投資者過度樂觀 耶倫其實沒那麽鴿派？

昨日至今美元伴隨美債收益率雙雙下跌，全球股市受到提振，因市場對此多解讀為美聯儲主席耶倫的國會證詞偏向鴿派，但布朗兄弟哈里曼(Brown Brothers Harriman)外匯策略全球主管Marc Chandler卻認為市場對此反應過度。

Chandler認為從耶倫的講話反映出美聯儲貨幣政策及前瞻指引依然維持之前的路徑，投資者應準備好迎接最終的升息。

Chandler認為耶倫下面這段講話特別值得註意：

如果經濟條件與委員會（FOMC）預計的一樣持續改善，委員會將在某個時點開始考慮隨著每次會議的進行開始在目標範圍內升息。在此之前，委員會將改變前瞻指引的內容...改變的內容（改變美聯儲將對升息保持耐心的承諾）之時也是委員會判斷經濟改善已到達閥值之時，隨後美聯儲可能在任何一次會議上作出加息決定。

“耶倫用這段話告訴了我們美聯儲接下來的行動，”Chandler表示，前瞻指引已從“相當長一段時間”改成了“耐心”，接下來的政策決定將隨著每次會議的進行而展開，耶倫試圖將投資者和國會的思路引向“數據決定政策”而不是“時間決定政策”。

在本次耶倫證詞之後，Chandler及其團隊預計美聯儲有80%的可能性在6月份升息，15%的可能性在9月升息，9月以後不升息的概率僅為5%。

Chandler也表示這樣的預測的確與市場反應背道而馳，因其中有兩點被投資者忽視：

1.認為年中不會升息的人考慮到的是通脹較低，但耶倫的講話暗示通脹不是什麽大障礙，耶倫註意到了能源價格下跌對通脹的影響，並預計通脹中期內依然會向著2%的目標前進。

2.耶倫提到的利率“目標”被很多投資者忽視，後金融危機時代里，美聯儲並未提到過利率的目標，而只是一個0~0.25%範圍，首次升息可能將這個範圍提升至0.25%~0.5%，很多人參與聯邦基金利率期貨交易的人似乎沒將這點納入考量。

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人民日報發文警惕金融業過度發展風險：常會導致危機

社群分享 | 孫國平：暢捷通如何在過度發展後糾錯

夢想

暢捷通是用友的一個子公司，做了五年，去年在香港成功上市。以前是事業部，現在是子公司，這麽多年以來，我們也有仿徨，也有成功，也有盲目，也有膨脹，我把這個過程跟大家分享一下，希望你在以後企業的運營和企業經營時，少走一些彎路。

暢捷通是面向小微企業的管理軟件和雲服務，來提供產品。我們今天談談暢捷通的人和管理。

一個企業怎麽叫做能堅持下去，能活五年、十年、二十年呢？暢捷通、用友要有一個夢，現在我們的目標是成為小微企業雲服務第一品牌。

移動互聯網來了，講的是體驗，你要想做第一品牌，要讓客戶體驗好，你的產品就要給力。你在推廣的時候，就要盡量從客戶角度來推廣你的產品，所以所有行動關聯都要跟這個品牌關聯，包括內部的管理、時長、衛生，包括我們自己做的文化墻以及文化行動、拓展的一些行為，都要很這個目標關聯。

同時要關註市場和競品。我們由第三方合作機構幫助我們找到競爭對手在不同階段的各項活動，各種產品內容，和我們自己的產品、活動、營銷動作做比對，以拿出一個對我們下階段有指導意義的建設性方案，別看這件事情很枯燥，但是做起來對我們事半功倍。

一定要把夢想貫徹到底。夢想不是喊口號，不是貼在墻上我們要怎麽樣，要貫徹到底，得用案例、故事解釋清楚。一個企業得有夢想，夢想要做三件事，把目標定清楚，把你的行動和目標關聯起來，關註市場和競爭對手，要全員貫徹到底，哪怕貫徹到客戶那里。


