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（乾貨）浙江醫改零差率調研紀要 蔬菜粥

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最近比較關心浙江實行的公立醫院零差率政策，昨天走訪了浙江在兩年前就開始先行試點零差率的醫院，和院長交流的相關情況如下供參考。另外有這麼幾個問題想和球友探討：1、藥品零差率到底是否會動搖醫院用藥格局，從院長角度該用的還是用，適當控制但不會管得太死，對中藥和輔助用藥的衝擊究竟有多大2、藥品零差率銷售推動醫院藥房外包動力，浙江目前是政策不允許，如果放開這塊的投資機會怎麼看3、醫改對醫生灰色收入這塊是否有影響。這些是比較困惑的，各位有關注的點都可以交流

醫院概況：
二級甲等醫院 醫院床位860張 醫務人員數量1000左右 零差率現行試點醫院
目前醫院年收入在5億元，每年收入增長10%，結餘率在5%左右，實行零差率之後結餘率比零差率之前略高。醫院年就診量提高每年10% 醫務人員收入水平每年也是提高10%左右。

實行零差率前後藥佔比情況？
實行零差率前超50%，現在藥佔比基本在40%，今年目標達到38%。藥佔比降低主要是加成取消，在品種上稍微做了控制。用藥量上：單位個人用藥量減少，但就診量提高，用藥總量提高

人均看病費用變化？
個人看病費用下降，醫改以後農保下降20%左右，公費醫療下降10%。

醫院用藥結構？是否限制高價藥品使用？
零差率前後變化不大，對價格高的藥品控制還是會控制，但在平均費用能夠承受的、醫院能夠運營的情況下，還是要以醫療為主；我們在政策允許範圍內，在自己能夠運營的情況下，沒有必要審核醫療來降低成本，所以說在這方面有所管、但不是管得很死。

藥品零差率取消之後，藥品成為醫院的成本項？如何看待藥房託管，如果可以的話會不會做？
不是成本項，藥品加成取消但藥房管理人員還有藥品損耗還是有，這部分是虧本的。但藥房託管目前政策上不允許，但如果允許的話覺得這樣沒有必要。藥房託管無非是變相拿藥品的利潤，既然國家允許藥房託管那為何不能直接放到市場去談，增加管理人員和費用搞沒有必要，是改革越改越差。最好的是以前國家層面定價，定好之後放到市場，這是最符合市場規律的。

有沒有可能耗材和藥品醫院實行自主權採購，如果這樣藥價下降是不是很大？
本來是應該這樣的，從管理角度本來就是應該把權利放到市場。藥品價格和國際市場比較的話並不高，國內高是由於長期以來以藥養醫養成的用藥量高，養成多開藥的習慣。已經長期形成，要一下子改變有點難度。國外感冒、口腔炎去看病不開藥，國內這樣的話就說醫生不負責任。政府倡導的有關係，歐美一些國家，醫生不一定開藥但會推薦你適合你這種毛病的食品，是應盡的義務，但國內規定醫務人員不得向病人推薦保健品，只能開藥。這也是國家誠信體系問題，如果醫生可以推薦保健品，那保健品生產企業都去找醫生了

醫院自己做二次議價？
浙江從政策層面是不允許的，但是有些個別醫院私下在做，這邊基本是沒有的。

扣除藥品加成之後對醫院運營的影響？
對醫院運營沒有影響，醫改之後保障水平提高釋放出來的醫療需求導致就診量提升，醫務人員就更辛苦。保證醫院運營沒問題，但醫務人員必須通過超勞務獲得生產空間
醫院收入每年增長10%，每年增長都差不多。藥品實現零差率實際上是收入結構變化，其他沒什麼變化，原先是藥品加成但現在是醫療服務收費。

