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一名海歸醫生的“醫改夢”

來源: http://www.infzm.com/content/115639

 

朱知梅(受訪者提供/圖)

一群加盟港大醫院的海歸醫生對號販子、紅包頗感意外,因為這些“潛規則”在國外的醫療機構難覓蹤跡。

衡量一家公立醫院成功與否,絕不能以是否賺錢和賺多少錢為標準。好的醫院遲早會賺錢,但賺錢的醫院未必是好醫院。

一名曾經參加過英國女王晚宴的華裔醫生朱知梅,不遠萬里來到中國,在一家醫院一呆三年多。他究竟為了什麽?

答案是,他對中國醫療改革的濃厚興趣以及能夠參與其中的自豪感。

朱知梅,香港大學深圳醫院(以下簡稱“港大醫院”)前內科主管(相當於中國醫院的大內科主任)、一位喜歡接受挑戰的62歲血液科醫生。

自2009年開始,中國政府啟動新一輪醫改,承諾在2020年前為13.9億人民實現全民平等就醫和醫療覆蓋。朱知梅將這項工作形容為“修建一座新的長城”。

不同的是,歷史上的長城是為了抵禦來自北方的侵略者,而現在修建這座“長城”的目的則是放眼世界,迎接醫改新觀點和改革。

“號販子”

朱知梅原來所服務的英國醫院是國家健康體系(National Health Service,簡稱NHS)的組成部分。在NHS中,家庭醫生充當病人“守門人”角色。“英國的家庭醫生‘守門’守的非常好,絕大部分疾病都可以通過家庭醫生看好,沒必要到大醫院去看。”朱知梅說,“所以也不可能有‘號販子’”。

朱知梅所服務的港大醫院也不存在“號販子”。這家醫院於2012年7月1日成立,是深圳市政府與香港大學合作的產物。醫院由市政府投資,由香港方面負責管理。作為一家年輕醫院,就門診量而言,港大醫院比深圳市人民醫院等傳統大醫院要少很多。

三年前,作為港大校友的朱知梅接到母校邀請,讓其擔任港大醫院內科主管。他認為這是一個難得的機會,於是欣然應允。用他的話說,來深圳的目的,是希望通過專心做事“來改變一些人”,特別是年輕醫生。

像朱知梅這樣由香港大學派駐並委任重任的海外醫生,在港大醫院有百余名。

和很多醫院一樣,在港大醫院看病需要先預約掛號,按預約時段看病。不同的是,該院推行“先全科、後專科”的就醫模式,鼓勵病人先看該院的“家庭醫學全科門診”,如果全科醫生覺得有必要,再建議去看專科醫生。某種程度上,這也是借鑒NHS模式。

就在港大醫院開業後一個月,英國人將他們引以為傲的NHS搬上了倫敦奧運會開幕式。

到港大醫院工作不久,朱知梅就發現中國的病人跟英國的很不一樣。比如,習慣於不惜代價去大醫院、找名醫。現在,他已經能夠理解“號販子”的存在。“這對病人、對醫院都不公平。”朱知梅說。

“公平”一詞屢屢出現在朱知梅口中。在他看來,NHS並非完美無缺。但它最大的好處,就是能保證英國人看病公平。“窮人、有錢人都是一樣的。”

朱知梅在英國時就聽說,中國曾經有過很好的醫療體系。政府花了很少的錢就能讓老百姓看上病。不過,隨著商品經濟在中國的發展,原來的體系被打破。

如今,在港大醫院血液科有一個變化,但凡是來看過病的病人,已很少像剛開業時那樣,在這里看過之後還會往大醫院跑。朱知梅對此感到欣慰,這說明“改革慢慢有了一點成績”。

“高薪養廉”

深圳市創建港大醫院的初衷之一,是為新醫改趟出一條新路。彼時,新醫改啟動已三年,但最為核心的公立醫院改革卻進展緩慢,其逐利機制難以破除。

有別於國內其他公立醫院,港大醫院采用香港公立醫院運作模式,其前期運營費用包括員工薪酬、醫療設備等來自政府財政。醫務人員的收入不與病人支出掛鉤,以保證他們能夠“做純粹的醫生”。這一模式和NHS接近,據朱知梅說,NHS的所有醫生、護士的工資全部由政府支付,醫務人員的惟一職責就是照顧好病人。

為了實現這一點,深圳市政府每年需要將向港大醫院投資近10億,占全市公立醫院預算的一大半。通常,各級政府僅承擔公立醫院總運營費用的不到20%,倒逼醫院通過自己賺錢解決其他費用。一位研究醫改問題的學者對南方周末記者稱,中國的醫生是全世界“創收”壓力最大的。

而在朱知梅和他的海外同行看來,這樣的醫院其實不能算公立醫院,而是“商營機構”。

港大醫院的模式被外界概括為“高薪養廉”。據報道,港大醫院對外宣稱的醫生平均年薪是30萬元人民幣。這一數目在外界看來已算不低,但在深圳醫療界卻缺乏足夠的競爭力。一位從深圳另一所公立醫院跳槽到港大醫院的醫生向南方周末記者坦承,在以前的醫院,明面上的收入不高,但加上各種灰色收入,其實並不比港大醫院低。

