http://magazine.caixin.cn/2011-12-23/100341794.html
以安徽省基層醫療衛生機構綜合配套改革為代表的基層醫療機構改革，建立的是公立衛生院（及社區中心）佔據主導地位的基層醫療組織結構。其中村醫 又被納入鄉村一體化管理。衛生院和社區中心採取的是「定崗定編」的人事制度和「收支兩條線+績效工資制度」的收入分配製度。這種體制，形成的是「行政等級 制+弱激勵機制」。最終導致的結果是：基層醫療機構吸引不到、留不住好醫生，同時在位的醫生人浮於事，嚴重缺乏工作積極性。
為什麼會是這樣一種結果？
首先，一旦整個醫療服務市場形成以公立機構佔據主導地位的格局，那麼就必須建立嚴格的行政等級制。也就是說，在公立機構主導的情況下，醫療資源 包括作為核心資源的醫生，也包括與之相對應的醫務人員工資水平等都必然按照行政等級分配，優質資源包括醫生這一核心資源必然呈現金字塔結構，行政級別越高 的醫療機構獲得的優質資源包括好醫生越多，而處於最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差的醫生。
因此，一旦將基層醫療機構回歸到由國有事業單位體制主導的格局，行政等級制必然出現，留在基層的醫生必然是水平較差的醫生。
在目前的鄉村一體化體制下，村醫作為衛生院的下屬，成為這個等級制體系的最底層；同時村醫沒有國有事業單位身份，這又使得村醫成為受衛生院管理和控制的體制外人。既是最底層、又在體制外、還被管理，當然就成為最弱勢、有義務和責任，卻沒有權益和保障的一個群體。
其次，公立醫療機構中實際實施的必然是「收支兩條線+財政支付工資」體制，由此形成的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出，並無多大關係，必然是一種弱激勵制度。
原因在於：（1）行政部門沒有能力對醫務人員進行有效的績效考核；（2）政府官員缺乏積極性把考核工作認真做好；（3）公有體制下，不允許醫療機構擁有收入自主權，不允許醫生之間和醫療機構之間出現較大的收入差距。
於是乎，毫不奇怪，當形成由真正的公立機構主導的基層醫療服務供給格局時，城鄉居民在這些公立衛生院（社區中心）看到的基本是最差的醫生以最差 的態度在工作。所謂「真正公立」的含義，正是某些人近年來一直呼籲的「醫務人員的工資由財政足額發放、醫療機構的運營經費和基建經費財政給予充分保障、醫 務人員的個人收入不再和醫藥收入掛鉤」，也就是「收支兩條線+財政保障工資和基本運營經費」的制度。
安徽模式的另一個問題是把醫改變成了藥改。由於基層醫療機構面臨很強的市場競爭，高價賣藥的能力較弱，和二三級醫院相比，其藥價虛高問題要弱得 多，城鄉居民的不滿也弱得多。所以藥價虛高問題不是基層醫療機構的主要矛盾。基層醫療機構的突出問題是醫療服務水平嚴重偏低，不能有效滿足城鄉居民就近方 便看病的需要，從而使得城鄉居民蜂擁到大醫院就診，加劇了看病難和看病貴現象。因此，基層醫療機構的改革和建設應該著眼於能力建設而非藥價問題。基本藥物 制度的根本問題就在於它不僅不能提高、反而明顯弱化了基層醫療機構的服務供給能力。
行文至此，基層醫療改革的目標模式已經相當清晰：除執業資質要求，放開准入，形成自由執業的、以私營診所為主體的初級醫療服務供給格局。
至於「人人享有基本醫療衛生服務」的政策目標，應該通過全民醫保制度來完成，政府的任務是為全民醫保籌資補需方，同時為形成競爭性的醫療服務格局創造政策和制度環境。
具體說來，基層醫療機構改革的目標模式是：（1）提供初級醫療服務的全科醫生以個體或合夥執業為主體；（2）城鄉居民的基本門診費用60%以上 由醫保負擔；（3）全科醫生成為整個醫療服務體系的守門人，城鄉居民首診須到全科醫生診所；（4）城鄉居民擁有自由選擇定點門診機構的權力；（4）醫保對 作為守門人的全科醫生採取按人頭付費或其它適宜的（比如門診個人賬戶）付費機制，醫保資金跟著參保者走；像婦幼保健這類公共衛生經費，也完全可以採取按人 頭付費，並且費用跟著參保者走的模式。
作者為中國社會科學院經濟研究所研究員
編者按:
新醫改三年，開出什麼藥方？是否對「看病難、看病貴」這一世界性疑難雜症見效？
1985年放權讓利的市場化醫改之後，從2009年開始的新一輪醫改，政府主導，市場讓位。顯而易見的改革成效是，對醫療的財政投入劇增，醫保覆蓋到全民。
但未來的挑戰同樣嚴峻：如何讓大醫院真正成為市場主體，如何為社會資本打開大門，如何讓管醫院的和辦醫院的各幹各的事情？答案恐怕將再次回到市場化的軌道上。
為了探索下一步改革，全國各地都在進行各種試點。南方週末選取其中兩個加以記錄：一為「管辦分開」目前最徹底的成都，一為最先全面取消藥品加成，實行「零差價」的深圳。兩處試點，各有得失，以為改革提供鏡鑑。
醫改是世界性難題，迄今各國都沒有完美方案。中國能做的，誠如國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩所說：「不改革看不出問題，發現問題再解決問題。」。
2012年9月17日上午，國新辦在北京召開衛生事業改革發展進展新聞發佈會。衛生部部長陳竺在會上宣稱：2009年3月新醫改啟動以來，經過三年多的努力，五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。