秘密

企業得有一個秘密。在《從0到1》這本書里談到了“秘密”，就是尋找與眾不同，是成功的要素。過去有沒有秘密呢？差異化就是秘密。

你想壟斷嗎？你想在競爭中獲得優勢嗎？要從這幾個方面考慮：品牌、規模、網絡效應和科技的組合，它太重要了，但是太虛了。我們往下細分一下，第一步是占領小規模市場。小米手機就先占領了小市場，讓發燒友成為骨灰級的粉絲。暢捷通占領的是財務軟件的市場和街邊店進銷存的市場。占領小市場後，企業總有一天會長大，長大之後你再推薦ERP軟件。隨著時間的推移再擴大規模，把市場的規模、產品擴大上去。

暢捷通自己定義了在什麽情況下才能有秘密，我們發現不管是用友還是金蝶等這些做低端的小微企業財務軟件市場，大部分在做直銷，直銷意味著給自己建團隊，意味著很多夥伴不可能加盟進來和你一起去打天下，我們發現分銷可能是我們的一個秘密武器。因此我們從2005年定義了，我們要用分銷把市場占住。

用友是做直銷的，你要想清楚，你分銷了，分公司和夥伴代理商怎麽平衡？你要顛覆掉自己原來的做法。我們把產品徹底切斷，對小微企業的產品不許分公司去銷售，一套都不允許，當然有一個界限，我們緩沖了三個月。如果他銷售了，對不起，沒有考核，沒有獎金，客戶也不是你的。當時用友損失了一千九百萬，收回了一千九百萬，意思是三千八百萬的收入不要了，劃給夥伴，所以你得顛覆掉自己。

全國一片掌聲，當時用友有七千多人的隊伍，現在是一萬多了，但是我們認為這是我們的戰略，所以我們破壞性的把直銷、分銷分出來，用產品區隔，正因為這樣才有暢捷通的上市。我們每年有17萬個產品賣給客戶，有不少於3.5億的夥伴回款收入。
 

煩惱

運營企業一定有煩惱，毋庸置疑，暢捷通也有的煩惱。階段成功不等於成功，07年的時候我們做到了全國第一，所以就膨脹了。我們要擴大規模，想多元化，企業成長到一定程度要多元化，你都是中國市場的老大了，要多元化，所以我們產生了盲目樂觀的情緒，就有陷阱，那個陷阱很慘痛。

第一，在國外開分公司。這件事讓我記憶猶新，在東南亞開了分公司，發現那邊客戶的經營習慣和產品使用習慣都不對，幸虧投入不大，投入了三個月就撤回來了；第二，擴充產品線，暢捷通做財務進銷存和簡單ERP、簡單生產，我們突然發現這些企業也希望做CRM，希望能要HR，我們一個一個領域地進入，每開發一個產品都要投入大把人，從研發到營銷、渠道教育。一年後我們發現，產品出來了，但渠道能力跟不上的時候，產品賣不出去，成本居高不下，不賺錢。那時候還沒有反省，還認為我們只要把能力建起來就可以，所以還在擴張，當然那幾個產品帶來了收益，毛利率20%左右，還可以。

後來又開始幹服裝分銷和餐飲，之後發現戰線拉得更長。每條產品線平均下來以，原來毛利率在50%以上，一下變成了十幾，就這樣幹了三年。2005年我們是80個人，2010年是1200人，膨脹得太快。

以前我們發現一擡頭大家都是老朋友，你就是做財務進銷存，做了HR，發現所有的財務成了敵人，做了餐飲，所有餐飲軟件當敵人，全是競爭對手，我們的夥伴也全是競爭對手。

這時候我們開始反思，我們必須做減法，壯士斷腕，砍掉了餐飲、服裝分銷、CRM、HR，從1200人砍到了800人。暢捷通的代價很慘痛。把能用的、有能力的員工輸送到合作夥伴當中，包括曾經的競爭對手。

內部溝通也是很煩惱的。內成長和公開透明，你得創造一個氛圍：人人平等的氛圍。舉個例子，可能創業公司會這樣，老板和員工、各級經理都會在一個地方按工位坐，但是公司大了以後會有獨立的辦公室。暢捷通也是這樣，有7個副總裁，每人一間辦公室。副總裁關上門以後就不知道在幹什麽，員工也不敢敲門隨意進去聊天，這樣就阻斷了溝通。我們在2012年的時候做了一個決定，把圍墻拆掉，現在除了老板有一個獨立的辦公室，所有的人都是工位，不管是副總裁還是董事，就只有一個工位。這樣的做法使得員工覺得是平等的，使得我們的文化積極向上，辦公公開透明。

