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公立大學漸莫財 左丁山

2011-7-17  AD

歐洲大學絕大部 份係國有教育機構，資源由中央政府自預算劃撥，政府有錢時，大學唔怕冇錢，但好似o依家咁樣，希臘、愛爾蘭、西班牙、葡萄牙、意大利等國家財赤問題不斷浮 現，英國叫做好啲，其實莫財到極，最重要嘅退休福利、醫療福利都要削減，大學經費豈會唔「咳咳咳」吖！Cut完大學經費，仲要增加學費o忝，故此不少大學 生上街示威，抗議，美國加州大學柏克萊分校亦是如此。但現實就係現實，政府冇錢叫窮噃，公立大學嗌破喉嚨，都係攞唔到公家錢嘅啦，想要求存嘅話，唯有向私 人籌款，但立即俾左翼學者學生指責為「大學教育商業化」，德國法國曾有設立私立大學之議，講吓啫，都俾學生鬧到暈。歐洲學生視私立大學如瘟疫，但美國最好 最精英嘅大學就係私立大學，以哈佛、耶魯、普林斯頓、史丹福等等最廣為人知。私立大學點解咁巴閉？第一個公開秘密就係有錢，每年籌款不斷，成立留本基金去 投資，錢賺錢，不斷累積，大學有錢就有資源搞尖端科研，與支持長期花費嘅基礎研究、人文社會科學研究。第二樣就係不受政府支配，自行收生，不會為招生而招 生，例如史丹福只得四千學生，而州立UCLA就有四萬學生，淨係睇學生數目，就知道史丹福學生見教授嘅機會大好多。 但州立大學有其用途，就 係擴大平等接受高等教育嘅機會，私立大學嘅目標就係訓練精英。美國私立州立大學相輔相成，而二十世紀全力向前衝，好快就勝過歐洲啲公立大學，科研成就超越 舊世界。到咗廿一世紀，歐洲公立大學制度受傳統及財政缺乏嘅影響，好教授不斷橫越大西洋去美國，好難與世界競爭。   喺亞洲除 咗日本之外，似乎冇乜名牌私立大學，基本上全部係公立嘅，好彩亞洲近四十年來不斷增長，公共財政仍可支撐公立大學嘅發展與成長，最佳例子莫如新加坡，但一 旦亞洲經濟步入頗成熟階段，會唔會步歐洲後塵呢？香港在2000、2003年之時，政府面對財赤，咪一樣削減大學撥款，令大學盡力緊縮！香港現在開始有私 立大學嘞，向美國式趨前一小步，係好事啫。

公立大學莫財 左丁山

2012-01-04  AD

教授 L假期傳來電郵，回應左丁山電子書未必啱用，左丁山講嘅係電子教科書，與一般電子書唔同，當前時興下載電子書到 iPad、 Kindle，左丁山就仍然喜歡拎住本印刷文字本嚟讀。上星期知道牛津大學出版社為董橋社長慶祝七十歲生辰，特別出版一本《董橋七十》，淨係睇書本封面設 計之古雅，已經令人讚嘆，如此書本，係要用手把玩欣賞至啱嘅，下載落 iPad，已經失去一份優質情懷。
牛津大學出版社出書夠多，質料夠好，每年 為牛津大學帶來大量額外收益，雖則話財政獨立，但牛津大學與劍橋大學等等英國公立大學飽受政府財困，連年削資之苦，要諗盡辦法捐錢，搵富豪捐款，搵校友回 饋，牛津大學出版社既是能生蛋的金鵝，牛津大學本部豈會放過，故此要出版社上繳，冇得走雞。做出版社賺錢不易，牛津做得耐，算係經驗好豐富，究其原因當與 質量好這塊金漆招牌有關。某日碰到一位消息人士，佢話全世界任何國家都歡迎，甚至送埋錢去請牛津到當地出版教科書，只有一個城市唔高興，邊個呢？咪係我地 香港囉，特區政府教育局將啲教科書出版商當係壟斷商人，要亂棍打死。在偉大教育局官員心目中，包括牛津在內嘅書商都係唔應該賺錢嘅！

牛津大學呻窮，美國公立大學亦然。教授 L再傳嚟一篇報導，講美國最 top之州立大學（柏克萊、 UCLA、北卡羅連納、密芝根、維珍尼亞）備受公共財赤折磨，柏克萊校園現在只有一個除草工人，建築物天花漏水，教授唔夠枱頭電話用，字紙籮一個星期清一 次，電郵系統隨時「灣」，每班學生人數不斷增加，一啲受歡迎科目嘅候補學生人數與上課人數一樣咁多，搞到學生唔能夠修齊必需學分如期畢業。原因係乜？加州 政府嘅資助佔柏克萊營運預算嘅比例由 1991年嘅 47%下降至去年嘅 11%！州政府冇錢俾，柏克萊係惟有裁員加學費，搵私人募捐，增收國際學生，與非加州美國學生（學費貴三倍），但教授削減薪水，逐漸難與史丹頓哈佛競爭。 長此落去怎麼辦？高質素公共大學教育逐漸消失囉！香港有議員指責本地大學賺錢，唔該佢哋眼光睇遠啲。

鳳凰醫療-對比中美公立醫院託管 思知諮詢合夥人

http://xueqiu.com/1661202893/26389789
鳳凰醫療上市，在醫院託管領域可謂先河，財報顯示超過2/3毛利來自供應鏈業務，也就是採購藥品等，顯示中國典型的以藥養醫的局面。其詬病在於公立醫院處於壓倒性優勢，在資源應用，診療上缺乏監管機制，過度診療，非合理診療，資源浪費導致就醫方便度很低的局面難以短期內改善。下面簡單分析一下美國公立醫院的託管模式，其採取第三方獨立託管，和政府撥款，消費稅掛鉤的模式，給予其動力避免資源浪費，以保證財務情況。

美國的公立醫院主要病人是來自於政府計劃下的病人，多數為medicare和Medicaid病人，很多屬於弱勢群體，年老和貧窮，因此美國政府採取了一種用第三方來管理公立醫院的方式，即保證醫院的公益性質，有能通過第三方保證其管理效率和服務質量，在財政撥款上則直接和當地消費稅掛鉤，這樣給予託管機構動力去保證服務質量。

舉個案例，Miami的公立醫院託管機構Public Health Trust,2012年收入65%來自於病人就診，這其中大部分是聯邦醫療計劃下覆蓋的病人，包括Medicare Medicaid，以及managed care，此處主要指合作內的醫療網絡所提供的服務，對於託管機構及其屬下的公立醫院，有兩種方法能獲得政府的補貼（佔總體收入的1/4），一種是政府直接撥款，通常來自於地產稅，另一種(佔較大比例）是消費稅中一定比例的錢會被劃撥給託管機構和旗下的公立醫院，邁阿密的這個比例是0.5%，比例是當地居民投票決定的。這種方式保證了公立醫院的公益性質，同時也和政府保持一定的距離，在管理上採取企業式的手段，由獨立的第三方來負責運營，招聘，績效考核，以及最核心的服務，衡量其服務的標準包括服務質量quality of care，以及就醫方便程度access to care。託管機構有足夠動力去保證醫院的服務，因為病人，也就是納稅人，對消費稅撥款比例有直接投票權，他們對醫院的滿意程度緊密維繫醫院的財務撥款。

由於美國的龐大商業醫療體系以及私立醫院為主導的體系，公立醫院服務的對象與政府更加掛鉤，和當地經濟情況緊密相連，所以在經濟不好消費低迷的時候，託管方也不得不節省開支，控制醫療支出，這再一步講，就是更有動力去保證就診的有效性，杜絕過度診療和醫療資源浪費，一方面有政府保險計劃做限制，一方面自身財政管理需要合理，可以說在監督的情況下，才不會大量出現醫生亂開藥，亂診療的情況。