港大醫院作為醫療支出的“大頭”,即使是目前的人工成本,已經讓深圳市政府備感壓力。而且後者還面臨其他公立醫院要求“一視同仁”的呼聲。

近年來,中國醫療界“打破公立醫院逐利機制”的呼聲漸高。但是,這一導向面臨著嚴峻的現實問題:如果醫院不再創收,那麽靠誰來養活?政府是否能夠負擔得起?即使政府下定決心加大投入,公立醫院過度商業化導致的積弊能否真的革除?會不會適得其反?反而進一步助長醫院謀利的沖動?在相關研究者看來,這些問題正是公立醫院改革需要直面的核心命題。

紅包

來深圳之前,朱知梅聽說過“紅包”——在除“號販子”之外中國患者看病時需要借助的另一手段。而在英國,醫生如果收取病人的錢,將飯碗不保。

港大醫院設立之初,院方將紅包問題寫入了醫生的聘用合同里,要求醫生拒收紅包。如有違反,就可能被開除。院方之所以重視紅包問題,在朱知梅看來,醫生收紅包會破壞醫療“公平”原則:患者給醫生送紅包並非情願,而是希望以此換取醫生對他的優待,可作為醫生,因為收了紅包而需要優待某個病人,就意味著對沒送紅包的病人不公平。

事實上,紅包問題在港大醫院還是出現了。

在港大醫院工作的第一個月,朱知梅就收到一位下屬上交的紅包。那是一張購物卡,當事醫生說他沒辦法寄還,因為這位病人沒有留地址。朱知梅認為這是一樁嚴重的事情。他報告給了醫院,同時要來這位病人的電話。

那是一次不成功的溝通。患者沒聽他說完就掛斷了。朱知梅認為可能是自己沒表達清楚,於是又讓秘書打電話。但結果同樣如此。他深為沮喪。

“其實我沒有別的意思,”朱知梅告訴南方周末記者,“就是想跟他說,謝謝你的好意,但(在港大醫院看病)真的不需要(送紅包)。”

為什麽要親自打那個電話?“因為我是內科主管,”朱知梅解釋說,“(在執行醫院規定方面),我應該走在前面。”

“患者可能覺得他不懷好意,”對於那次退紅包事件,朱的下屬、港大醫院血液科駐院醫生李娟(化名)說。在中國的醫院,一位大內科主任為下屬退紅包的事情親自給病人打電話,有些超出想象。

胸外科通常被視為紅包的“重災區”,但港大醫院胸外科主管司徒達麟工作一年多來,驚訝地發現沒有發生一起病人給醫生送紅包,“最開心的不是醫生不收,而是病人不給(紅包)。”司徒達麟說,“這是最重要的”。

回想起那次給患者打電話,朱知梅意識到,在中國的一些醫生與患者之間,有一種根深蒂固的不信任。三年多的努力,朱知梅和他的同事歸結為一句話:重建醫患信任。在他看來,醫患之間的相互信任,是醫改“長城夢”的基石。

碰撞

在港大醫院,雖然管理層由香港大學委派,但普通醫生多從內地招聘。由於原來各自所身處環境不同,“海歸”醫生和本土醫生在觀念、習慣等方面不斷發生碰撞。

朱知梅在英國養成了一個習慣,當他覺得自己沒能給病人足夠的幫助時,會主動向病人道歉,雖然這並不等於他真的做錯了什麽。在港大醫院,他也提倡這一做法,認為這樣會增強患者對醫生的信任。

但多數內地醫生對此不以為然。血液科醫生李娟就認為,在醫患關系互不信任的當下,如果醫生輕易道歉,病人會覺得其心虛,會懷疑背後還有什麽事情。加之醫療服務也有技術門檻,很難給病人完全解釋清楚。所以,道歉的話很可能適得其反。李娟說,“我們最初都認為不符合中國國情。”但朱知梅堅持他的英國式做法。

2015年5月7日,李娟問朱知梅,病人陳先生當天是否需要做化療?朱知梅把“陳先生”聽成了“張先生”——兩個病人差不多年紀,都是男的,同樣的診斷結論。

朱知梅告訴李娟說不需要。李娟隨後打電話告訴了陳先生。但她隨即又感到不放心,又找到朱知梅,問其是否確定。朱知梅很驚訝,說陳先生當然需要化療。李娟當即明白是朱主管把病人的姓氏聽錯了。於是,趕緊給陳先生電話道歉。

出乎預料,病人並沒有責怪李娟。但朱知梅認為錯在自己,他搶過電話,糾正了李娟的說法,並再次向病人道歉。在這件事情之後,李娟發現,這位差點被耽誤了的病人不僅沒有找科室的麻煩,反而對醫生更加信任了。