最後是轉型和聚焦。2012年向互聯網轉型，做傳統業務的向互聯網轉型是非常痛苦的一件事。傳統業務的BD是戰略合作，互聯網時期的BD就是內容運營，線上的運營會使得你的故事更精彩，粉絲更多，再加上意念推廣。     

互聯網來了，你會不會有新的秘密呢？你跟別人有沒有什麽不同？我認為秘密一定是建立在自己既往成功的道路上去疊加。

我們的強項是在企業管理，互聯網來了，我把我的100萬用戶變成社會化的，把協同辦公加進去，可以審批、訂閱，有5個人免費電話會議、考勤、簽到、電話管理，把OA免費的和ERP整合起來。目前我們的競爭領域上沒有這樣能整合在一起的產品。

我們把百度大數據集成在一起，把你和競品的市場關註度列出一個曲線圖。你的產品在哪個應用市場上關註度最高，TOP10，所以我們采取合作的方式，使得客戶的生意越來越細致、細膩，精準。

新的策略、新的優勢，怎麽把它體現出來告訴給客戶？我們自己有一個方法論，我們認為你得有內容，比如應用、知識、商店、ISV、加盟，這些內容分發到不同地方去，分發到web端，展現出來的是一個官網，分發到公眾微信號，服務號、訂閱號，通過二維碼把它可見、方便，能讓大眾找到你，當然有能力就幹個APP。我們希望通過內容，把產品通過BD、通過PR、通過內容運營、通過地推，把它推給四千多萬的小微企業，這就是新的優勢，新的策略。版權聲明：本文分享者孫國平，由i黑馬編輯，文章僅代表分享者獨立觀點，不代表i黑馬觀點與立場，i黑馬版權所有，如需轉載請聯系zzyyanan授權。未經授權，轉載必究。

一財網 邵海鵬 2015-07-31 10:13:00

對於目前庫存多的說法，中國農業大學校長柯炳生提醒到，最擔心的就是盲目樂觀，因此減少農業投入，減少農業基礎設施的投入，減少對農業其他方面的投入。一旦減少，發現危機再來就晚了。農業的生產能力跟工業建設不一樣，不可能很快。

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央行第三方支付限制解讀：限制的是支付業務的過度外延化

7月31日晚，央行於7月31日晚間發布《非銀行支付機構網絡支付業務管理辦法（征求意見稿）》，意見稿中第二十八條解讀為，第三方支付賬戶最高支付額度僅為5000元，引起廣泛爭議。若依據該規定執行，支付寶單日最高消費只有5000元，只有一個密碼驗證方式的微信更是僅有1000元。

導致坊間一片嘩然，罵聲一片，無數媒體以及學者都認為這是巨大的改革倒退，甚至有人解讀，如果該規定實施的話，無數剁手黨買個蘋果6都要分期支付，更有激進者認為這樣的管理辦法會讓消費者的消費受到巨大的壓制。

其實在筆者看來，這是一種誤讀。首先第三方支付的征求意見稿，去年就已經有了一個版本，可以說，今天這個版本比去年的那個版本還有了一定寬松，有些創新性的支付都沒有納入監管，比如二維碼支付，人臉識別支付，生物信息支付之類的。可以說，留有很大的空間。

這個征求意見稿的核心到底是什麽？筆者認為首先限制的是余額支付，其次限制的是沒有得到高級別安全管理的余額支付。

也就是說，只有你在使用第三方支付賬戶中的余額去消費的時候，才會收到5000元的限制，而且如果你的這個第三方支付賬戶使用了包括數字證書和電子簽名的級別安全認證，其實你的支付都是不受到限制的。請各位讀者看看自己的支付寶賬戶，沒事兒的情況下，你在里面會存很多錢嗎？