買下公立醫院

2014-01-13  NCW

收購難，賺錢不難，控股很難，持續運營更難◎ 本刊記者 何春梅 于寧 文2013年1月11日，廣東高州市人民醫院因回扣問題被中央電視台曝光後，劉明在高州市人民醫院講話時引用了一句流行語 ：你若不離不棄，我必生死相依。 他沒有想到，這是自己在高州的最後一次演講。當時，劉明在華潤醫療負 責跟進這個項目已近一年，主要工作是說服歷任院長和各科室主任接納華潤。 高州市人民醫院是當地最好的醫院，也是醫改明星。但央視的報道打亂了華潤收購的節奏，華潤控股不再可能。 把“控股”作為收購公立醫院底線的華潤醫療CEO 張海鵬，選擇放棄。無顏再面對高州醫院的“兄弟們”以及共同做這個項目的同事的劉明，在多番努力後選擇了離開。 張海鵬還在堅持。他在2013年最後一天寫下的“堅韌耐煩、勞怨不避”以及四個“一定” ，既是在勉勵他的團隊，更是勉勵自己。 從醫學博士、協和婦科醫生、麥肯錫咨詢全球合伙人、知名作家，再到2011年10月主事華潤醫療，張海鵬的跨界之大令人驚嘆。他認為投資醫院，特別是“啃”公立醫院的“硬骨頭” ，是“堪比攀登喜馬拉雅山的一種修行” 。 即使對華潤這樣政商資源豐厚的央企，買下地方重量級醫院的機會也不多，截至目前，華潤只碰到兩次，一次是雲南昆明兒童醫院，一次就是高州市人民醫院， “軟纏硬磨”一年左右。結果一成一敗。 所謂公立醫院，是指由政府辦的納入財政預算管理的醫院。理論上國家出錢，但中國的公立醫院不真正公立，財政補貼有限，幾乎所有公立醫院都賣藥為生，藥品進入醫院通常要支付給醫院20% 至30% 的回扣。醫院內部利益錯綜 複雜，跑冒滴漏嚴重，大部分公立醫院都在盈虧線上徘徊。公立醫院不缺病人，掌握了最好和最主要的醫療資源，比如“有編制”的醫生，比如高端醫療設備。 公立醫院占據了全國醫院總床位的86%，診療人次占90%。每家醫院幾乎都人滿為患，稍有名氣的半夜看急診都要排隊。 想“啃硬骨頭”的資本很多。畢竟，相比漫長的新建，撬開公立醫院仍是一個見效最快的捷徑，至少初期不必為人才和土地這兩大困擾醫院投資的問題苦惱。但過去數年來，盡管國家政策有所放開，但受制于地方、醫院和醫生的意願以及固有利益格局，收購公立醫院的案例寥寥，收購方要麼淺嘗輒止，要麼黯然離場，成功者很少。 2011年10月，華潤醫療成立，不久就拿下昆明市兒童醫院這家雲南省惟一的大型兒童醫院，開了社會資本投資大型公立醫院的先河 ；隨後兩年間，華潤醫療旗下已控股並運營五家醫院，還有五家在建，已經投入和確定投入的醫院投資總規模接近100億元人民幣，位列中國醫院投資規模第一。 另一個先行者尉昕家族，從上世紀80年代開始就試圖從公立醫院改製中尋找機會，試行過股份合作制，合資合作，但都因當年大環境所致的產權不清失敗了。直到2002年借國企主輔分離之機打包改製了包括鐵路會戰指揮部醫院（下稱鐵指醫院，後改名唐城醫院）在內的三家醫院。 “做醫療很難” ，這是張海鵬與顧昕共同的感受。不過，難的不是盈利。 “現在的大型綜合醫院，如果放到我們手上，利潤在兩年內翻倍可以做到。醫院體制機制不合理的地方太多，太多的浪費了。 ”張海鵬形容說， “到處都是篩子，都是漏的。 ”難的是前一步——如何收購到優質醫療資產，與後一步——在相對短的時間內獲得足夠的投資回報。 在收購問題上，最重要的是如何獲得地方政府和院長的支持；而在賺錢之後，資本方如何獲取回報目前仍未有清晰模式。華潤在收購之初就與地方約定三年非營利，未來可能還要繼續 ；尉昕家族為了減少收購阻力和進入醫保，也選擇了做非營利性醫院，這意味著醫院獲得的收益只能繼續滾動發展，不能分紅。在這個意義上，華潤和尉昕的改造試驗才走了一半。 如何“搞掂”政府 “只有書記同意，市長主推，這事 才可能做成” 華潤最初決定投資醫院，一個重要的考量就是，華潤當年類似于中國政府在香港的窗口公司，積累了很強的政府關係。 在華潤醫療創業最初，曾經嘗試過在一線城市並購最好的醫院。張海鵬很快認識到，在北京、上海、廣州、深圳這樣的大城市收購大型公立醫院可能性很小，可供選擇的醫療資源相當有限，基本只能在二三線城市中去找。對收購最重要的，首先是瞭解當地政府是否大力支持。用張海鵬的話說， “只有書記同意，市長主推，這事才可能做成” 。 能夠拿下昆明市兒童醫院，很大程度上就是因為曾推動宿遷市醫改的仇和。張海鵬介紹稱，談昆明市兒童醫院項目的時候，仇和已經調任雲南省委副書記，但他此前任職昆明市委書記時所做的變革，是項目能夠做成的關鍵。 當時，昆明一共有八家市屬醫院，仇和拿出最大的人民醫院、惟一的一家兒童醫院和一個口腔醫院來做改製。 “這就類似于在北京，把朝陽醫院或者協和醫院、301醫院賣了。他敢這麼做。 ”張海鵬稱。 讓張海鵬印象深刻的，是仇和還敢於讓出大股東地位，讓資本參與老醫院的管理， “別的城市也有願意讓出大股東位置的，但是人家說你給我新建，老醫院不讓碰。光蓋新醫院負擔很重，如果沒有運營良好的老醫院的支撐，是非常難的，基本就沒法玩了。 ”張海鵬稱。 為規避醫生可能出現的反彈，昆明還建立了一個人才庫以“穩定人心” 。 如果醫生在某個列入改製的醫院幹得不開心了，可以退回人才庫，重新在公立醫院體系里分配。 這一系列政策，使華潤、雲南國投、通策醫療等，得以參與當地醫院的改製。 華潤最終投資7億元買下了昆明兒童醫院66% 的股權，醫院以淨資產略加溢價入股，並承諾投資11億元建新院區。 目前，華潤醫療公立醫院的布局主要包括昆明的昆明市兒童醫院、武漢的武鋼一院和二院、廣州的三九腦科醫院以及徐州的徐州礦山醫院。華潤醫療自身的人才儲備，是華潤醫療通過並購進 行擴張一個重大限制條件， “因為每個項目都會派8個人左右的團隊過去，難免會牽扯精力。 ”張海鵬說。 華潤醫療仍然在看一些公立醫院的並購機會，比如省會及計劃單列市已運營的大中型專科醫院，如通過華潤集團旗下的兄弟單位推薦項目。總體而言，地方政府願意放開醫院管理的尺度依然不大。張海鵬稱，部分地方政府希望投資機構“拿錢別管事” ，而一旦遇上這樣的政府，華潤醫療會相當謹慎。 “好在過去這兩年的努力，華潤醫療基本的布局已經完成了，以後我們的發展，就圍繞這幾個核心城市。 ”張海鵬說。 連華潤醫療這樣的央企“正規軍”都搞不掂，對於同樣做公立醫院改製的民營機構合伙人劉明，與政府談判就更“弱勢”了。 “每個地方的人民醫院、婦幼保健院等他們是不會賣的，其他的你自己挑。 ”劉明介紹說，當地政府給出的醫院運營數據不全，現場就要做決定，很多時候只能憑經驗和直覺做選擇。他最近去華東看項目，自己從衛生年鑒上先獲取資料做調研“打了一圈” ，但最終鎖定的那個醫院不在當地政府要賣的資產包里，做了無用功。 尉昕的體會是，即使上面的書記和市長支持，得不到主管衛生局和其他相關機構的支持也是枉然。在他看來，讓衛生部門自己改自己很難。 “ ‘一把手’從招商引資和減輕財務負擔考慮，一般比較開放，但他們也顧慮造成群體事件，往往衛生局一說就往後退，醫生也擔心待遇和編制，抵觸改製。 ”在湖北荊州，市長和書記願意賣股權，但社保局要求投資方先給醫院交付原政府所欠的6000萬元的社保，尉昕提出五年還清的方案，磨了一年半層層報 批。 “後來我們不幹了，耗不起這個時間。 ”他說。 當地政府一般提供給投資機構兩個數據——流水和結餘。 “看了流水和結餘之後，對醫院未來的發展心裡就有數。 作為這個醫院的後來者，要靠幫助醫院跨越發展分享增量的果實，如果搶存量的東西，所有人都會打你。 ”劉明說。 除此以外，劉明還會看醫院的簡介，比如醫院有哪些專科，以及科室的綜合評分、醫療風險的程度等。 “骨科、神經內科、心血管內科、腫瘤等都不錯，兒科糾紛多但是資源很好。 ”劉明說。 劉明的首選是收入為1億、3億、7億和20億元左右的公立醫院， “因為收入為1億的，通過兩三年給一點資源發展都能做到3個億，過了3個億很快就能到7個億” 。 買的過程中不大可能討價還價，相反，因為利益複雜，很多政府機構的人會給你出難題。投資人一般是作為醫院投資和管理的專家去談判，如果有問題 答不上來，收購項目可能立刻就會泡湯；而在協助地方政府做改製顧問時，如果不能馬上給出合適方案，也會迅速出局政府多變是常事。比如，答應全部賣給你的醫院，後來只賣給你一半，後來又變卦說不賣了，換一個醫院賣給你劉明舉例說，曾有一個項目談了好幾年當地政府先說這塊地給你，要求你做改製方案 ；然後又說再給你個老院區，再做方案 ；再然後說給你一點編制，又做方案 ；後來老院區不給了，給旁邊那個樓。最終項目也沒做成。 類似案例屢見不鮮。這讓劉明很頭疼。睿信是從金融市場融資組合而成的投資基金，和財力雄厚的央企華潤沒法比。方案每變一次，睿信的擔保方、利益相關方的架構組合就得變一次。 “你得讓當地的政府、醫院和患者都滿意，我們也不能太虧。 ”劉明說。 在做了兩年多的公立醫院改製之後，劉明的總結是，好的投資項目基本“靠碰” ，一要當地政府相當開明；二要醫院有具體引資訴求 ；三還要當地的公衆對改製不反感，不會因為賣醫院出現過激行為。 說服院長的三個理由 最敏感最重要的，是告訴院長，將灰色收入“陽光化” ，是“降低他 們的風險” 在現行體制中，公立醫院實行院長負責 制，院長主要由衛生部門任命 ；在某些情況下，地方黨與政府的領導也會對院長選任進行干預。對華潤來說，協調地方政府不容易，最難的是推動院長接受華潤醫療的管理體制。 公立醫院沒有盈利的動力。用張海鵬的話說， “院長的動力不是多掙錢，多掙錢將來反而補貼少 ；公立醫院要的是收入多，可以多花錢。基本不虧錢院長們就很開心。 ”公立醫院也不愁收入，好的醫療資源現在供不應求，隨著老齡化、環境惡化、城鎮化以及醫保、新農合帶來的支付能力的提高，醫院就更不缺病人了。 但如果新投資人要打破公立醫院多年來以藥養醫的經營模式，將可能遭到整個醫院固有利益鏈的反對。 “對於院長來說，如果華潤進去，會比政府管得嚴，管得細，等於多了一個很嚴厲的爹。 ”張海鵬說，政府對公立醫院的補貼只占5% 至10%，醫院的醫技服務受政府管制定價很低，醫院上下被迫通過“變通方式”賺取灰色收入。 一旦新投資者介入，這種“桌面下的交易”就很難持續。 華潤用三個理由說服院長。一是告訴院長，項目是政府要做的醫改試點，醫院不是你的。二是用事業激勵他們。 比如有了新股東，就會有新的體制機制和新的投入，昆明市兒童醫院可以向周邊輸出新技術新經驗，院長可以變成華潤醫療系統內兒科醫院業務的領導者。 第三，也是最敏感的，是“降低他們的風險” 。 “以前院長們在下邊做些事情，是有風險的 ；華潤進入後將這些收益‘陽光化’ ，如果院長齊心協力，有可能掙得比原來還多，而且沒風險。 ”張海鵬說。 張海鵬介紹稱，大多數公立醫院的收入有45% 來自賣藥，如果買藥環節能省出20%，醫院利潤就能有10%的提升。 有的省試行集中採購，流程很合理，結果卻非常不合理，效果很差。只有企業相對容易推進集中採購。華潤已在部分醫院試行集中採購，二次議價、多次議價。 “我們跟廠家直接談，不要找醫生，將來我們來提升醫生的收入。 ”張海鵬說，把桌子下的交易翻到台面上後，分給醫生的收入比過去還多，分配公開透明， “多勞多得、獎勤罰懶、獎優罰劣” ，降低了醫生的“職業風險” 。 目前集中採購在華潤下屬醫院還沒 有全面推行，但目標是將現有五家運營醫院一半以上甚至更多藥品都由集團統一採購，以後隨著規模擴大，集中採購時的規模效應將更大。華潤不急於行動的原因是，剛拿到的醫院得先穩住局面，“先能管人才能管事” 。 在解決了院長們的後顧之憂後，以更市場化的方式，更科學精細地管理醫院才有可能。但僅僅搞定院長，搞不定醫院中高層，投資也可能失敗，華潤投資高州醫院即是一例。 地處粵西半山區的高州市人民醫院地理位置不佳，卻是全國知名的醫改明星，近10年來不靠財政撥款，從一個普通醫院崛起為一家擁有2000多張床位的大醫院，醫生們喜歡在這裡工作。在高州醫院改製的過程中，政府將財務、人事、獎懲等各種權力都下放給了院長，歷任院長對這家明星醫院都有貢獻，內部利益格局非常複雜。 “我們經常跟高州醫院新老四套班子做交流，解釋我們為什麼來，能帶來 什麼，怎麼幹，想法是什麼。 ”張海鵬稱。不過，做了近一年的說服工作，華潤還是沒能得到所有人的接納。 2013年，高州醫院連續兩次因為“收受回扣”上了中央電視台的焦點訪談欄目；報道的來源實質上是高州醫院內部人的舉報，目的是阻撓華潤收購。 “各種事情糾纏在一起，增加了整合的難度 ；而政府在出了這些報道後，也開始變卦，不願讓華潤控股了。 ”張海鵬稱，華潤收購的原則是必須控股，收購因此流產。 醫院的水有多深，尉昕深有體會。 1995年，尉昕的父親與陝西省人民醫院合資成立了具有獨立法人性質的陝西省衛生放射治療中心，因其他一個合資方出問題，陝西省人民醫院把治療中心直接變成了科室，完全無視放療中心獨立法人的事實和相關投資合同。為產權問 題，雙方現在還在打官司。尉昕由此得出的結論是，和大型公立醫院合作是無盡扯皮的開始，產權、專利問題扯不清，將來會很麻煩。 不過，尉昕家族在2002年改製鐵指醫院，進去之後第一個月就盈利5萬元，原來準備虧一年。 “最主要的動力是產權明晰了，我們進去後幹兩件事，第一天就醫藥分家，第二嚴抓私收費、多收費、亂收費，把醫院的風氣扭轉了。 1000片大筒的止疼片，我隨時去藥房可以知道還有多少片。 ”尉昕認為，公立醫院如果實行醫藥分家，至少一半不再需要政府補貼。 “我們嚴格按照國家物價標準，收入的增長和提價沒任何關係。我們實行醫藥分家之後， 價格比零售藥店還便宜。2003年，西安市衛生局的一個調研員在全市大會上批評我們，你們藥價這麼低，讓公立醫院怎麼活？說我們降價是擾亂市場。 我說你們怎麼活？你們有補助，我們還 沒補助呢。我們等於是給了公立醫院招標採購一記耳光，但最後我們還得提高到政府招標價。你可以看到醫藥分家的阻力有多大。 ” 看長期不看短期 賺錢的思維要以十年計 2011年張海鵬向華潤集團提交商業計劃，目標是新建與收購並舉，在2020年擁有30家醫院，2萬張床位。現在算上收購和在建，華潤醫療已控制約9000多張床位。兩年間，華潤醫療前後談過40 多個項目。 和中信、複星主要做財務投資不同，華潤投資醫院之所以強調控股，是要從建設到管理整個鏈條都參與。 在才剛剛運作兩年的華潤醫療，誰來任命院長仍是一個模糊地帶。華潤下屬醫院目前實行董事會領導下的總經理負責制，總經理領導下的院長負責制。 並購後華潤和衛生局會各自派出董事，院長一般不動，華潤醫療輸入七到八個人的團隊負責醫院財務、人事、市場、IT等非醫療部分的管理，實行公司化的治理機制。在管理上為求穩定採用“老人老辦法，新人新辦法”的管理模式，為了吸引人才，華潤也會從當地政府申請更多的事業編制。 華潤總結了一套管理體系來提升醫院的運營能力，用企業的管理理念來做醫院，從採購、營銷、財務和分配機制、內部管理上對醫院進行改造，同時引入IT技術來儲存病人數據並提高治療服務效率。改善環境和服務，以便讓患者在醫院也有生活尊嚴和生活質量。不過，總體而言，首先是穩定局面，變革從邊邊角角開始，逐步提升效率。 此外，更常見的辦法是通過建新的在定價上更靈活的 VIP 院區來發展增量。但政府有一個不成文的規定，VIP 病區不能超過所有床位的10％。有的醫院，比如昆明市兒童醫院在購買時就跟政府商定VIP 病區的比例可以再議。在他看來，政府要吸引社會資本辦醫應該 更市場化，這包括在定價權上的放開。 由於之前醫院管理過於混亂，稍加整飭就有成效。華潤和尉昕的經驗都證明瞭這一點。尉昕的父親接手過數家公立醫院，幾乎都是當年就能盈利。張海鵬也透露說，剛剛運營兩年的華潤醫療整體盈利。據張海鵬介紹，昆明市兒童醫院2013年的業務上升了40％，員工的工資上漲了近30％。 不過相比動輒十幾億、幾十億的投資，單家醫院幾百萬上千萬元的盈利在財務上的回報並不大。 “集團對我們很仁慈，沒有過分的近期盈利要求。 ”張海鵬說，只是要求華潤醫療每年的收入增加至少在20% 以上。 “我們有一個動態回收期和靜態回收期，變數最大的在於定價權，一個是你有沒有這個權利，一個是市場能不能接受。 ”張海鵬表示。 從集團角度看，華潤進軍醫療的出發點是看重醫療中長期的投資價值和履行企業社會責任，把醫療投資作為中長期投資。醫院一旦開始穩定運營後，現金流很好，回報穩定，不隨投資周期波動，華潤集團更看重其在整個投資組合中的作用。華潤集團旗下也有中國第二大醫藥企業華潤醫藥，可以為華潤醫療的整合提供助力。 在睿信投資合伙人劉明看來，社會資本進入公立醫院，對於醫院來說主要的價值就是創新。因此，如華潤要求必須在收購的醫院里能夠貫徹其管理體系一樣，劉明在其投資的公立醫院，會更強調另一套認證標準“JCI” ，而非沖三甲醫院。JCI 標準是世界衛生組織認可的認證模式，代表了醫院服務和醫院管理的最高水平。目前，中國已經有20多家醫院通過了 JCI 認證。配合激勵任務的改變，劉明還需要對醫院的管理者們灌輸一個觀念，即管理和醫療技術同等重要。 劉明認為，和華潤一樣，很多投資機構在買下公立醫院之後，都還處於艱難地推進其管理方案的過程中。讓老院長們接受新的管理模式並不容易，投資人無疑需要更長的時間才能推進新管理體系落地。華潤已準備在2014年開辦院長班，致力于培養專業的管理人才。 公立醫院投資周期長，按照現行法律法規還不能分紅，張海鵬甚至直言，買了公立醫院“談賺錢都有點心虛” 。 從尉昕到華潤，在收購公立醫院之後，仍然以非營利模式在滾動發展。未來股東回報如何兌現目前沒有模式可循。一旦將醫院轉為營利性，又要面臨人才等方面的挑戰。與地方政府的關係也要重新調整。 在美國，一個中檔醫院的利潤率在6% 到8%；高端一點的，大概12% 到16%，經濟周期對它們基本沒有影響。 從中國的先行者的實踐來看，無論從哪個角度看，醫院都不適合做短期的投資者，投資數以億計，回報期至少要五到八年。劉明說， “做醫院賺錢的思維要從以年計變成以十年計。 ”張海鵬坦承，國家主權資金、企業自有資金等機構參與公立醫院改製比較合適，而投資周期相對較短的PE/VC資金則不太適合。 做布局者 五年內一半職工醫院將會改製不過，這些擔心都擋不住各類搶先布局者。相比新建，買下一家公立醫院要更快掌握資源，看到成效。中國醫院協會副秘書長莊一強對財新記者表示，很多投資人視醫院為最後一塊壟斷行業的蛋糕，而公立醫院是這塊蛋糕上的奶油，現在是布局的最好時機。 這些躍躍欲試的投資人中，有來自央企的華潤、中信，有複星醫藥、鳳凰醫療、康美藥業等諸多上市公司，還有聯想控股、華平投資、春華資本等私募基金，當然也有一直在等待的外資醫療集團。 劉明認為，公立醫院投資是2014年到2024年這十年的大遊戲。 尉昕分析認為，2002年、2003年那波民營醫院投資，源於石化、鐵路、礦山等國企主輔分離，剝離出一些醫院，比如，尉昕家族拿的是中鐵建剝離的醫院；鳳凰醫療拿的是北京建工集團的醫院健宮醫院。當時投資是自發性的，但是缺乏產業政策和宏觀政策的支持。當前這一輪醫改市場化方向已明，投資環 境會遠遠好于十年前，最難改的地方衛生局可能要被迫發生變化。他預計，如果政策到位，五年內一半職工醫院將會改製。 不過，地方政府的意願仍是制約公立醫院改製的關鍵。一線城市的三甲醫院仍是非賣品。能夠啓動的或者是地方財政困難， “一把手”改革意願強烈的，比如河南宿遷、雲南昆明和廣州、深圳等。另外，部分三甲公立醫院要擴建，新增投資很大，需要引資，也可能有潛在投資機會，但更多的還是地方上的二級醫院、經營不善的區級醫院。 從先行者的經驗看，找到收購對象很難，賺錢並不難，更難的是投資人與地方醫院管理者在董事會架構下持續合作，掌握話語權持續運營，直至最後將公立醫院改造為營利性民營醫院，讓資 本獲取回報。面對不少競爭對手的陸續 加入，張海鵬笑稱，自己當前的壓力是被挖人的壓力。 “衆人拾柴火焰高，華潤在公立醫院投資的道路上以後將不再孤單。 ”

