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無論醫改還是計生改革，經濟學專業出身的李斌都要面對一個核心問題：如何厘清政府職能邊界◎ 本刊記者 昝馨 文3月17日，西直門外南路1號，衛生部的牌子被摘下，換上了“國家衛生和計劃生育委員會” 。 分分合合逾半個世紀，衛生行政管理再次與計劃生育併入同一機構，接過這一棒的，是59歲的李斌。在當選國家衛生和計劃生育委員會主任前，她是全國省長中惟一的女性。 就這一新職位而言，李斌的履歷堪稱相當完整。她歷任吉林省副省長、國家計生委主任、安徽省副省長、省長等職，在吉林任副省長的六年中，即分管醫療衛生工作，此後又在2007年至2011 年間供職國家計生委。此次受命接掌國家衛生和計劃生育委員會，高層頗有令其兼容並包、實現衛生部門與計生部門平穩合併的期望。 與過去陳竺等醫學專家出身的衛生部長不同，李斌系吉林大學經濟學本科畢業，2004年獲吉林大學經濟管理學院經濟學博士。此前經歷亦頗為豐富，除對衛生、計生工作分別有涉足，曾先後供職吉林省計劃委員會、體改委、省政府體改辦等經濟社會領域核心職能部門，負責多項經濟體制改革工作。在其攻讀博士期間，研究方向為社會主義市場經濟理論，這或將使其管理思路與過去的歷任衛生部長有所不同。 此次李斌履新，面臨的局面較五年前陳竺接任衛生部長，或李斌個人調任計生委副主任時更為複雜。彼時新醫改尚未擧動， 如今醫改已經進入“深水區” ；計劃生育政策經此次機構調整，更是激起民間對未來政策調整的種種猜測。 無論是醫改，還是計劃生育工作，這位經濟學專業出身的官員都要面對一個核心問題 ：究竟如何厘清政府的職能邊界。就醫改而言，下一步的改革方向究竟是改由市場為主導，還是堅持過去政府主導的老路； 就計劃生育工作而言，未來公民生育權何去何從，繼續交給國家，還是逐步留交個人自由選擇。 醫改再尋路 李斌的履歷顯示，她親身經歷兩輪醫療衛生體制改革，對醫改究竟改什麼、如何解決看病難、看病貴，並不陌生。 在2000年擧動的上一輪醫改中，她在吉林省副省長任上主管醫療衛生和社會保障工作。彼時由國務院常務副總理李嵐清牽頭，提出城鎮職工基本醫療保險、醫療機構和藥品生產流通體制改革“三醫聯動”的改革路線，具體改革措施包括政事分開、醫藥分家、管辦分離，加大基層醫療機構建設等。其背後自財政養醫轉向醫保養醫的思路，直到2009 年新醫改方案醞釀出台期間，都時時為 人稱道。 搭建醫保體系，是李斌在吉林任期內重要工作之一，包括完善城鎮職工醫保制度、推動鐵路、電力等行業及事業單位人員參保、建立以家庭為單位參保的城鎮居民住院保險，採取“低進低出”方法解決低收入人群醫療保障問題等。 她在經濟體制改革中較為市場化的思路，在吉林任期內已有所顯現。2003 年，時任吉林省副省長的李斌在吉林省就業和社會保障工作會上指出，醫療保險制度改革，要由醫療、醫保、藥品流通體制改革“三改”並舉，形成合力。 她特別強調，要引入競爭機制、打破行業壟斷，建立藥品流通的“市場運行機制” ，解決藥品流通秩序混亂、虛高定價等問題。 2005年，李斌出版專著《關注民生——中國社會保障制度模式及運行》 ，結合國際經驗，對中國社會保障包括醫療保障在內，如何在公平與效率間尋求平衡，一一細論。在書中，她還提出，中國社會保障制度目標模式應該有幾個特徵，包括獨立于企業事業單位之外的社會化特徵、資金來源多元化、管理服務社會化等，這都與後來中共十七大報告提出的醫改“政事分開、管辦分開”精神相合。 囿于多方面複雜因素，上一輪醫改被視為未能成功。 2009年新醫改擧動後，李斌也再次參與其中。2011年12月，她自國家計生委主任調任安徽省副省長、代省長，兩個月後，任安徽省省長。 在最新一輪醫改中，安徽享有頗為 特殊的地位。省內的蕪湖和馬鞍山都是公立醫院改革國家聯繫試點城市，在基層進行的基本藥物零差率銷售、 “收支兩條線”等改革，以“安徽模式”聞名，卻也在2009年擧動後飽受爭議。 2011年9月，即李斌履新安徽三個月前，安徽即已開始對此前政策逐步調整及完善，包括增補基本藥物目錄解決基層用藥不足、調整績效考核方式避免“收支兩條線”下人員積極性不足等。 政府為主導、財政養醫的改革路線，其面臨的種種尷尬，安徽不缺乏經驗。 此次履新後，李斌要在全國層面上對新醫改的諸多政策調整與完善，特別是過去四年一直懸而未決的問題，包括如何打破社會資本辦醫的“玻璃門”以形成競爭性醫療服務市場，如何推動公立醫院改革提高醫療服務的效率與質量，等等。