📖 ZKIZ Archives

　　以安徽省基層醫療衛生機構綜合配套改革為代表的基層醫療機構改革，建立的是公立衛生院（及社區中心）佔據主導地位的基層醫療組織結構。其中村醫 又被納入鄉村一體化管理。衛生院和社區中心採取的是「定崗定編」的人事制度和「收支兩條線+績效工資制度」的收入分配製度。這種體制，形成的是「行政等級 制+弱激勵機制」。最終導致的結果是：基層醫療機構吸引不到、留不住好醫生，同時在位的醫生人浮於事，嚴重缺乏工作積極性。

　　為什麼會是這樣一種結果？

　　首先，一旦整個醫療服務市場形成以公立機構佔據主導地位的格局，那麼就必須建立嚴格的行政等級制。也就是說，在公立機構主導的情況下，醫療資源 包括作為核心資源的醫生，也包括與之相對應的醫務人員工資水平等都必然按照行政等級分配，優質資源包括醫生這一核心資源必然呈現金字塔結構，行政級別越高 的醫療機構獲得的優質資源包括好醫生越多，而處於最底層的基層醫療機構獲得的肯定是最差的醫生。

　　因此，一旦將基層醫療機構回歸到由國有事業單位體制主導的格局，行政等級制必然出現，留在基層的醫生必然是水平較差的醫生。

　　在目前的鄉村一體化體制下，村醫作為衛生院的下屬，成為這個等級制體系的最底層；同時村醫沒有國有事業單位身份，這又使得村醫成為受衛生院管理和控制的體制外人。既是最底層、又在體制外、還被管理，當然就成為最弱勢、有義務和責任，卻沒有權益和保障的一個群體。

　　其次，公立醫療機構中實際實施的必然是「收支兩條線+財政支付工資」體制，由此形成的薪酬制度必然是論資排輩的平均主義大鍋飯制度：同樣的學歷、資歷和崗位，拿同樣的薪酬。個人薪酬與個人的實際勞動付出，並無多大關係，必然是一種弱激勵制度。

　　原因在於：（1）行政部門沒有能力對醫務人員進行有效的績效考核；（2）政府官員缺乏積極性把考核工作認真做好；（3）公有體制下，不允許醫療機構擁有收入自主權，不允許醫生之間和醫療機構之間出現較大的收入差距。

　　於是乎，毫不奇怪，當形成由真正的公立機構主導的基層醫療服務供給格局時，城鄉居民在這些公立衛生院（社區中心）看到的基本是最差的醫生以最差 的態度在工作。所謂「真正公立」的含義，正是某些人近年來一直呼籲的「醫務人員的工資由財政足額發放、醫療機構的運營經費和基建經費財政給予充分保障、醫 務人員的個人收入不再和醫藥收入掛鉤」，也就是「收支兩條線+財政保障工資和基本運營經費」的制度。

　　安徽模式的另一個問題是把醫改變成了藥改。由於基層醫療機構面臨很強的市場競爭，高價賣藥的能力較弱，和二三級醫院相比，其藥價虛高問題要弱得 多，城鄉居民的不滿也弱得多。所以藥價虛高問題不是基層醫療機構的主要矛盾。基層醫療機構的突出問題是醫療服務水平嚴重偏低，不能有效滿足城鄉居民就近方 便看病的需要，從而使得城鄉居民蜂擁到大醫院就診，加劇了看病難和看病貴現象。因此，基層醫療機構的改革和建設應該著眼於能力建設而非藥價問題。基本藥物 制度的根本問題就在於它不僅不能提高、反而明顯弱化了基層醫療機構的服務供給能力。

　　行文至此，基層醫療改革的目標模式已經相當清晰：除執業資質要求，放開准入，形成自由執業的、以私營診所為主體的初級醫療服務供給格局。

　　至於「人人享有基本醫療衛生服務」的政策目標，應該通過全民醫保制度來完成，政府的任務是為全民醫保籌資補需方，同時為形成競爭性的醫療服務格局創造政策和制度環境。

　　具體說來，基層醫療機構改革的目標模式是：（1）提供初級醫療服務的全科醫生以個體或合夥執業為主體；（2）城鄉居民的基本門診費用60%以上 由醫保負擔；（3）全科醫生成為整個醫療服務體系的守門人，城鄉居民首診須到全科醫生診所；（4）城鄉居民擁有自由選擇定點門診機構的權力；（4）醫保對 作為守門人的全科醫生採取按人頭付費或其它適宜的（比如門診個人賬戶）付費機制，醫保資金跟著參保者走；像婦幼保健這類公共衛生經費，也完全可以採取按人 頭付費，並且費用跟著參保者走的模式。

　　作者為中國社會科學院經濟研究所研究員