另一個讓李娟印象深刻的是病人曹女士的故事。

2014年年底,曹女士因為發燒,到深圳某大醫院看病。結果在急診室呆了十多天,在最終診斷為白血病的情況下,仍被該醫院以沒有床位為由拒絕接收。

走投無路之下,曹女士經朋友介紹掛了港大醫院血液科的預約號。朱知梅還記得,曹女士當時是坐著輪椅來到醫院的,有些神智不清。朱知梅判斷病人亟需住院。彼時,血液科病房已滿,朱臨時協調出另一科室的床位,讓曹女士住院。經檢查,曹所患“T形淋巴細胞白血病”——一種罕見的重病。

住院不久,曹的丈夫黎先生給血液科出了一個難題。原來,曹女士除了患有白血病,還被一種真菌感染。對付這種真菌,需使用一種昂貴的自費藥,一天開銷700元。黎先生擔心妻子會因為其他病人加重感染,因此對同室的其他病人頗為排斥。

不管血液科護士怎麽解釋,黎先生仍懷疑會加重感染,還向同一病房的一位八十多歲的女病人大發脾氣。後者被嚇哭了,不得不搬出去。朱知梅後來找到黎先生,告訴對方這是一家公立醫院,必須公平地對待每一個病人。如果他的妻子獨占病房,其實是剝奪了其他患者的救治機會。此外,朱知梅向黎先生保證,他的妻子不存在被新病人感染的風險。最終,黎被說服。

對這件事,朱知梅的感觸是,希望患者醫生都多一些耐心,只有如此,才會帶來更多的“改變”。在改變的過程中,醫生要主動向患者伸出手。

火花

在港大醫院,朱知梅所期待的一些“改變”已經在不知不覺中發生。

“能吃藥不打針,能打針不輸液”是基本用藥原則。但長期以來,“吊瓶森林”成為各地醫院一景。港大醫院在建設時,按照國內一般醫院布局,在全科門診、兒科均設了輸液區。開業後,院方決定把這兩個輸液區改為它用。

港大醫院全科家庭門診顧問醫生施德偉告訴南方周末記者,因為沒有輸液,有醫護人員擔心病人會因不理解“鬧事”,為此還做了很多準備工作以應對不測。但施德偉驚喜地發現,意外並沒有發生,病人都尊重醫生的決定。

據施介紹,港大醫院剛開業時,病人家屬有一個習慣,就是都擁在診室走廊里,沒排上的看什麽時候輪到自己,排上的則盯著病人在診室里看完病。“當時我們的主要工作,就是勸家屬坐下來。”施德偉說,“而現在,有時候請家屬進去,家屬都不願意進去,說他(指病人)進去就好了”。

同樣感到有點意外的還有急診科主管朱嘉理。在從香港來港大醫院之前,朱嘉理從媒體上得知急診科作為醫患矛盾的多發地,為了應對“醫暴”,他們甚至配備了“防狼器”,但至今都沒有派上用場。

在深圳市衛計委開展的2014年和2015年第一季度醫院市民滿意度調查中,港大深圳醫院均居市屬綜合公立醫院第一位。2015年5月,南方周末記者曾在港大醫院隨機采訪了多名病人,其中絕大多數都對醫生的服務態度和不亂開藥的做法感到滿意。

然而也有病人提出疑問:這種狀況能保持多久?根據合作協議,深圳市政府對港大醫院的高投入只有五年。五年之後,也就是到2017年,深圳市政府對其財政支持標準將與其他公立醫院一樣。這意味著港大醫院也將不可避免地面臨創收壓力。

朱知梅坦陳,五年之內,港大醫院要像一些人所期望的那樣,既要做好做大,又要“自負盈虧”,其實是不可能實現的。

但朱知梅強調,衡量一家公立醫院成功與否,絕不能以是否賺錢和賺錢多少為標準。“好的醫院遲早會賺錢,但賺錢的醫院未必是好醫院。”

李娟所擔心的是,醫院會不會因為經濟原因面臨創收壓力,並最終把這種壓力轉嫁到一線醫生身上,如果這樣,就等於和她以前工作的那家醫院一樣。

和不少同事一樣,在港大醫院的兩年里,李娟最大的體會就是在這里不用考慮各種“指標”,不用操心病人是否欠費,真的可以“做一個純粹的醫生”。但是,和病人們一樣,她也擔心這種狀況不能維持下去。

朱知梅說,就醫院管理層而言,確實有經濟上的壓力,也是最大的壓力。目前,在醫院層面,所能做的主要是通過國際醫療中心收取自費病人賺錢,用以彌補醫院收入的不足。但是,對於這種做法能否奏效,業界卻多不看好。

朱知梅還說,包括他在內,作為管理層,他和港大醫院的其他海外醫生有共識:不會把經濟壓力轉嫁到臨床醫生頭上。這是原則和底線。否則,改革就失敗了。

不過,作為一個樂觀主義者,朱知梅對此充滿信心,“假如我們虧了本,但是擦出了很好的火花,獲得老百姓認同,我覺得就是成功。”

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