三個月前，國務院醫改辦在其起草的一份總結報告上也作出了類似的樂觀結論。國務院醫改辦是2008年12月為統籌協調新醫改相關工作而成立的新機構，與以往醫改主要由衛生部推動不同，新醫改參與部門多達20個，發改委系統的主導權明顯增強。
但在學界、基層醫改參與者中，對新醫改成效的判斷卻有另一種聲音。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬在他考察基層之後撰寫的一份調研報告 中寫道：新醫改加大政府對公立醫療機構的財政投入，對公立醫療機構定崗定編、財政保障醫務人員工資等把公立醫療機構恢復為傳統國有事業單位的做法，無助於 降低城鄉居民的醫療負擔。
北京大學政府管理學院教授顧昕也對南方週末記者表示，目前在基層醫療衛生機構推行的一系列改革政策，事實上重回了計劃體制，「大鍋飯」的種種弊端可能捲土重來。
新醫改三年，究竟在多大程度上解決了老百姓「看病難、看病貴」的難題？以政府主導的方式來推行的「藥方」是否能收得奇效？
從市場化到政府主導
在過去三十多年改革開放歷程中，中國醫藥衛生體制的改革一直是民眾關注的焦點。幾乎每隔十年，就有一波事關改革方向的爭論發生。爭論的核心無非是政府主導還是市場化、強調公益性還是強調效率。
1985年啟動的第一輪醫改，其核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權。這種市場化的改革方向成了此後20年裡的主旋律。1996年，《中共中央國務 院關於衛生改革與發展的決定》下發，繼續強化這一市場化方向，其中對醫療機構的改革，與國企改革思路一致，以「放權」和「醫院自負盈虧」為核心。
但在權力下放的同時，政府對醫藥衛生事業的財政投入卻逐年下降。而醫院的逐利衝動演化成了種種亂象，看病難、看病貴的社會問題引發了人們對市場化醫改的反思。
正是在這種背景下，政府主導派佔了上風，2009年實施的新醫改打出了強調公益性的旗號，試圖依靠政府主導來解決難題。
在「公益性」大旗指引下，「強基層」成為新醫改突破口。國務院對新醫改第一階段（2009年到2011年）五項重點工作的安排中，四項皆圍繞基層展 開：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。這裡的基 層，指的是城市裡的社區醫療機構和農村的鄉鎮衛生院。
國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩對南方週末記者表示，基層醫療衛生服務體系是群眾看病就醫的重要平台，也是市場失靈的地帶，加強對基層的投入，是政府公益性的體現。另外一個現實的考慮是：基層醫療機構利益糾葛比大醫院少，易於推動。
「藥品零差價」改革，成為撬動基層醫改的第一板斧。所謂藥品零差價，即取消基層醫院的藥品加成，將藥品以進貨價賣給患者，以此改變醫院「以藥養醫」的體制，降低患者負擔，解決「看病貴」難題。
但取消了佔醫院收入六成以上的藥品加成，基層醫院如何生存？「原本的思路，是按15%的加價率，由財政直接補損失，後來發現，各地實際加價率都不一 樣，很難據此算出補貼數額。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬對南方週末記者說，最後不得不配套出兩個辦法：人員「定崗定編」和「收支兩條 線」。
在北京南彩鎮衛生院，實行「收支兩條線」後，醫院的收入通過財政專戶直接上繳到區財政，支出則由財政以補貼和專項資金的方式下撥。
醫務人員薪酬制度也進行了調整。改革後，醫生的「公務員」性質更加明顯，名額定崗定編，工資由區財政劃撥。職稱、工齡和績效決定了不同醫生的工資水 平。體現醫生不同工作狀態、能力的績效工資，由醫院定指標考核，不同醫生間最多相差幾百塊。「改革前醫生平均工資也就兩千多元，現在平均能拿到四千多 元。」南彩鎮衛生院副院長朱春麗對南方週末記者說。
一系列改革，重建了基層醫院的管理制度和權力結構，院長的多項權力被上收到行政管理部門。而有了投入，基層醫療機構的硬件設施得以改善。南彩鎮衛生 院就重新進行了裝修，增添了彩超機、全自動生化儀等醫療設備，信息系統也進行了更新，電腦裡裝上了全北京統一的門診系統，方便以後醫療資源的共享。
但新的「大鍋飯」體制不免產生諸多問題。朱恆鵬對南方週末記者說，據其在安徽蕪湖的調研，原來幹得好的醫生被「逼」走了，「改革前衛生院自主經營，好的醫生年收入5萬-6萬元，有的甚至達到7萬-8萬元，改革後財政發工資，年收入僅為4萬元左右。」
對於陳竺在發佈會上所說的「醫改三年來，基層醫療衛生機構的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%」的統計數據，朱恆鵬也在基層調研中 不止一次發現了「指標」背後的秘密，「為了完成門診量的考核指標，有的醫生誘導輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門 診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標的要求。」
「這說明基層醫療衛生機構的效率在下降，與改革希望將患者留在基層的目標相悖。」朱恆鵬說。他在安徽蕪湖縣的調研數據顯示，2008年到2011年以來，新型農村合作醫療參保農民和城鎮居民參保者的縣內住院率下降幅度較大。