公立醫院創收潛規則

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綿陽市醫內部人士透露，所謂「調整」主要是不再出台紙面文件，但創收的基本精神沒有變，院長反覆要求要把經濟指標「記在心裡」。

為了遏制醫院靠賣藥創收的衝動，衛生部門設立了「藥佔比」指標考核醫院，醫院很快找到對策：通過給病人多做檢查來「沖藥比」。

把經濟指標「記在心裡」

在部分醫院職工看來，綿陽市人民醫院（以下簡稱「綿陽市醫」）「過度醫療」現象背後，是由來已久的創收機制，該機制以「經濟指標」為核心，把職工收入與病人收費掛鉤，是醫院運轉的核心機制。

在業內人士看來，這一機制不僅僅存在於綿陽市醫，多數公立醫院都存在類似問題。

綿陽市人民醫院的創收機制，在上世紀90年代初建立，在王彥銘的前任已經初具規模，在王彥銘時代則運轉嫻熟。

2004年綿陽市醫的幾份院內文件，詳細描述了這一機制。

在「2004年績效工資核算方案」（以下簡稱「方案」）中，綿陽市醫明確規定，2004年全院的「經濟指標」為6500萬元，比上一年增長28.96%，其中藥品收入佔到2242.2萬元。在承擔任務的各臨床、醫技科室中，指標最高的科室為「外一科」，為630萬元。蘭越峰當時任主任的超聲科為150萬元。

方案還給出了「住院病人床位編制床日指標」、「藥比指標」、「門診工作指標」等其他考核指標。比如「外一科」，月藥比指標要求在30%以下，月床位使用率要求在95%以上。蘭越峰對南方週末記者說，在「指標」壓力下，綿陽市醫部分科室會通過給現金回扣的方式鼓勵醫生收病人住院，通常一次為50元。

同樣在2004年，上海某二級公立醫院出台一份「勞務（獎金）發放實施細則」，基本精神是「開單提成」，比如在檢查費中，超聲科這樣的醫技科室提成比例為總收入的10%，臨床科室的提成比例則為3%。由於「提高了工資效率，起到了預期效果」，次年該醫院又進一步加大了提成比例。

醫院管理專家閻惠中對南方週末記者說，對於國內絕大部分公立醫院而言，給科室下「經濟指標」現象從上世紀90年代就已出現，它是公立醫院「以創收論英雄」政策的直接產物，「沒有指標（壓力）就沒辦法實現高創收」。

主持制定2004年「方案」的時任綿陽市醫院長劉敦永，曾於2006年獲得「中國醫院優秀院長」稱號。

涪城區聯合調查組承認，2004年綿陽市醫的確給業務科室下達了經濟指標，但在當年下半年衛生部發文後，便對考核方式進行了調整，從2005年起未再向業務科室下達經濟指標。

2004年以來，原衛生部數次發文禁止醫院搞「創收指標」，2013年11月26日，新任國家衛計委副主任孫志剛再次強調「醫院不能將創收指標層層分解到醫生頭上」，但實際效果如何，業內普遍認為不容樂觀。

綿陽市醫內部人士透露，所謂「調整」主要是不再出台紙面文件，但創收的基本精神沒有變，院長反覆要求要把經濟指標「記在心裡」。南方週末記者在蘭越峰的工作記事本上發現，醫院幾乎在每次中層幹部會議上都要強調創收，而且多是會議的首要內容。

如果沒有給醫生設指標壓力會怎樣？綿陽市醫幾名受訪人員估計，醫院的收入將下降不止一半。

績效工資：從病人身上賺更多錢

綿陽市醫2004年「方案」要求，各科室根據各自指標，按不同比例上繳醫院一部分（30%至60%之間），剩下的部分減去科室成本，大體就是本科室的「績效工資」。

與其他公立醫院類似，在綿陽市醫，每月由醫院財務部分根據收支等因素計算出科室的績效工資總額，各科室再製定相應的績效工資基數，根據崗位、職稱、職務等因素確定績效工資係數，便可確定每個員工的績效工資。

績效工資類似企業員工的獎金，是醫生正當收入的重要組成部分，數額一般要高過基本工資（來自政府財政撥款）。以蘭越峰為例，她所在的超聲科績效工資基數近年來多在3000元左右，作為科主任，係數在2左右，這樣她的月績效工資約為6000元，年薪則可達10萬。而在被「待崗」期間，僅發基本工資，作為副高職稱的她月收入平均為2462元，扣除三險一金等費用後僅餘不到1600元。

因此，即使沒有紅包、回扣等「灰色收入」，在綿陽市醫，像蘭越峰這樣的中層幹部本來早過上了體面的生活。據蘭越峰介紹，在綿陽市醫，科室主任與普通醫生的收入差距拉大是最近十多年來的事。十多年前，科室主任的待遇僅比普通職工每月多幾十元的電話費。

科室主任高收入的前提是其為醫院的經濟創收做出較大貢獻。綿陽市醫的另一份文件《2004年度科主任目標管理責任書》明確要求科室主任「應適應市場經濟的要求，具備經濟管理的能力和手段」，「不斷尋求新的經濟增長點，真正做到『管理出效益』」。醫院年底還將對各科室主任全年完成目標管理任務情況進行全面考核，好的給予獎勵，反之，則會受到經濟處罰甚至撤職處分。

由於科室實行「二次分配」，且強調「必須打破平均主義」，創收壓力最後被轉嫁到每個醫生頭上。醫生想提高自己收入的惟一辦法就是：從病人身上賺更多的錢。

醫院院部與科室之間的這種類似企業「承包」的創收機制，被閻惠中認為是中國絕大部分公立醫院由來已久的潛規則，且沿用至今。即使創收指標被喊停，由於績效工資仍主要取決於科室的創收能力，沒有指標醫務人員也得創收。

值得一提的是，綿陽市醫制定的「承包」式核算方案並不能完全落實。蘭越峰早就發現，由於財務不透明，醫院可以隨意控制科室的績效總額。比如有一個月，超聲科工作量和經濟效益翻了一番，但績效工資反而低了。她去財務科查賬發現，原來在成本核算時，超聲科的水電費和「公攤」被多扣了數千元。

綿陽市醫某外科主任認為，不管什麼方案，科室的績效工資基本還是院長說了算。比如他所在的科，2013年實現創收一千多萬，但科室分到的績效工資還不到5%。

因為不公開，綿陽市醫院領導的績效工資係數一直是個謎。有多位員工透露，在王彥銘擔任院長時，把院領導的績效工資係數提高到6~8，也就是說他們的獎金至少是普通醫務人員的6~8倍。綿陽市醫計財處處長陳雪雄否認了這種說法，不過，他並沒有透露院領導的具體績效工資係數及數額。

大做檢查應對「藥佔比」

在綿陽市醫的創收體系中，超聲科等輔助檢查科室具有特殊地位。從上世紀九十年代起，「以藥養醫」模式開始在中國公立醫院中盛行，為了遏制醫院靠賣藥創收的衝動，衛生部門設立了一項針對醫院的考核指標——「藥佔比」，規定公立醫院醫療收入中藥品份額不得超過一定比例（通常是40%左右），否則將給予處罰。

醫院很快找到對策：通過給病人多做檢查來「沖藥比」。不過，在被動應對「藥佔比」考核的過程中，醫院很快嘗到了甜頭：藥品的利潤僅15%左右，而檢查費的利潤可以高達70%-80%。於是，醫院開始有意識地購買設備、大做檢查，而且，越貴的設備往往越受醫院歡迎。

超聲科這樣的檢查科室也由此成為綿陽市醫的「賺錢大戶」。其員工的收入水漲船高。在綿陽市醫，超聲科員工的績效工資多年來一直在全院職工中名列前茅。根據涪城區衛生局2010年就蘭越峰事件的一份調查報告，經抽查綿陽市醫2010年上半年各科室的月平均績效工資，超聲科位居第一，為2553元，比最後一名的外四科高1165元。

不過，這並不能改變超聲科在醫院的邊緣地位。超聲科仍然「留不住人」。在蘭越峰看來，雖然績效工資較高，但因沒有紅包、回扣等灰色收入，超聲科醫生的實際收入在醫院醫生中並不算高。

蘭越峰說，在創收制度刺激下，超聲科希望臨床醫生開單越多越好，為了鼓勵後者開單，超聲科自1990年代開始執行一個政策——給開檢查單的臨床醫生回扣或提成，以鼓勵多開單，便於科室完成指標。比如彩超初期每例的回扣是5元。據她介紹，CT等基本檢查項目也都有各種方式經常變換的回扣和提成。

蘭越峰承認，她本人並非反對「過度醫療」的英雄。很長時間以來，在創收的鼓勵和壓力下，她和其他醫生一樣，成為「過度醫療」的參與者和受益者。她所揭露的案例大多發生在婦產科，而超聲科所做的檢查中，來自婦產科的開單約佔一半。上述涪城區衛生局調查報告稱，「由於醫院各科業務增長較快尤其是婦產科，帶動了B超室等醫技科室業務的極速發展」。

「聯動」政策

在擔任綿陽市醫超聲科主任期間，蘭越峰每月例行統計超聲科的收入、檢查人次、陽性率等數字，從這些統計數字中，可以看出更多問題。

比如，2006年3月，超聲科的B超人次突然由上月的2314次增加至3032次，增長幅度高達30%，之後數月均在3000人次上下浮動；再比如：2007年，政府出台惠民政策，病人檢查費用大幅減免，但超聲科的收入卻不降反升，比上年增長45%。

對於這種不正常增長，蘭越峰稱之為「異動」。據她透露，每次異動背後，往往都意味著醫院出台了新的力度更大的「聯動」政策，以進一步鼓勵臨床醫生開單。

在這些政策中，最極端的一種是「雙算」。比如是臨床科室開出的檢查單，既算超聲科的指標，又算開單臨床科室的指標，這等於醫院管理層鼓勵臨床醫生開單，聯動效應更加明顯。如此一來，醫院在取消了由檢查科室給臨床開單醫生回扣和提成的政策後，經濟效益反而「飛躍」。

值得一提的是，超聲科的「陽性率」指標也出現「異動」。陽性率指的是病人檢查結果中陽性比率，通俗地說就是在病人所做檢查中查出有病的比例。陽性率指標是管理者為防止臨床醫生對病人濫做檢查而採取的一種考核手段。南方週末記者注意到，在2002年，綿陽市醫超聲科的陽性率穩定在43%-46%之間，然而到了2003年，卻突然增至約60%，但病人檢查人次卻跟上年水平相當。到了2006年，陽性率更是普遍達到70%以上。這一年病人做超聲檢查的人次，要比2002年多出將近一倍。一方面檢查人次多了，另一方面陽性率卻不降反升，個中原因何在？

