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醫保之變商業保險撬動醫改

商業保險入局基本醫保，是醫改引入市場機制的關鍵落子。盡管中央態度已經明朗，但商業醫保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。

一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，終於得到中央層面的正式認可。

2014年8月27日，在李克強總理主持召開的國務院常務會議上，鼓勵商業保險發展被作為重要議題加以討論，國務院首次明確支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。

商業保險由此入局，也是醫改引入市場機制的關鍵落子：如果商業保險發展壯大，消費者有了更多選擇，從而刺激更多類型的醫療平臺生存下來。

然而，即便獲得了最高行政機關的認可，商業保險的開疆辟壤依舊難言坦途。

醫改轉向

長期以來，無論學界還是政府的主流認知，均將商業保險排斥在基本醫保之外。因此，國務院常務會議對商業保險的重視，被解讀為醫改轉向的風向標之一。

理論界的風向也在改變。

北京大學社保研究中心健康險研究者鎖淩燕對南方周末記者稱，十年前，社保領域的學者圈子對商業保險是很看不上的，認為基本醫保一定是政府來做，不關商業保險什麽事。最近幾年，風向發生了明顯變化，“在一個專家評審會上，一位社保領域的著名專家就說，商業保險的角色還是挺重要的嘛”。

醫保商辦試點地區之一，洛陽市社保局局長王亞偉也感受到變化。“全國有70到80個城市都來洛陽學習，說明大家對這個事情很感興趣”，一些國家部委也在逐漸接受，“現在國務院有文件了，一些曾經反對的部委，至少不能說我們做錯了。”

洛陽試點曾在開始之初，遭到國家部委的明確批評。據《財經》雜誌報道，2009年8月底，洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓誌奎被召至北京。相關部委官員聯合出面，要求河南必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

事實上，早在2009年公布的“新醫改方案”中，就已經將醫療保險領域公私合作的夥伴關系，明確為推進醫療保障體系改革的重要舉措。但在過去三年的政府單兵突進式醫改中，“夥伴關系”未有實質進展。

是什麽促成了此時轉向？

鎖淩燕認為，地方試點經驗對中央決策者的觸動，商業機構及其主管部門的積極遊說，以及財政壓力加大醫改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場”的執政理念契合，使得商業保險的入局成為可能。

國務院的學術智囊們，也曾多次到試點地區調研。“國務院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報告，高層也做過多次批示”，中國人民健康保險公司社會保險部總經理邱彬對南方周末記者稱。他所在的公司是幾個著名試點（湛江模式、太倉模式、平谷模式）的參與者，“新華社也曾到湛江，寫了內參遞上去”。

作為一個國企背景的公司，人保健康也通過各種渠道做了很多政府公關。邱彬稱，在湛江試點取得突破後，他們就不斷地給中央寫報告，通過保監會的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力，“2012年國務院出臺大病保險的文件，我們正好有個同事借調到國務院醫改辦，全程參與了文件的制定”。

從哪里擊破

財政壓力的增加和醫保基金的運行壓力甚至虧空，則是更根本的推動力。

早在1998年中國醫療保障制度建立之初，因為人手、經費不足，就已有地方政府引入商業保險公司合作的先例。

“比如北京，當時就想找商業保險機構來經辦，也進行了接觸，但當時中國的商業保險機構剛剛恢複，能力非常有限”，鎖淩燕向南方周末記者介紹，社保機構只能開發了自己的系統，買了設備，組建了人員，自己從頭開始做。

鎖淩燕用“典型的地方自治”來形容中國醫療保障制度的特色，中央有一個指導性方針，地方有自己的模式，而不同的地方，對市場的接納程度也不一樣，“財政能力薄弱的地區，對商業保險接納程度比較高。”

邱彬稱，湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本醫保經辦交給商業保險公司辦，財政壓力是最重要的原因。

洛陽市社保局局長王亞偉也告訴南方周末記者，之所以在2008年開始推城鎮居民基本醫療保險時，考慮交給商業保險公司來做，主要還是受人員編制和財政壓力的限制。

在基本醫療三個險種（城鎮職工、城鎮居民、新農合）中，之所以在新農合中商業保險進入較多，其中一個原因即是現有政策規定，新農合的管理費用不能從基金中提取，這樣一來，合作醫療制度運行的經費就必須由地方財政掏錢。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，從地方試點到中央推進，財政壓力是決策者的重要考量。在財政收入下行的壓力下，靠政府財政投入推進的改革，是難以為繼的。交給市場，即可節約財政資金支出，也可減少人員編制成本。

以洛陽試點為例，政府拿出審核病例金額的1%（目前為300萬左右），購買商業保險機構的初審服務後，保險公司組建了150個人的團隊，且均為醫學專業畢業生。“這150個人，如果靠財政養，一年要上千萬的資金。政府也不可能給這麽多編制，人不夠用，效率自然會下降。”王亞偉說。

“社保基金浪費很多，使用效率很低，這是了解醫保的人都承認的事實”，太倉社保基金管理中心主任錢英琦稱，正是這個原因，促使太倉考慮引入商業保險機構。

社會醫保出現赤字，則是這一改革的另一個重要動力。

南方周末記者獲得的一份福建省財政廳社保處所做的《三明市公立醫院綜合改革調研報告》顯示，2011年，三明市的職工醫保統籌基金已出現8000多萬元的虧空。

在醫保改革完成了“人人享有醫保”的覆蓋面擴張後，如何進一步提升保障水平和效益，平衡醫保基金的收支成為新的難題。

試點地區已有的數據顯示，商業保險公司入局，有助於效率提升和費用控制。

以人保健康在平谷的試點為例，2008年到2010年，平谷新農合醫療費用的年均增長將近70%，人保健康2011年參與後，2011年到2013年醫療費用年均下降了2.2%。