再向下想一步，央行實際上的想法是不希望第三方支付公司變成銀行類可以吸收存款的金融機構，而且需要限制在第三方支付公司在賬戶體系內進行隨意的轉賬。

在消費者的大額消費的情況下，只要用戶通過綁定銀行卡的方式就可以正常的進項大額消費，沒有什麽實質上的影響。

再深入的解讀一下，這個征求意見稿，實質上要限制的是客戶利用支付機構賬戶的余額進行交易支付，直接的目的是避免在支付機構的備用金賬戶積累了來自用戶的大量沈澱資金，也就避免了支付機構的吸收存款的功能，這實際上是在降低整個行業的風險。大家腦補一下，實際上我們將銀行的存款劃撥到第三方支付的備用金賬戶中，實際上我們的存款已經脫離了銀行的監管，來到了第三方支付的賬戶中，第三方賬戶在做任何的操作，我們實際上是不得而知的。這樣的管理辦法一旦實施，這種情況將會被有效的納入銀監會的監管，降低了各種其他不必要的風險，實際上央媽做了一件好事兒，但是被民間給誤讀了。

為什麽不允許第三方賬戶的體系內轉賬？

實際上央行的真實目的是還是為了加強監管，一旦資金進入到了第三方支付賬戶，而且可以在第三方支付賬戶體系內進行隨意的轉賬，理論上來說，大量的洗錢行為，就無法進行有效的監管。而且由於第三方支付賬戶的轉賬是一種弱實名制的，結果很有可能是上千萬甚至上億的轉賬都將無法監管。避免第三方支付成為洗錢工具或者變相的清算工具，也是這個管理辦法的主要監管目標。

最後，關於這個管理辦法對P2P的影響。

管理辦法明確規定“支付機構不得為金融機構，以及從事信貸，融資，理財，擔保，貨幣兌換等金融業務的其他金融機構開設支付賬戶”，這是為了避免金融或者類金融機構的資金流動難以監控形成依托支付賬戶的封閉循環體系。

但是，由於之前的“互聯網金融管理辦法”的出臺，很多大的P2P平臺也都迅速的和銀行形成了合作關系，逐漸擺脫了對第三方支付公司的依賴，在筆者看來，這個規定除非迅速的實施，否則，應該對整個P2P行業的影響不會像想象的那麽大。

總結性來說，這個征求意見稿的核心監管目的首先是限制資金在第三方支付公司或者第三方支付的賬戶中的沈澱，也就是說避免第三方支付公司成為能夠吸收存款的金融機構。第二個就是要避免第三方支付形成封閉循環的內部轉賬體系，而成為類銀聯的新的清算機構，而這個清算機構所清算的資金的走向又不受到央行的監管。

版權聲明：本文作者清科創投投資總監丁康，文章僅代表作者觀點，非i黑馬觀點及立場。如需轉載請聯系微信號zzyyanan獲取授權。

“功夫熊”凍得瑟瑟發抖，過度補貼成“罪魁禍首”

“功夫熊”終究不是北極熊，在資本寒潮下凍得瑟瑟發抖。

9月21日，有媒體曝出，上門按摩O2O平臺“功夫熊”因B輪融資失敗，或面臨倒閉危機。剛陷入討債風波的功夫熊又陷入倒閉傳聞。

當日，功夫熊官方就“即將倒閉”一事正式作出回應，稱“功夫熊目前處於正常的營運中。”並主要強調三點：

1、各城市平臺推拿師正常接單服務中，歡迎預約；

2、功夫熊所有項目預約和會員卡一切正常，用戶權益將一如既往得到保障；

3、服務過程中我們會一如既往贈送服務雙方保險，保障雙方權益。

功夫熊A輪投資人、祥峰投資總監趙楠也在第一時間接受了i黑馬記者采訪，他指責爆料文章為對手的“明顯黑稿”。

突變的功夫熊

早前幾月，功夫熊的情況還是朝著積極的方向發展，5到7月份之間四次收購了五家上門O2O平臺，並借此將服務範圍覆蓋到北京、上海、廣州、深圳、杭州、西安和成都等城市。8月底又有消息流出，功夫熊即將拿到數千萬美元的B輪融資，不過官方融資消息遲遲未出。9月初，形勢大變，部分技師拉橫幅，討要“血汗錢”，上門模式受到質疑。而功夫熊CEO王潤覺得很委屈，他當時在微信朋友圈回應稱，“吃虧的明明是我們。”據王潤介紹，討薪技師均是被功夫熊平臺品控系統查出問題被下線的技師，功夫熊方面並未扣發問題技師的實際所得，僅取消了其在平臺上的補貼獎勵。