蘭越峰解釋，這主要是因為衛生部門對醫院陽性率的考核標準更高了。超聲科為了達標，不得不「人為」提高陽性率，比如，會把婦產科體檢的孕婦的超聲檢查都統計為陽性。因為陽性率如果不達標，科室會被扣分，職工績效工資會受到不小的影響。

在王彥銘任內，綿陽市醫的創收突飛猛進。2010年至2012年三年間，業務收入就翻了一番。不過，在綿陽市醫紀委書記謝一民看來，綿陽市醫收入的增長速度與其他醫院「差不多」，目前其收入總水平在綿陽僅排在「五六名」。

公立醫院改製的“昆兒”樣本

2014-10-27  NCW

盡管仍無盈利模式和退出機制，華潤醫療對昆明兒童醫院的投資與改製成效已顯。但華潤高層的變動給這個公立醫院改製樣板帶來新的不確定性◎ 財新記者 何春梅 文hechunmei.blog.caixin.com 每個人都感受到了華潤昆明市兒童醫院（下稱昆兒）改製前後的巨大變化。 在昆兒工作了近30年的新生兒科主任李楊方說，現在大家收入增加了很多，收治病人的積極性也提高了；科室跟醫院要人、要設備可以很快實現，這在以前常常需要幾年，甚至根本要不下來；醫務、後勤等職能部門也開始主動為臨床科室提供服務，而以前多是臨床科室有需求了再層層上報。 負責超聲檢查的醫技科主任張林（化名）說，自己以前幾乎每天早上都電話不斷，因為各科室都想走後門加塞，讓自己科室的病人提前做檢查。過去昆兒最長的超聲預約時間曾達14天，現在最長的預約時間不超過2天。 受制于編制等限制，過去近十年時間，張林所在的醫技科只進了兩名醫生，而去年和今年新招了六名。昆兒人力資源部員工付昕怡說，在2011年和2012年，昆兒分別招聘了107名、145 名員工，去年這一數字翻番，達到245 名員工；而今年1月 -9月，昆兒的招聘人數就達到了214名。 “其他醫院的醫生和護士也想來我們這裡。 ”付昕怡說。 每個人自身也在發生變化。 作為臨床科室的負責人，過去長年工作在一線的李楊方，開始頻頻談及對科室未來發展的規劃和設計，談及科室的績效管理和平台搭建。負責招聘工作的付昕怡也發現，身邊的醫生護士們外出進修的積極性高漲。自今年7月昆兒修訂進修方案以來，每天都有十多名醫護人員填表申請。 “以護士為例，她們的工作區別就在於能否提供專科護理、專業護理，通過進修能夠提供優質服務，從而提升個人績效。 ”付昕怡說。 一系列的改變均源於華潤醫療集團（下稱華潤醫療）兩年多來對昆兒的改製。成立于2011年10月的華潤醫療，于2012年4月與昆兒簽訂了股份制合作協議。短短兩年多時間，通過治理結構、分配機制、薪酬機制、管理制度等的全面改造，如今昆兒的門診量、住院量以及收入、員工工資都有了大幅提升。 2012年昆兒門診量為91.5萬人次，2013年增至107萬人次，而2014年前九個月，昆兒門診量就達到101萬人次；2012年昆兒住院量為2.6萬人次，2013 年4.3萬人次，2014年1月 -9月住院量達3.8萬人次； 2012年昆兒全年收入3.13億元，2013年是4.64億元，今年前九個月收入已達到4.36億元。改製之後，全院員工工資平均增長29.7%，新的工資水平是檔案工資的1.97倍。 自2010年國務院辦公廳發佈 《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》後，這個被冠以“業內最受關注”的公立醫院改製項目成效初顯。 近幾年，國家陸續出台政策鼓勵多元辦醫，社會資本參與公立醫院改製的呼聲日高。但迄今為止，包括中信醫療、北大醫療在內的一線醫療投資機構依然沒有成型的公立醫院改製案例，投資方、政府、醫院，任何一方出現問題，改製就會泡湯。幾乎每個公立醫院改製項目都歷經變數、重重質疑。 華潤昆兒項目能取得當前成績實屬不易。然而，盡管各方保駕護航，昆兒項目依然脆弱：一方面，公立醫院的非營利性質決定了華潤醫療在當前政策背景下很難找到盈利模式，退出時間尚難預期；另一方面，華潤集團高層的變動以及華潤醫療原CEO 張海鵬的離職，也讓業界擔心其投資和投後管理戰略能否持續。作為公立醫院改製的樣板，昆兒的未來依然存在變數。 拿下昆兒 作為醫院投資領域里的央企正規軍，華潤醫療自成立就備受業界關注。和其他投資機構不同，華潤醫療選擇的目標是 “二三線城市的主流醫院，且必須控股” 。然而，即便倚仗集團多年積累的政商關係，華潤醫療成立後的三年裡，也只拿下昆兒一家主流公立醫院。 目前，華潤醫療手里共握有五家擁有管理權的控股醫院，其中徐州礦山醫院和三九腦科醫院是從華潤集團劃撥而來，武鋼一院、武鋼二院則屬於央企醫院，華潤持股51%，武鋼持股49%。截至目前，華潤對武鋼一院、二院的改製還處於早期磨合、遠未理順的階段。在同為央企的武鋼面前，華潤面對的阻力並不比改造地方公立醫院小。 從大的政策環境看，華潤能夠拿下昆兒，很大程度上是因為曾推動 “宿遷醫改”的官員仇和當時在雲南任職。 2008年3月，昆明市出台的《關於加快推進醫療衛生事業改革與發展的意見》中要求， “在常規醫療服務領域，實行‘管辦分開’ ” “鼓勵社會投資，實行自主經營” ，還鼓勵各類資本以多種方式參與公立醫院產權多元化改造、重組。 隨後，新一輪醫改啓動，昆明成為首批公立醫院改革國家試點城市。 華潤醫療跟昆明市衛生局談昆兒項目時，仇和已升任雲南省委副書記，但他此前任職昆明市委書記時所做的變革，是華潤昆兒項目做成的關鍵。2010 年，昆明市政府出台《昆明市公立醫院改製工作的實施意見》 ，按照保留存量、引進增量、增資擴股的模式改製公立醫院。當時昆明市共有八家市屬醫院，仇和拿出當地規模最大的人民醫院、惟一的一家兒童醫院和一個口腔醫院來做改製。同時，仇和還同意讓出大股東地位，讓資本參與老醫院的管理。 這是大膽的舉措，一般情況下政府會出讓大股東位置，但多是讓資本新建醫院，老醫院不讓碰。對於資本來說，蓋新醫院的負擔就很重，如果沒有運營良好的老醫院做支撐，基本無法接盤。 為規避醫生可能出現的反彈，仇和還建立了 “穩定人心”的醫護人員人才庫。如果醫生在某個列入改製的醫院幹得不開心，可退回人才庫，重新分配。 事實上，即便昆明市政府開啓了一個難得的窗口，華潤醫療最終拿下昆兒也不容易：一方面是因為華潤與昆明市衛生局簽約後，省衛生廳對此項目並不十分支持；另一方面是政府部門的不確定性太多，常常不遵守合同規定，資本方在談判中極其弱勢，需要做出很多妥協。正因為此，在昆兒的現任領導班子看來，昆兒項目能走到現在，很大程度上得益于昆明市衛生局的大力支持。 拿下昆兒，最難說服的其實還不是政府，而是醫院負責人。對他們來說，華潤的介入會比政府管得更嚴更細——用張海鵬的話說，等於多了一個很嚴厲 的爹。政府對公立醫院的補貼只占5%- 10%，醫院的醫技服務受政府管制定價很低，醫院上下被迫通過 “變通方式”賺取灰色收入。一旦新投資者介入，這種“桌面下的交易”就很難持續。 據此前張海鵬介紹，華潤用三個理由說服醫院領導：一是告訴他們，項目是政府要做的醫改試點，醫院本就不是你的。二是用事業激勵他們。比如有了新股東，就會有新的體制機制和投入，昆兒可向周邊輸出新技術新經驗，醫院的領導者可轉變為華潤醫療系統內兒科業務的領導者。第三，也是最敏感的，是 “降低他們的風險” 。以前院長做的一些事情是有風險的，華潤進入後將這 些收益 “陽光化” ，如果齊心協力，有可能掙得比原來還多，且沒風險。 然而，要讓醫院班子及員工接受華潤也是個難熬的過程。用昆兒現任執行院長張鐵松的話說，很多職工最初對華潤不了解，不知道是不是來 “坑醫院的” ，心裡很忐忑。員工們也不理解，醫改文件規定對兒童醫院在投入政策上要傾斜，認為政府將對醫院追加投入，為何醫院還要搞股份制改革？同時，醫院業務量和總收入每年都在增長，醫生收入也是市屬醫院中最高的，為何還要做股改？他們還擔心醫院向營利性方向發展，編制可能取消。 這種觀望和不理解，讓華潤派駐的行政院長孫峙峰在昆兒的工作很難開 局。 “萬事開頭難，當時大家都在觀望華潤醫療的做法，觀察華潤醫療派駐的同事，不願多與他們交流，能躲就躲。 ”孫峙峰對財新記者回憶說，最初自己甚至連協調個會議室都找不到人。而今，昆兒的院班子及各科室的員工們張口即聊起“集團如何如何” ，對華潤醫療兩年來所做改製工作的肯定可窺一斑。 華潤帶來了什麼 今年以來，昆兒各個科室的科室主任開始制定詳細的業務發展計劃書，內容既包括科室當年要達到的門診量、住院量、周轉天數等具體數據目標，也包括一些不可量化但對科室未來發展至關重要的大事。科室主任以及醫護人員的收入，將和這份業務發展計劃書掛鈎。 孫峙峰介紹說，這份計劃書是基於醫院整體發展目標制定的。昆兒的目標是三年內在規模上做到西南地區第一，各個科室則需要分析自己如何達到醫院的整體目標。 “他們需要分析本學科要做到第一還有多大差距，怎麼補？是缺人、缺技術還是缺設備？本學科疾病和病人結構是怎樣的，今年是否要做新的病種和學科？”孫峙峰說，院班子要求各個科室自己去“頭腦風暴” ，通過全科上下的討論，科室全員會形成高度共識，清楚當年科室要幹哪幾件大事，每個人分別要負責哪些事情。 各科室研討之後提出的方案，院班子若認可，就會在人財物方面提供支持。科室主任在有了計劃以後，可以自己搭班子，自己挑護士長，需要的人才、設備也會很快到位。 “這樣一來，不是我要求你幹，而是你自己要幹了。 ”在孫峙峰看來，通過制定業務發展計劃的方式，科室可以上下同心、少走彎路，科室的業績達到計劃目標之後還有獎金和績效返點，整個科室的積極性就被調動起來，醫護人員的收入也相應有了很大提高。 今年昆兒發過一次跟業務指標掛鈎的獎金。 “希望大家腦子里開始慢慢有這樣一根弦，醫院管理是有執行、有考核的。 ”孫峙峰說，現在昆兒每個季度都會做相關的運營分析會，著重介紹每個科室的診療運營情況，並將當季情況與年初的計劃對照，若完成較好會給予獎勵，但總體以表揚為主。 在人財物的任用與調配上，當前的昆兒已經擁有了自主權，其關鍵就在於華潤的介入對昆兒帶來的體制改變：不再需要參加政府的招標採購，不再需要按照政府的規定分配收入，在用人、定薪資等方面也有了決定權。孫峙峰認為，體制的改變，治理結構的改變，是華潤一系列管理工具得以實施的前提。 昆兒實行的是董事會領導下的院長責任制，所有權和經營權分離。華潤醫療與昆明市衛生局成立合資公司，合資公司設醫務總監和行政財務總監。其中張鐵松為醫務總監、技術領導，負責醫療服務；孫峙峰代表資本方出任行政財務總監，管理公司的人財物。昆兒的董事會當前有五位董事，華潤醫療三位，市衛生局出一位副局長，衛生局推薦一位，即張鐵松。 理念和機制的轉變，亦是張鐵松眼裡華潤帶給昆兒的變化。張鐵松認為，資金對於昆兒不是大問題，分配機制、激勵機制、人事制度的改變，才是真正解放昆兒活力的原因。 “國家規定收入的28% 用于分配，現在我們明顯超過了該比例，大家工作的積極性很高。 ”張鐵松說，華潤帶來的企業化管理工具，也把醫院的資源更好地撬動起來了。 昆兒實行“老人老辦法，新人新辦法” 的人事薪酬制度，保留所有 “老人”事業單位身份及退休待遇，在編在崗“老人”薪酬水平高于改製前； 而對 “新人”按“新辦法”實行合同制，與 “老人”同工同酬，並在昆明市衛生局改製後，又為昆兒的新院爭取到部分編制。 同工同酬，編制內外的員工在基本工資、獎金係數、福利繳納等方面均等，極大調動了員工們的積極性，也吸引了大批新員工加入；再加上績效工資激勵，打破了原有制度下績效工資總額限制，昆兒得以將醫院收益最大限度回饋給員 工。在此背景下，去年昆兒的業務規模上升了40%，平均工資上升了29.7%。 李楊方認為，除了工資的上漲，從個人職業規劃角度考慮，華潤還給昆兒的醫護人員搭建了一個更好的發展平台。醫護人員開始考慮各個科室自身的發展，甚至可根據疾病結構與科室發展需要，自己搭建班子再建新科室。此前，昆兒以兒內科為主，現在則新開了不少科室，已經發展成了眼耳鼻喉和神內、神外等科室齊備的綜合性兒童醫院。 搞定“人”之後，華潤引入一系列企業化管理手段，支撐改製目標的實現。華潤將 “四化加一化”的理念引入昆兒，通過企業化、流程化、信息化、酒店化加科研化來管理醫院，提升醫院的運行效率。公立醫院向來不關注投入和產出，管理粗放，資源浪費、效率低下處處可見，而華潤將已頗為成熟的企業管理理念應用于醫院改製實踐，昆兒幾乎“一點就著” ，改製效果十分明顯。 當然，資金的注入和資源的統籌也是昆兒得以發展的強心劑。昆兒當前已有老院區和新院一期，目前開放床位數達1100張，目前華潤共投資7.6億元用于兩個院區的發展，還承諾將繼續投資昆兒二期項目的基本建設。 退出通道未打通 通過兩年多的打造， “昆兒模式”雛形初顯。最近一年來，昆兒開始迎來送往，不少資本方和醫院、地方政府前來考察學習，對於昆兒當前的改製成果頗為看好。華潤醫療也開始在雲南省內複制“昆兒模式” 。 今年10月10日，華潤醫療與雲南玉溪市政府簽訂合作框架協議，雙方共同出資成立“玉溪兒童醫院管理有限公司” ，華潤醫療持股60%，玉溪國有資產 經營有限責任公司持股40%。雙方約定在發展玉溪市現有兒童醫院的同時，在玉溪生態文化區內再投資4億元，新建一所500個床位的三級兒童醫院，並與昆兒緊密聯合。從框架協議看，華潤玉溪兒童醫院與華潤昆兒的持股比例、治理結構、新老院區的投資建設大致相同。 “昆兒模式”得到了玉溪市市長的認可，同樣也得到了昆明市政府以及昆兒自身的肯定，各方利益似乎都得到了照顧。不過，華潤醫療的投資如何回收，依然未能正式提上日程。 和複星醫藥（600196.SH）主要做財務投資不同，華潤醫療此前的戰略規劃是想從投資、建設、管理做起，整個鏈條都涉及。和民營的鳳凰醫療（01515.HK）相比，華潤的布局更大更全。鳳凰醫療僅自有一家醫院，其他都是托管合作，而且地方比較偏，華潤則 希望做主流、做行業。主流醫院多是地方政府 “嚴加看管”的非營利性醫院，“非營利性”就意味著社會資本無法直接從醫療服務本身獲得回報。目前，國家還沒有相關的政策和機制用于支持或者規範社會資本如何從非營利性醫院退出。這也就意味著，在當前政策背景下，華潤昆兒很難找到盈利模式。 當前，昆兒的收入規模和利潤都呈上漲趨勢。一方面，隨著醫護人員積極性以及醫院運行效率的提高，醫院收治病人的數量和住院量等日漸上升；另一方面，不走政府採購通道後，昆兒可通過二次議價、多次議價自行採購藥品和設備，這一部分能降低醫院約20%-30% 的成本。 同時，昆兒還通過在新院區建設定價更為靈活的 VIP 院區來發展增量。對於非營利醫院，政府有一個不成文的規定： VIP 病區不能超過所有床位的10％。華潤則一開始就跟政府商定VIP 病區的比例可以再議。昆兒已完成了 VIP 高端病區的基礎建設和裝修，以及人員的配置、培訓和流程建設，並于2013年4月開診試運行。目前 VIP 病區正在進行高端服務的推介和價格申報。 “華潤對昆兒的改造是成功的，但回報問題沒有解決是‘昆兒模式’的一大瑕疵。 ”孫峙峰認為，雖然華潤不是要短期回報，但回報不容迴避，同時華潤投資昆兒面臨的盈利問題，也是整個公立醫院改製過程中的關鍵問題。 當前市場上已經有幾種通行的回報方式。比如鳳凰醫療通過托管醫院的模式收取托管費用，比如做統一的藥品採購平台賺取供應鏈的收益，再比如通過合資公司以資產租賃的方式跟醫院收取租賃費用等。這些模式華潤未來也可以借用，但總體來講，依然需要 “國家給政策、企業想辦法” 。 將非營利性醫院改成營利性醫院，回報的問題能迎刃而解；但若改變公立醫院事業單位性質，將非營利性的公立醫院改為營利性醫院，則不利於吸引人才。部分應聘人員會擔心新體制醫院工作的穩定性、福利待遇等與事業編制人員存在差異，如何使人才願意從事業單位轉入企業編制，挑戰並不比非營利醫院的回報問題小。同時，公立醫院改製還面臨著其他問題。如配套政策不完善，醫院“劃撥地”性質的土地，在現行的法律法規下無法劃撥到公司名下；如房產等建築物權屬變更問題，由於“土地、房屋不分離”的現行法律政策，房產等建築物亦無法劃撥到公司名下。 在醫療投資行業才剛起步的當下，相較于醫院和政府，投資方仍處於相對弱勢。孫峙峰說，目前更多考慮的是怎麼把昆兒做強做大，讓醫護人員和患者都得到實惠。 “昆兒能走到現在十分不易，大家都非常愛護她，呵護她，珍惜這種良好的局面，投資方雖然收回成本、獲取回報天經地義，但也會考慮合適的時機，方法和渠道。總之，目前的主要任務是如何持續快速地發展。 ”孫峙峰感慨道，只有自己最清楚掙來人心多麼難，而丟掉人心又多麼容易。 華潤醫療下一步 今年7月，華潤醫療最初的戰略設計與踐行者張海鵬離職後，華潤醫療一度被傳將被華潤醫藥收編；也有消息稱華潤醫療或將放棄公立醫院改製項目，併入華潤置地，主做華潤地產項目的新建醫院配套；隨之亦有昆兒或將被華潤醫療賣掉的消息傳出。 隨著原董事長宋林等華潤集團高管涉嫌嚴重違紀違法被中紀委調查，華潤集團董事長一職由招商局集團原董事長傅育寧接任。由於華潤集團最初進軍醫療由宋林親自拍板，且在華潤醫療後來的發展中給予了大力支持，業界當時即有擔憂，華潤醫療的未來將面臨變數。 張海鵬離職以後，華潤集團調用華潤北藥總裁賀旋出任華潤醫療董事長，華潤醫療總經理陳剛亦是華潤北藥出身。直到現在，華潤醫療已有多輪關於未來發展戰略的探討，但仍未最終界定清楚。此前，華潤醫療在持有五家控股醫院的同時，在天津、深圳等地有五家新建醫院項目在規劃設計中。如今，新建項目在張海鵬離職以後也全部叫停。 華潤醫療是央企，由華潤集團全資持股，在員工激勵上與市場化的企業和資本也相差很大。張海鵬此前最擔心的就是華潤醫療的投資團隊因為沒有很好的激勵機制最終選擇離開。比如在市場化的機構，項目負責人在投成之後就有很高的獎金，在華潤醫療則完全沒有。 張海鵬離職後，華潤醫療也有部分員工選擇離開，如今華潤醫療還有三四個團隊，每個團隊約兩三個人的員工規模。 當前，華潤醫療正就未來發展方向多次集體討論，涉及新建醫院背後的重資產模式、公立醫院改製的回報通道等諸多方面。在業內人士看來，華潤醫療成立三年多，內外環境發生了變化，華潤醫療自身在經歷一番摸爬滾打後，具備了一定的投資能力和建設研發能力，因此也很有必要在這個時間節點上去重點討論一下未來的發展方向問題。 不管未來華潤醫療的戰略是否調整，孫峙峰認為，現在華潤醫療高層對 醫療行業的投資是高度認同的， “只是具體怎麼做、怎麼投，投輕資產還是重資產，投公立醫院還是企業醫院，托管還是改造，這些還在討論中” 。在他看來，無論怎麼調，昆兒醫院都會是華潤醫療非常重視的項目， “昆兒的投資事宜已基本完成，只是在一些具體手續上還沒有完結，但總體看來，目前的昆兒運營良好，其運營管理是遵循醫院管理的基本規律來做的，不會有太大問題。 ”即便如此，仍然有職工擔心華潤對 昆兒的管理會出現變化。 “原來衛生系統管我們，大方向是不會變的，現在的昆兒發展得不錯，未來能否延續？”上述職工稱，華潤對昆兒有大量的投入，他希望華潤能夠繼續做下去，華潤的管理能夠穩定下去。 張鐵松認為，華潤醫療的團隊在昆兒做管理，計劃把醫院做成精品，確實花了不少心血， “未來包括昆兒在內的公立醫院改製，都需要像華潤的團隊一樣踏踏實實去做，而這遠遠不是體制機制的改變就能改好的” 。他介紹說，華潤醫療新董事長賀旋和總經理陳剛都到昆兒考察過，也提過一些想法。華潤集團作為世界500強企業，在資金、資源上有很大優勢，新領導提出昆兒可以利用集團在各方面的管理能力和影響，通過華潤大平台吸引海外人才、建立華潤慈善醫療機構、做大做強等等。未來華潤醫療集團也將複制昆兒的成功經驗，加大在醫療行業的投資力度。 當下的昆兒，主要任務就是繼續把蛋糕做大，儘快把新院二期建設起來。 孫峙峰稱，醫院的內涵式增長是有限的，當前昆兒的老院和新院一期已經練到 “九成里的七八成”了，急需啓動新院的二期建設。同時繼續加快老院的改造，將所有動線、各個診室重新設計。 時也命也運也。對於宋林的 “出事”以及張海鵬的離職，業界頗多感慨。 一位醫療行業的投資人說，也許再給張 海鵬兩三年時間，華潤醫療“打造中國規模最大、管理精益、醫術領先的醫院網絡” 、 “2016年建成30家醫院，2萬個床位”的事業就做成了。

