歐巴馬賭上一切也要推動的關鍵醫改 美全民健保上路 給台灣什麼啟示？

2013-10-28  TWM

在最後一秒鐘，臨時預算案過關，美國政府結束兩星期的「關門」，重新開張。不過，關門鬧劇雖然告一段落，但政府部門恢復運轉後，美國兩黨的政治惡鬥仍沒有落幕，因為，總統歐巴馬主導的健保改革，仍然毫髮無傷。 這場「十月政爭」的核心：顛覆美國傳統健保制度的《可負擔健保法》（Affordable Care Act,簡稱「歐記健保」），不但保住了全身，而且如期上線，可以說一切都在民主黨的盤算中。而歐巴馬靠著細膩的操作、靈活的身段，讓民主黨在這場政爭中，贏了民意，又保住裡子，成為全勝的一方。 為什麼歐巴馬寧可冒著讓美國公債違約的風險，也不願意就歐記健保和敵對陣營談判？而歐記健保若真的像共和黨所說「會摧毀美國未來」，又怎能夠在這麼激烈的政爭中存活，還讓部分共和黨議員倒戈投下同意票？台灣搖搖欲墜、在破產邊緣的健保，又能從歐記健保學到什麼？ 許下承諾 讓窮人不怕生病 贏得支持歐記健保的首要精神，也是爭議最大的地方，就是「全民納保」。美國過去五十年的醫療保險可說是完全的自由市場，不像台灣有九九％的納保率；美國政府僅提供老年人聯邦醫療保險（Medicare），以及貧窮線以下戶口才有的醫療救濟(Medicaid)，其他人要不要保險，則自由選擇。因此，因付不起醫藥費而延誤就醫的慘劇，在美國層出不窮。歐巴馬就曾提到，他的母親就是因為沒有醫療保險，重病臥床之餘，仍每天擔心醫藥費。 這件事，直到歐巴馬上任後有了改變。三年前，歐巴馬簽下健保法案，經國會通過，預計於二○一四年全面實施。此一法案的通過，改寫了美國兩百多年的歷史，世界第一強權國家首次有了全民健保。 簽署法案當天，有一位十一歲的小男孩站在歐巴馬白宮的辦公桌旁；他那矮小的身影，代表的是美國四千五百萬名沒有能力負擔健保的公民。「謝謝你，總統先生。」簽完法案後，小男孩說。他的名字叫馬西拉斯，三年前，他的母親因為肺病去世。他的母親因為重病，失去工作，也失去了健保，「如果她有健保，醫生就可以治好她。」馬西拉斯說。簽下法案的那一天起，歐巴馬對馬西拉斯，以及所有無力負擔醫療費用的美國人，許下了承諾。 為了達成這個承諾，歐巴馬必須賭上一切。 「強制人人參與的社會制度，和美國強調個人自由的精神完全衝突。這就是為什麼，共和黨說什麼都不肯低頭。」台灣健保局前局長、台大公共衛生學院教授、健保會主委鄭守夏觀察。 解決危機 反對黨杯葛 反失去民意歐巴馬競選連任時，高舉社會保險、全民強制納保旗幟，還被反對陣營如茶黨（美國極右黨派）貼上「共產黨」標籤，視為美國公敵。去年六月，共和黨告上最高法院，認為歐巴馬的健保法案違憲；共和黨總統候選人羅姆尼（Mitt Romney），還把歐巴馬和健保改革畫上等號：「這是選民選擇的時候，我們若要除掉《歐記健保法》，就要換掉歐巴馬。」情勢，對歐巴馬可說非常不利。 就在歐巴馬連任前四個月，去年美國聯邦最高法院裁定「歐記健保」合乎憲法精神，強制投保並未違憲，讓民主黨在選前大受振奮。共和黨無法封殺歐記健保，吃了悶虧；同時，歐巴馬的民主黨在文宣上更勝一籌，像十一歲的馬西拉斯，就成為歐巴馬人性政策的代言人。歐巴馬善用故事感動民眾，讓他贏得連任。 哈佛大學政治學家史柯次波爾（Theda Skocpol）就評論：「美國選民讓歐巴馬連任，等於同意歐記健保落實。這非常重要，因為這是五十年來最重要的立法工作之一。」反對黨並沒有閒著，今年六月，茶黨為了阻止歐巴馬的健保法案，提出一個想法，就是不提供該法案所需的資金，把預算案拖到時限之後，逼歐巴馬低頭協商。德州聯邦參議員克魯茲（Ted Cruz）為了阻止預算案表決，在國會講台上連續發表二十一小時的演說，撐過預算案討論時間，而成為全國頭條新聞。 共和黨打的如意算盤，正是把政府關門的問題，推給歐巴馬健保預算協商失敗，引發民眾反彈聲浪；但是，這招卻又輸給了民主黨的政治操作。因為克魯茲的高調演說，全國反而都知道共和黨刻意拖延時間；而在政府關門當晚，白宮馬上推出文宣和海報，將責任推回給共和黨。 結果，共和黨的支持度一落千丈，從原本的四○％降到二七％，甚至有八成民眾反對共和黨杯葛健保的策略。最後共和黨領袖波納（John A. Boehner）終於放棄：「這場預算拉鋸戰尚未結束，但是我們將不再阻礙跨黨派的（預算）提案。」不到四十八小時，兩黨就達成協議，政府重啟大門。 而爭議核心歐記健保呢？只多加一條但書：保證得到政府補助購買歐記健保的人都符合低收入，如此不關痛癢的規定而已。十月政爭，反對黨賠了夫人又折兵，歐巴馬則是「笑到最後」。 論人計酬 盡可能減少醫療資源浪費 歐記健保成功推動，除了歐巴馬的政治操作外，本身設計完整、結構良好，也是共和黨屢攻不破的原因。鄭守夏認為，雖然歐記健保的強制納保，對於台灣來說已經是「過去式」，但是仍有許多地方值得台灣學習。 「大家在看，爭論重點都是全民納保；但其實他在醫療制度的改革，才是重點。」鄭守夏指出：「現在台灣的作法和美國一樣，是按件計酬，所以醫生只要多看病、多開刀、多開藥，就能多賺錢。」而這也是台大醫師柯文哲所大力批評的，他認為，按件計酬不是講醫療品質，「是現在最大浪費與無效率的根源。」對此，鄭守夏指出，美國在醫改中真正的重點，就是將論件制變成「論人計酬」。 「舉例來說，健保局一年給醫院十萬元照顧一名病人，開藥、開刀都從十萬元裡扣；如果最後有剩，那就保險公司、醫院一起分掉，如此才能真正達成『預防醫療』。」鄭守夏說，相比之下，論人計酬更重視醫療保健，關心病人的健康，而不是「多開刀多賺」。「這樣醫療院所就有誘因，就會少開刀，而且真正預防疾病。」鄭守夏最後呼籲，台灣人口老化嚴重，未來健保必須像美國這樣做結構性的改革；否則，就是「每年鬧破產」。 不過，美國健保十月一日才上線，讓民眾開始投保，不但仍有許多共和黨執政的州拒絕合作，聯邦政府還要幫忙引介保險公司加入；而且剛上線的健保網站，連歐巴馬都坦承「有問題」，再加上共和黨仍誓言要再次杯葛，歐記健保的最後一哩路，勢必艱辛。 歐記健保 被稱為歐巴馬健保的《可負擔健保法》(Affordable Care Act)，是美國歷史性的健保改革法案。改革重點為「全民納保」，不但擴大醫療保險範圍，讓原本負擔不起保險的4500萬人加入；還強制個人或公司購買自己適合的保險，否則要罰款。 關關難過 關關過！── 近年歐記健保闖關大事紀2009 11月 國會攻防戰在國會首次提出健保草案，遭到反對人士大力封殺。在24小時內修改多達200條法案，最後才闖關成功。 2010 6月 簽署法案文宣戰茶黨等右派反對運動興起，但民主黨成功的文宣和故事，打動中產階級。 2012 6月 最高法院攻防戰共和黨控告歐記健保違憲，時值總統連任大選，最後判決合憲，民主黨氣勢反升。 2013 6月 預算案攻防戰共和黨利用預算案杯葛健保，歐記健保最後完整過關；共和黨反而內傷。 2013 10月 健保上線網路戰第一周健保申請網站大癱瘓，被反對人士抓到機會，受右派媒體攻擊，歐巴馬坦承「我比誰都氣。」 撰文‧楊卓翰

（乾貨）浙江醫改零差率調研紀要 蔬菜粥

http://xueqiu.com/1082097089/28807747
最近比較關心浙江實行的公立醫院零差率政策，昨天走訪了浙江在兩年前就開始先行試點零差率的醫院，和院長交流的相關情況如下供參考。另外有這麼幾個問題想和球友探討：1、藥品零差率到底是否會動搖醫院用藥格局，從院長角度該用的還是用，適當控制但不會管得太死，對中藥和輔助用藥的衝擊究竟有多大2、藥品零差率銷售推動醫院藥房外包動力，浙江目前是政策不允許，如果放開這塊的投資機會怎麼看3、醫改對醫生灰色收入這塊是否有影響。這些是比較困惑的，各位有關注的點都可以交流

醫院概況：
二級甲等醫院 醫院床位860張 醫務人員數量1000左右 零差率現行試點醫院
目前醫院年收入在5億元，每年收入增長10%，結餘率在5%左右，實行零差率之後結餘率比零差率之前略高。醫院年就診量提高每年10% 醫務人員收入水平每年也是提高10%左右。

實行零差率前後藥佔比情況？
實行零差率前超50%，現在藥佔比基本在40%，今年目標達到38%。藥佔比降低主要是加成取消，在品種上稍微做了控制。用藥量上：單位個人用藥量減少，但就診量提高，用藥總量提高

人均看病費用變化？
個人看病費用下降，醫改以後農保下降20%左右，公費醫療下降10%。

醫院用藥結構？是否限制高價藥品使用？
零差率前後變化不大，對價格高的藥品控制還是會控制，但在平均費用能夠承受的、醫院能夠運營的情況下，還是要以醫療為主；我們在政策允許範圍內，在自己能夠運營的情況下，沒有必要審核醫療來降低成本，所以說在這方面有所管、但不是管得很死。

藥品零差率取消之後，藥品成為醫院的成本項？如何看待藥房託管，如果可以的話會不會做？
不是成本項，藥品加成取消但藥房管理人員還有藥品損耗還是有，這部分是虧本的。但藥房託管目前政策上不允許，但如果允許的話覺得這樣沒有必要。藥房託管無非是變相拿藥品的利潤，既然國家允許藥房託管那為何不能直接放到市場去談，增加管理人員和費用搞沒有必要，是改革越改越差。最好的是以前國家層面定價，定好之後放到市場，這是最符合市場規律的。