據媒體報道，上門按摩服務的技師通常按客單價提成獲得收益，此前為技師拿80%，平臺抽取20%傭金，而後按50%收取。按照以往的補貼政策，“功夫熊”既要補貼消費者，也要補貼技師。“功夫熊”此前每月發放給技師的工資高達270萬元。

不過，據i黑馬記者了解，功夫熊目前對技師的補貼已經取消，只針對用戶部分存在補貼，補貼最高金額為40元，而之前最高達到90元。

這種政策的調整已經對功夫熊平臺中的技師產生了影響，半個月前的技師拉橫幅討薪也被認為是補貼政策的調整而催生。據功夫熊內部人士，其技師目前在380人左右，“前段時間品控問題走了一批”。

“今年所有O2O都很難融資 但是這個消息很扯淡就是說功夫熊倒閉了。談了幾個VC，還沒close就被對手說倒閉了，這麽明顯的黑稿。”功夫熊A輪融資方祥峰投資趙楠對i黑馬記者表示。從趙楠的回應中不難發現，盡管功夫熊在當前還處於正常運營，但資本寒冬已經實實在在的影響到了功夫熊的生存和發展。

補貼超乎想象

上門O2O項目因為燒錢一度不被業內看好，為了吸引新用戶，O2O平臺往往需要對用戶和技師進行高額補貼，如果資金未能及時到位，很容易陷入危機。

過度補貼被認為是造成危機出現的根本原因。“滴滴和快的對於資本和創業者起了一個很負面的壞作用。”複星昆仲資本投資副總監盧山表示，出行市場的瘋狂燒錢和補貼讓人們誤以為快速地增長和燒錢是正確路徑，用資本構建壁壘被當成是有效的做法。這種做法在創投圈蔓延，埋下很多風險隱患。在經濟上行時尚能維系，一旦遇到經濟下行，資金收緊，很容易陷入困境。

這種困境的產生把很多投資時假設的基礎完全顛覆，把一個健康的模式變得很扭曲，大手筆的補貼像毒品一般，刺激著創業者的同時，也使其陷入其中難以自拔。事實上，諸如滴滴之類的土豪，也已經開始在減少補貼力度。

補貼通常被認為是O2O初創項目吸引流量和用戶的有效手段。事實證明，這種方法對於低單價、高頻次的服務而言，導流相當明顯。隨著競爭加劇，補貼開始變異，創業者把成本更高的服務拿過來做補貼，這種做法對其他創業者產生兩難選擇：不跟，用戶數和訂單數被拉開差距；跟進，比拼誰手握更多的資金籌碼。

“這是一個模式發展的問題，並不代表O2O本身有問題。”盧山並不打算因為當前O2O的困局而否認其價值存在。他認為判斷O2O有沒有問題的好辦法是，在補貼取消之後，項目是否依然能夠賺錢。“本身能賺錢的模式不應該會在資本的下行中死掉。”

O2O如何過冬？

O2O最大的優勢在於打破了服務和地域的邊界，線上與線下的有效結合能夠帶來流量的增長轉化。只是它的軟肋異常明顯，無法找到有效的盈利模式，多數依賴燒錢維續發展。在如今資本寒冬下，脆弱的O2O企業該如何生存？

盧山認為，中小型O2O創業者們在當前的形勢下，應該去思考用戶是否願意為服務買單。如果用戶願意使用，企業在這個寒冬里面要做的不是擴張，而是修煉內功。苦練內功實際上是為了在新的春天到來時能夠厚積薄發。這被認為是一個能源儲備的階段。沒有融到錢的企業，在賬面資金足夠支撐的情況下，也應該去控制自己燒錢的速度和成本開支，讓收入手段去平衡運營和補貼成本。