藥品「統購統銷」
除了取消藥品加成的管理制度變革，過去3年在基層醫療機構推行的「基本藥物制度」，亦是新醫改主推的理順「醫藥關係」的重要改革內容之一。
所謂基本藥物，是世界衛生組織提出並倡導的概念，幾經修改後的最新版本是指能夠滿足人群衛生保健優先需要的藥品。本輪醫改中，衛生部在2009年8 月發佈《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據當地實際和群眾用藥習慣，平均增加210種，正式在基層醫療機構全 面建立基本藥物制度，與之配套的藥品集中招標採購制度，也同步推行。
「推行基本藥物制度，並不簡單只是為了降低藥價，更主要的是確保基層醫療機構的用藥安全，讓基層用藥質量過關、可及、價低。」一位不願具名的醫改參與者對南方週末記者說。
2010年，安徽省副省長孫志剛擔任國務院醫改辦主任後，將安徽同時考察藥品生產能力和價格的「雙信封」招標模式，上升為國務院56號文在全國推廣，基本藥物制度的主推者也從衛生部轉移至國務院醫改辦。
國務院醫改辦提供給南方週末的統計數字顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，實行新的基本藥物採購機制後採購的藥品價格比制度實施前平均降幅30%左右。
但採用這種賽馬機制後，很多藥企不得不壓低報價，以迎合「價低者中標」的遊戲規則。甚至，一些藥品的中標價已經明顯低於成本。
中國藥品企業協會會長於明德對南方週末記者說，招標辦用「單一貨源採購」和「30天付款」的承諾吸引藥企主動降價。於是，個別企業甚至不惜低於成本 報價，但中標後卻發現政府的採購量遠遠達不到承諾量，政府的付款期又慢，壓力之下就用劣質藥品以次充好，才爆發了毒膠囊等問題。
「二百多家企業集中出現問題，你說是什麼問題？」他說。
而朱恆鵬的調研結果則揭示出另外一種現象，在2009-2010年各省份實施的藥品省級集中招標採購中，中標藥品價格沒有實質性下降，甚至相當一部 分明顯高於此前基層醫療機構的零售價。以陝西延安市子長縣醫院為例，採購額排名前10的藥品的總採購金額佔了該院藥品總採購金額的42%，而這些藥品的採 購價格是市場平均價格的4.9倍。
「集中招標採購制度，實際上就是統購統銷，強化了行政權力帶來的壟斷，不僅藥品價格沒有實質下降，反而醫藥企業負責政府公關的部門越來越龐大。」朱恆鵬說。
大醫院改革艱難推進
推進公立醫院改革試點，被列入新醫改的五項重點改革內容之一。但在此輪新醫改中，醫改的核心命門——大醫院改革，卻始終推進艱難。
2009年，國務院醫改辦在各地試點城市中，選出16個有代表性的城市，作為國家聯繫指導的公立醫院改革試點城市，2010年起開始正式推進公立醫院改革試點。
「從2010年開始一直到2012年1月份，我們幾乎跑遍了所有試點城市，說得刻薄一點，公立醫院改革基本沒改。」朱恆鵬說。
國務院醫改辦主任孫志剛在2011年接受新華社專訪時也承認，儘管公立醫院改革試點工作取得了一定進展，但距離社會各界的期待還有較大差距。
中國的醫療服務提供者——醫院，是一個行政和市場的奇怪結合體。根據衛生部的數據，中國至少九成的醫療服務，由事業性質的公立醫院提供，在這些公立醫院裡，院長由組織部任命，醫生由人事局招聘，藥價受發改委管制，而營收則要面向市場。
新醫改方案，實質上是要給公立醫院鬆綁，「像國企改革一樣，讓公立醫院成為獨立的市場法人主體。」安貞醫院副院長周生來對南方週末記者說。因此，國務院在醫院改革的指導方針是：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。
但目前的改革試點，真正觸及體制的並不多，部分地區以「管辦分開」為突破口的改革探索也阻力重重。管辦分開，就是要把辦醫院的職能從衛生部門分割出來，實質是為接下來的公立醫院的產權改革打下基礎，也為引入社會資本辦醫創造平等競爭環境。
未列入試點城市的成都卻是推行「管辦分開」力度較大的城市之一。北京大學教授、國務院醫改專家諮詢委員會成員劉國恩，同時也是成都醫改專家諮詢組組長，他認為成都「至少從形式上和框架上是最徹底的分開」。
但在參與了幾輪公立醫院談判後，劉國恩明顯感到阻力：「部分年輕醫生期待改革，願意承擔一定程度的不確定性換取更好的發展機會。但醫務人員普遍對身份的變化感到恐懼，不願放棄醫院目前事業單位優厚的福利保障，一些既得利益的醫院高層態度曖昧。」
但對於醫生是改革阻力的說法，安貞醫院副院長周生來強烈反對：「醫生也想光明正大掙錢，哪個國家能像我們這樣三天兩頭打醫生的？」
一位接近醫改辦的人士對南方週末記者說，改革實際拆解的是衛生管理部門的利益。推進管辦分開，不同部委也有較大分歧，「發改委想推，衛生部不願意， 國家方案出來後，衛生部的人在十幾個試點城市到處飛，強調不主張脫離衛生系統。」在一些地區的管辦分開中，醫管局依舊是衛生局的一個處。
「國務院有關部門也早已意識到上述問題，在2012年剛剛發佈的『十二五』醫改規劃及其實施方案中，已經將醫院改革列為下一階段醫改的重點。」國務院醫改辦一位人士對南方週末記者說。
下一步，市場化？