邱彬認為，與政府相比，企業更有控費積極性，根源在於兩者的運轉邏輯不同：政府是財政撥款，對成本的約束感相對較小，而且政府機構管辦一家，還存在監督的難題。有的地方因為人員緊張，甚至將新農合的經辦直接交給了鄉鎮衛生院，“都是一家人，衛生院直接到衛生局報賬，也查不了”。

不過，要在現有體系內讓商業保險真正實現對醫療機構的制約，邱彬也承認，還不現實。比如，為了限制醫療機構過度醫療，人保健康制定了罰款措施，但實際能執行的還是少數。“公立醫院還是事業單位，單純靠保險公司，醫院不會理你，只能拉著政府一起幹。”

各地各部委態度不一

“商業保險入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經明確”，鎖淩燕認為，關鍵是如何推進，“不會一帆風順”。

其以商業保險參與大病保險的現實處境為例，2012年國務院就出臺了文件，要求在2013年底前在全國推開商業保險參與大病醫保經辦。但今年5月份，衛計委再次發文，要求各地推進，“顯然是執行得不好。”

雖然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標未必一致，鎖淩燕認為，對於地方社保部門（職工醫保、居民醫保主管者）、衛生部門（新農合主管者）而言，引入商業保險經辦，意味著自己權力的喪失。

王亞偉的說法也證實了此種看法，“我們一個處長最初就擔心，你讓人家（指商業保險機構）說了算，以後醫院都去找商業公司，不會來找你了，權威都受到了挑戰。”

資金安全也是一些地方政府擔心的重要因素，“這麽一大筆錢，交給商業保險公司，會不會挪用？會不會超賠？”

正是出於種種顧慮，目前商業保險參與基本醫保經辦，在各地推行進展不一，難稱順利。勞動和社會保障部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義稱，截至2013年11月份，全國大病醫保試點執行率不到50%。

即使一些地方迫於中央壓力進行了試點，政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規定大病保險的賠付率不能低於98%，留給保險公司的結余只有2%，

“肯定包不住成本”。

數據的分享難以實現，更是讓商業保險公司頭疼。邱彬說，“以保密為由不給你，我們只能一家醫院一家醫院去跑。”

正因如此，商業保險參與基本醫保經辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

以河南洛陽為代表的試點，實質是購買了商業保險機構的審方服務，商業保險公司並不參與對醫院控費規則的制定，也不接觸醫保基金，影響相對有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業保險公司不僅承擔費用超支的風險，也參與到遊戲規則的制定。

不僅各地態度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。

商業保險參與大病醫保經辦的文件，是國務院醫改辦在發改委期間推出的（現醫改辦已調整到衛計委）。在邱彬看來，“沒有國家發改委的推動，出臺肯定比現在晚。”而負責城鎮居民和城鎮職工醫保的人社部就沒這麽積極，“有的老部長，現在還在公開反對商業保險介入”。

就在國務院常務會議明確推進商業保險參與基本醫保經辦後不久，人社部再次發文，強調基本醫療保險制度建立以來，各地積極提高醫保基金使用效率，加強醫療服務監管。對於南方周末記者就商業保險參與基本醫保的采訪請求，其以時機尚不成熟婉拒。

衛計委的態度則比較曖昧。這是因為新農合歸衛計委管，他們希望借助商業保險公司的力量。但作為醫院主管機構，自然又擔心對醫院形成太多約束。

這樣的狀態，使得一些配套改革出臺緩慢。例如，商業保險參與大病醫保經辦，中央文件要求要建立信息披露制度，但披露什麽，怎麽披露，具體細則至今未見。

更長遠的

商業保險入局，更大的落子之意，在於為醫改市場化提供更多元的埋單方，為醫療服務供方（醫院）改革匹配保障。

主動走出體制，成為自由執業醫師的張強，創辦了國內首家自由執業醫生的平臺——醫生集團，其深感現有保險制度對自由執業的約束，“我們簽約了三十多家商業保險，但在中國規模都不大，目前主要還是靠自費病人，生存很艱難。”

張強認為，如果商業保險獲得發展的空間，將可以提供更多元的健康險產品，中產以上的人就可以購買，就能刺激更多的醫療平臺生存下來，投資者的信心也會增強，社會上才可能出來更多的醫療機構，醫療服務的供給才能增加。

目前中國商業健康保險的發展滯後，整體實力較弱，與其他發達國家及地區差距還很大。

中國社科院經濟所公共政策研究中心的調研發現，造成此種局面主要原因是：一方面，城鎮職工醫保和公費醫療所保障的群體作為中產階級本是商業健康保險的主要購買人群，但這兩個保險保障水平過高，且呈現福利化傾向，已經超出基本醫保保障水平，在一定程度上限制了商業醫保的發展空間；另一方面，社保部門和公立醫院對醫療數據的壟斷，使得商業保險公司缺乏足夠的數據支持，給產品設計、保費計算和風險控制帶來很大障礙。

不過，未來的錢景，還是讓商業保險公司在目前微利甚至賠本的情況下，依舊對辦醫保充滿熱情。

“我現在基本用不到醫保，可不可以只買商業健康保險？”張強提出的問題，還有待市場的進一步開放才能給出答案。