“賣光”醫院十年後，宿遷為何重建公立醫院

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中國境內唯一一個沒有公立醫院的地級市宿遷，如今正在由政府財政全額出資，建造一所大型三甲公立醫院。以醫療市場化成為改革標桿的宿遷，為何重新伸出政府之手？十余年來宿遷民營化的醫療改革遇到了什麽問題？

春節假期剛過，年初七，宿遷第一人民醫院的工地就開工了。

在穿宿遷而過的京杭運河和古黃河道之間，一片開闊的土地上，占地面積330畝、約33個足球場大的醫院聳立其間。醫院主體工程已經完工，正在進行內部和外部裝修，部分行政人員已搬進醫院辦公。

計劃2014年年底投入使用的宿遷第一人民醫院，正在加緊追趕工期，期望兌現2015年9月正式對外營業的承諾。

從2011年籌劃開始，宿遷要建一所大型公立醫院的消息，就引來爭議重重——十余年前，宿遷因迫於經濟落後的窘境，決定將醫院、學校賣掉，籌集城市發展資金。宿遷因此成為中國境內唯一一個沒有公立醫院的地級市，也是公立醫院民營化改制的試驗田。

如今，十余年過去，宿遷卻要由政府財政全額出資，舉全市之力，建造一所2000張床位的大型三甲公立醫院。

這所名為宿遷市第一人民醫院的公立醫院，據稱是宿遷自1996年建市以來政府投資的最大規模單體建築。18億元的投資全部由市級財政承擔、醫務人員給事業單位編制，成為政府的“親兒子”。

以醫療市場化成為改革標桿的宿遷，為何重新伸出政府之手？

“我們很務實的”

“我們宿遷是很靈活的，能發揮市場作用的時候，就發揮市場作用，市場不行了，政府就要補一補”，針對建設三甲公立醫院的初衷，宿遷市衛生局副局長、新聞發言人程崇高對南方周末記者稱。

決策是2011年繆瑞林任市委書記時作出的，經由三任書記貫徹至今。

為建設這所大體量的三甲醫院，宿遷計劃由市級財政分批投入16個億資金，因為建設難度和周期遠遠超出預期，投入目前已追加到18個億。

扶持政策也配套而出。為了招來好醫生，政府批準了2000多個編制，目前已經招聘了400余名醫務人員，因為開業日期從去年底推遲到2015年9月份，這些醫生由財政發放基本工資，並被分批送到北京、上海等三甲醫院學習。

借鑒南京鼓樓人民醫院改制成功的經驗，新建的第一人民醫院也“拉”來了和鼓樓醫院水平相當的江蘇省人民醫院合作。說“拉”並不誇張，因為一開始江蘇省人民醫院並不樂意合作，後來通過省衛計委的協調，才最終達成了合作。

省衛計委的人一開始也並不贊成宿遷再建一所大型公立醫院，建議要集中精力把現在的醫院辦好。宿遷沒同意，並最終說服了省衛計委。

但也有主管部門人士至今仍認為這是在走回頭路。當時他們做過測算，認為從平均床位等指標看來，宿遷的醫療資源水平並不低，沒有必要由政府來另外興辦醫院。

據其透露，在過去幾年中國家為了推進醫改給予了公立醫院大量投入，但宿遷因為早已沒有公立醫院，錯過了這些補貼。

“不是改革風向變了，而是一種實事求是的選擇”，程崇高稱，一些學者、方方面面的意見，認為宿遷不應該再搞公立醫院，希望保持宿遷樣本的完美性。“但我們是很務實的，還是要首先滿足老百姓對優質醫療的渴求”。

只有一座三乙醫院

優質醫療資源的缺乏，正是宿遷民營醫療機構十余年發展後最大的瓶頸。

根據宿遷市衛生局提供的數字，至2013年底，全市醫療衛生總資產84億元，衛技人員21080人，床位19085張。與改革之初的醫療衛生資產4.95億元、8000余名衛技人員、床位5000余張相比，增長速度高於宿遷周邊地區，也常被用來證明開放市場，民營化體制更有利於醫療服務供給的增加。