2011年5月，國務院醫改辦牽頭研究制定了《十二五醫改規劃》，並在3月21日以國務院名義正式印發。這份醫改規劃，明確了2012-2015年 醫藥衛生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務：加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、積極推進公立醫院改革，俗 稱「三醫聯動」。
以此為標誌，新醫改進入第二階段。縣醫院被確定為此階段公立醫院綜合改革的突破口，目前第一批311個試點縣市的公立醫院綜合改革已經啟動。
和第一階段向上收權、行政力量強勢介入不同，最近連續出台的醫改文件似乎正在強化醫改中的市場化方向。
2012年8月31日，國家發改委等六部門聯合發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保納入社保保障範疇。指導意見的亮點在於首次將商業保險引入社保。
此前，新醫改三年最值得稱道的是醫保制度的推進。據國務院醫改辦發佈的報告，到2011年底，基本醫保已覆蓋全中國13億人口，城鎮居民醫保和新農合的政府補助標準從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。
就在大病醫保政策公佈的同一天，北京終於祭出徵求意見半年之久的鼓勵社會資本辦醫的具體政策，政策強調民營資本可以進入各種類型的醫療機構，並將在財政稅收政策上予以平等待遇。
針對這一趨勢，上述不願具名的醫改參與者向南方週末記者強調說：「醫改從來也沒說要排斥市場力量，這是醫改一以貫之的思路，如果各地嚴格按照中央精 神推進，是不會出現效率下降等問題的，但目前我們的文件都是指導性文件，允許各地試點，有的地方就會出現一些問題，我們也瞭解到這些問題。」
那麼，十二五期間將重點推進的縣醫院改革，會延續基層醫院的改革思路，還是更傾向於市場化的改革方式？
國務院醫改辦主任孫志剛2012年6月18日在哈佛公共衛生學院的演講中提到：「今後四年，公立醫院改革主要做好三篇文章，一是破除以藥補醫，二是創新體制機制，三是調動醫務人員積極性。到目前為止我們還沒有提出在大醫院實行基本藥物制度的打算。」
不過，醫改推行部門之間仍存在不同意見，並正在進行各種試驗。2012年9月17日的發布會上，衛生部部長陳竺明確表示，基本藥物制度也必須向各級醫療衛生機構擴展，也就是說要向醫院擴展，從而進一步擴大基本藥物制度的實施成效。
新醫改的另一個壓力，來自財政補貼的可持續性。「十二五」規劃已經明確，未來三年政府對新醫改的投入力度和強度要高於2009-2011年的投入水平。但在目前經濟形勢下行的壓力下，普遍存在隱性赤字的地方政府多面臨財政壓力，地方消極觀望，推動醫改動力不足。
朱恆鵬認為，根本的解決之道是開放市場，引入社會資本辦醫，同時改革公立醫院，使雙方真正在平等環境下競爭，提高醫療服務供給數量和質量。
但要營造一個平等的競爭環境，卻不是僅僅政策鼓勵這麼簡單。公立醫院在體制內不僅享受政府財政補貼和稅收優惠政策，還擁有民營醫院所不具備的體制優勢。
「大量好醫生集中在公立醫院，最主要的吸引力不是收入，而是公立醫院明顯優於企業的退休保障，以及對學術地位的壟斷。好的醫生很看重這些。」北京三博腦科醫院院長張陽對南方週末記者說，除此之外，在醫院評級、醫生評職稱等方面，民營醫院都屬於「被忽略」的角落。
醫藥代表的「私密」年會
明年銷量應是負增長，真正艱難的日子開始了
12月18日，南京大吉度假村，紫金廳。
張強(化名)穿著新買的CalvinKlein羽絨服，挨個與同行們握手，時而拍拍「戰友」的肩膀，說得最多的是，「今年的業績咋樣？」
這是江蘇一家藥企的銷售經理們私下組織的「小年會」，20多人參加，都是區域銷售經理級別，下級、上級和其他部門均被排除在外。
近兩年基層醫療機構實行零差價銷售、限制大處方，像張強這樣的藥品銷售經理——高級藥代們，日子不好過。張強今年只完成了銷售總額的80%，這在一家動輒追求年增長率20%以上的製藥企業看來，僅僅是差強人意，但同行認為這已經是最好狀態了。
指標不合格要扣年終獎，但還不僅僅是年終獎的問題，張強和同事們匆匆趕在公司之前開了這場私密的「小年會」。對他們來說，這是一場統一戰線的會議，商討的是如何與老闆抗衡。
小型密會
張強是該藥企浙江地區的銷售經理，他今年完成了80%的銷售額，而他的同行老周，只完成了60%多。
張強估算自己今年的獎金能到40萬，雖然全額獎金是80萬，「但這個指標不合格扣點，那個評價不好扣點，能拿到40萬就不錯了。」
在醫藥界，年終全額獎金就像一盞神燈，永遠在你的頭頂照耀，但就是抓不到。
老周說他的年終獎只能拿到10萬左右。
年終獎金並不是促使他們決定聚會的主要原因，他們嗅到了另一個危險的信號——明年任務的加碼。
鄒林是負責陝西市場的一位女經理。12月15號，她與公司副總電話溝通一個腫瘤藥品的副作用時，意外得知公司的高層指標會已經結束，給她制定的2013年銷售任務比2012年提高了120%。
「這是一個不可能完成的任務，今年才到總任務額的65%，而且縣級醫院的改革已經開始了，明年的體現會更明顯。」公司「以跑量拽利潤」的銷售方式令鄒林和其他銷售經理們恐慌。據公司內部私傳，張強2013年的任務量將比2012年上漲200%。
他們決定要團結起來，與高層進行一次「商榷」，組織者是張強。「單打獨鬥風險大，不如團結。」張強說。