有沒有可能耗材和藥品醫院實行自主權採購，如果這樣藥價下降是不是很大？
本來是應該這樣的，從管理角度本來就是應該把權利放到市場。藥品價格和國際市場比較的話並不高，國內高是由於長期以來以藥養醫養成的用藥量高，養成多開藥的習慣。已經長期形成，要一下子改變有點難度。國外感冒、口腔炎去看病不開藥，國內這樣的話就說醫生不負責任。政府倡導的有關係，歐美一些國家，醫生不一定開藥但會推薦你適合你這種毛病的食品，是應盡的義務，但國內規定醫務人員不得向病人推薦保健品，只能開藥。這也是國家誠信體系問題，如果醫生可以推薦保健品，那保健品生產企業都去找醫生了

醫院自己做二次議價？
浙江從政策層面是不允許的，但是有些個別醫院私下在做，這邊基本是沒有的。

扣除藥品加成之後對醫院運營的影響？
對醫院運營沒有影響，醫改之後保障水平提高釋放出來的醫療需求導致就診量提升，醫務人員就更辛苦。保證醫院運營沒問題，但醫務人員必須通過超勞務獲得生產空間
醫院收入每年增長10%，每年增長都差不多。藥品實現零差率實際上是收入結構變化，其他沒什麼變化，原先是藥品加成但現在是醫療服務收費。

大醫院能夠通過跑量來維持正常運營，那小醫院是不是就沒有空間了？
  活不下去的醫院是因為沒有擴張的能力，因為量跑不上去。藥品加成取消之後靠跑量生存，量跑不上去的話就沒辦法了。醫院沒有一定的影響力，量上不去就不行。
小醫院相對來說困難一些，但這個量是靠保障水平提升之後釋放出來的，不是本來就存在的。比如醫改前100人，醫改後是130人，這30人裡大醫院肯定佔大頭，但小醫院也是有增量的。

照這個趨勢，醫改要減輕大醫院門診人滿為患的情況是有難度的？
  真的減輕要看政策，醫保控費要求降低平均費用，但又要求大醫院提高疑難雜症就診率，疑難雜症就診率提高就意味著平均費用提高，為了降低平均費用又要多看輕病人，這樣一來病人就不會少了。

醫院門診量每年提高10%，醫務人員收入也是提高10%，從本質上也沒有提高醫務人員收入？
醫務人員勞務價值太低是結症所在，但提高也困難，涉及利益再調整，要麼財政投入增加總量，要麼靠犧牲別人的利益。

您覺得現在醫改的主要問題是什麼，要通過怎樣的政策手段來改變？
理順扭曲的價格機制，體現醫務人員的勞務價值，體現價值之後才能監管醫療行為。理順機制後才能對醫院合理監管，是前提，之後才能監管合理用藥、合理檢查，還有改變社會群眾就診行為。

過度用藥轉為過度檢查的風險？
風險肯定是有的，必須調整醫療人員勞務價值，理順扭曲的價格機制，才能走到合理用藥、合理檢查。

在這樣的體制下，醫生灰色收入的那部分還在？
灰色收入不好說，這個說不清楚。這個不屬於體制機制裡的問題

現在支持社會資本辦醫，有沒有可能改製成民營？
第一人民醫院可能性沒有了，其他公立醫院如果和政府談的好的話，改製成民營是完全有可能的。現在政府扶持民營，專門公司來投資好的地方管理比較專業，但是也有缺點就是和當地政府關係，談的條件上沒有當地出資投資。

和民營資本合作？
政策不允許，第一人民醫院受限制，不得與外來公司合作，包括設備投放。

如果政策允許的話，醫院自身角度對民營資本投資怎麼看？
政策允許的話，適當引入民營資本也是可以的，但一般來說處理比較難。因為政府出資的話，政府資本和民營資本參在一起的話，往往會有資本流失。現在要麼就是民營醫院、要麼就是公立改制，合資的形式沒有。接下來可能會有

對多點執業怎麼看？
中國現在這方面經驗不足，如果合理的多點執業對人才利用率提高，對醫務人員勞務價值體現有所幫助。現在我國醫療極大問題是醫務人員勞務價值沒有體現，帶來很多過度醫療和不規範操作。如果多點執業沒有一個很好的管理辦法那也不行

從管理層利益角度出發是怎麼看待多點執業的？是否會影響公立醫院的醫療服務質量？
如果有合理的管理辦法總會有一個平衡點。國家現在只有指導性的政策，但缺乏真正的管理辦法。大的醫院也有品牌，如果醫生因為多點執業導致在所在醫院醫療服務質量下降受到解僱的話，對醫生以後去別的醫院就醫也會產生影響，所以到一定時候會達到一個平衡點，但是影響肯定是有的。

我們醫院對醫生的待遇對民營有多大？
估計高端人員收入比民營醫院低，低端人員比民營醫院高。民營醫院發展對醫務人員來說是利好的。

是否會導致高級醫護人員流失？
流失肯定會有，但最後也是平衡的。對於高級醫護人員來說，公立醫院和民營在平台和制度上肯定有差異，除了工資還有多方面因素。

現在的診療環境，民營醫院也不是很好做，民營醫院完全要規範操作，在服務和診療上超過公立醫院就意味著虧本，如果說服務和醫療技術上不是很規範的話，時間也長不了。現在公立醫院收費本身就很低，民營醫院空間就很小了。民營醫院和公立醫院相比主要是三個優勢：1、藥品，民營醫院藥品可以抬價2、低端人員的人力成本上比公立醫院要低3、管理上更精細，管理成本比公立醫院低