“在經濟情況不好的前提下，裁人和收縮是一個很正常的現象。”盧山認為，如果勝者為王是一個普適性的真理，在洶湧的創業浪潮值下，“剩者為王”同樣適用。

盡管投資趨於冷靜，盧山認為，只要項目本身具備很好的盈利能力，估值又不太離譜的情況下，投資人依然還會出手。只是投資人的關註點放在了更加直接的商業模式上，而不是之前美好而絢爛的想象空間，“這個市場里面需要一個慢慢成長的肌肉男，不需要一個虛胖的巨人。”

版權聲明：本文作者周路平，i黑馬原創。如需轉載請聯系微信號zzyyanan授權，未經授權，轉載必究。

有多少甲狀腺癌被過度診療？“頸上蝴蝶”變身“沈默殺手”

1999年，韓國政府發起全國性體檢計劃，結果甲癌發病率提高了15倍，但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？

對於大部分微小癌患者來說，觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者，手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療，目前國內連規範治療都做不到。

從早上8點開始，甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說，這又是忙碌的一天。

在這家國內甲狀腺癌（以下簡稱甲癌）手術量最大的醫院里，僅2014年，甲癌手術就達到4773臺。據估算，今年的手術量將突破5400臺。

“患病率在躥升，住院病人在增加，惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨，上世紀90年代末，甲癌與其他惡性腫瘤相比，發病率連前十都排不上，如今在一、二線城市的女性群體中，甲癌發病率基本位列三甲，有的甚至已躍居榜首。

甲狀腺，這個外形酷似蝴蝶的腺體，分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時，它可隨喉部上下移動，好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來，這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀，引發醫學界的廣泛爭議。

2010年，中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示，甲狀腺結節的患病率高達18.6%，其中有5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。

這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎？這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎？目前國內甲癌是否存在過度治療？南方周末記者奔赴各地，邀請國內該領域最權威的專家予以解答。

甲癌“流行”事出有因

“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升，這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來，與其說是患病率升高，不如說檢出率提高更為準確。

甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診，受結節在甲狀腺內的位置、大小，患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響，發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上，在上世紀80年代的常規屍檢中，甲癌的比例就已達到6%-23%，但因為腫瘤和緩，患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現，直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。

不過，患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為，甲癌的實際發病率沒有增加，但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出，雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查，但國際主流觀點是，這跟碘攝入量增加可能有關。

2009年，“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後，國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規，頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量，同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準，授權各省根據本地的碘資源情況，在國家標準基礎上浮動±30%。

“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系，盡管有一些流行病學的報告，但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出，目前已獲確切證據的是，碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。

2012年12月底，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關，這3位在相同手術室工作了6年的副教授，最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。

中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示，每個人的患癌幾率不同，個人體質和對射線的敏感度也不同，確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成為甲癌發病的誘因。

該關掉超聲機器嗎？

檢查手段的進步，使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文，卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。

1999年，韓國政府為減少癌癥和常見病，啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查，但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟，醫生鼓勵患者參加，患者也樂於接受。

篩查帶來了意外的結果：20年間，甲癌發病率提高了15倍，這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而，甲癌的死亡率卻沒有任何變化。

並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後，約10%的患者出現鈣質代謝問題，2%的患者發生了聲帶麻痹。

“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是，它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇（Hilbert Welch）質疑，“在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？”

在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來，早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況，總體來說利大於弊，“問題的關鍵不在於檢查，而在於要盡可能避免非必要的檢查。”

超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查，也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》（以下簡稱《指南》）中，“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級，代表“強烈推薦”。

但劉超發現，明明用超聲檢查就能診斷出的結節，一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘，患者的甲狀腺功能原本正常，結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。

在劉超接診的患者中，這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院，同樣也不乏三甲醫院的身影。

“大家身處同一個圈子，有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示，但每次接到這樣的病例，他都覺得“特別痛心”。

一邊是過度診斷，另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。

細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”，是敏感度和特異度最高的診斷方法，因創傷小、快速、準確，在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內，受醫生細胞病理學診斷水平的限制，細針穿刺尚未普及，導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。

有多少甲癌被過度治療？

過度診斷往往會催生過度治療。

對30歲的孟桐（化名）來說，過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人，變成了一個郁郁寡歡的病號。

2014年8月，她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診，超聲檢查顯示：甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下，她被告知：高度懷疑是惡性腫瘤，需要手術。

