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公立醫院創收潛規則

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綿陽市醫內部人士透露,所謂「調整」主要是不再出台紙面文件,但創收的基本精神沒有變,院長反覆要求要把經濟指標「記在心裡」。

為了遏制醫院靠賣藥創收的衝動,衛生部門設立了「藥佔比」指標考核醫院,醫院很快找到對策:通過給病人多做檢查來「沖藥比」。

把經濟指標「記在心裡」

在部分醫院職工看來,綿陽市人民醫院(以下簡稱「綿陽市醫」)「過度醫療」現象背後,是由來已久的創收機制,該機制以「經濟指標」為核心,把職工收入與病人收費掛鉤,是醫院運轉的核心機制。

在業內人士看來,這一機制不僅僅存在於綿陽市醫,多數公立醫院都存在類似問題。

綿陽市人民醫院的創收機制,在上世紀90年代初建立,在王彥銘的前任已經初具規模,在王彥銘時代則運轉嫻熟。

2004年綿陽市醫的幾份院內文件,詳細描述了這一機制。

在「2004年績效工資核算方案」(以下簡稱「方案」)中,綿陽市醫明確規定,2004年全院的「經濟指標」為6500萬元,比上一年增長28.96%,其中藥品收入佔到2242.2萬元。在承擔任務的各臨床、醫技科室中,指標最高的科室為「外一科」,為630萬元。蘭越峰當時任主任的超聲科為150萬元。

方案還給出了「住院病人床位編制床日指標」、「藥比指標」、「門診工作指標」等其他考核指標。比如「外一科」,月藥比指標要求在30%以下,月床位使用率要求在95%以上。蘭越峰對南方週末記者說,在「指標」壓力下,綿陽市醫部分科室會通過給現金回扣的方式鼓勵醫生收病人住院,通常一次為50元。

同樣在2004年,上海某二級公立醫院出台一份「勞務(獎金)發放實施細則」,基本精神是「開單提成」,比如在檢查費中,超聲科這樣的醫技科室提成比例為總收入的10%,臨床科室的提成比例則為3%。由於「提高了工資效率,起到了預期效果」,次年該醫院又進一步加大了提成比例。

醫院管理專家閻惠中對南方週末記者說,對於國內絕大部分公立醫院而言,給科室下「經濟指標」現象從上世紀90年代就已出現,它是公立醫院「以創收論英雄」政策的直接產物,「沒有指標(壓力)就沒辦法實現高創收」。

主持制定2004年「方案」的時任綿陽市醫院長劉敦永,曾於2006年獲得「中國醫院優秀院長」稱號。

涪城區聯合調查組承認,2004年綿陽市醫的確給業務科室下達了經濟指標,但在當年下半年衛生部發文後,便對考核方式進行了調整,從2005年起未再向業務科室下達經濟指標。

2004年以來,原衛生部數次發文禁止醫院搞「創收指標」,2013年11月26日,新任國家衛計委副主任孫志剛再次強調「醫院不能將創收指標層層分解到醫生頭上」,但實際效果如何,業內普遍認為不容樂觀。

綿陽市醫內部人士透露,所謂「調整」主要是不再出台紙面文件,但創收的基本精神沒有變,院長反覆要求要把經濟指標「記在心裡」。南方週末記者在蘭越峰的工作記事本上發現,醫院幾乎在每次中層幹部會議上都要強調創收,而且多是會議的首要內容。

如果沒有給醫生設指標壓力會怎樣?綿陽市醫幾名受訪人員估計,醫院的收入將下降不止一半。

績效工資:從病人身上賺更多錢

綿陽市醫2004年「方案」要求,各科室根據各自指標,按不同比例上繳醫院一部分(30%至60%之間),剩下的部分減去科室成本,大體就是本科室的「績效工資」。

與其他公立醫院類似,在綿陽市醫,每月由醫院財務部分根據收支等因素計算出科室的績效工資總額,各科室再製定相應的績效工資基數,根據崗位、職稱、職務等因素確定績效工資係數,便可確定每個員工的績效工資。

績效工資類似企業員工的獎金,是醫生正當收入的重要組成部分,數額一般要高過基本工資(來自政府財政撥款)。以蘭越峰為例,她所在的超聲科績效工資基數近年來多在3000元左右,作為科主任,係數在2左右,這樣她的月績效工資約為6000元,年薪則可達10萬。而在被「待崗」期間,僅發基本工資,作為副高職稱的她月收入平均為2462元,扣除三險一金等費用後僅餘不到1600元。