波子哥的醫改江湖

2014-06-30  NCW

為何在民間口碑上佳的原廣東省衛計委副主任廖新波，最終卻被官場邊緣化？ ◎ 財新記者 王婧 文wang-jing.blog.caixin.com 被免去廣東省衛計委副主任的職務一個多月之後，廖新 波仍然沒有適應他的新職 位——廣東省衛計委巡視員。 6月5日，國家衛生計生委在衛生系統內部下發《關於控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》 。12天後，廖新波接到媒體關於這個文件的採訪電話。他很詫異， 「有這個文件嗎？」若在以前，分管醫政的廖新波對有關醫療領域的任何政策均瞭如指掌，如此重要的文件更是必須通過他下達到廣東省各地的衛生系統。但現在，這樣的文件已不再需要下發給他。 廖新波自嘲，雖然官場失意了，但江湖地位仍在。 他的江湖，存在於網絡上。作為一名明星博客官員，網名「波子哥」的廖新波從2005年底開始寫博客，九年間共寫作2400餘篇，訪問量超過1540萬次 ；他從2009年開始玩微博，至今發了1.2 萬餘條。 在2012年天津舉辦的中國人體器官獲取與分配組織工作會議上，時任衛生部副部長黃潔夫要求到會衛生官員做好器官移植推動工作。 「波子哥來了嗎？」 ，黃潔夫在主席台這樣呼喚，要求他利用其「江湖地位」向大眾做好宣傳。 廖新波的粉絲達360餘萬。他樂於和這些自稱「菠菜」的粉絲們溝通，也享受著「菠菜」們的崇拜。他職位調整後，有粉絲甚至說，只有讓廖新波出任國家衛計委的領導，中國醫改才有希望。 為何在江湖上口碑上佳的廖新波，最終卻被官場邊緣化？ 官場失意 「我無條件服從組織安排。 」這是廖新波在面對組織部談話時的回答。 2014年4月，在廣東省政府發佈人事任免通告後，廣東省衛計委官方網站上領導主頁一欄，廖新波的名字，從11 人的第五位掉到最後一位，職位從副主任、黨組成員變化為巡視員，分管領域從醫政變成綜合監督處和交流合作處。 在中國公務員系統中，巡視員屬於非領導職務，多屬虛職。雖然調整後享受廳級待遇，但廖新波明白，這是「明升暗降」 。58歲的他距離退休還有兩年。 10年前，48歲的廖新波出任前廣東省衛生廳副廳長。此前，他在廣東省人民醫院幹了22年，從一名病理科醫師一路做到副院長。 當年選拔副廳長的惟一要求是「懂醫院管理」 ，這一任務最終落到了廣東省人民醫院。廖新波是時任該院領導中較為年輕的，在前輩們紛紛表示不願出任之後，這一任務就落到了廖新波頭上。 老院長找他談話， 「你年輕，思維活躍，又愛管理工作，最合適了。 」雖然心裡盤算當官後每年至少損失買輛小汽車的收入，但礙於顏面，廖新波將這門差事應了下來， 「領導發話了，要是我不去，領導以後會怎麼看我？」另一方面，廖新波也認為，能當上副廳級幹部，高人一等。他認準，在中國，要真心做點事業， 「官越大越好」 。 踏上仕途前，老院長給了他一句忠告： 「收起你那直率的性子，不然在官場沒法混。 」廖新波出任副廳長的時代，中國醫改已步入深水區。醫改專家們大致可分市場派和政府派。在研究如何讓廣東省的行政資源更好地為病人服務的這些年裡，廖新波亦逐漸成為醫改專家。 只是他的觀點時常不被兩派專家贊同。市場派認為他不夠徹底，政府派認為他背叛陣營。他自己則表示， 「政府和市場的邊界要界定清楚，政府履行自己的職責，市場發揮市場的作用，這樣各有各的精彩。 」廖新波自覺工作努力，但10年間他從未獲得過任何提拔。即便是在2008年汶川地震中他帶領醫療隊深入前線，多名下屬後來被提拔的情況下，他的位置依然紋絲不動。 最鬱悶的還是當下，他被調離了實職。這讓他非常尷尬，省衛計委很多會議，他都不再參加。他說，光是按照位次排列會議座位，就讓他覺得很沒面子。 他至今沒明白自己為什麼被貶官。 他自稱沒有所謂的政敵，更沒犯過原則性的錯誤。他覺得，惟一能解釋自己被調離的原因的，只有一條： 身在體制內，卻說了太多體制外才能說的話。 江湖聲望 在上任伊始，廖新波就分析過自己的仕途。時任廣東省衛生廳廳長的是姚志彬，比他年長三歲。廖新波說，如果一直在衛生廳熬，他至少要57歲才能當上廳長。 他等不起這十年，更何況，廳長的位置也未必就是他的。 他不願意為了這個不確定的未來收起自己直率的性子。 廖新波任副廳長的時代，也是互聯網飛速發展的時代。2004年，國外官員開博客已經屢見不鮮。美國布什、英國布萊爾、 韓國盧武鉉都有博客。2005年，原教育部副部長韋鈺開了個人博客，並被稱為中國「部長博客」第一人。 經朋友推薦，2005年底，廖新波開了博客，並給自己取了網名：醫生哥波子。他解釋 ： 「醫生哥，乃年長醫者也。 同輩相稱，相敬如賓，情如手足。波子，粵人之暱稱。子，古亦稱之為師。 」網友們更愛稱其為「波子哥」 。他的博客以學術討論為主，亦有情感抒發的詩歌散文，更不乏對醫療領域新聞熱 點的評價。平均每一天半就有一篇博客出爐，如此高產亦引來網友質疑，這麼多篇，是不是都是自己寫的？如果是，還有時間工作嗎？ 他自稱是時間管理的專家，從不佔用工作時間來寫博客。2009年，他又開通了微博，在發現這種微博的鏈式反應後，更是高興得用「老鼠愛大米，狼愛上羊」來形容自己的熱愛。 他把自己放在聚光燈下。他貼自己帶頭獻血的照片，被獻血次數更多的人視為作秀；而工作人員為他撐傘的照片也被發到網絡上，質疑他擺譜。雖然覺得委屈，他還是對這些事情一一作出直率的回應。他認為作為衛計委的官員，帶頭獻血是好事；他也認為工作人員替他撐傘，是出於對長者的尊重，而非官場的阿諛奉承。有網友提醒他， 「要收斂一點，隱諱一點。 」他不以為意，回複道 ： 「我只是想通過合理的露面來推行我們的政策，來增加衛生廳的知名度和公眾的瞭解度，我正是在為政府辦事。我想對我所發表的言論，領導們都會理解的。如果我因為說了真心話而丟烏紗帽的話，那是一個政府的悲哀。 」他很享受被粉絲崇拜的感覺。在他辦公室裡，到處都能見著「醫生哥波子」所獲得的榮譽和紀念品，有媒體頒發的明星政務微博的牌匾，也有網友自發製作的漫畫頭像小泥人。 在公開場合，他分析，要想當官，最好不要開博客和微博，因為「玩不轉」 ，會被「拍死」 ；在私下裡，他對財 新記者說，省裡的大領導們都看他的博客，並關注他的粉絲增長。他自信「給廣東官場的開明加了分」 。 他給自己的博客定位： 「純屬私人境地，非處理公文之辦公室。 」並堅信自己在「波子哥」和「廖廳長」的身份轉換間遊刃有餘 ： 「波子哥」在網絡上暢所欲言， 「廖廳長」則在現實中遵守官場一切潛規則。 應對潛規則 「雙面廖新波」就像一顆磁石一樣，吸引著大批記者。 廖新波善待記者，是媒體圈公認的事實。採訪廖新波，從不需要通過宣傳部門，也不需要採訪函，直接和他本人聯繫好時間，就可以去辦公室找他——廣東省衛計委的門衛只要聽說是找廖新波，都會放行。 廖新波並沒有意識到，這個習慣，已是對官場潛規則最大的挑戰。更何況，他還時常有驚人之語，儘管在他看來，這些不過都是「大實話」 ，並不驚人。 現在他能回憶起給領導惹麻煩的只有一件事——當公眾質疑藥價虛高並將怒火引向衛生部門時，他公開說，定藥價是發改委和物價局的事，與衛生部門無關。由於高層過問，他為此遭到廣東省主要領導人的嚴厲斥責，認為他在體制內，不應該說這樣的話。 這一度讓廖新波反思官場的複雜——領導們會擔心，他們的上級會因為他們沒有管好下屬而對其有所看法。 他再也回憶不起第二件領導當面指責他不應該這樣說話的事。但類似的事情他沒少做過。比如2007年「兩會」期間，衛生部說新醫改方案「年底出台」 ，廖新波則對記者說， 「沒有兩三年出不來」 。這兩條新聞一併拼湊成報紙的頭版，並送至每個代表委員的房間裡。 廖新波辯解，其實他說的話都是在為衛生部門減壓。他對財新記者說， 「醫改是很難的，至少牽涉到發改、稅收、國土等等16個部門。衛生部門弱勢，在當今扛起醫改的大旗，很不容易。我就是想讓公眾瞭解衛生部門的難處。 」他並不認為這影響到了仕途。他認為領導不當面批評他，就是對他沒有意見。他對財新記者說， 「至少衛生部門從沒有因為醫改的觀點批評過我。 」沉默片刻後，他又補充道， 「不過體制內的人，都應該統一口徑，不說二話的。 」對媒體記者，他往往是不設防的，只有一種情況例外——他從不提供同僚的任何負面信息及評價。2014年，廣東省衛計委有官員因貪腐落馬，多名記者試圖通過廖新波獲得相關信息，但他一律回複「不清楚」 。他認為，這是他遵守官場潛規則的表現。 他還認為自己是個權責明晰的人，「不是我分管的領域，我從不插手。所以也不可能得罪人。 」惟一一次例外是2014年3月，有孕婦為催促廣東省單獨二胎政策出台，在廣東省衛計委門口上訪。保安稱，衛計 委的所有領導「都出差了」 ，最終衛計 委宣傳部門的一名工作人員出面念了一段文件，拒絕回答任何提問就轉身離開。 孕婦們與保安起了肢體衝突。財新記者在微信上向廖新波轉述了現場情況。1小時後，廖新波出面邀請大家進入衛計委食堂面談，並當場向孕婦們做出種種承諾。 一名孕婦事後在接受財新記者採訪時稱，廖新波說的那句「大家進來吧，有事好好談」 ，讓她當場落淚。 廖新波並不分管計生。這讓衛計委主管宣傳的工作人員非常緊張，他們再三向財新記者強調，廖新波對孕婦們的承諾「不算數」 ，不能刊發，並說， 「你要是發了，我們工作會很難做，對廖廳長本人也不好。 」據財新記者當天向廖新波確認，他是電話請示了廣東省衛計委主任並獲得授權之後，才出面處理此事的，不算越權。並表示， 「衛計委的領導們確實都出差了，只有我在。 」當天晚上，廖新波在微博上表揚自己「挺身而出」 ，絲毫沒提及其他領導。 「功高震主」 ，是網友對他處理這件事情的評價。他說， 「我知道了這個事情，如果什麼都不做，總覺得良心上不安。 」6月25日，時隔三月，當財新記者再次提及此事，他透露， 「其實那天很多領導都在，我也是當面向主任請示的。 」再追問「分管計生的領導在不在」時，他又恢復了謹慎，說， 「不清楚」 。 未竟事業 5月31日，廖新波發了一條微博，稱「離開醫政的遺憾在於我親自主持起草的兩個文件沒有如期出台 ：醫生多點執業和促進社會辦醫。 」2013年，財新記者就醫生多點執業問題採訪廖新波。他顯然做了充分的準備，不等記者提問就娓娓道來，並特意交代，要將採訪的錄音發給他。 他自信在這一領域，國內沒有比他研究更深的官員。在他的支持下，深圳率先擬定醫生多點執業的試點政策。但遺憾的是，深圳的試點未能如期進行。 他一度很失落。但2013年召開的十八屆三中全會給出了積極信號。此後文件層層下發，體制內從上到下開始貫徹新思想。沒等制定政策的任務下來，分管醫政的廖新波就興沖沖地開始起草文件，還放在網絡上徵求大家的意見。他將這兩份草案稱為「波子哥版」 。 「波子哥版」的文件幾經修改，最終遞交到了廣東省政府。然而這兩個文件的推出至今仍然沒有時間表。 這在他的意料之中。他曾在今年3月試圖主持召開廣東省政府各部門對促進社會資本辦醫的文件討論會，邀請了十餘個部門，但最終只有三個部門前來開會。 「如果沒有一個強有力的省領導來牽頭協調，改革只會無限期地拖下去。 」廖新波說， 「所以我主動提交政策草案，要是等到衛計委通知我再起草，不知道要到猴年馬月去。 」文件的起草者淡出，是否會影響到這兩個政策的出台？廖新波用「功不必在任期」來回答，而他的粉絲則表示，不容樂觀。 人走茶涼是官場慣例。廖新波的同僚和朋友們並不願意接受記者採訪，對他被「貶官」做出任何評論。江湖上的人情則和官場有別。很多經過實名認證 過的ID 則紛紛在他的博客和微博上留言，有認為他從此解脫，可以更大膽地說話的； 也有為其鳴不平的。 廖新波自己頗有壯志未酬的憂傷。 他覺得自己在省衛計委有點多餘。他說，自己是個愛面子的人，如果能調任到廣東醫學會等研究機構去，專職做點研究，寫寫文章，會比現在好過。但他很快又對財新記者強調， 「我新分管的綜合監督也是很重要的部門。 」他解釋，衛計 委的工作分為三大塊：准入、審批和監管。 「現在強調市場化，前兩項的工作會越來越少，監管會越來越重要。 」波子哥已經銳氣不再。6月25日，財新記者結束對廖新波的採訪後，正逢一批單獨二胎的搶生族母親在廣東省衛計委門口上訪。財新記者再次通過微信將現場情況告知廖新波，他很快回複 ：「我再也不會挺身而出了！」

讓互聯網賣藥，倒逼改不動的醫改

來源: http://www.infzm.com/content/104082

“萬能的淘寶”上有什麽是很可能買不到的？藥品。但這種狀況正在發生變化，束縛醫藥電商的一系列政策正在松動。

這項改革看似僅僅事關一個行業的監管法規，實際上還被寄予“從末端推動醫改”的厚望。

如果沒有意外，捆綁在醫藥電商身上的一系列政策束縛，將一一解開。

由國家食品藥品監督管理總局（下稱食藥總局）法制司起草的《互聯網食品藥品經營監督管理辦法》，或將於2014年10月國慶節前後落地。

辦法的征求意見稿，曾於5月28日在其官網公布，其後經歷了1個月的意見收納。據接近政策制定者的人士向南方周末記者稱，9月4日，食藥總局相關負責人再次就辦法推進進行了協調、安排，會議確認“文件肯定是要頒布的”，值得關註的時間點是國慶節前後，或者元旦假期。

目前，對於醫藥的互聯網交易，中國實行嚴格的管制政策，不僅對交易商家實行牌照管制，占市場體量近八成的處方藥也被禁止在網上銷售。

根據5月28日公布的征求意見稿，若該辦法落地，上述管制政策均將被廢除。不僅處方藥網售解禁，銷售主體資質也將由審批改為備案，這意味著今後若想在互聯網賣藥，“登記一下就可以了”。

而接近政策制定者的人士則對南方周末記者稱，這項看似只是一個行業監管法規的改革，還被寄予“從末端推動醫改”的厚望——推動者之一的發改委關心的是，“對推進醫改有什麽好處”。

