州當地政府的強勢監管下，相關醫院實施藥房託管後，患者藥品費用降低5%，實施託管十個月內即直接向患者讓利近300萬元，藥品費用總水平也因大處方和高價藥的使用減少明顯降低，藥費佔比從實施前的平均47% 降至43%。醫院開支也減少了。但這是通過醫藥生產企業的讓利實現的，持續性堪憂。 「不排除醫藥生產企業拒絕向託管方供貨的情況，而生產成本低，藥品安全與質量也將受到影響。 」廖新波認為，取消以藥養醫，必須解決醫院和醫生由誰養的問題。 「只有增加政府投入，建立補償機制，回歸醫生的價值，才可能實現醫藥分開的改革目的——解決看病貴的問題。 」廖新波稱。 「南京模式」 再思考 業界一邊倒的批評，給正在搶灘的藥企帶來了壓力，它們擔心藥房託管被叫停，因此更急於在政策變動之前爭得入口；搶到資源後，又面臨如何做好託管服務的難題。 「南京模式」在2010年後的式微提供了前車之鑑。 2003年8月，南京棲霞區堯化醫院率先實行 「藥房託管」改革試點，2004 年9月南京雨花台區區屬5家醫院跟進；從2006年開始，南京醫藥承接了南京全市的醫院藥房託管，到2007年，公司銷售收入突破百億，排名全國醫藥商業企業第四位，最多時託管藥房超過100家。 「南京模式」特點是實行「兩權分離」和「三個不變」 ，即所有權與經營權分離，所有權歸醫院，經營權交給受託方；醫院藥房的產權、藥劑科的職能和藥房人員的身份不變。這一模式曾被很多機構看好，原因是通過集中採購和配送，對供應商的砍價能力增強，藥價平均降幅30%；醫院削減了藥品庫存成本， 「託管費」成為醫院穩定的收入；企業與醫保直接結算，減少了資金佔用週期。看上去是一個共贏模式。 然而好景不長，2010年之後，南京醫藥很少再提及其藥房託管業務，業內普遍認為託管失敗。在藥房託管運行之初，醫藥公司給醫院按利潤分成約35%；隨著參與競標的醫藥公司越來越多，這一比例達到了40%，甚至有醫院達到了45%。而政府要求託管後，藥價要降低幾個百分點，給老百姓讓利。此外藥企還需支付託管藥房人員的工資、獎金等。醫藥公司的成本節節攀升，利潤空間越來越小。 廖新波分析稱，有的醫藥公司要承擔原來醫院藥房欠下的債務，要買斷醫院藥房的所有庫存，還要墊付醫院之前的藥品費用，託管風險很高。面對高費；、率，醫藥公司常常更換「毛利」更高、出廠價更便宜的藥品，而醫院出於用藥安全考慮，對此做法有意見，雙方矛盾加劇，最後以醫藥公司退出告終。 截至目前，新一輪搶灘藥房託管的醫藥商業公司並未發展出有別於南京醫藥的新模式。據劉明介紹，此前在河南、陝西、江蘇等地的藥房公開招標，選擇託管方的標準都是誰出的錢多誰託管，比的不是藥事服務能力。在劉明看來，公立醫院的用藥流程完全可以重新梳理，引入現代化的分藥器、分包機來替代人工服務。 「首先投資硬件，重新梳理流程，用機器取代人工。現在一個藥劑師成本很高。 」這樣的改造並不容易。劉明舉例說，改變醫生的用藥習慣 就很難。很多醫院的大專家不會打字，而要重新梳理流程，必須實現信息化管理， 「人、錢、物的變動非常複雜」 。 對醫院的改造還要在保障原有系統繼續運營的基礎上進行。比如南京鼓樓醫院，一天門診有3萬單，每天要出藥，只能一邊讓原有系統運行一邊改造，很複雜。此外，管理過程中還必須確保藥品供應不掉鏈子，不管什麼藥，醫院開了單子，企業就必須去談判拿下。 「現在的藥企都在搶資源，根本來不及考慮未來的核心競爭力還是管理能力，能讓醫院提高效率，讓患者提高滿意度。 」劉明相信現在只是過渡，未來藥房託管會更加現代化。 今年2月10日衛計委新聞發言人姚宏文在接受公開採訪時曾讚揚藥房託管「對破除以藥補醫有一定作用」 。這話遭到很多醫藥業內人士的反對。一位醫藥企業協會內部人士分析指出，要改變當前以藥養醫的現狀，只有在民營醫院成規模，能與公立醫院競爭了，才有可能。 「中國的醫改搞了四輪，沒搞成，現在直接改醫院很難，又變成改藥，壓生產企業。 」該人士稱，藥房託管是一個方向，但需要不斷升級。 |