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有多少甲狀腺癌被過度診療?“頸上蝴蝶”變身“沈默殺手”

來源: http://www.infzm.com/content/112067

俄羅斯醫學科學院醫生在進行甲狀腺癌細胞切除手術。 (CFP/圖)

1999年,韓國政府發起全國性體檢計劃,結果甲癌發病率提高了15倍,但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?

對於大部分微小癌患者來說,觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者,手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療,目前國內連規範治療都做不到。

從早上8點開始,甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說,這又是忙碌的一天。

在這家國內甲狀腺癌(以下簡稱甲癌)手術量最大的醫院里,僅2014年,甲癌手術就達到4773臺。據估算,今年的手術量將突破5400臺。

“患病率在躥升,住院病人在增加,惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨,上世紀90年代末,甲癌與其他惡性腫瘤相比,發病率連前十都排不上,如今在一、二線城市的女性群體中,甲癌發病率基本位列三甲,有的甚至已躍居榜首。

甲狀腺,這個外形酷似蝴蝶的腺體,分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時,它可隨喉部上下移動,好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來,這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀,引發醫學界的廣泛爭議。

2010年,中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示,甲狀腺結節的患病率高達18.6%,其中有5%-15%為惡性,即甲狀腺癌。

這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎?這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎?目前國內甲癌是否存在過度治療?南方周末記者奔赴各地,邀請國內該領域最權威的專家予以解答。

甲癌“流行”事出有因

“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升,這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來,與其說是患病率升高,不如說檢出率提高更為準確。

甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診,受結節在甲狀腺內的位置、大小,患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響,發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上,在上世紀80年代的常規屍檢中,甲癌的比例就已達到6%-23%,但因為腫瘤和緩,患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現,直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。

不過,患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為,甲癌的實際發病率沒有增加,但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出,雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查,但國際主流觀點是,這跟碘攝入量增加可能有關。

2009年,“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後,國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規,頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量,同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準,授權各省根據本地的碘資源情況,在國家標準基礎上浮動±30%。

“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系,盡管有一些流行病學的報告,但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出,目前已獲確切證據的是,碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。

2012年12月底,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關,這3位在相同手術室工作了6年的副教授,最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。

中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示,每個人的患癌幾率不同,個人體質和對射線的敏感度也不同,確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等,都可能成為甲癌發病的誘因。

該關掉超聲機器嗎?

檢查手段的進步,使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文,卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。

1999年,韓國政府為減少癌癥和常見病,啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查,但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟,醫生鼓勵患者參加,患者也樂於接受。

篩查帶來了意外的結果:20年間,甲癌發病率提高了15倍,這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而,甲癌的死亡率卻沒有任何變化。

並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後,約10%的患者出現鈣質代謝問題,2%的患者發生了聲帶麻痹。

“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是,它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇(Hilbert Welch)質疑,“在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?”

在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來,早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況,總體來說利大於弊,“問題的關鍵不在於檢查,而在於要盡可能避免非必要的檢查。”

超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查,也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》(以下簡稱《指南》)中,“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級,代表“強烈推薦”。

但劉超發現,明明用超聲檢查就能診斷出的結節,一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘,患者的甲狀腺功能原本正常,結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。

在劉超接診的患者中,這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院,同樣也不乏三甲醫院的身影。

“大家身處同一個圈子,有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示,但每次接到這樣的病例,他都覺得“特別痛心”。

一邊是過度診斷,另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。

細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”,是敏感度和特異度最高的診斷方法,因創傷小、快速、準確,在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內,受醫生細胞病理學診斷水平的限制,細針穿刺尚未普及,導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。

有多少甲癌被過度治療?