“就像一直懸在懸崖上”

就這一業內的普遍猜測，南方周末記者向食藥總局進行求證。9月9日，食藥總局回複說，《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》經公開征求意見後，起草工作組召開了專家、監管人員座談會，並結合調研正在對該辦法進行修改。

如果按征求意見的內容，牌照管制解除，處方藥解禁，第三方平臺可以參與網上藥品交易，這將給醫藥電商行業帶來數千億的市場規模，歷經數年緩慢發展後，醫藥電商行業發展突破。

直至目前，以確保藥品安全性為理由，中國一直對藥品的網絡交易實行嚴格的管制。

這些管制政策基於食藥總局在2004到2005年發布的一系列部門規章，主要包括2004年發布的《互聯網藥品信息服務管理辦法》，以及2005年發布的《互聯網藥品交易服務審批暫行規定》，七年間無任何調整和修改。

其時，正是中國電子商務發展的轉折之年，國務院在當年頒布《加快電子商務發展的若幹意見》，明確支持電商發展。經過7年發展，電商的世界早已今非昔比。根據中國電子商務研究中心的數據，2013年中國電子商務交易額已超過10萬億。

就在電商勢如破竹之時，藥品的網上售賣卻冷清而畸形。

2013年醫藥電商交易額僅有40億。“這還是最近兩年有了突破性發展的數字，在2011年之前，交易額僅是可憐的億元左右甚至不到。”中國醫藥企業管理協會電子商務課題組核心專家谷軍對南方周末記者稱。

因為嚴格的牌照管制，自2005年京衛大藥房獲得第一塊許可證起，截至2014年7月16日，獲得《互聯網藥品交易資格證》的藥店數不到200個，其中自建網站開業運營的只有二三十家——與36萬家零售藥店的底數相比，這個數字幾乎可以忽略不計了。

政策管制是公認的痛點。

“萬能的淘寶”上有什麽是買不到的？沒錯，是藥品。即便點開一個獲得了交易資質的B2C網站，所見也多是計生用品、隱形眼鏡和保健品，OTC（非處方藥）藥品數量很少，處方藥更是難覓蹤跡。

不是沒人願意賣，是政策不讓賣。處方藥網上禁售，意味著八成左右的藥品品類無法上網，這使得一些大藥廠和銷售商登時失去了興趣，市場規模難以做大。

個別商家在夾縫中尋找到擦邊球的商業模式：將處方藥的信息放在網頁上，然後再提供服務電話，通過電話達成交易，患者再到實體店購買。這種曲折交易，使電商完全失去節約交易成本的價值，對商業結構的重塑更無從談起。

不僅行業內企業難以染指，對醫藥品類頗有興趣的第三方平臺也始終難以進入。

“政策制定時，第三方平臺的概念還沒有。”原好藥師京動醫藥城市場總監，現以嶺藥業醫藥城市場總監邵清稱，“但實際上是不允許的，法無明示就禁止，這就是問題所在。”

即便如此，也不能阻擋廣大電商的熱情。

2011年，阿里旗下天貓、京東先後下手醫藥電商，因為沒有牌照，京東選擇和擁有牌照的好藥師網站合作，但運營幾個月後雙方就因股權爭執一拍兩散。而天貓醫藥館也曾因為沒有資質而受到監管部門處罰，最終只能選擇“跳轉”鏈接的迂回戰術——跳轉到有牌照的B2C網站的收銀臺頁面。

“損失太大了，”曾經在天貓醫藥管負責商家運營的晶心（阿里集團內部花名）對南方周末記者稱，會有很多用戶誤以為釣魚網站，跳失很嚴重。

不僅如此，因為沒有正式交易牌照，天貓醫藥館運作很低調，一些促銷推廣活動，像聚劃算這種平臺也很難參加。這也很大程度上限制了天貓醫藥館的發展——目前入住天貓醫藥館的有交易資質的大藥房僅有140家，進行銷售的有120家左右，2013年的銷售額是20億。

“天貓這麽大的平臺，又給了那麽好的入口，20個億肯定是讓人失望的。”邵清稱，而政策管制無疑是最大制約：管制太多，投資機構不敢進入，規模做不大。“就像一直懸在懸崖上。”

風向為何大變

如果征求意見稿落地，上述制約醫藥電商發展的幾大政策管制均將解除。

為何風向突變？且轉變如此之大？

據谷軍觀察，此次食藥總局推出這個深受市場歡迎的改革政策，與以往邏輯略有不同，以往相關政策的歸口單位都是稽查局，即原來的市場司，或者至少會征求他們的意見，但這次的征求意見稿直接由法制司拋出，“地方上甚至都沒有被征求意見”。

在邵清看來，征求意見稿的發布，顯然不是食藥總局一個部門在行動，而是本屆政府執政理念的變化——該讓市場做的就交給市場。

可以佐證的是，其在去年8月，代表京東參加了發改委舉辦的一個關於處方藥網售的座談會，會議由高技術司組織，阿里、九州通等均有人參會。“發改委就關心一個問題，怎麽推動醫改？”

事實上，醫藥電商政策的調整思路，隱現於2003年以來的一系列官方行動和頒布的文件。

2013年年末、2014年年初，海南、上海等地已開始籌備網上藥店醫保支付試點。

2014年年初，主管醫療體制改革的副總理汪洋視察京東，在劉強東的匯報中，醫藥電商是重點匯報的內容之一。

一系列第三方平臺的試點也在陸續推出：

2013年11月，河北慧眼醫藥科技有限公司95095醫藥平臺獲得第三方平臺試點資質，隨後，2014年2月，廣州八百方信息技術有限公司再次獲得試點資質。

在兩家行業內的垂直平臺獲得試點機會後，今年8月，綜合電商平臺1號店的試點申請也被批準。

“可以用非常慎重來形容。”剛剛獲得試點資質的1號店對外事務總監彭述剛對南方周末記者稱，1號店從去年5月開始申請試點資質到今年8月獲批，用了1年多時間。

在親身參與爭取試點的過程中，彭察覺到了主管部門的謹慎，“總局在很長一段時間內，態度是不明朗的”，“最擔心的還是藥品安全”。

1號店的試點周期是1年，試點需在現有政策框架內進行，處方藥並未被批準上架。“我理解，總局主要是希望通過我們的試點，為其監管互聯網售藥提供經驗支持，看看會暴露出哪些問題。我們如果成功，會給它信心，再繼續放開處方藥也不是問題。”

面對市場環境的劇烈變遷，監管部門小心翼翼地嘗試變革。而阿里、京東等產業大鱷的背後推動也是重要原因之一。

對於幾大電商企業而言，醫藥是其覬覦已久的行業，布局早已開始。

年初，阿里巴巴斥資1.7億美元（約合人民幣10.37億元）收購中信21世紀54.3%的股份，不僅為天貓醫藥館買得正身，更獲得了其儲存在阿里雲的醫藥監管碼的使用權，從藥品安全開始，阿里大手筆進入醫藥電商。

3月底，九州通旗下好藥師網與騰訊公司合作，開通微信購藥平臺，消費者可以進行微信支付買藥，下一步計劃將好藥師納入微信商城平臺。

推動醫藥電商管制的解除，成為各大電商平臺和資本布局醫藥產業必須打通的一環。

處方爭奪戰

征求意見稿發布後，食藥總局曾召開了一個征求意見的座談會，會上討論激烈，最終國家局政策法規司司長表態稱處方藥的解禁會再配套一個網上銷售處方藥的目錄。

而據9月4日會議透露的最新消息，國家將不再制定可以銷售的處方藥名單，改之為不可以銷售的處方藥名單，即“法不禁止均可行”。

這將給醫藥電商產業帶來近萬億級的市場商機。一些嗅覺敏感的商家已在提前籌備。康德樂大藥房副總經理夏語接觸的處方藥廠家，“有幾個已經在調整產品劑型結構，增加口服藥劑型，開發適合電商的產品”。

雖然想象空間很大，但管制的解除究竟能帶來多少實際的交易，則仍是未知數。

第一個問題即是：處方從哪里來？

據南方周末記者了解，征求意見稿發布後，中國醫藥報社曾舉辦過一次征求意見座談會，食藥總局法制司也有參加。會上關註的焦點問題主要是如何解決處方外流，如何保障安全配送，藥品如何打假以及第三方平臺的搭建等。

“處方來源，這也是官方關註的問題。”夏語對南方周末記者分析稱，若處方藥解禁，首先分食的會是零售藥店的處方市場，因為藥店賣的是大流通品種，相對易於采購，而第二階段，電商會通過各種方式，拿到醫院品種，這會對醫院造成比較大的影響。

處方藥網售解禁，前提之一是患者能獲得處方，有自己決定到哪里買藥的權力和能力。這種被稱為處方社會化的前提，直接挑戰的是醫院對處方的壟斷權力。 在中國目前的藥品市場中，近九成的處方藥掌握在醫療機構手里，這也是藥廠和藥商不遺余力公關醫院和醫生的原因。

除了醫院，醫生也至關重要。在“以藥養醫”的格局下，目前行業里通行的做法是，醫生開出處方，藥房會有人進行“統方”——哪個醫生開了哪些藥，然後給予醫生不同形式的回扣，這幾乎已經是行業內的“明規則”。若處方流向社會，醫生會擔心這部分“方”如何“統”，自己的利益是否會受損？

“目前醫院和衛計委還沒有就此明確反對，但想從醫院獲得處方難度確實不小，除非醫院和醫生都不再靠賣藥生存。”一位業內人士說。

“目前為止，醫院的態度，也各有不同。”邵清對南方周末稱。

在籌備醫藥商城的過程中，邵清調研過三種醫院：大醫院也不反對，也不支持，他們客流量很大，無所謂；中小醫院希望做這個事情，希望有客流；社區醫院和民營醫院都很支持，“他們根本就不靠賣藥”。

1號店對外事務總監彭述剛也認為，若推動處方藥網售改革，需國家層面的統一安排，也要考慮醫生利益。

即便阻力不小，但已經進行的一些醫改舉措，依舊給處方外流形成利好的政策漏鬥。

例如，對民營資本投資醫院的鼓勵，公立醫院醫藥分開的改革嘗試，以及醫生多點執業的改革，都將釋放出一部分可以“社會化”的處方。

醫保是處方藥新政的另一個關鍵政策點，若網上售藥不能納入醫保，將限制消費者的選擇範圍。

但夏語並不認為這是決定性因素。目前，醫保消費藥品占全國醫藥流通總量的四成左右，更多的是自費藥。

“目前看，自費藥是醫藥電商最易攻破的點，而自費藥中的長期慢性病患者，會是比較好的切入口。”已有多年處方藥運營經驗的夏語認為，正因為自費，患者才會對價格更為敏感。

互聯網倒逼醫改

對藥價頗為敏感的還有發改委。

“除了關心如何推動醫改，發改委最關心的就是能不能降低藥價。”參加過發改委會議的邵清稱。

在無數次發布降低藥價的行政指令後，發改委惱人地發現這些指令不僅未能使整體藥價降低，反而讓一些藥品消失於市。互聯網能改變這種局面麽？

谷軍認為，若將互聯網的能力嫁接到醫藥領域，降價是必然趨勢：藥品是典型的標準品，是非常適合互聯網化的一類商品，如果解禁，電商模式會釋放出目前被中間渠道吃掉的巨大成本。