大醫院能夠通過跑量來維持正常運營，那小醫院是不是就沒有空間了？
  活不下去的醫院是因為沒有擴張的能力，因為量跑不上去。藥品加成取消之後靠跑量生存，量跑不上去的話就沒辦法了。醫院沒有一定的影響力，量上不去就不行。
小醫院相對來說困難一些，但這個量是靠保障水平提升之後釋放出來的，不是本來就存在的。比如醫改前100人，醫改後是130人，這30人裡大醫院肯定佔大頭，但小醫院也是有增量的。

照這個趨勢，醫改要減輕大醫院門診人滿為患的情況是有難度的？
  真的減輕要看政策，醫保控費要求降低平均費用，但又要求大醫院提高疑難雜症就診率，疑難雜症就診率提高就意味著平均費用提高，為了降低平均費用又要多看輕病人，這樣一來病人就不會少了。

醫院門診量每年提高10%，醫務人員收入也是提高10%，從本質上也沒有提高醫務人員收入？
醫務人員勞務價值太低是結症所在，但提高也困難，涉及利益再調整，要麼財政投入增加總量，要麼靠犧牲別人的利益。

您覺得現在醫改的主要問題是什麼，要通過怎樣的政策手段來改變？
理順扭曲的價格機制，體現醫務人員的勞務價值，體現價值之後才能監管醫療行為。理順機制後才能對醫院合理監管，是前提，之後才能監管合理用藥、合理檢查，還有改變社會群眾就診行為。

過度用藥轉為過度檢查的風險？
風險肯定是有的，必須調整醫療人員勞務價值，理順扭曲的價格機制，才能走到合理用藥、合理檢查。

在這樣的體制下，醫生灰色收入的那部分還在？
灰色收入不好說，這個說不清楚。這個不屬於體制機制裡的問題

現在支持社會資本辦醫，有沒有可能改製成民營？
第一人民醫院可能性沒有了，其他公立醫院如果和政府談的好的話，改製成民營是完全有可能的。現在政府扶持民營，專門公司來投資好的地方管理比較專業，但是也有缺點就是和當地政府關係，談的條件上沒有當地出資投資。

和民營資本合作？
政策不允許，第一人民醫院受限制，不得與外來公司合作，包括設備投放。

如果政策允許的話，醫院自身角度對民營資本投資怎麼看？
政策允許的話，適當引入民營資本也是可以的，但一般來說處理比較難。因為政府出資的話，政府資本和民營資本參在一起的話，往往會有資本流失。現在要麼就是民營醫院、要麼就是公立改制，合資的形式沒有。接下來可能會有

對多點執業怎麼看？
中國現在這方面經驗不足，如果合理的多點執業對人才利用率提高，對醫務人員勞務價值體現有所幫助。現在我國醫療極大問題是醫務人員勞務價值沒有體現，帶來很多過度醫療和不規範操作。如果多點執業沒有一個很好的管理辦法那也不行

從管理層利益角度出發是怎麼看待多點執業的？是否會影響公立醫院的醫療服務質量？
如果有合理的管理辦法總會有一個平衡點。國家現在只有指導性的政策，但缺乏真正的管理辦法。大的醫院也有品牌，如果醫生因為多點執業導致在所在醫院醫療服務質量下降受到解僱的話，對醫生以後去別的醫院就醫也會產生影響，所以到一定時候會達到一個平衡點，但是影響肯定是有的。

我們醫院對醫生的待遇對民營有多大？
估計高端人員收入比民營醫院低，低端人員比民營醫院高。民營醫院發展對醫務人員來說是利好的。

是否會導致高級醫護人員流失？
流失肯定會有，但最後也是平衡的。對於高級醫護人員來說，公立醫院和民營在平台和制度上肯定有差異，除了工資還有多方面因素。

現在的診療環境，民營醫院也不是很好做，民營醫院完全要規範操作，在服務和診療上超過公立醫院就意味著虧本，如果說服務和醫療技術上不是很規範的話，時間也長不了。現在公立醫院收費本身就很低，民營醫院空間就很小了。民營醫院和公立醫院相比主要是三個優勢：1、藥品，民營醫院藥品可以抬價2、低端人員的人力成本上比公立醫院要低3、管理上更精細，管理成本比公立醫院低