過度診斷往往會催生過度治療。

對30歲的孟桐(化名)來說,過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人,變成了一個郁郁寡歡的病號。

2014年8月,她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診,超聲檢查顯示:甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下,她被告知:高度懷疑是惡性腫瘤,需要手術。

手術中,她的雙側甲狀腺被切除,這成了噩夢的開始。術後,呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。

父親帶她來到上海另一家三甲醫院,內分泌科醫生明確表示:手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下,醫生判斷,除了需要終生服藥,“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊,孟桐逐漸出現抑郁癥狀,不得不接受精神治療。

“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示,不過他也隱晦地指出了問題的複雜性,“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。

據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露,在區、縣一級的醫院,甲狀腺專科為維持科室患者的數量,對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術,導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上,部分甲狀腺結節是多中心的,良性結節即便被切除,以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下,隱匿的結節也會生長,手術幹預完全沒有必要。此外,如果操作不當,手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位,給患者帶來不必要的損傷。

“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆,無論是從清掃範圍還是性價比,這一技術都不如開放手術,歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號,加之手術所需耗材多,腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。

陸漢魁也承認,從他接手的病例來看,過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在,但在他看來,用“過於積極”一詞似乎更為合適,受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性,“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。

上述匿名的廣東醫生也反映,在國內,只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說,“不需要手術。”畢竟,在醫患關系緊張的局面下,沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。

偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。

手術前,陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”,告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理,也沒有教科書式的註意事項,只有簡單的兩句話:“首先希望你不要緊張,也希望你不要害怕射線。”

陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨,他都會遇到哭泣的病人,已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥,有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。

他有時會給患者發科普小手冊,對方不接,“陸醫生,你說啥我就做啥,但我不想看到手冊上的‘癌’字。”

恐癌並非“中國特色”。2014年,美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”(Wait-and-See Program)。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除,而是定期檢查。

不過,患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾(Michael Tuttle)告訴南方周末記者,參與者寥寥,醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。

作為中國健康教育中心的特聘專家,陸漢魁認為,公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識,避免甲癌恐慌;醫生也要與病人進行準確有效的溝通,而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是,建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫,為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。

目前,對於甲狀腺良性結節的治療,國內外專家已達成一致:大部分可暫不處理,保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌,即微小癌。

“甲狀腺微小癌就像聖女果,長不成西紅柿。”在一次學術會議上,某專家曾表示,微小癌是惡性度很低的一類腫瘤,幾乎不會導致死亡,10年生存率高達98%。

這個形象的類比也引起了高明的思考:微小癌等同於低危癌嗎?等同於早期癌嗎?他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例,也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信,對於大部分微小癌患者來說,早期診斷自然是合理的處理手段;但對於部分微小癌患者,手術必不可少。

“問題不在於過度治療,而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示,在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下,《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中,預計將在年底頒布,“嚴格按照指南科學操作,可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”

離精準還有多遠?

2014年,奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”,這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。

“現在還談不到精準治療,因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。

2014年,在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上,“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性,“規範是精準的基礎”。

不久前,他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性,只是在三個結節處各紮了根針,聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲,需要近3萬元治療費用。不料,甲狀腺血液豐富,醫生紮針不慎,反倒弄出了大血腫。

好奇心驅使下,高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿:天津市腫瘤醫院國內領先,進個前三不成問題吧?搜索結果卻讓他傻了眼,“怎麽到了五六名,還沒有我們?”

換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜,依然不見蹤影。高明註意到,榜單前列清一色都是不知名的醫院。

“缺少規範化治療,這不得亂套嗎?”高明有些著急,“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生,但網絡我管不了啊!”

目前,從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院,甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍,國家並沒有任何資質方面的準入限制。

甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室,是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊,對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足,治療欠規範的現象並不少見。

在理想狀態下,各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題,但由於涉及複雜的行政審批手續,國內除了少數幾家醫院,大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。

“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制,接受《指南》系統培訓,讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。

2015年7月,為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念,中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中,高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。

“這幾年甲癌的高發,讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高,”他指了指幻燈上的自由女神像,女神高舉的右手下面是他特意打的八個字,“冷靜、科學、規範、精準”。

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