而對於患者和監管部門最為在意的藥品安全問題，邵清認為，由於網上購藥必須記錄聯系電話、收貨人姓名地址，留下用戶數據記錄，現在的技術對藥品物流配送也是全程可查的，因此網絡售藥將使藥品的全程可追溯更易實現。

在一個理想的設計里，由政府監管機構或者第三方公益組織建設一個電子處方平臺，平臺向醫生、患者開放不同權限，醫生開出處方後都將進入這個平臺，患者擁有用戶名和密碼，買藥時即可登錄調出自己的處方數據。

在美國，這樣的處方平臺已經運轉多年，而邵清認為，以中國各大醫院目前的信息化水平，做這樣一個平臺，技術上完全沒有問題。但要首先建立一個各個醫院之間的處方平臺，把各個醫院打通——不過，現在各個醫院都不互認，“國家投入了大量的錢，各個醫院的信息化弄得很好，但醫院之間的連接還非常差。”

如若實現，一個醫療大數據的空間就將展露無遺：不僅目前反複提倡卻難以實現的患者病後跟蹤管理輕易實現，患者的購藥和就醫記錄也均實現了全程可追溯，對用藥安全的監管也將更易實現。

7月10日，阿里巴巴在其“未來醫院”之外，又正式啟動的“藥品安全”計劃，正是看中這點：用戶只要使用手機淘寶和支付寶錢包，掃描市面上任何藥品包裝上的條形碼和藥品監管碼，就可獲得該藥品真偽的提示，以及生產批次、用法等信息。

在谷軍看來，或許正是看到了新技術對壘舊制度的無限可能，政府願意先把這個“大招”放出來，用它倒逼其他一些難以動手的改革，“從2009年到現在，醫改進行了五年，太難了”。

如果政策的管制去除，市場的供應到位，剩下的就交給消費者來選擇。最終決定醫藥電商發展的依舊是最簡單的互聯網法則：用戶說了算。

當一個理性患者拿著醫生開出的通用名（並不指明具體廠家）藥品處方，通過互聯網的海量藥品信息，選藥，進行比價，下單，得到配送，患者的醫藥常識會日益提高，談判能力也自然得到加強。

2014年3月18日，馬雲在北大百年講壇提到其醫療夢，不僅是想在淘寶上賣賣藥，而是利用大數據讓醫藥行業更加透明和公平，倒逼醫療機構和生產企業改善產品和服務，改善中國人的健康。

醫改之夢，能否由新技術來推動實現？

醫保之變商業保險撬動醫改

來源: http://www.infzm.com/content/104620

商業保險入局基本醫保，是醫改引入市場機制的關鍵落子。盡管中央態度已經明朗，但商業醫保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。

一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，終於得到中央層面的正式認可。

2014年8月27日，在李克強總理主持召開的國務院常務會議上，鼓勵商業保險發展被作為重要議題加以討論，國務院首次明確支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。

商業保險由此入局，也是醫改引入市場機制的關鍵落子：如果商業保險發展壯大，消費者有了更多選擇，從而刺激更多類型的醫療平臺生存下來。

然而，即便獲得了最高行政機關的認可，商業保險的開疆辟壤依舊難言坦途。

醫改轉向

長期以來，無論學界還是政府的主流認知，均將商業保險排斥在基本醫保之外。因此，國務院常務會議對商業保險的重視，被解讀為醫改轉向的風向標之一。

理論界的風向也在改變。

北京大學社保研究中心健康險研究者鎖淩燕對南方周末記者稱，十年前，社保領域的學者圈子對商業保險是很看不上的，認為基本醫保一定是政府來做，不關商業保險什麽事。最近幾年，風向發生了明顯變化，“在一個專家評審會上，一位社保領域的著名專家就說，商業保險的角色還是挺重要的嘛”。

醫保商辦試點地區之一，洛陽市社保局局長王亞偉也感受到變化。“全國有70到80個城市都來洛陽學習，說明大家對這個事情很感興趣”，一些國家部委也在逐漸接受，“現在國務院有文件了，一些曾經反對的部委，至少不能說我們做錯了。”

洛陽試點曾在開始之初，遭到國家部委的明確批評。據《財經》雜誌報道，2009年8月底，洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓誌奎被召至北京。相關部委官員聯合出面，要求河南必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

事實上，早在2009年公布的“新醫改方案”中，就已經將醫療保險領域公私合作的夥伴關系，明確為推進醫療保障體系改革的重要舉措。但在過去三年的政府單兵突進式醫改中，“夥伴關系”未有實質進展。

是什麽促成了此時轉向？

鎖淩燕認為，地方試點經驗對中央決策者的觸動，商業機構及其主管部門的積極遊說，以及財政壓力加大醫改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場”的執政理念契合，使得商業保險的入局成為可能。

國務院的學術智囊們，也曾多次到試點地區調研。“國務院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報告，高層也做過多次批示”，中國人民健康保險公司社會保險部總經理邱彬對南方周末記者稱。他所在的公司是幾個著名試點（湛江模式、太倉模式、平谷模式）的參與者，“新華社也曾到湛江，寫了內參遞上去”。

作為一個國企背景的公司，人保健康也通過各種渠道做了很多政府公關。邱彬稱，在湛江試點取得突破後，他們就不斷地給中央寫報告，通過保監會的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力，“2012年國務院出臺大病保險的文件，我們正好有個同事借調到國務院醫改辦，全程參與了文件的制定”。

從哪里擊破

財政壓力的增加和醫保基金的運行壓力甚至虧空，則是更根本的推動力。

早在1998年中國醫療保障制度建立之初，因為人手、經費不足，就已有地方政府引入商業保險公司合作的先例。

“比如北京，當時就想找商業保險機構來經辦，也進行了接觸，但當時中國的商業保險機構剛剛恢複，能力非常有限”，鎖淩燕向南方周末記者介紹，社保機構只能開發了自己的系統，買了設備，組建了人員，自己從頭開始做。

鎖淩燕用“典型的地方自治”來形容中國醫療保障制度的特色，中央有一個指導性方針，地方有自己的模式，而不同的地方，對市場的接納程度也不一樣，“財政能力薄弱的地區，對商業保險接納程度比較高。”

邱彬稱，湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本醫保經辦交給商業保險公司辦，財政壓力是最重要的原因。

洛陽市社保局局長王亞偉也告訴南方周末記者，之所以在2008年開始推城鎮居民基本醫療保險時，考慮交給商業保險公司來做，主要還是受人員編制和財政壓力的限制。

在基本醫療三個險種（城鎮職工、城鎮居民、新農合）中，之所以在新農合中商業保險進入較多，其中一個原因即是現有政策規定，新農合的管理費用不能從基金中提取，這樣一來，合作醫療制度運行的經費就必須由地方財政掏錢。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，從地方試點到中央推進，財政壓力是決策者的重要考量。在財政收入下行的壓力下，靠政府財政投入推進的改革，是難以為繼的。交給市場，即可節約財政資金支出，也可減少人員編制成本。

以洛陽試點為例，政府拿出審核病例金額的1%（目前為300萬左右），購買商業保險機構的初審服務後，保險公司組建了150個人的團隊，且均為醫學專業畢業生。“這150個人，如果靠財政養，一年要上千萬的資金。政府也不可能給這麽多編制，人不夠用，效率自然會下降。”王亞偉說。

“社保基金浪費很多，使用效率很低，這是了解醫保的人都承認的事實”，太倉社保基金管理中心主任錢英琦稱，正是這個原因，促使太倉考慮引入商業保險機構。

社會醫保出現赤字，則是這一改革的另一個重要動力。

南方周末記者獲得的一份福建省財政廳社保處所做的《三明市公立醫院綜合改革調研報告》顯示，2011年，三明市的職工醫保統籌基金已出現8000多萬元的虧空。

在醫保改革完成了“人人享有醫保”的覆蓋面擴張後，如何進一步提升保障水平和效益，平衡醫保基金的收支成為新的難題。

試點地區已有的數據顯示，商業保險公司入局，有助於效率提升和費用控制。

以人保健康在平谷的試點為例，2008年到2010年，平谷新農合醫療費用的年均增長將近70%，人保健康2011年參與後，2011年到2013年醫療費用年均下降了2.2%。

邱彬認為，與政府相比，企業更有控費積極性，根源在於兩者的運轉邏輯不同：政府是財政撥款，對成本的約束感相對較小，而且政府機構管辦一家，還存在監督的難題。有的地方因為人員緊張，甚至將新農合的經辦直接交給了鄉鎮衛生院，“都是一家人，衛生院直接到衛生局報賬，也查不了”。

不過，要在現有體系內讓商業保險真正實現對醫療機構的制約，邱彬也承認，還不現實。比如，為了限制醫療機構過度醫療，人保健康制定了罰款措施，但實際能執行的還是少數。“公立醫院還是事業單位，單純靠保險公司，醫院不會理你，只能拉著政府一起幹。”

各地各部委態度不一

“商業保險入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經明確”，鎖淩燕認為，關鍵是如何推進，“不會一帆風順”。

其以商業保險參與大病保險的現實處境為例，2012年國務院就出臺了文件，要求在2013年底前在全國推開商業保險參與大病醫保經辦。但今年5月份，衛計委再次發文，要求各地推進，“顯然是執行得不好。”

雖然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標未必一致，鎖淩燕認為，對於地方社保部門（職工醫保、居民醫保主管者）、衛生部門（新農合主管者）而言，引入商業保險經辦，意味著自己權力的喪失。

王亞偉的說法也證實了此種看法，“我們一個處長最初就擔心，你讓人家（指商業保險機構）說了算，以後醫院都去找商業公司，不會來找你了，權威都受到了挑戰。”

資金安全也是一些地方政府擔心的重要因素，“這麽一大筆錢，交給商業保險公司，會不會挪用？會不會超賠？”

正是出於種種顧慮，目前商業保險參與基本醫保經辦，在各地推行進展不一，難稱順利。勞動和社會保障部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義稱，截至2013年11月份，全國大病醫保試點執行率不到50%。