在醫藥界，醫藥企業的年會主要由幾個內容組成：上一年的銷售總結、下一年的任務下達和新產品知識培訓，吃飯、遊玩的時間也往往充斥著談工作的聲音。
在這些大塊內容中，還有和領導交流心情的環節。而這個環節的作用更多體現於銷售經理與領導就銷售指標「討價還價」，銷售經理極力遊說領導降低任務。
張強和同事們在密會裡商討的第一主題便是：2013年的銷售額不能同意目前領導們做出的100%以上的漲幅，要將漲幅拉低在20%左右——這幾乎是高層目標的零頭。
年會焦慮症
張強的上一個東家是上海統馳醫藥企業，因為在2011年公司年會發生的一件事，令張強吃一塹長一智。「總的天花板是不變的，想改變只能取決於領導的心情，以及和領導的私交。」那一年的談判，張強被撅了回來。張強說，這家公司負責銷售的老總非常激進，一味地強調數字，並不分析市場情況，因個人做事風格不同導致關係一度惡化。
2010年，為迴避招標的賄賂情況，國家出台政策，醫院用藥實行省級集中招標採購，取消以往的各市級自行招標的現狀。
此次招標中，中標的藥品幾乎都出現大幅度降價。張強負責的江蘇市場中，一款抗感染類藥品從原來的16元降到了4.8元。為了起死回生，張強奉命拎著10萬元，住在招標辦斜對面的快捷酒店，不斷找熟人與負責招標的人拉關係。
但此次的招標程序備受外界關注，又是首次開展，張強的錢送不出去，他挨了銷售老總的訓斥。
針對該藥品，張強建議退出競標，銷售老總不同意。在日後的供應中，由於虧本，公司決定停產，但由此造成的惡劣影響使得張強在日後的工作中非常被動，他和銷售老總曾在這件事的交涉中不止一次發生口角。
年終談判環節也未有奇蹟發生。當晚的晚宴中，多輪推杯換盞之後，張強已有幾分醉意，他端著酒杯來到同有醉意的銷售老總面前，兩人再度發生「不和諧」。
事後張強坦承，也有存心借酒撒瘋的成分，本想把怨氣撒出去，結果還是得罪了上層，一個月後，他帶著未完成的事業理想離開了他的老東家。
工資不漲
之後，他加入了這家江蘇的製藥企業。但在這家企業中，張強的心情同樣未能舒展。
在醫改深化的大背景下，總體的藥價水平確實有不同程度的下降。以江蘇為例，官方公佈的數據是，2010年共有6037種藥品規格不同程度降價。到2012年，江蘇全省基層醫療衛生機構基本藥物的實際銷售價格比基本藥物制度實施前平均下降42.7%。
然而，藥企高層強調的是利潤，這令實際接觸市場的張強異常焦慮。業績的壓力也在改變著張強的收入，最壞的情況是看不到漲幅。
「我們以前小聚喝的都是茅台、五糧液，一半是價格一半是心情。」張強說，現在他們喝的都是啤酒，不是銷售經理們喝啤酒無底，而是沒有希望的照耀，沒心情喝。
12月18日晚上的那場「小年會」，張強喝的是黑啤。在與會的這20多名銷售經理中，資格最老的在2000年前入行。那時，醫院沒有實行招標程序，醫院可以自行採購，是銷售經理們最感覺不到競爭的時代。
2000年，醫院開始推行用藥招標，醫藥銷售有了些許限制。製藥企業遍地開花，由於產能過剩，創新能力不足，幾乎都停留在普通仿製藥階段，自主研發的「獨家產品」微乎其微，公關醫院、醫生成為重要的銷售手段。
張強的同事老楊在2000年之前，他的年收入是10萬多元。到2005年時，年收入達到了40多萬。2006年，針對醫藥賄賂，糾風辦開展了整風運動，多名醫藥代表被抓，行業逐漸回落。到2007年，老楊的年收入達到50萬左右，增長幅度明顯降低。
2008年新醫改開始，隨著基本藥物制度實施，中標藥物價格降幅平均達40%，零差價在基層醫療機構銷售，多數藥企調整銷售策略，將這一市場的銷售額實行放養，「大都是保本，有的幾分錢利潤，不供貨上黑名單影響其他。」老楊說。
因為微利，國家全額報銷品種，這一環節醫生的處方回扣消失。老楊、張強等銷售經理們將目光盯向二、三級醫療機構，拚命想保住銷售額，並爭取一定的上漲。到2009年實際推開，及發展到2010年，國家實行省級藥物招標，藥價不斷下壓，製藥企業的利潤最高保持在了15%。
失業
在陸續的改革政策實施下，張強、老楊變得更加焦慮起來。
以往輕而易舉能請出來吃飯的醫生，現在見一面都變得不容易，而禮品卡和現金變得敏感起來，只能通過學術報告、幫忙發論文等手段套近乎。
2011年，對於藥企來說，又是一次「重創」。衛生部宣佈，縣級醫院改革試點啟動，這部分醫療機構實行零差率銷售藥品，試點地區之一江蘇還出現了由衛生局出面操辦的醫院和藥企之間二次議價的行為。
通過二次議價，製藥企業的利潤再度被打壓3%到14%不等。一直到2011年，老楊的年收入總是停留在50萬出頭的水平。「今年的情況也不樂觀，明年也許會下降。」老楊說。
2012年，衛生部出台了抗生素限制使用文件，這對以抗生素藥為主要產品的企業來說，無異劈頭一刀。據張強介紹，以往銷售額100萬的藥品，限制抗生素後銷售額只有40萬。
2013年或有更難堪的局面。各省區的醫療機構將進入「一品雙規」的時代，即以往一個醫院一個藥品通用名，會有5家左右藥企的產品納入採購範圍，進入醫院銷售。而一品雙規後，只能有兩家藥企的產品同時出現在醫院內。這對於藥企來說，是又一輪廝殺的開始。
目前門診處方限額，已在江蘇、安徽等各地實行。即醫生開的單個處方中，醫保報銷的藥物金額不能超過80元，部分地區為30元、100元不等，而用量必須控制在3天。「這都是在控制患者醫藥費用的增長，但也控制了藥品的銷量。」張強說，明年之後將會有很多銷售經理失業，也會有很多藥企過不下去。在這麼多政策面前，能再出現增長就是大仙級銷售。