改制之利不止這一點。

因為改制後的民營醫院可以不必受招標約束自主采購藥品，藥品和器械進價要明顯低於政府招標采購價，多名民營醫院院長證明“至少低十個點”。進價的降低，使民營醫療機構在制定藥品銷售價格時，有一定的降價空間，為了吸引患者前來就診，民營機構會讓出一部分利潤給患者。

服務態度也有明顯改進，“患者到了我們醫院，才是真正的上帝”，工人醫院院長陳斯凡對南方周末記者稱。

然而，醫療機構數量的提升，至少到目前，都還沒有帶來優質醫療質量的同速提高。

醫療質量高低，難有具體標準，一位專業醫生認為，複雜手術的開展情況，可以作為評判的指標之一。

宿遷鐘吾醫院常務副院長韓炳智對南方周末記者稱，最近幾年，醫院發展很快，業務量每年都在以20%，甚至30%的速度發展，但只是增長了一些常見病多發病。一些大一點的手術，比如胸科的食道癌手術，這幾年反而在萎縮，原來一年能做60臺，現在也就20臺左右。

工人醫院院長陳斯凡也承認，在幾乎全部是民營醫療機構的宿遷，醫療技術水平的提升相對緩慢。

作為一個550多萬人口的地級市，宿遷至今仍只有一座三乙級別的醫院，其他醫院均在二級和以下水平，且發展實力不均，城區內發展較好的二級醫院也就四五家。而周邊同樣行政級別的地級市淮安，三級醫院就有3家。

在此背景下，一些複雜的手術、對醫療技術要求較高的病，患者多會選擇到附近的南京、上海就醫，不僅患者負擔增加，醫保也流失嚴重。

宿遷民營醫療機構十余年發展後，“優質醫療資源不足”成為宿遷市政府再次出手打造公立醫院的理由。

孤島效應

理應競爭出質量更好、更有利於患者的醫療服務供給的民營化改制試驗田，經過十余年的自由生長，並未在數量和質量上都結出令人特別滿意的果實。

類似於中國民營經濟發展初期的“個體戶”和“合夥制”階段，宿遷民營醫療機構中，目前外部大資本進入的不多，其管理理念和競爭手法也多處於民營經濟發展的初期，一些高端民營醫院目前並未在宿遷出現。

這和最初宿遷公立醫院改制時引入的民營資本的基因有關。

十年前拍賣醫院時，除了最大的市人民醫院由南京鼓樓醫院和金陵藥業以股份制的方式進行了改造，其他醫院（包括鄉鎮醫院），多數被宿遷本地特別是醫療系統內的人購買，賣價一般在幾百萬左右。

例如，宿遷工人醫院的購買者，就是原來在宿遷鄉鎮醫院工作的醫生陳斯凡。其和幾個“兄弟”合資購買了工人醫院這塊牌子，醫院發展資金多靠親戚朋友貸款和醫院職工集資。

業務量排名第二的鐘吾醫院，是2002年改制初期，由原宿遷人民醫院二十幾個科室主任集體出走，從零建設的一所二級醫院。

只有與南京鼓樓醫院和金陵藥業合作的股份制醫院人民醫院，是宿遷民營化改制中，少有的引入外部資本的“靠強”式合作，這所醫院目前已從原來的二級醫院發展為三乙醫院，成為宿遷目前醫療服務質量的標桿。

程崇高對南方周末記者稱，十余年發展下來，宿遷二級以上醫院的易手率並不高，最初買下醫院的人基本都還在。

“說實話，我們這些人原來都是醫生，也沒有學過管理知識。”韓炳智稱，醫院要發展難免有所局限。

而醫院成立之初為了留住人才而設計的均股制，也在後來限制了鐘吾醫院的發展速度。決策效率低下，買個設備，有的股東願意投資，有的股東不願意投資，拖延了整個醫院的發展速度。在醫院盈利是用於醫院發展，還是給股東們多分點現實的利益上，不同人也有不同想法。

更內里的原因是，改制後醫院老板從政府換成了個人，但賺錢方式並沒有變，依然是和大環境一樣的“以藥養醫”。鐘吾醫院韓炳智副院長坦言，在缺失了政府財政投入這一塊收入後，民營醫院不僅難以改變“以藥養醫”，甚至更嚴重。

盈利模式不變，醫療服務的需求又在持續增長，即便不能處理技術要求更高的複雜手術，常見病和多發病的處理已經足以支撐醫院每年20%的業務收入增長。老板們自然不願意花大力氣在短期難見效益的醫療水平提高上。

同時，孤島宿遷在周邊均是公立醫院的現實環境中，面對公立醫院素有的體制優勢，也很難招聘到更優秀的人才。

2003年畢業於徐州醫學院的王士平，雖然家就在宿遷，他還是在畢業後選擇留在徐州，因為“宿遷都是民營醫院了，不想回來”。

你會選擇公立醫院還是民營醫院？王反問南方周末記者。他認為，無論是從醫生能力的培養、病患的數量和質量還是身份待遇，目前民營醫院都還無法和公立醫院相比。

工人醫院院長陳斯凡也指出優質人才難招，他們年前本來簽約了四個博士生，過完年都沒來。在宿遷，招聘一個醫學博士，都是市長出面簽約，“別的地方哪會這麽興師動眾？”陳斯凡問。

不過，公立醫院能在多長大程度上改善延攬優質人才的問題，還是個未知數。當地一位相關人士尖銳地說，“主要還是沒有優質人才願意來宿遷這個窮地方吧，跟公立還是民營的有多大關系？”

艱難升級

“技術不發展，終歸要走到盡頭”，韓炳智稱，經過十幾年的發展，民營醫院的院長也漸漸意識到這個問題，大家聚在一起經常討論，醫院如果要繼續做大，未來肯定要在人才和技術上主動投入，至少要把原來那些不正規的東西去掉。

南方周末記者在宿遷走訪發現，一些發展較好的民營醫院，幾乎都在大興土木，擴建門診樓、住院樓。人民醫院2013年新投入使用了一座外科大樓，副院長張榮林稱，投資了2.5個億，全部靠的是醫院自身十幾年來的收入積累。

鐘吾醫院十幾年發展下來，也一直在改善硬件。從原來租用的一片只有200張床位的平房區搬出，建設了自己的門診大樓，500張床位的住院樓，目前一座新的住院樓仍在建設中。

除了硬件的改善，資本也在逐步換代升級。

2012年，鐘吾醫院和上市公司上海複星醫藥達成了合作，複星出資9900萬，控股了鐘吾醫院55%的股權。

複星醫藥進入後，帶來了更加先進的管理經驗和更穩定的資金投入。僅僅一個財務報表，複星來的財務總監就提出來很多問題，管理越來越規範。

不過，即便是複星這樣的醫藥上市公司控股後，在引進更優秀的人才和先進醫療技術上目前也還沒有更多作為。“當初合作的時候，對方說我們有很強的醫療資源，可以幫助鐘吾發展，但兩年下來還沒有明顯的成效。”

韓炳智稱，對方也牽過一兩次線，但合作最終都沒談成。“都是上海南京很牛的公立醫院，我們這個地方太小，這點回報人家也看不上，沒有動力和你合作。”

韓炳智很期待國家正在推的醫生多點執業政策，“如果醫生真能流動起來，對我們或許是個好事”。

親兒子和幹兒子

就在此時，政府決定再次出手。

對於正在發展中的民營經濟，是給予其足夠的耐心，讓其發展壯大，防止公立醫院對民營醫院發展的虹吸作用；還是及時彌補市場不足，政府再次出手，以公立醫院的體制優勢參與競爭？管理者能否在面對親兒子和幹兒子時，制定公平的競爭政策？

“這些問題，我們都想過”，程崇高對南方周末記者稱，民營醫療機構是宿遷的招牌，政府肯定不會希望他們都死掉。因此，在第一人民醫院招聘時，特別承諾不會從本地醫療機構中挖人才。

盡管有這樣的承諾，還是讓民營醫院很擔心，“現在醫生都是自由流動的，人家就願意去，政府難道不讓去？”一位民營醫院的院長對南方周末記者稱。

事實上，確實也有部分當地民營醫療機構的醫生選擇跳槽到新建的第一人民醫院，已經是宿遷最好醫院的人民醫院也有三四個人選擇跳槽。

王士平是眾多來自宿遷周邊城市的應聘者之一。據其估計，目前已經招聘的近500個人中，大概有三分之一來自宿遷本地醫院。有著近10年工作經驗、剛剛深造後碩士畢業的普外科醫生王士平很想進入一家大型公立醫院磨練技術。

公立醫院目前仍然是醫生選擇的主流，這從第一人民醫院相比宿遷其他民營醫院更容易的招聘就可以看出，“公立醫院目前仍有巨大的優勢，除非政府主動退出，否則民營醫院根本沒法和公立醫院競爭”，王士平說。

出於對未來的種種擔心，一位當地醫院的負責人甚至給政府負責人打電話，請其對當初“不會再建公立醫院”的承諾負責。

還有一些民營醫院也伸手向政府要編制了，並稱政府也在考慮，看能否給民營醫院一些空編，實際不由財政負擔。

既然由此帶來一系列阻力和質疑，宿遷為什麽不引入外來資本興建這所三甲醫院，而一定要自己來建？

程崇高稱，宿遷的大門一直開著，事實上是沒有人來投資，“宿遷決定建第一人民醫院，是在2011年”，當時國家的醫改還在強調醫療機構的公益性，社會辦醫政策尚不明朗，社會資本也沒有像現在一樣湧現。

但一位當地醫療系統人士對南方周末記者稱，醫院建設過程中，也有社會資本表達了想要參與的意思，衛生局也上報了，政府回複暫時先不考慮。

事實上，政府考慮出手，除了受困於宿遷優質醫療資源不足的困境，還有諸多其他現實的考慮。

比如，沒有一個技術過硬的醫療機構存在，招商引資都有了瓶頸，程崇高稱這是切膚之痛。再比如，遇到SARS、禽流感等公共衛生事件，民營醫院動員起來總沒有公立醫院那麽順手。

即便是在現在，宿遷依舊是江蘇經濟最落後的地級市，排名一直墊底，境內至今沒有鐵路。舉政府之力創辦的這所公立醫院，未來發展靠什麽？

程崇高反複強調，現在給第一人民醫院的一些特殊政策，都是為了在“親兒子”還小時，扶上馬，送一程。日後為了讓其發展得更好，依舊要放到市場上競爭，肯定不會給特殊政策，“宿遷的門已經打開了，肯定不會再關回去了”。

既有公立醫院、又有民營醫院的宿遷醫療市場，是各取所長增加了宿遷醫療市場的豐富性，還是公立醫院的政策優勢減緩了宿遷民營醫療機構的發展？這些都有待時間檢驗。

盡管目前選擇了公立醫院，但王士平總感覺十年後的自己，技術修煉成功，還是會走向民營醫院：政府財政壓力加大，社保不堪重負，一定會打破公立醫療機構和民營醫療機構目前的格局。“現在的事業單位改制，就是破除公立醫院體制優勢的一個信號，到時民營醫療機構或許才能獲得真正發展。”

公立醫院改制樣本：中信的汕尾醫院生意

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編者按：六年前新醫改推出之初，公立醫院改革甚至改制就被列為重中之重，但有實質性突破的案例鳳毛麟角，且歷經重重阻礙和反複。

節奏在過去一年多開始加快。2013年下半年，醫改逐漸轉向“開市場”的路徑，中央和地方層面鼓勵社會資本辦醫的文件次第出臺，財力日趨緊張的地方政府也有現實需求，資本的觸角順勢從民營醫院延伸到了公立醫院。

最新落定的一個樣本，是廣東汕尾和中信醫療合作的公立醫院股份制改造。經過長達兩個月的深入采訪，我們深刻感受到，公立醫院的非營利性和事業單位屬性決定了這是一門無比複雜的生意。醫院資產如何作價評估、股份怎麽劃分、人員編制怎麽安排，以及將來如何在確保公益性的前提下實現盈利，對收購雙方來說，處處皆是挑戰和未知數。

公眾更關心的則是改制後的公立醫院會變成什麽樣子。藥價會更低嗎？還要排長隊嗎？服務會更好嗎？醫療水平會提高嗎？總之一句話，改制是改變公立醫院“看病難看病貴”“以藥養醫”等現行醫療體制痼疾的良方嗎？

曾經的改革樣本江蘇宿遷則提供了另一個故事。

十年前，江蘇宿遷在財力不支的背景下進行了一場至今看來都很超前的醫改，賣光了全部的公立醫院。十年後，宿遷政府卻在著手新建一家公立醫院。

開放市場十年間，宿遷醫療服務供給的增速高於周邊，藥品價格也相對便宜，但在優質醫療資源上始終有短板，轄區內至今沒有一家三甲醫院。宿遷市政府將此歸因於沒有公立醫院，因而技術投入不足、優秀人才難覓。

宿遷此舉引來爭議重重，當地官方認為這是“務實”之舉，但也有人認為這是“走回頭路”。公立醫院能否為這個“沒有人才願意去”的地方吸引來優質人才，依然是個未知數。

是十年仍然不足以培育出一個能充分發揮市場效應的高質量醫療體系，亦或是在整體醫療體制不變的大背景下難以良性生長？宿遷為我們提供了公立醫院改制利弊的另一個思考維度。

事關13億國人的醫改，異常錯綜複雜，不同的地方，不同的時點，未必都適應統一的“藥方”。南方周末經濟板塊長期跟蹤記錄這些試驗及其帶來的變化，以期能為改革提供參照。

汕尾政府為什麽賣？中信為什麽買？

人如何處置？資產如何定價？

醫院保持非營利性質，但控制醫院的合資公司要賺錢。

看病難看病貴能否改善，依然有待觀察。

一年多的拉鋸、拍桌子和相互妥協後，粵東海濱小城汕尾的公立醫院改制終於有了實質進展。2015年1月，汕尾市政府正式將三所市直屬公立醫院交給了中信集團全資子公司中信醫療。