即使一些地方迫於中央壓力進行了試點，政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規定大病保險的賠付率不能低於98%，留給保險公司的結余只有2%，

“肯定包不住成本”。

數據的分享難以實現，更是讓商業保險公司頭疼。邱彬說，“以保密為由不給你，我們只能一家醫院一家醫院去跑。”

正因如此，商業保險參與基本醫保經辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

以河南洛陽為代表的試點，實質是購買了商業保險機構的審方服務，商業保險公司並不參與對醫院控費規則的制定，也不接觸醫保基金，影響相對有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業保險公司不僅承擔費用超支的風險，也參與到遊戲規則的制定。

不僅各地態度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。

商業保險參與大病醫保經辦的文件，是國務院醫改辦在發改委期間推出的（現醫改辦已調整到衛計委）。在邱彬看來，“沒有國家發改委的推動，出臺肯定比現在晚。”而負責城鎮居民和城鎮職工醫保的人社部就沒這麽積極，“有的老部長，現在還在公開反對商業保險介入”。

就在國務院常務會議明確推進商業保險參與基本醫保經辦後不久，人社部再次發文，強調基本醫療保險制度建立以來，各地積極提高醫保基金使用效率，加強醫療服務監管。對於南方周末記者就商業保險參與基本醫保的采訪請求，其以時機尚不成熟婉拒。

衛計委的態度則比較曖昧。這是因為新農合歸衛計委管，他們希望借助商業保險公司的力量。但作為醫院主管機構，自然又擔心對醫院形成太多約束。

這樣的狀態，使得一些配套改革出臺緩慢。例如，商業保險參與大病醫保經辦，中央文件要求要建立信息披露制度，但披露什麽，怎麽披露，具體細則至今未見。

更長遠的

商業保險入局，更大的落子之意，在於為醫改市場化提供更多元的埋單方，為醫療服務供方（醫院）改革匹配保障。

主動走出體制，成為自由執業醫師的張強，創辦了國內首家自由執業醫生的平臺——醫生集團，其深感現有保險制度對自由執業的約束，“我們簽約了三十多家商業保險，但在中國規模都不大，目前主要還是靠自費病人，生存很艱難。”

張強認為，如果商業保險獲得發展的空間，將可以提供更多元的健康險產品，中產以上的人就可以購買，就能刺激更多的醫療平臺生存下來，投資者的信心也會增強，社會上才可能出來更多的醫療機構，醫療服務的供給才能增加。

目前中國商業健康保險的發展滯後，整體實力較弱，與其他發達國家及地區差距還很大。

中國社科院經濟所公共政策研究中心的調研發現，造成此種局面主要原因是：一方面，城鎮職工醫保和公費醫療所保障的群體作為中產階級本是商業健康保險的主要購買人群，但這兩個保險保障水平過高，且呈現福利化傾向，已經超出基本醫保保障水平，在一定程度上限制了商業醫保的發展空間；另一方面，社保部門和公立醫院對醫療數據的壟斷，使得商業保險公司缺乏足夠的數據支持，給產品設計、保費計算和風險控制帶來很大障礙。

不過，未來的錢景，還是讓商業保險公司在目前微利甚至賠本的情況下，依舊對辦醫保充滿熱情。

“我現在基本用不到醫保，可不可以只買商業健康保險？”張強提出的問題，還有待市場的進一步開放才能給出答案。

醫改浪潮下的藥代：升級，或被淘汰

來源: http://www.yicai.com/news/2015/05/4621026.html

醫改浪潮下的藥代：升級，或被淘汰

一財網 王悅 2015-05-21 22:11:00

“在一些藥企，工資的組成也發生了變化：提高基本工資，降低績效、獎金的比例，甚至不用考慮每個月的銷售量是多少，這些都足以表明銷售代表‘銷售’的定位正在發生改變。”該業內人士補充。

一名海歸醫生的“醫改夢”

來源: http://www.infzm.com/content/115639

 

朱知梅（受訪者提供/圖）

一群加盟港大醫院的海歸醫生對號販子、紅包頗感意外，因為這些“潛規則”在國外的醫療機構難覓蹤跡。

衡量一家公立醫院成功與否，絕不能以是否賺錢和賺多少錢為標準。好的醫院遲早會賺錢，但賺錢的醫院未必是好醫院。

一名曾經參加過英國女王晚宴的華裔醫生朱知梅，不遠萬里來到中國，在一家醫院一呆三年多。他究竟為了什麽？

答案是，他對中國醫療改革的濃厚興趣以及能夠參與其中的自豪感。

朱知梅，香港大學深圳醫院（以下簡稱“港大醫院”）前內科主管（相當於中國醫院的大內科主任）、一位喜歡接受挑戰的62歲血液科醫生。

自2009年開始，中國政府啟動新一輪醫改，承諾在2020年前為13.9億人民實現全民平等就醫和醫療覆蓋。朱知梅將這項工作形容為“修建一座新的長城”。

不同的是，歷史上的長城是為了抵禦來自北方的侵略者，而現在修建這座“長城”的目的則是放眼世界，迎接醫改新觀點和改革。

“號販子”

朱知梅原來所服務的英國醫院是國家健康體系（National Health Service，簡稱NHS）的組成部分。在NHS中，家庭醫生充當病人“守門人”角色。“英國的家庭醫生‘守門’守的非常好，絕大部分疾病都可以通過家庭醫生看好，沒必要到大醫院去看。”朱知梅說，“所以也不可能有‘號販子’”。

朱知梅所服務的港大醫院也不存在“號販子”。這家醫院於2012年7月1日成立，是深圳市政府與香港大學合作的產物。醫院由市政府投資，由香港方面負責管理。作為一家年輕醫院，就門診量而言，港大醫院比深圳市人民醫院等傳統大醫院要少很多。

三年前，作為港大校友的朱知梅接到母校邀請，讓其擔任港大醫院內科主管。他認為這是一個難得的機會，於是欣然應允。用他的話說，來深圳的目的，是希望通過專心做事“來改變一些人”，特別是年輕醫生。

像朱知梅這樣由香港大學派駐並委任重任的海外醫生，在港大醫院有百余名。

和很多醫院一樣，在港大醫院看病需要先預約掛號，按預約時段看病。不同的是，該院推行“先全科、後專科”的就醫模式，鼓勵病人先看該院的“家庭醫學全科門診”，如果全科醫生覺得有必要，再建議去看專科醫生。某種程度上，這也是借鑒NHS模式。

就在港大醫院開業後一個月，英國人將他們引以為傲的NHS搬上了倫敦奧運會開幕式。

到港大醫院工作不久，朱知梅就發現中國的病人跟英國的很不一樣。比如，習慣於不惜代價去大醫院、找名醫。現在，他已經能夠理解“號販子”的存在。“這對病人、對醫院都不公平。”朱知梅說。

“公平”一詞屢屢出現在朱知梅口中。在他看來，NHS並非完美無缺。但它最大的好處，就是能保證英國人看病公平。“窮人、有錢人都是一樣的。”

朱知梅在英國時就聽說，中國曾經有過很好的醫療體系。政府花了很少的錢就能讓老百姓看上病。不過，隨著商品經濟在中國的發展，原來的體系被打破。

如今，在港大醫院血液科有一個變化，但凡是來看過病的病人，已很少像剛開業時那樣，在這里看過之後還會往大醫院跑。朱知梅對此感到欣慰，這說明“改革慢慢有了一點成績”。

“高薪養廉”

深圳市創建港大醫院的初衷之一，是為新醫改趟出一條新路。彼時，新醫改啟動已三年，但最為核心的公立醫院改革卻進展緩慢，其逐利機制難以破除。

有別於國內其他公立醫院，港大醫院采用香港公立醫院運作模式，其前期運營費用包括員工薪酬、醫療設備等來自政府財政。醫務人員的收入不與病人支出掛鉤，以保證他們能夠“做純粹的醫生”。這一模式和NHS接近，據朱知梅說，NHS的所有醫生、護士的工資全部由政府支付，醫務人員的惟一職責就是照顧好病人。

為了實現這一點，深圳市政府每年需要將向港大醫院投資近10億，占全市公立醫院預算的一大半。通常，各級政府僅承擔公立醫院總運營費用的不到20%，倒逼醫院通過自己賺錢解決其他費用。一位研究醫改問題的學者對南方周末記者稱，中國的醫生是全世界“創收”壓力最大的。

而在朱知梅和他的海外同行看來，這樣的醫院其實不能算公立醫院，而是“商營機構”。

港大醫院的模式被外界概括為“高薪養廉”。據報道，港大醫院對外宣稱的醫生平均年薪是30萬元人民幣。這一數目在外界看來已算不低，但在深圳醫療界卻缺乏足夠的競爭力。一位從深圳另一所公立醫院跳槽到港大醫院的醫生向南方周末記者坦承，在以前的醫院，明面上的收入不高，但加上各種灰色收入，其實並不比港大醫院低。

港大醫院作為醫療支出的“大頭”，即使是目前的人工成本，已經讓深圳市政府備感壓力。而且後者還面臨其他公立醫院要求“一視同仁”的呼聲。

近年來，中國醫療界“打破公立醫院逐利機制”的呼聲漸高。但是，這一導向面臨著嚴峻的現實問題：如果醫院不再創收，那麽靠誰來養活？政府是否能夠負擔得起？即使政府下定決心加大投入，公立醫院過度商業化導致的積弊能否真的革除？會不會適得其反？反而進一步助長醫院謀利的沖動？在相關研究者看來，這些問題正是公立醫院改革需要直面的核心命題。

紅包

來深圳之前，朱知梅聽說過“紅包”——在除“號販子”之外中國患者看病時需要借助的另一手段。而在英國，醫生如果收取病人的錢，將飯碗不保。

港大醫院設立之初，院方將紅包問題寫入了醫生的聘用合同里，要求醫生拒收紅包。如有違反，就可能被開除。院方之所以重視紅包問題，在朱知梅看來，醫生收紅包會破壞醫療“公平”原則：患者給醫生送紅包並非情願，而是希望以此換取醫生對他的優待，可作為醫生，因為收了紅包而需要優待某個病人，就意味著對沒送紅包的病人不公平。

事實上，紅包問題在港大醫院還是出現了。

在港大醫院工作的第一個月，朱知梅就收到一位下屬上交的紅包。那是一張購物卡，當事醫生說他沒辦法寄還，因為這位病人沒有留地址。朱知梅認為這是一樁嚴重的事情。他報告給了醫院，同時要來這位病人的電話。