張強和同行們分析，即使洗牌、整合，也將會持續幾年。而目前的密會，也只是在為眼下爭取一些空間。但在張強和他同事的心裡，明年的銷量應該是負增長，而他們的日子，將真正開始難過。
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回台掛牌上櫃的合富醫療，是台灣最早進軍中國醫療通路布局的企業。夫妻從早期的外商專業經理人，到攜手創業成功，去年ＥＰＳ逾三元。在中國積極推動醫改的商機下，合富成為台灣醫療通路領域的新明星。 撰文‧林宏文 走進合富醫療控股公司位於上海漕河涇的辦公室，明亮寬敞的入口處，擺著表揚員工的龍虎榜，來自華北區、上海區、華南區、中原區等地的傑出員工，大大的照片與事蹟不斷秀在五十吋的大電視上，讓每位進出的員工與客人一眼就能瞧見。 「你看，這是金棍、這是銀棍，我們用這些來激勵員工士氣。」合富醫療董事長王瓊芝睜著大眼，細數著合富在上海、北京、廣州及濟南等四大區的兩百多名員工，合富就是靠著這群精銳部隊，創造了近幾年大幅成長的業績。 元月三十日回台掛牌上櫃的合富醫療，業務是以體外診療檢測及放射腫瘤機台設備代理為主，是台灣最早布局中國醫療通路、而且是夫妻共同經營創業的案例。 借機下蛋 創造穩定現金流二○○九年，合富成為第二家回台掛興櫃的海外公司，如今在中國積極推動醫改商機下，前景頗受市場期待，上櫃前詢價圈購申請踴躍，超額認購達到二五五倍。 合富執行長李惇畢業於清大工業化學系（化學工程系前身），曾在美國醫療器材商貝克曼與飛利浦醫療事業群等外商，分別擔任過大中華區總經理，前後長達十餘年。為何願意放棄高薪的外商經理人職務，走向創業之路？「當年，外商對中國不夠了解，謹慎過頭了。」李惇說。 他回憶，一九九七年以外商身分進軍中國時，正好遇到亞洲金融風暴，景氣差，醫院也急缺資金，但他跑遍了許多醫院，發現中國經濟已處在爆發成長的前夕，因此多次建議總部加速投資。不過，當時外商總部對於中國市場仍有不少疑慮，「我心裡很急，後來想，急也沒有用，乾脆自己出來抓住機會。」機會大好，剩下的，就是如何採取與時俱進的聰明策略，緊抓住中國每一個崛起階段的豐厚商機。 在中國經濟爆發的初期，「沒錢、有需求」是多數醫院的狀況，看到這個現象，李惇想出了「借機下蛋」的聰明策略。「把動輒上百萬美元的醫療檢測設備借給醫院，但與醫院簽定合約，未來五至七年的耗材需求，都要跟合富買。」靠著借機下蛋的策略，李惇不僅成功創造穩定的現金流，更順利打進三百家醫院，在中國市場站穩地位。 ○五年，李惇面對的則是「暴富後」的新中國，醫院的財力、對醫療設備的需求也與當年不可同日而語；因循環境變化，他開始調整經營重點，不只是「借」，更要直接「賣」出高價商品。 運用外商人脈，他引進最先進的腫瘤治療設備，每台要價六百萬美元的射波刀，靠著豐富的經驗及人脈，李惇把這台設備介紹到大型的三甲級醫院，也就是類似台灣的大型教學醫院，至去年為止，七年內已賣出十四台，今年更已確定三台訂單入帳，市占率高達四成。 ○八年前後，隨著中國醫療市場的持續擴大，李惇再度思考業務及管理上的策略「進化」；在對外業務上，他對各大醫院推出部分設備「代管業務」，以合富專職員工協助各家醫院管理動輒二、三十種的設備與試劑，替醫院省下兩成以上成本，目前已讓三十家醫院願意將業務交給合富來承包。 代管設備 紅包文化透明化至於對公司內部的管理制度，李惇與太太王瓊芝，則開始真正將外商思惟導入企業。 王瓊芝畢業於台大商學系，在外商優利系統服務十六年，豐沛的外商經驗，讓她與李惇都很重視品質與管理細節。舉例來說，早在中國經濟剛剛崛起的「草莽階段」，兩人就對公司的司機服裝訂出嚴格規定，「甚至要求必須配戴白手套呢！」而在○八年，則是領業界之先，引進ＳＡＰ電腦管理系統，讓合富奠定日後發展的基礎。 值得一提的是，中國醫院的「紅包文化」由來已久，李惇與王瓊芝把這種回饋制度透明化，與醫院約定年底讓利營業額的六到八％，並將這筆錢當作人員到台灣觀摩學習的經費，如今已有數百名護士及醫療人員到過台灣，至慈濟等醫院參觀學習。 事實上，習近平上任後揭示的打貪腐政策，開始對醫院產生一些微妙變化，讓走正規路線的合富更具「天時、地利、人和」等條件，一些年輕且有野心的醫院院長，逐漸願意接受合富的透明化作法。王瓊芝說，很多潛規則是既定事實，「我們沒有要改變這個世界，但只要能找到幾個願改革的人，就成功了！」根據合富提供的資料，結算去年前三季營收為十七．八二億元，每股盈餘為三．○六元，王瓊芝預期，今年由於在手訂單掌握程度很高，業績成長將優於去年。王瓊芝說，中國市場還有很多機會，例如射波刀市場，具有採購資格的醫院就有二五○家，合富已簽約的客戶不過只有二十家，未來成長空間還很大。 至於一般的醫療耗材，可以採購的醫院家數則達到八千家，合富過去每年的簽約家數也不過八到九家，成長動能更大，「機會很多，就怕自己沒做好。」王瓊芝看未來，不擔心市場受限，只是不斷思考著如何再一次的運用聰明策略，抓住下一個中國轉型商機。 合富醫療 成立：2005年 負責人：董事長王瓊芝（左）、總經理李惇（右） 資本額：5.4億元 主要業務：體外診療檢測及放射腫瘤機台設備代理 | ||||||