汕尾市人民醫院、婦幼保健院和第三人民醫院，這是汕尾市政府僅有的三家醫院資產，凈資產估值約5000萬。

合作的方式，是由汕尾市政府和中信醫療共同出資組建一家合資公司，公司資本金以三家醫院的凈資產評估作價，再由中信醫療按照六成的股權配比投入現金，居控股地位。

至於4∶6的股比結構，中信醫療總經理助理、汕尾項目投前負責人陳一稱並沒有特別大的深意，“中信肯定是要控股的，51%也可以。但市政府認為60%更合適，希望中信能多出點錢”。

與此前一些公立醫院改制采取的托管方式相比，陳一認為中信汕尾模式是比較徹底的方式，動到了產權，實現了公立醫院資產資本化，否則“改革永遠是浮在水面上”。

但這些醫院非營利性的性質依然不變。社會資本如何在確保公益性的前提下實現商業利益，始終是公立醫院改制最大的難題，這一次，中信汕尾能否破題？

為什麽是汕尾，為什麽是中信

每年全國兩會期間，很多地方領導到北京，都會有一個固定節目，安排到中信聊一聊，看看有什麽合作的機會，雙方的需求正好就此對接。

粵東海濱小城汕尾，戶籍人口三百余萬，是潮汕文化和嶺南文化的匯集地。現市區所在地，原是一個海邊小鎮，1988年汕尾建市後才逐步發展為城區中心。

至今汕尾在廣東21個地級市中，經濟仍居末流，目前其城區中心房價僅在3000到4000元的水平。由於缺少產業支撐，財政收入也捉襟見肘，2014年僅為481億，對醫療機構發展的投入就少之更少。

據汕尾市人民醫院提供給南方周末的數字，長年以來，市財政給醫院的投入維持在每年一兩百萬，一個月的工資都不夠發。

成立於1994年的婦幼保健院更是慘淡，2010年前一直在一間不足80平方米的平房中行醫，籌建之初批的一塊地，因為一直沒錢建後來還被收回去了。直到2007年，衛生局將一座爛尾樓作價300萬轉讓給醫院，才有了現在90張床位的住院樓。

另一家市直醫院——第三人民醫院，還只是一塊規劃中的空地。

如此光景下，汕尾市的醫療服務水平多年來處於追趕者的角色，與兄弟市市級醫院差距很大。婦幼保健院辦公室主任羅方舉告訴南方周末記者，醫院發展緩慢，資金主要靠業務收入自籌，長年入不敷出。2014年所有收入加起來不足千萬，但人員工資就570萬，藥品器械耗材采購成本179萬。

情況好一些的汕尾市人民醫院，去年業務總收入1.85億，略有盈余。

醫院難以發展，醫生待遇自然偏低，人民醫院一個主任醫師全部加起來拿到手的陽光收入是5000到6000元，難免人才流失嚴重。

汕尾的病患，也多選擇到車程三四個小時之外的廣州、深圳就醫，汕尾市醫保外流率至少在30%。汕尾市人民醫院辦公室主任葉木慶形容，“在廣東省人民醫院的病房，到處都是潮汕口音，醫生講潮汕話，病人也講潮汕話”。

“靠財政增量來解決醫療機構發展”，汕尾市市長吳紫驪認為，“當然可以，但是會很慢”。

2013年，廣東省國資委原主任溫國輝就任汕尾市委書記，此後汕尾開始醞釀公立醫院改制藍圖，希望借助社會資本的投入，加快發展。

央企中信醫療，並非汕尾唯一談過的合作對象。目前在公立醫院改制中另一家風頭正勁的央企——華潤醫療，也對汕尾頗有興趣，但其更主張托管的思路——產權不變，政府付給華潤管理費。“我們缺的就是資金，還要付給他們托管費，想想也不現實”，葉木慶說。

中信提出的改制方案，最終與汕尾市政府的需求契合，盡管談判的過程中，雙方也吵過架，拍過桌子。

談到雙方究竟如何結緣，陳一說，每年全國兩會期間，很多地方領導到北京開會，都會有一個固定節目，安排到中信聊一聊，看看有什麽合作的機會。雙方的需求正好對接。“前幾年都是資本通過各種關系找政府，還要各種推動，現在是政府通過各種關系找過來，需求已經破土而出了。”

一位不願具名的行業內人士認為，政府的動力來自財政壓力。一度是地方財政支柱的房地產增長乏力，政府總是需要錢的，怎麽辦？再弄個工業園，不一定有資本敢去；引資修路，出讓路權，資本也不傻，收多久才能收回來呢？恰好醫療行業看漲，醫院順勢成為政府可以低成本融資和招商引資的好項目。

有趣的是，南方周末記者梳理發現，在地方政府和社會資本的聯姻中，通過公開招標方式選定合作者的方式並不多見，且地方政府多傾向於選擇國資背景的企業合作，這也是接受采訪的業內人士的共識，“畢竟都是公家人，不會擔心國有資產流失的問題，政治風險小。”

還是事業單位，還是事業編制

初來乍到的中信到了汕尾地盤，還是決定以“懷柔”戰術為主，“兩三年內不會大動現在的醫院班底”。

“人的問題是最重要的”，陳一強調，中信肯定要掌握用人權，否則一切無從談起。圍繞這個問題的拉鋸，也是談判中最膠著的部分，雙方的合作甚至因此一度停滯。

最後達成契約，重要人事任免由董事會決策，且需全票通過。“畢竟政府占了四成股權，是應該有聲音的”。

董事會5名成員中，董事長、財務總監和人事總監，都將由中信方面派出，代表汕尾市政府履行出資人義務的國資委負責提名副董事長和1名董事。

自此，這三家醫院包括院長、科主任在內的重要人事任命，將從原來的衛生局、組織部轉到董事會，醫院院長將成為董事會任命的“職業經理人”。

改制中另一個事關“人”的問題，就是職工的身份和待遇。在已有為數不多的公立醫院改制案例中，來自醫院職工的反對和阻力，往往成為改制無法推進的梗阻。

新中國建立後，公立醫院實行了一種“事業化”管理體制，在1970年代後期以來財政投入日益匱乏的背景下，又逐漸演變為“差額撥款事業單位”。

“差額撥款單位的在編職工，退休金除了社保支付的部分，單位（醫院）還要補貼一部分”，汕尾市婦幼保健院辦公室主任羅方舉對南方周末記者解釋，醫院補貼的金額，根據經營情況有所不同，但數額幾乎可以和社保支付的持平。也就是說，擁有一個編制內身份，意味著退休後多出一倍的退休金。

因此，如何處置在編職工的身份和醫院的事業單位性質，成為改制的敏感問題。

中信醫療碰到的阻力比其他地方相對小。在2014年8月召開的三所改制醫院的職工代表大會上，八成以上的職工對改制方案投了贊成票，“說明醫院職工的主流還是贊同改制”，被改制單位之一、汕尾市人民醫院辦公室主任葉木慶稱。

阻力的減小，來源於對職工利益的承諾。汕尾公立醫院的改制方案，實行“老人老辦法、新人新辦法”。改制時點前的編制內職工，事業身份不變，退休後待遇不變。所有在職職工的待遇不低於改制前，甚至婦幼保健院目前因為效益不好而未給職工上繳的公積金，中信也承諾繳納。

“中信還承諾醫院事業單位的身份不變”，葉木慶稱，這也讓醫院職工安心，大家認為這樣中信就不能“想開就開我們”。

不過，在這個問題上，醫院職工的心願和中信的想法存在偏差。

“如果董事會不能根據績效考核結果解聘不合格的員工，還叫什麽引入企業化的管理方式呢？”陳一反問。不過，初來乍到的中信到了汕尾地盤，還是決定以“懷柔”戰術為主，“兩三年內不會大動現在的醫院班底”。如果解聘在編職工，政府也會兜底，負責在系統內安置。

改制到現在，人民醫院只有原院長林少東進行了上述“安排”，官方的說法是林已屆“轉非”年齡，將其從領導職務安排到了非領導職務——汕尾市衛生局副調研員。新的人民醫院院長將由中信方面的人員出任。

難以拿捏的資產評估

“如果收購成本弄得很高，醫療利潤又低，回報周期長，誰會願意去投呢？”

資產評估，是公立醫院改制中的敏感問題，也是中國從計劃經濟走向市場經濟的轉型中面臨的技術與道德的雙重難題。既存在國有資產流失風險，也往往是私人通過改制漁利的腐敗高發區。

汕尾改制中的資產評估，由汕尾市政府通過公開招標選擇的三家公司共同完成。廣東省政府項目招標網站顯示，汕尾三所公立醫院改制的評估，中標企業是汕尾市嘉誠合夥會計師事務所、汕尾市正中資產評估事務所和深圳大通土地房地產評估經紀有限公司。

據了解內情的人士向南方周末記者透露，雖是公開招標，但條件苛刻，限制投標公司必須在廣東有分支機構，且在汕尾做過項目。

三家改制醫院的資產評估，進行了半年多的時間，遠遠超過了陳一的預計。最終評定的凈資產約5000萬元，由三家改制醫院的總資產扣除負債得出。總資產包括土地、房屋和設備等固定資產，社會資本改制公立醫院最看中的醫院品牌價值，則並未計算在內。

“汕尾市政府也提出過這個問題，但很難操作”，陳一稱，公立醫院是非營利的事業單位，改制後仍是非營利，品牌的商譽價值如何評定？汕尾市政府最終認可了中信的看法。

據南方周末記者了解，如果凈資產估值約5000萬，按4∶6的股權分配推算，中信需配置的資本金是7500萬左右。但交易雙方均拒絕對此數字置評。“總之是筆劃算的交易，這一單做得非常好”，合資公司擬任董事長、中信醫療總經理助理王為對南方周末記者稱。

對於估值是否合理的問題，王為認為，如果把這個理解成是政府對社會資本進入醫療的一個支持的話，是合適的。否則“收購成本弄得很高，醫療利潤又低，回報周期長，誰會願意去投呢？”

據參與該項目評估的一位業內人士對南方周末記者稱，因為公立醫院改制尚處於試驗階段，相關的政策法規也還基本處於空白。在實際的評估中，因為目前項目很少，缺乏可以借鑒的評估標準，一些重要資產的產權也並不清晰，其實很難給出一個合理的估值。

比如，公立醫院的土地，此前都是政府劃撥給醫院使用的，現在做股份制改造，就要先轉為出讓用地，那麽使用者就要補交土地出讓金。這類土地如何評估，缺少參考依據，“基本是委托方初步確定一個意向，把我們叫去商量下，改一改”。

陳一稱，土地手續的問題，都是市政府方面在做，至於土地出讓金，日後國家有了明確政策，可以再評估兌價。

中信的回報

“醫院不一定非要營利性，合資公司是營利性質的就可以了，很多公立醫院的改制項目都是這個思路。”

成立於2011年的中信醫療，是中信集團全資子公司。進入醫療領域以來，汕尾三家公立醫院的改制項目，是其最大動作。

2013年以來，在國家政策明確鼓勵社會資本參與醫療行業後，公立醫院改制迎來又一波資本熱潮。此前2000年左右，公立醫院改制曾高潮泛起，此後市場化方向的改制遭到質疑甚至否定，新醫改強調政府投入，社會資本一度歸於沈寂。直到如今，政策風向標再次轉向。

“原來是在一片大霧里，不知道往哪兒摸，不小心撲通就掉坑里了，現在基本看清楚了，就是在摸索具體實務了”，陳一說。

與新建醫療機構的方式並行，收購並改制現有公立醫院，成為資本樂於選擇的切入方式。相對新建醫院投資大、周期長的弱點，公立醫院無論從收入、病源量還是規模，都有相對穩定的盤子，投資者可以快速進入。

但是，醫療行業利潤低、回報周期長是阻礙資本進入的重要障礙。特別是對以提供基本醫療服務為主的地方綜合醫院進行改制，資本如何回報是個繞不開的話題。

中信在汕尾的改制，雖然完成了資產的資本化，但三家醫院仍被定性為非營利醫療機構，所謂公立醫院的非營利性，就是醫院利潤不能分紅、不能自主定價，醫院同時享受稅收的減免。

王為稱，這是政府的希望，中信也沒有太大意見，“現在定為營利性沒有必要，對醫院品牌反而是個傷害。以前資本收購醫院，認為一定要定為營利性才能體現回報。實際上醫院不一定非要營利性，合資公司是營利性質的就可以了，很多公立醫院的改制項目都是這個思路。”

王為口中的合資公司和醫院的關系，正是中信實現投資回報的重要設計。

由汕尾市政府和中信共同出資建立的合資公司，不僅牢牢掌握了醫院的人事權，還是改制後的資本運作平臺。

在汕尾市衛生局一份關於公立醫院改制的報告中稱，雙方的合作將充分發揮中信在引進醫療信息系統、醫藥分銷配送、醫院物業支持、醫護人員培訓、醫療洗滌等方面的優勢。

而根據陳一的解釋，合資公司和三家醫院是各自獨立的法人實體，醫院使用這些資產和服務都需付費，這種有償使用將改變醫院沒有成本約束的問題。

例如，改制後，三家醫院購買藥品耗材等將統一通過合資公司操作，原來被中間渠道賺去的利潤，現在留在了合資公司。這部分的空間非常大，陳一說僅采購成本一項，至少可以節約10%到15%——改制小組進駐醫院後發現，目前改制醫院的耗材采購價格，比當地其他醫院都高，比中信醫療在惠州經營的一家民營醫院更高。

合資公司還將成為醫院日後新增投資的資本運作平臺。通俗地講，就是原來醫院建大樓、買設備，要向銀行貸款，現在直接向合資公司借錢就可以了。因此產生的利潤，將被留在合資公司。