那是一次不成功的溝通。患者沒聽他說完就掛斷了。朱知梅認為可能是自己沒表達清楚，於是又讓秘書打電話。但結果同樣如此。他深為沮喪。

“其實我沒有別的意思，”朱知梅告訴南方周末記者，“就是想跟他說，謝謝你的好意，但（在港大醫院看病）真的不需要（送紅包）。”

為什麽要親自打那個電話？“因為我是內科主管，”朱知梅解釋說，“（在執行醫院規定方面），我應該走在前面。”

“患者可能覺得他不懷好意，”對於那次退紅包事件，朱的下屬、港大醫院血液科駐院醫生李娟（化名）說。在中國的醫院，一位大內科主任為下屬退紅包的事情親自給病人打電話，有些超出想象。

胸外科通常被視為紅包的“重災區”，但港大醫院胸外科主管司徒達麟工作一年多來，驚訝地發現沒有發生一起病人給醫生送紅包，“最開心的不是醫生不收，而是病人不給（紅包）。”司徒達麟說，“這是最重要的”。

回想起那次給患者打電話，朱知梅意識到，在中國的一些醫生與患者之間，有一種根深蒂固的不信任。三年多的努力，朱知梅和他的同事歸結為一句話：重建醫患信任。在他看來，醫患之間的相互信任，是醫改“長城夢”的基石。

碰撞

在港大醫院，雖然管理層由香港大學委派，但普通醫生多從內地招聘。由於原來各自所身處環境不同，“海歸”醫生和本土醫生在觀念、習慣等方面不斷發生碰撞。

朱知梅在英國養成了一個習慣，當他覺得自己沒能給病人足夠的幫助時，會主動向病人道歉，雖然這並不等於他真的做錯了什麽。在港大醫院，他也提倡這一做法，認為這樣會增強患者對醫生的信任。

但多數內地醫生對此不以為然。血液科醫生李娟就認為，在醫患關系互不信任的當下，如果醫生輕易道歉，病人會覺得其心虛，會懷疑背後還有什麽事情。加之醫療服務也有技術門檻，很難給病人完全解釋清楚。所以，道歉的話很可能適得其反。李娟說，“我們最初都認為不符合中國國情。”但朱知梅堅持他的英國式做法。

2015年5月7日，李娟問朱知梅，病人陳先生當天是否需要做化療？朱知梅把“陳先生”聽成了“張先生”——兩個病人差不多年紀，都是男的，同樣的診斷結論。

朱知梅告訴李娟說不需要。李娟隨後打電話告訴了陳先生。但她隨即又感到不放心，又找到朱知梅，問其是否確定。朱知梅很驚訝，說陳先生當然需要化療。李娟當即明白是朱主管把病人的姓氏聽錯了。於是，趕緊給陳先生電話道歉。

出乎預料，病人並沒有責怪李娟。但朱知梅認為錯在自己，他搶過電話，糾正了李娟的說法，並再次向病人道歉。在這件事情之後，李娟發現，這位差點被耽誤了的病人不僅沒有找科室的麻煩，反而對醫生更加信任了。

另一個讓李娟印象深刻的是病人曹女士的故事。

2014年年底，曹女士因為發燒，到深圳某大醫院看病。結果在急診室呆了十多天，在最終診斷為白血病的情況下，仍被該醫院以沒有床位為由拒絕接收。

走投無路之下，曹女士經朋友介紹掛了港大醫院血液科的預約號。朱知梅還記得，曹女士當時是坐著輪椅來到醫院的，有些神智不清。朱知梅判斷病人亟需住院。彼時，血液科病房已滿，朱臨時協調出另一科室的床位，讓曹女士住院。經檢查，曹所患“T形淋巴細胞白血病”——一種罕見的重病。

住院不久，曹的丈夫黎先生給血液科出了一個難題。原來，曹女士除了患有白血病，還被一種真菌感染。對付這種真菌，需使用一種昂貴的自費藥，一天開銷700元。黎先生擔心妻子會因為其他病人加重感染，因此對同室的其他病人頗為排斥。

不管血液科護士怎麽解釋，黎先生仍懷疑會加重感染，還向同一病房的一位八十多歲的女病人大發脾氣。後者被嚇哭了，不得不搬出去。朱知梅後來找到黎先生，告訴對方這是一家公立醫院，必須公平地對待每一個病人。如果他的妻子獨占病房，其實是剝奪了其他患者的救治機會。此外，朱知梅向黎先生保證，他的妻子不存在被新病人感染的風險。最終，黎被說服。

對這件事，朱知梅的感觸是，希望患者醫生都多一些耐心，只有如此，才會帶來更多的“改變”。在改變的過程中，醫生要主動向患者伸出手。

火花

在港大醫院，朱知梅所期待的一些“改變”已經在不知不覺中發生。

“能吃藥不打針，能打針不輸液”是基本用藥原則。但長期以來，“吊瓶森林”成為各地醫院一景。港大醫院在建設時，按照國內一般醫院布局，在全科門診、兒科均設了輸液區。開業後，院方決定把這兩個輸液區改為它用。

港大醫院全科家庭門診顧問醫生施德偉告訴南方周末記者，因為沒有輸液，有醫護人員擔心病人會因不理解“鬧事”，為此還做了很多準備工作以應對不測。但施德偉驚喜地發現，意外並沒有發生，病人都尊重醫生的決定。

據施介紹，港大醫院剛開業時，病人家屬有一個習慣，就是都擁在診室走廊里，沒排上的看什麽時候輪到自己，排上的則盯著病人在診室里看完病。“當時我們的主要工作，就是勸家屬坐下來。”施德偉說，“而現在，有時候請家屬進去，家屬都不願意進去，說他（指病人）進去就好了”。

同樣感到有點意外的還有急診科主管朱嘉理。在從香港來港大醫院之前，朱嘉理從媒體上得知急診科作為醫患矛盾的多發地，為了應對“醫暴”，他們甚至配備了“防狼器”，但至今都沒有派上用場。

在深圳市衛計委開展的2014年和2015年第一季度醫院市民滿意度調查中，港大深圳醫院均居市屬綜合公立醫院第一位。2015年5月，南方周末記者曾在港大醫院隨機采訪了多名病人，其中絕大多數都對醫生的服務態度和不亂開藥的做法感到滿意。

然而也有病人提出疑問：這種狀況能保持多久？根據合作協議，深圳市政府對港大醫院的高投入只有五年。五年之後，也就是到2017年，深圳市政府對其財政支持標準將與其他公立醫院一樣。這意味著港大醫院也將不可避免地面臨創收壓力。

朱知梅坦陳，五年之內，港大醫院要像一些人所期望的那樣，既要做好做大，又要“自負盈虧”，其實是不可能實現的。

但朱知梅強調，衡量一家公立醫院成功與否，絕不能以是否賺錢和賺錢多少為標準。“好的醫院遲早會賺錢，但賺錢的醫院未必是好醫院。”

李娟所擔心的是，醫院會不會因為經濟原因面臨創收壓力，並最終把這種壓力轉嫁到一線醫生身上，如果這樣，就等於和她以前工作的那家醫院一樣。

和不少同事一樣，在港大醫院的兩年里，李娟最大的體會就是在這里不用考慮各種“指標”，不用操心病人是否欠費，真的可以“做一個純粹的醫生”。但是，和病人們一樣，她也擔心這種狀況不能維持下去。

朱知梅說，就醫院管理層而言，確實有經濟上的壓力，也是最大的壓力。目前，在醫院層面，所能做的主要是通過國際醫療中心收取自費病人賺錢，用以彌補醫院收入的不足。但是，對於這種做法能否奏效，業界卻多不看好。

朱知梅還說，包括他在內，作為管理層，他和港大醫院的其他海外醫生有共識：不會把經濟壓力轉嫁到臨床醫生頭上。這是原則和底線。否則，改革就失敗了。

不過，作為一個樂觀主義者，朱知梅對此充滿信心，“假如我們虧了本，但是擦出了很好的火花，獲得老百姓認同，我覺得就是成功。”

投資人、專家建言“新醫改”：破局還需放開體制外的供應量

來源: http://www.yicai.com/news/2016/03/4758032.html

投資人、專家建言“新醫改”：破局還需放開體制外的供應量

一財網 王悅 2016-03-06 19:21:00

醫療體制改革牽一發而動全身，事實上，涉及體制內外的改革被業內普遍看做了是此次新醫改的“攻堅階段”。包括業界學者和投資人士看來，此次醫改推行至今，政府的態度仍是謹慎為主。

新醫改第七年：從下沈門診到解放醫生

來源: http://www.yicai.com/news/5012291.html

“今後5年可能是中國民營醫療飛速發展的一個階段，還會有新的模式不斷誕生，首先是越來越多的關註，不僅是從政策的層面，也會有很多的資本進入，進入是多樣化的，投資、改制、以及一些其他新興的模式。”GE醫療大中華區藍海醫療事業部總經理兼首席執行官於婧對《第一財經日報》記者表示。

在一線城市的三甲醫院，因醫療資源緊缺，門診的平均就診時間通常在5分鐘以內，這樣才能保證一位醫生平均每天早晨可以看60~70位的患者。

將門診服務下沈，是投資人和管理者關註重點，基層的門診服務是整個醫療體系中最大的市場，常被看作是公立醫院最應該也最難改革的一塊。

從現狀到機遇

如果從2009年算起，新一輪醫改已到第七年。公立醫院怎麽改才好?