隨著醫療保障水平不斷提高，醫療需求不斷釋放，醫療服務供給的增長受限，使得醫療費用連年攀升，醫患間衝突也不斷銳化，前述問題在李斌任上，已無法一拖再拖。 政事、管辦能否真正分開，公立醫院究竟要還原其獨立法人地位、按照市場機制運行，還是如此前四年新醫改反複強調的“公益性” ，將負擔加諸公共財政，長期制約社會資本進入醫療服務市場的區域衛生規劃制度如何調整，醫生能否由“單位人”向“社會人”轉變都將很大程度取決于這位新主任的改革決心。 此次機構調整後，此前“安徽模式的力推者、國務院醫改辦主任孫志剛也調任“衛生計生委”任副主任，主管醫改工作。官方此前對於“安徽模式”的高度肯定，對醫改下一步的路徑選擇有何影響，如今還是未知數。 計生轉型難題待解 與醫改相比，更大的挑戰還將來自于計劃生育工作。圍繞計劃生育政策如何調整，從官方到民間已爭議多年。基層暴力執法屢屢發生，機構功能疊合、維繫成本過巨，中國出生率連年走低，無論是官方內部還是民間學界，呼籲政策調整的聲音都不絕於耳。 此次機構改革，在不少人看來是政策下一步調整所釋放的信號。官方對該 政策的詮釋已經轉變。3月5日，政府工作報告中明確提出“逐步完善人口政策的目標。和2012年11月中共十八大報告中對生育政策的闡釋相比，政策調整的信號更為清晰。而即便是十八大報告之中，也一改過去“穩定低生育率”的官方口徑，在多年不變的“堅持計劃生育基本國策”提法之後，新增“提高出生人口素質，逐步完善政策，促進人口長期均衡發展”的全新後綴。 亟待解決的問題只是，究竟在怎樣的時機，進行怎樣的改革。 2011年，時任國家計生委主任的李斌在一次接受媒體採訪時指出，經濟體制改革之初曾經出現“一放就亂、一收就死”的現象，而人口再生產比物質資 料再生產更為複雜， “不是一放了之那麼簡單” 。但她也在這次採訪中提出，要搭建一個“以人作為出發點的宏觀決策系統” ，包括用更加科學的依據來決策，對於勞動力結構變化，要思及提高人口素質、適應產業結構變化等因素。 盡管她對計劃生育政策轉型頗為審 慎，但其思路中，對勞動力結構、城鎮化等問題都有慮及。財新記者獲悉，2010年，即李斌執掌計生委期間，曾內部擬定一個分批放開“單獨” （夫妻一方是獨生子女）生二胎的意見，準備從2011年開始，以黑龍江、吉林、遼寧、江蘇、浙江五省首批先行，總計分三批，逐步在全國開放。隨後，在計生委自己起草的部門“十二五”規劃中，也提到了放開“單獨” 。 囿于更高層決策者的顧慮，這一方案最終並未成行，但在計生系統內部至今仍有不少支持者。此次機構調整後，官方堅持將“計劃生育”置於新名稱內，對此項工作的重視也可見一斑，但考慮到“二胎生育”仍不改計劃生育本質，未來政策如何調整，民間尚有期待空間。 不過，官方內部分類、分省逐步試點放開二胎的思路，被不少學者認為有計生行政部門擴權意圖，最終阻滯人口政策改革。民間目前還流傳著多套改革方案，包括分城鄉地區兩年內放開二胎、全面放開二胎乃至全面放開生育等，皆指向更為徹底的改革，則必然要求計生行政部門簡政。種種路徑，李斌的選擇 尚未可知。不過，隨著計生委分拆，計劃生育工作不再是單獨設立的機構，過去數年中常被詬病的“改革阻力”或將有所消減。 此外，即便是計生系統內部人士，多年來也早已經有共識，計劃生育政策調整已是“早晚的事” 。不過，即便政策轉型，逐步放開二胎乃至放開自由生育，也不代表中國生育政策同步消弭。 此次機構調整將原國家計生委的人口管理職能併入國家發改委，但提高人口質量、減少出生缺陷等問題仍將由李斌主政。在農村，亟待進一步完善的是如何保證財政重金投入的公共衛生項目高效有加、落于實處；在城市，環境汙染、女性受教育程度提高後高齡產婦增多等客觀因素，亦是需長期規劃予以緩解的問題。 眼前更為關鍵的一步，是如何將衛 生工作與計生工作儘快統合。機構調整後，不乏基層衛生官員表示困惑，計劃生育帶有強制執行的性質，而衛生工作主要對公民提供醫療保健服務，二者存在衝突。盡管在中央部級一層，兩部委之間僅有婦幼保健工作需重新協調安排，但在各地特別是基層，如何統籌管理兩個系統，還待一系列具體安排出台。 3月18日，李斌在國家衛生和計劃生育委員會領導碰頭會上指出，下一步仍要加強計劃生育服務管理，落實計劃生育 “一票否決” 制度。多位學者已提出，計劃生育政策無論眼前做怎樣的調整，未來隨著社會經濟發展改革完善，生育政策也將由目前行政強制執行，轉向未來經濟、社會政策有目標的引導。 | ||||||