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無論醫改還是計生改革，經濟學專業出身的李斌都要面對一個核心問題：如何厘清政府職能邊界◎ 本刊記者 昝馨 文3月17日，西直門外南路1號，衛生部的牌子被摘下，換上了“國家衛生和計劃生育委員會” 。 分分合合逾半個世紀，衛生行政管理再次與計劃生育併入同一機構，接過這一棒的，是59歲的李斌。在當選國家衛生和計劃生育委員會主任前，她是全國省長中惟一的女性。 就這一新職位而言，李斌的履歷堪稱相當完整。她歷任吉林省副省長、國家計生委主任、安徽省副省長、省長等職，在吉林任副省長的六年中，即分管醫療衛生工作，此後又在2007年至2011 年間供職國家計生委。此次受命接掌國家衛生和計劃生育委員會，高層頗有令其兼容並包、實現衛生部門與計生部門平穩合併的期望。 與過去陳竺等醫學專家出身的衛生部長不同，李斌系吉林大學經濟學本科畢業，2004年獲吉林大學經濟管理學院經濟學博士。此前經歷亦頗為豐富，除對衛生、計生工作分別有涉足，曾先後供職吉林省計劃委員會、體改委、省政府體改辦等經濟社會領域核心職能部門，負責多項經濟體制改革工作。在其攻讀博士期間，研究方向為社會主義市場經濟理論，這或將使其管理思路與過去的歷任衛生部長有所不同。 此次李斌履新，面臨的局面較五年前陳竺接任衛生部長，或李斌個人調任計生委副主任時更為複雜。彼時新醫改尚未擧動， 如今醫改已經進入“深水區” ；計劃生育政策經此次機構調整，更是激起民間對未來政策調整的種種猜測。 無論是醫改，還是計劃生育工作，這位經濟學專業出身的官員都要面對一個核心問題 ：究竟如何厘清政府的職能邊界。就醫改而言，下一步的改革方向究竟是改由市場為主導，還是堅持過去政府主導的老路； 就計劃生育工作而言，未來公民生育權何去何從，繼續交給國家，還是逐步留交個人自由選擇。 醫改再尋路 李斌的履歷顯示，她親身經歷兩輪醫療衛生體制改革，對醫改究竟改什麼、如何解決看病難、看病貴，並不陌生。 在2000年擧動的上一輪醫改中，她在吉林省副省長任上主管醫療衛生和社會保障工作。彼時由國務院常務副總理李嵐清牽頭，提出城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革“三醫聯動”的改革路線，具體改革措施包括政事分開、醫藥分家、管辦分離，加大基層醫療機構建設等。其背後自財政養醫轉向醫保養醫的思路，直到2009 年新醫改方案醞釀出台期間，都時時為 人稱道。 搭建醫保體系，是李斌在吉林任期內重要工作之一，包括完善城鎮職工醫保制度、推動鐵路、電力等行業及事業單位人員參保、建立以家庭為單位參保的城鎮居民住院保險，採取“低進低出”方法解決低收入人群醫療保障問題等。 她在經濟體制改革中較為市場化的思路，在吉林任期內已有所顯現。2003 年，時任吉林省副省長的李斌在吉林省就業和社會保障工作會上指出，醫療保險制度改革，要由醫療、醫保、藥品流通體制改革“三改”並舉，形成合力。 她特別強調，要引入競爭機制、打破行業壟斷，建立藥品流通的“市場運行機制” ，解決藥品流通秩序混亂、虛高定價等問題。 2005年，李斌出版專著《關注民生——中國社會保障制度模式及運行》 ，結合國際經驗，對中國社會保障包括醫療保障在內，如何在公平與效率間尋求平衡，一一細論。在書中，她還提出，中國社會保障制度目標模式應該有幾個特徵，包括獨立于企業事業單位之外的社會化特徵、資金來源多元化、管理服務社會化等，這都與後來中共十七大報告提出的醫改“政事分開、管辦分開”精神相合。 囿于多方面複雜因素，上一輪醫改被視為未能成功。 2009年新醫改擧動後，李斌也再次參與其中。2011年12月，她自國家計生委主任調任安徽省副省長、代省長，兩個月後，任安徽省省長。 在最新一輪醫改中，安徽享有頗為 特殊的地位。省內的蕪湖和馬鞍山都是公立醫院改革國家聯繫試點城市，在基層進行的基本藥物零差率銷售、 “收支兩條線”等改革，以“安徽模式”聞名，卻也在2009年擧動後飽受爭議。 2011年9月，即李斌履新安徽三個月前，安徽即已開始對此前政策逐步調整及完善，包括增補基本藥物目錄解決基層用藥不足、調整績效考核方式避免“收支兩條線”下人員積極性不足等。 政府為主導、財政養醫的改革路線，其面臨的種種尷尬，安徽不缺乏經驗。 此次履新後，李斌要在全國層面上對新醫改的諸多政策調整與完善，特別是過去四年一直懸而未決的問題，包括如何打破社會資本辦醫的“玻璃門”以形成競爭性醫療服務市場，如何推動公立醫院改革提高醫療服務的效率與質量，等等。隨著醫療保障水平不斷提高，醫療需求不斷釋放，醫療服務供給的增長受限，使得醫療費用連年攀升，醫患間衝突也不斷銳化，前述問題在李斌任上，已無法一拖再拖。 政事、管辦能否真正分開，公立醫院究竟要還原其獨立法人地位、按照市場機制運行，還是如此前四年新醫改反複強調的“公益性” ，將負擔加諸公共財政，長期制約社會資本進入醫療服務市場的區域衛生規劃制度如何調整，醫生能否由“單位人”向“社會人”轉變都將很大程度取決于這位新主任的改革決心。 此次機構調整後，此前“安徽模式的力推者、國務院醫改辦主任孫志剛也調任“衛生計生委”任副主任，主管醫改工作。官方此前對於“安徽模式”的高度肯定，對醫改下一步的路徑選擇有何影響，如今還是未知數。 計生轉型難題待解 與醫改相比，更大的挑戰還將來自于計劃生育工作。