“對大型公立醫院的改革，最重要是八個字：強化主業、弱化副業。主業是教學、研究、醫療，副業就是大醫院敞開大門看門診，包括各種普通門診和專家門診。我認為副業要減少，向基層導向的社會化去轉型發展。” 北大國家發展研究院經濟學長江學者、特聘教授劉國恩對記者表示。

自從上世紀50年代以來，私人診所就幾乎已經在中國消失。以公立醫院為核心的資源配置體系將大量的資金、人才以及技術聚集在大型公立醫院。與此同時，部分資源、機構和人才分布在二級、一級醫療機構，其醫療質量和水平伴隨淘汰機制而逐漸成為整個醫療體系中較低層次。

醫療資源在三級、二級、一級醫療機構的不均衡分配導致門診難以下沈。患者一旦生病，社區醫院很難保障能提供三級大醫院給到的門診服務。

“對公立醫院來說供給側改革遇到最大的障礙可能包括人事制度，因為人事制度里對中國公立醫院的大夫定位是事業單位的人，大夫(醫生)基本上不是屬於自己的大夫，是屬於醫院、機構的財產。”劉國恩說。

讓醫生下沈到門診並非易事。目前國內270萬註冊醫生中受過系統訓練合格的全科醫生少之又少。劉國恩透露，國內真正需要的專科醫生數量不超過90萬，因為大量的病人是非專科平臺的門診服務，這意味著有2/3的醫生必須通過這場改革進行職業轉型。

除了數量龐大外，另一個制約因素是多數醫生不願意下沈到基層平臺。

“只有把醫生變成投資人和政府的合作者，而不是打工者，醫生才可能走得出來。”劉國恩認為，讓社會力量解決臨床以外的問題，讓政府解決用地和政策落實的問題，這是社會辦醫可以發揮的關鍵作用。

資本的選擇

劉國恩所述的新模式在近幾年的醫療投資市場已經蠢蠢欲動，這種新模式叫“醫生集團”。醫生集團的核心價值在於醫生，由於脫離了傳統的公立醫院體系，現階段民營的醫院和門診成為它們選擇合作的主要標的。

近日，香港最大的私人門診聯合醫務(00722.HK)宣布投資2億元進入內地開設綜合性門診。其主席兼行政總裁孫耀江對《第一財經日報》記者表示，主要提供運營和管理服務，搭建門診的“外殼”，而醫生資源希望通過與醫生集團合作來獲得。

璞邁醫生集團是聯合醫務合作的第一個對象。

作為璞邁醫生集團的創始人，孫寅光曾在瑞金醫院(公立醫院))以及百匯醫療集團(外資醫院)心臟領域的工作，是最早一批從公立體制中跳出來的醫生。

以合夥人的方式加入聯合醫務在國內的布局，這改變了孫寅光過往打工者身份。

“作為一個醫生集團，現狀是融資不難，但是開業很難。”孫寅光對《第一財經日報》記者透露，成立醫生集團後很快便獲得了第一筆百萬級的融資。

“我也想過有一個屬於自己的診所計劃，但是現實卻遇到了重重阻礙。你會發現你融到的錢根本不夠花。”孫寅光以此前看中的一個上海中心區診所為例，初次收購對方開價1200萬元，猶豫之際，對方再次提價。

有了聯合醫務的“資本托底”，孫寅光的醫生集團運轉中可以省去了很多來自資金和管理上的麻煩，這讓他可以更好的聚焦在醫生集團的業務領域。

對於聯合醫務而言，為何要選擇這樣一種合作的方式呢?

“如果從香港帶醫生過來或者是在國內招聘醫生會分散我們大量的精力，我們更擅長硬件配備和資本運營，軟件的部分由更擅長的醫生集團來解決。”孫耀江說。

聯合醫務去年11月在香港上市，目前在香港擁有超過600個診所服務點，包括全科及專科中心、化驗和影像中心。

“如果不是有進軍內地的打算，去年我們就不會上市。”孫耀江在接受《第一財經日報》采訪時表示，“但既然上市了就從資本的角度去考慮布局，開單個診所的盈利空間有限，但形成規模後資本概念就會不同。根據我們的測算，在國內開一家診所平均投資在1000萬以內，這次我們投資兩個億規模就可以開設20家，20家診所放到市值里的概念是遠遠超過兩個億開一家醫院的概念的。”

除了民營的醫療診所，民營醫院是近幾年資本關註的另一個大方向，但相比較診所，醫院的投資、運營以及管理難度要高得多。

“民營醫院的管理者在今天希望非常大，經營非常難。”西安長安醫院總裁黃寧對《第一財經日報》記者表示，他所經營的這家民營醫院已經有了超過1000張床位、占地120畝，並且開業超過了14年。“在日常經營中，我發現民營醫院的經營很大的問題是不能夠按照真正的醫療的常規和規律發展醫學、醫療行業的常態，我們要做很多醫學之外的事情支撐這個醫院的發展。”

首當其沖的就是投資人的持續投資問題。

“在中國的民營醫院投資者基本上是比較典型的幾類人，其中一些是在其他行業成功賺錢投了醫療。其他行業賺錢成功的會投很大的醫院，但是難度是投資者財力和觀念準備不足：醫院要持續不斷地去投入、去成長，投資者的能力往往是不夠的。從人才、硬件一下子跟不上的時候，沒有力量去補充它。”黃寧說， “我曾經在上海碰到一個國有醫院的院長，他說現在各方面的資源、政策、人才都是為我負責，現在雖然不允許國有醫院擴大，但是我們這一類醫院都在擴張，這個事情(對於)你們民營醫院太難了。”

在業內人士看來，無論是民營醫院、私立診所還是醫生集團都是由醫改需求出發而誕生的新模式，下沈門診、解放醫生只是整個體制改革的第一步。

深圳醫改再出重拳：自建藥品“團購”平臺 每年節約20多億

在頗受詬病的藥品采購價格改革上，深圳又將迎來一個重磅動作。

7月5日，深圳市衛計委公布《深圳市推行公立醫院藥品集團采購改革試點實施方案》。根據方案，自本月起，當地各家公立醫院將不再通過廣東省藥品交易平臺單獨進行藥品下單采購，而是將訂單交給深圳市自建的采購平臺，由平臺統一大批量的“團購”，提高議價權，壓低過高的藥品價格，同時確保藥企生產低價藥有利可圖。

這意味著，深圳將是全國首個通過自建平臺來集中采購藥品的城市。當地官方人士預計，藥品采購總費用將至少降低30%。

未來，深圳的患者可能不會為藥價太高而發愁，也不用擔心廠家不生產低價藥了。

公立醫院藥品采購費可年減20億

在此之前，深圳在公立醫院改革方面做了很多先行先試的探索，包括與香港合作成立了後來成為全國公立醫院行政體制改革樣本的香港大學深圳醫院，以及創辦了整合轄區內公立醫院、力圖資源共享的羅湖醫院集團等。

在本次的藥品價格改革中，深圳市各公立醫院不再每月采購一次，而是按年度報送采購量給統一的平臺，並承諾購足預期采購量的80%以上。集中采購總量後，該平臺再組織定點生產和定點采購，壓縮藥品流通環節，降低采購成本。

在為期一年的試點期內，深圳公立醫院集中采購的藥品總費用，預計將比2015年在廣東省平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上。

深圳市衛計委醫政處處長李創在當天的發布會上說，30%是經過專家測算後得出的一個合理的數字。“在全國來說，深圳和廣東省的藥品采購價格算是比較低的。但是從國際上來看，這一價格還有降低的空間。”

他透露，2015年，深圳公立醫院的藥品采購總費用為79億元。這意味著，改革後，一年有望節省20多億元。

方案也提出，要提高臨床合理用藥水平，到2017年，全市公立醫院藥品收入占業務收入的比例下降到27%以內。

李創解釋：“這里的27%不是指公立醫院在藥品售出環節賺取了利潤，而是指藥品的售出金額占總收入的比例。深圳的公立醫院采取藥品零加成政策，多少錢買進來就多少錢賣出去。”

2012年2月，深圳市公立醫院藥品“零加成”政策正式實施，深圳成了全國第一個取消藥品加成的大城市。深圳本地醫保參保人持醫保卡到全市公立醫院購藥，西藥便宜幅度高達15%，中藥這一數字則是25%。

醫院議價能力將提高

方案提出，要制定深圳市公立醫院《集團采購目錄》，適度降低全市公立醫院藥品采購總品規，提高同一種藥品的采購量。

此外，《集團采購目錄》應覆蓋全市公立醫院采購金額排名前80%的藥品，以及常用低價藥、婦兒專科藥、急救搶救藥、市場短缺藥品，並明確每一種藥品的通用名、劑型、規格，該目錄每年調整一次。

《集團采購目錄》也實行“一品兩規”，同一通用名稱藥品的品種，註射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的複方制劑1-2種，兼顧成人和兒童用藥需要，因特殊診療需要使用其他劑型和劑量規格藥品的情況除外。

深圳公立醫院的一位醫生告訴第一財經記者，當地醫院在藥品的采購上，將近80%的金額是集中在20%的品種上。以前廣東省的采購平臺上雖然有上萬種中標的藥品數量可以選擇，但是大部分是用不上的。“醫院只需要選擇1000多種藥品，但要和太多的生產企業接觸，去比較各家價格的高低，這浪費了很大的人力物力。”

他補充道：“按照以前的模式，深圳每家醫院都要單獨和廠家議價，這導致醫院的議價能力很弱，一個成本幾毛錢的藥可能給你賣到幾十元的價格。並且，如果醫院規模小的話，沒有多少廠家願意搭理你。”

李創解釋，廣東省平臺中標藥品數量上萬種，而全市公立醫院常用藥品僅1000多種。由於可選擇用藥範圍廣，不僅造成同一種藥品的采購量分散，而且給醫藥代表搞變相促銷留下了巨大空間。

他說，全省各醫療機構在省交易平臺上單獨下單采購，每月競價一次，造成單次采購量分散，難以形成“量價掛鉤、以量控價”的議價談判動力。

監管采購平臺成為重中之重

深圳自建采購平臺是指，遴選1家熟悉藥品特性和價格波動的藥品經營企業，作為第三方集團采購組織。全市公立醫院將一年需要采購的所有藥品“打包”後，統一交由其采購，並限定最高采購總費用。

上述醫生告訴第一財經記者，以前醫院一個月采購一次藥品，可能一兩個月就會換一個廠家。頻繁的更換藥品廠家可能達到了招標的目的，但是對慢性病患者的用藥效果來說是不利的。

他舉例說，有些高血壓病人吃了藥後，需要一段時間觀察療效，減少不適應感，或者調劑量。如果生產廠家更換的話，病人的用藥習慣得不到尊重和照顧。

根據方案，這家藥企也必須承諾，一年的試點期內，受委托集中采購的藥品總費用，應比2015年在省平臺上采購同等數量品規的藥品總費用下降30%以上。

那麽，如何防止這家藥企為了壓低價格而采購質量低劣的藥品?又如何防止它出現市場壟斷?

李創表示，要求集團采購組織在遴選藥品品牌時，應兼顧不同質量層次藥品，並充分聽取市公立醫院藥事專家委員會的意見。同時，加強藥物不良反應監測，對出現質量和安全問題的藥品，不得列入《集團采購目錄》。

他補充道：“這家藥企不得直接參與《集團采購目錄》內藥品生產和配送服務，各品規藥品的配送企業由集團采購組織與公立醫院協商確定。”

深圳醫療系統的一位人士對第一財經記者表示，深圳的藥品采購模式在全國來說可謂開創了先河，只要監管得當，就不用擔心路走偏了。“原來國家規定必須以省級為單位采購，從去年開始允許以市為單位試點。目前，也有極個別城市已經試點，但只是對個別藥品進行集團采購。”

他說，這種集團采購模式在美國非常成功。醫院與采購方簽訂的合同在設計時，就對藥品質量和價格監管方面的條文非常嚴格。