通過上述方式，中信對三所非營利性醫院的投資回報，將通過合資公司實現；即便醫院的非營利性限制了投資者當期分紅，但資金投入醫院發展後，醫院資產增值，中信日後則可通過股權交易獲得回報。這也是素有資本運作基因的中信的強項。

事實上，中信的回報，並不僅局限在三家改制醫院。據南方周末記者了解，在雙方合約里已經明確，汕尾市政府將以優惠的價格提供給中信一塊500畝的商業用地，用於中信的養老地產開發。醫療配合養老，是中信在汕尾的整體布局。

最好的期許，最壞的打算

若長期處於經營壓力之下，醫院是否也會走向依靠過度醫療的老路？有待時間的觀察。

改制三家公立醫院，政府、中信似乎各有所得，醫院職工也得到了優於目前待遇的承諾，患者能得到什麽？

中歐國際工商學院醫療管理與政策研究中心主任蔡江南認為，和現有公立醫院的事業化運作相比，醫院的企業化管理方式會帶來效率的提高，而究竟能在多大程度上改變現有醫療體系中的過度醫療等問題，還有待觀察。

陳一稱，這種效率改善帶來的成本節約，在確保醫院經營後，會轉讓給患者，“比如非醫保報銷部分，給患者打個折”。更重要的是讓當地老百姓在短時間內可以享受到更優質的醫療服務。

中信給出的承諾是，五年內將人民醫院建成三級甲等醫院，引進先進醫療設備，讓原來在汕尾沒條件做的手術在本地就能做，比如導管接入、核磁檢查。此外，其還將在養老板塊內新建一個300張床位的婦幼保健院。

硬件投入容易，找到好醫生卻絕非一日之功，如何提升醫院的醫療水平，建立口碑吸引患者，是社會資本進入醫療行業的大難題。

王為承認，好醫生難招，二三線城市更難。雖然國家現在想讓醫生出來，但好醫生鎖在體制內出不來，一個是因為編制內身份帶來的退休保障，另外一個就是灰色收入高，“到企業來雖然工資高一點，但實際收入待遇比不過公立醫院”。

在這樣的現實中，中信的意圖能否實現？若長期處於經營壓力之下，醫院是否也會走向依靠過度醫療的老路？放開市場給社會資本後，政府的監管能力是否能同步加強以維護患者利益？

這些疑問，對於剛剛開始的汕尾公立醫院改制，還都有待時間的觀察。

而對於參與其中的中信醫療而言，除了上述質疑，也對自己可能的生存環境存有疑問，“從親兒子變成幹兒子，老子會不會設置新的玻璃門？”比如，在醫保支付上故意拖欠或設置障礙、給其他公立醫療機構更多政策性好處等。

“關門打狗”的故事不是沒有發生過，陳一稱，有的地方引入社會資本，樓建起來了、設備買了，然後一頓整治，社會資本只好敗走。

對於未來可能因為領導人更換或政策變化引起的風險，中信也有準備。既然是股份制公司，股權就可以交易，中信可以賣掉股權退出，不過要以董事會全部通過為前提，且對方為優先購買方。

“我們想過一切通路，實在做不下去，大不了最後由政府回購，”中信醫療一位人士稱，“不過這是最壞的打算。”

县级公立医院改革对药企的5点影响 医药云端信息

http://xueqiu.com/5867983716/43311395
公立医院改革是医改的重中之重，其中，县级公立医院则是连接城市和乡村医疗机构的重要环节。2012年县级公立医院综合改革试点启动以来，共有两批1011个县（市）进行试点，在此基础上，2015年将全面深化县级公立医院改革。



今天，国务院办公厅下发《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见(国办发〔2015〕33号)》(以下简称33号文），对县级公立医院做出了总体要求和确定改革目标。其中，对于医药行业具有影响的内容如下：



1.降低药品耗材的费用将用于提升医疗服务价格



33号文最值得关注的一点不在药品政策而在于医疗服务价格的调整。文件规定：



在保证医保基金可承受、总体上群众负担不增加的前提下，将通过推进药品和耗材招标采购、流通、使用等方面改革降低的费用，主要用于调整医疗服务价格，不得直接返还医院。



这句话包含了几层意思：1）医疗服务价格会调整，会提升；2）通过药品、耗材招标、流通、使用等方面改革降低费用来提升医疗服务价格，再一次提醒诸位药价是必降无疑的；3）开支增长是有条件的：保证医保基金可承受、群众负担不增加。



但这还不是本文的最大亮点，亮点在于降低药品耗材价格，以什么方式降低？降低后的费用用于调整医疗服务价格，那么是否意味着存在二次议价的可能性？因为我们知道，如果单纯的招标降价，降价部分随着价格降低「蒸发」，不会带入后续采购，除非存在招标后的第二次定价，才有可能产生第一次定价（招标）和第二次定价（二次议价）之间的差额。



当然，这仅仅是点苍鹤的猜测，但有一点是肯定的，33号文强化医保资金的收支预算管理，将逐步在县级公立医院实施医保总额预付制，先核定医保的总盘子，再在这个盘子里划分药品和医疗服务价格的支出，医疗服务价格上升和药品价格下降同步进行。



其次，降低部分不直接返还医院，那么最后究竟以什么方式补偿医院呢？



安徽的带量采购，以省级中标价=医保支付参考价≥实际采购价的方式，将实际采购价与省级中标价之间的差额通过医保支付方式返还给医院；绍兴的做法与此类似，区别在于差额部分通过财政拨付的方式返还给医院；



三明第一批14个品种的医保支付方式，则是按照同通用名同剂型同规格的药品中选择价格最低的那个仿制药作为医保支付价，超出支付价部分的基本医保统筹资金不予支付，其实，差额部分在支付价的设定时被医保基金中心直接「截留」了。



33号文对于差额部分不直接返还医院的规定，有意无意透露了国家不会采取安徽的做法，而是很有可能采取三明的方式在县级公立医院改革中推行。如果是这样的话，又有新的联想：医保三保合一归属权估计快尘埃落定了！



2.调整医疗服务价格间接增加药品价格管理的压力




33号文明确将医疗服务价格调整权限下放到县（市），这一政策甚至比起安徽医改方案中将此下放到市一级管理更加大胆、步子迈得更大。调整原则按照「总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位」，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。价格调整政策与医保支付政策相互衔接。



医疗服务收入是医院除了药品耗材外的另一重要收入来源，长期以来的低位运行不仅没有体现医务工作者的劳动价值，反而逼着医院只能通过卖药来维持日常运营。提升医疗服务价格总体来说是件好事，但从药企角度来看，在医院收入总盘子不变的前提下，服务收入上去了，药品耗材收入肯定会下来。而医疗服务价格权限下放到县（市），再加上其价格调整将与医保支付政策相互衔接，在点苍鹤看来，价格管理其实变得更为复杂。此长彼消，会间接带来对药品耗材价格、使用、医保支付等相关政策的不稳定因素。药企必须关注。



3.利好国产创新药和医用耗材，

辅助性、高回扣的药品、抗菌药物和高值医用耗材利空




在药品供应及使用政策上，33文要求全面落实7号文的各项精神，并在此基础上鼓励在质优价廉的前提下购买国产创新药和医用耗材，这对于国产药品来说无疑是个利好。但请注意，这是国产创新药，不是专利药品仍然没有竞争优势。



对于辅助性、高回扣的药品和高值医用耗材来说要注意了，33号文要求将重点围绕以上产品，加强对医务人员处方行为的监控，推行电子处方，按照规范建立系统化、标准化和持续改进的处方点评制度，促进合理用药。各省对于县级公立医院普遍要求基药使用占比在40%-50%，再加上低价药部分，这个比例将在50%以上，这意味着非基药的县级医院市场进一步被压缩，而其中的辅助性、高回扣（高空间？）品种更是危险了。



不仅如此，33文继续重申了医院使用各类药物特别是抗生素的监管，对抗菌药物用药量靠前的品规及处方医生进行公示，运用处方负面清单、处方点评等形式控制抗菌药物不合理使用。严格控制高值医用耗材的不合理使用，加大回溯检查力度，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查检验等行为。



4.强化医保基金收支预算和临床路径管理




2015年底前，医保支付方式改革要覆盖县域内所有公立医院，覆盖30%以上的县级公立医院出院病例数。到2017年，全面实行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费等复合型付费方式。加强临床路径管理，各省（区、市）要根据县级公立医院功能定位和实际技术能力等，明确诊疗病种范围，建立适宜的临床路径、处方集和诊疗规范，规范处方行为，控制过度检查、过度治疗。



除了医保目录的品种管理之外，33号文甚至把药品使用管理延伸到了非医保品种以外，如：



加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的监控。



5.鼓励患者自主到医院外购药




33号文鼓励患者自主选择在医院门诊药房或凭处方到零售药店购药，采取多种形式推进医药分开。国务院在喊话了，医院要手下留情放开患者，给予其拿药权。这是一个积极的信号，但从目前情况看，在没有完全理顺医疗机构各项改革之时，医院仍然没有处方外流的动力。

進入公立校，題庫產品的真正用戶是老師

來源: http://www.iheima.com/news/2015/0917/152002.shtml

在自由市場搜刮完學生用戶後，突然發現學生刷題時間有限、主動刷題的學生人群有限，只刷客觀題而不刷主觀題的學生幾乎沒有，於是題庫類產品相繼推出老師端，利用各種補貼手段來搶占老師用戶，試圖用金錢來培養老師的使用習慣，來綁架老師的行為，想借資本之力進入校園完善整個學習鏈條。

題庫類產品是否能搶灘登陸，不得而知，但是看官們可隨我來探討下幾個問題。

1、體制內的產品的真正用戶是誰?

也許很多人會回答：用戶當然是學生。毋庸置疑，教學當然是以學生學習結果為導向，但是這只對了一半。我們研發產品，最終受益者都是鎖定在學生身上：如何通過種種手段最終提升學生成績，使其在升學考試中占有優勢，這是每一個K12產品的研發初衷。只是因為K12階段學生所特有的一些特性，如：自主能力差、家長限制網絡使用時間、沒有經濟來源等，我們的產品通常要繞幾個彎，才能實現研發初衷。

追究產品入校這個現象，可以知道大家都在極力鏈接老師，以占據學生更多應用場景，從而迫使學生被動學習提升成績。不難理解，既然選擇進入體制內市場，我們真正的產品用戶是老師！

這里不是說K12在線教育產品的用戶畫像都應該圍繞老師展開，而是，準備進入體制內市場或者已經進入體制內市場的企業，應該明確目標：產品試圖通過校園渠道，借助老師力量，帶動產品推廣，那就應該圍繞老師痛點展開，否則活躍低是必然的。

2、老師的痛點是什麽?

眾所周知，現下針對老師的評價體系仍是升學率、教學課時等。老師痛點最後的落腳點都是：如何有效提升學生成績。

於是在資本的推動下，一批題庫型產品，直接切入作業環節，依托簡單粗暴地題海戰術，輔以提供數據的學情分析來幫助老師判斷學生知識掌握情況。應該說，這類型產品在提分方面能有一定效果。

但是老師想提升學生成績需要做大量的工作，而不是單一的作業管理。

首先要備課，他們要準備教案、課件、知識點講解；其次要通過觀察學生的學習行為，利用評測、作業等多元手段掌握學生的學習情況；最後需要和家長有效溝通，形成老師、學生、家長的三方良性互動模式，促進學習方案制定與落實。

可見題庫類產品雖然有效，但對於老師的教學場景來講，應用太單一，無法提效整個教學任務。

因此與老師應用場景更加緊密結合的產品也應運而生，如全通教育的全課雲、英捷教育的微課100。全課雲從校務管理入手，延伸至老師教學教研的輔助，全方面的打造了智慧校園的概念。而微課100則專註於老師教學應用場景，為老師提供備教改考輔一站式服務，以學生行為、學習結果數據為依據提供輔導策略以供老師判斷選擇，同時鏈接家長，強化老師、學生、家長三方關系形成良性互動促使學習方案的落實。

3、體制內市場產品的阻礙點在哪里？

這個時代大環境決定了誰都想借助新技術脫穎而出，老師們也不例外。不過，他們並沒有太多的時間來為新技術做儲備。

產品操作過於繁瑣？對不起，我們真沒空陪你玩，辦公桌上還有很多試卷要批，教案要寫。即便我們願意學，也難以趕上計算機專業領域的朋友。

產品體驗很好，只是教材不同步？朋友，不是我們不要你，只是我們也是有教學目標的，中考、高考就在那里，巋然不動。讓我怎麽用呢？

不難看出，體制內市場的產品要想滿足老師的需求必然要考慮兩個問題：

教學資源的同步；工具產品的易用性以及與使用場景的契合度。

教學資源永遠是老師實現教學目標的基石，而圍繞著教學資源在線市場的爭奪從早期純粹的在線教育企業，到如今各地的教育出版社無不想滲透在線教育領域，而隨著國家“互聯網+教育”的教育信息化政策的大力推動，教育資源又一次站上了風口浪尖，微視頻、優秀電子資源不斷的湧現出來。

而由互聯網技術催發的各種教學工具，通過教育信息化多年的耕耘也具備了登場條件。隨著學校硬件的普及，寬帶網絡的覆蓋，老師們的教學場景已經從傳統的粉筆黑板模式跨入了電子多媒體模式，與之相匹配的工具產品也孕育而生，有互聯網起家的一起作業，打入老師作業場景；也有渠道市場脫穎而出的微課100，搶占老師教學場景。

大風起，豬飛揚，誰能搶占風口的位置，誰就能獲得順勢而起的機會。抓住用戶痛點，專註極致打造，貼近老師應用場景，快速反應叠代，必能占據一席之地。

“不忘初心，方得始終。”與君共勉。

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