圍繞計劃生育政策如何調整，從官方到民間已爭議多年。基層暴力執法屢屢發生，機構功能疊合、維繫成本過巨，中國出生率連年走低，無論是官方內部還是民間學界，呼籲政策調整的聲音都不絕於耳。 此次機構改革，在不少人看來是政策下一步調整所釋放的信號。官方對該 政策的詮釋已經轉變。3月5日，政府工作報告中明確提出“逐步完善人口政策的目標。和2012年11月中共十八大報告中對生育政策的闡釋相比，政策調整的信號更為清晰。而即便是十八大報告之中，也一改過去“穩定低生育率”的官方口徑，在多年不變的“堅持計劃生育基本國策”提法之後，新增“提高出生人口素質，逐步完善政策，促進人口長期均衡發展”的全新後綴。 亟待解決的問題只是，究竟在怎樣的時機，進行怎樣的改革。 2011年，時任國家計生委主任的李斌在一次接受媒體採訪時指出，經濟體制改革之初曾經出現“一放就亂、一收就死”的現象，而人口再生產比物質資 料再生產更為複雜， “不是一放了之那麼簡單” 。但她也在這次採訪中提出，要搭建一個“以人作為出發點的宏觀決策系統” ，包括用更加科學的依據來決策，對於勞動力結構變化，要思及提高人口素質、適應產業結構變化等因素。 盡管她對計劃生育政策轉型頗為審 慎，但其思路中，對勞動力結構、城鎮化等問題都有慮及。財新記者獲悉，2010年，即李斌執掌計生委期間，曾內部擬定一個分批放開“單獨” （夫妻一方是獨生子女）生二胎的意見，準備從2011年開始，以黑龍江、吉林、遼寧、江蘇、浙江五省首批先行，總計分三批，逐步在全國開放。隨後，在計生委自己起草的部門“十二五”規劃中，也提到了放開“單獨” 。 囿于更高層決策者的顧慮，這一方案最終並未成行，但在計生系統內部至今仍有不少支持者。此次機構調整後，官方堅持將“計劃生育”置於新名稱內，對此項工作的重視也可見一斑，但考慮到“二胎生育”仍不改計劃生育本質，未來政策如何調整，民間尚有期待空間。 不過，官方內部分類、分省逐步試點放開二胎的思路，被不少學者認為有計生行政部門擴權意圖，最終阻滯人口政策改革。民間目前還流傳著多套改革方案，包括分城鄉地區兩年內放開二胎、全面放開二胎乃至全面放開生育等，皆指向更為徹底的改革，則必然要求計生行政部門簡政。種種路徑，李斌的選擇 尚未可知。不過，隨著計生委分拆，計劃生育工作不再是單獨設立的機構，過去數年中常被詬病的“改革阻力”或將有所消減。 此外，即便是計生系統內部人士，多年來也早已經有共識，計劃生育政策調整已是“早晚的事” 。不過，即便政策轉型，逐步放開二胎乃至放開自由生育，也不代表中國生育政策同步消弭。 此次機構調整將原國家計生委的人口管理職能併入國家發改委，但提高人口質量、減少出生缺陷等問題仍將由李斌主政。在農村，亟待進一步完善的是如何保證財政重金投入的公共衛生項目高效有加、落于實處；在城市，環境汙染、女性受教育程度提高後高齡產婦增多等客觀因素，亦是需長期規劃予以緩解的問題。 眼前更為關鍵的一步，是如何將衛 生工作與計生工作儘快統合。機構調整後，不乏基層衛生官員表示困惑，計劃生育帶有強制執行的性質，而衛生工作主要對公民提供醫療保健服務，二者存在衝突。盡管在中央部級一層，兩部委之間僅有婦幼保健工作需重新協調安排，但在各地特別是基層，如何統籌管理兩個系統，還待一系列具體安排出台。 3月18日，李斌在國家衛生和計劃生育委員會領導碰頭會上指出，下一步仍要加強計劃生育服務管理，落實計劃生育 “一票否決” 制度。多位學者已提出，計劃生育政策無論眼前做怎樣的調整，未來隨著社會經濟發展改革完善，生育政策也將由目前行政強制執行，轉向未來經濟、社會政策有目標的引導。 | ||||||
在美國兩黨政府停擺，債務上限對持中，一個最核心且繞不過去的問題自然是奧巴馬醫改法。
但是這個法案自10月1日正式生效期就技術故障不斷。《經濟學人》懷疑，奧巴馬政府是否有能力，達成其向美國窮人普及醫保覆蓋的改革努力。
在10月1日《奧巴馬醫改法》實施的頭三天，註冊申請醫保的Healthcare.gov網站就被擠爆。
有想參保的人士詢問是否有資格參加保險時，政府幫助人員的答覆是，
「如果網站恢復工作，我們會打電話告知你」。
美國政府官員稱在短時間內有太多人登錄了網站：3天內有860萬人訪問了Healthcare.gov。難道那些一直在竭力遊說奧巴馬醫保好處的官員，沒有對民眾的需求有所準備？
即便技術故障可以被修復，奧巴馬醫改法仍存在實施上的難題。
奧巴馬醫改法目標是擴大廉價保險的覆蓋面。它補貼那些原先負擔不起保險的窮人，並禁止保險公司向那些有病的人收更多的保費。結果造成那些有病患的人更傾向申請醫保；而那些年輕或者健康的人，可能會因為手續麻煩等原因放棄申請。
如果這種局面發生，被納入奧巴馬醫改的保險人會發現，它們的保險池不成比例的偏向由患有疾病和其他高風險投保人構成，這會迫使保險公司提高整體保費。這就好造成一個死循環：因為整體保費提高會讓年輕人和健康人群更不願意投保，儘管這些人將必須因為不參加保險繳納罰款。
事實上《奧巴馬醫改法》的成敗取決於有多少人願意參保。所以有非盈利組織NGO，保險公司和一些州正全力鼓勵人們參加。
一個稱作「參保美國」的非盈利組織，通過篩選數據，挨家挨戶敲那些不參保美國人的門進行遊說。不過《經濟學人》說，這一切努力奏效的前提，是奧巴馬政府先把自己的這套軟件系統做的好點。