手術中，她的雙側甲狀腺被切除，這成了噩夢的開始。術後，呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。

父親帶她來到上海另一家三甲醫院，內分泌科醫生明確表示：手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下，醫生判斷，除了需要終生服藥，“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊，孟桐逐漸出現抑郁癥狀，不得不接受精神治療。

“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示，不過他也隱晦地指出了問題的複雜性，“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。

據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露，在區、縣一級的醫院，甲狀腺專科為維持科室患者的數量，對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術，導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上，部分甲狀腺結節是多中心的，良性結節即便被切除，以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下，隱匿的結節也會生長，手術幹預完全沒有必要。此外，如果操作不當，手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位，給患者帶來不必要的損傷。

“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆，無論是從清掃範圍還是性價比，這一技術都不如開放手術，歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號，加之手術所需耗材多，腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。

陸漢魁也承認，從他接手的病例來看，過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在，但在他看來，用“過於積極”一詞似乎更為合適，受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性，“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。

上述匿名的廣東醫生也反映，在國內，只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說，“不需要手術。”畢竟，在醫患關系緊張的局面下，沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。

偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。

手術前，陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”，告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理，也沒有教科書式的註意事項，只有簡單的兩句話：“首先希望你不要緊張，也希望你不要害怕射線。”

陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨，他都會遇到哭泣的病人，已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥，有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。

他有時會給患者發科普小手冊，對方不接，“陸醫生，你說啥我就做啥，但我不想看到手冊上的‘癌’字。”

恐癌並非“中國特色”。2014年，美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”（Wait-and-See Program）。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除，而是定期檢查。

不過，患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾（Michael Tuttle）告訴南方周末記者，參與者寥寥，醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。

作為中國健康教育中心的特聘專家，陸漢魁認為，公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識，避免甲癌恐慌；醫生也要與病人進行準確有效的溝通，而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是，建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫，為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。

目前，對於甲狀腺良性結節的治療，國內外專家已達成一致：大部分可暫不處理，保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌，即微小癌。

“甲狀腺微小癌就像聖女果，長不成西紅柿。”在一次學術會議上，某專家曾表示，微小癌是惡性度很低的一類腫瘤，幾乎不會導致死亡，10年生存率高達98%。

這個形象的類比也引起了高明的思考：微小癌等同於低危癌嗎？等同於早期癌嗎？他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例，也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信，對於大部分微小癌患者來說，早期診斷自然是合理的處理手段；但對於部分微小癌患者，手術必不可少。

“問題不在於過度治療，而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示，在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下，《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中，預計將在年底頒布，“嚴格按照指南科學操作，可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”

離精準還有多遠？

2014年，奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”，這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。

“現在還談不到精準治療，因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。

2014年，在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上，“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性，“規範是精準的基礎”。

不久前，他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性，只是在三個結節處各紮了根針，聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲，需要近3萬元治療費用。不料，甲狀腺血液豐富，醫生紮針不慎，反倒弄出了大血腫。

好奇心驅使下，高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿：天津市腫瘤醫院國內領先，進個前三不成問題吧？搜索結果卻讓他傻了眼，“怎麽到了五六名，還沒有我們？”

換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜，依然不見蹤影。高明註意到，榜單前列清一色都是不知名的醫院。

“缺少規範化治療，這不得亂套嗎？”高明有些著急，“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生，但網絡我管不了啊！”

目前，從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院，甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍，國家並沒有任何資質方面的準入限制。

甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室，是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊，對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足，治療欠規範的現象並不少見。

在理想狀態下，各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題，但由於涉及複雜的行政審批手續，國內除了少數幾家醫院，大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。

“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制，接受《指南》系統培訓，讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。

2015年7月，為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念，中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中，高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。

“這幾年甲癌的高發，讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高，”他指了指幻燈上的自由女神像，女神高舉的右手下面是他特意打的八個字，“冷靜、科學、規範、精準”。

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一財網 李德尚玉 2015-11-14 14:45:00

李揚稱，市場迄今為止沒有完善的頂層設計;市場被賦予太多政策理念;市場過度負債，不堪重負;市場重交易、輕資本形成;分業監管模式導致既有過度監管，也有監管真空。

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