因此,即使沒有紅包、回扣等「灰色收入」,在綿陽市醫,像蘭越峰這樣的中層幹部本來早過上了體面的生活。據蘭越峰介紹,在綿陽市醫,科室主任與普通醫生的收入差距拉大是最近十多年來的事。十多年前,科室主任的待遇僅比普通職工每月多幾十元的電話費。

科室主任高收入的前提是其為醫院的經濟創收做出較大貢獻。綿陽市醫的另一份文件《2004年度科主任目標管理責任書》明確要求科室主任「應適應市場經濟的要求,具備經濟管理的能力和手段」,「不斷尋求新的經濟增長點,真正做到『管理出效益』」。醫院年底還將對各科室主任全年完成目標管理任務情況進行全面考核,好的給予獎勵,反之,則會受到經濟處罰甚至撤職處分。

由於科室實行「二次分配」,且強調「必須打破平均主義」,創收壓力最後被轉嫁到每個醫生頭上。醫生想提高自己收入的惟一辦法就是:從病人身上賺更多的錢。

醫院院部與科室之間的這種類似企業「承包」的創收機制,被閻惠中認為是中國絕大部分公立醫院由來已久的潛規則,且沿用至今。即使創收指標被喊停,由於績效工資仍主要取決於科室的創收能力,沒有指標醫務人員也得創收。

值得一提的是,綿陽市醫制定的「承包」式核算方案並不能完全落實。蘭越峰早就發現,由於財務不透明,醫院可以隨意控制科室的績效總額。比如有一個月,超聲科工作量和經濟效益翻了一番,但績效工資反而低了。她去財務科查賬發現,原來在成本核算時,超聲科的水電費和「公攤」被多扣了數千元。

綿陽市醫某外科主任認為,不管什麼方案,科室的績效工資基本還是院長說了算。比如他所在的科,2013年實現創收一千多萬,但科室分到的績效工資還不到5%。

因為不公開,綿陽市醫院領導的績效工資係數一直是個謎。有多位員工透露,在王彥銘擔任院長時,把院領導的績效工資係數提高到6~8,也就是說他們的獎金至少是普通醫務人員的6~8倍。綿陽市醫計財處處長陳雪雄否認了這種說法,不過,他並沒有透露院領導的具體績效工資係數及數額。

大做檢查應對「藥佔比」

在綿陽市醫的創收體系中,超聲科等輔助檢查科室具有特殊地位。從上世紀九十年代起,「以藥養醫」模式開始在中國公立醫院中盛行,為了遏制醫院靠賣藥創收的衝動,衛生部門設立了一項針對醫院的考核指標——「藥佔比」,規定公立醫院醫療收入中藥品份額不得超過一定比例(通常是40%左右),否則將給予處罰。

醫院很快找到對策:通過給病人多做檢查來「沖藥比」。不過,在被動應對「藥佔比」考核的過程中,醫院很快嘗到了甜頭:藥品的利潤僅15%左右,而檢查費的利潤可以高達70%-80%。於是,醫院開始有意識地購買設備、大做檢查,而且,越貴的設備往往越受醫院歡迎。

超聲科這樣的檢查科室也由此成為綿陽市醫的「賺錢大戶」。其員工的收入水漲船高。在綿陽市醫,超聲科員工的績效工資多年來一直在全院職工中名列前茅。根據涪城區衛生局2010年就蘭越峰事件的一份調查報告,經抽查綿陽市醫2010年上半年各科室的月平均績效工資,超聲科位居第一,為2553元,比最後一名的外四科高1165元。

不過,這並不能改變超聲科在醫院的邊緣地位。超聲科仍然「留不住人」。在蘭越峰看來,雖然績效工資較高,但因沒有紅包、回扣等灰色收入,超聲科醫生的實際收入在醫院醫生中並不算高。

蘭越峰說,在創收制度刺激下,超聲科希望臨床醫生開單越多越好,為了鼓勵後者開單,超聲科自1990年代開始執行一個政策——給開檢查單的臨床醫生回扣或提成,以鼓勵多開單,便於科室完成指標。比如彩超初期每例的回扣是5元。據她介紹,CT等基本檢查項目也都有各種方式經常變換的回扣和提成。

蘭越峰承認,她本人並非反對「過度醫療」的英雄。很長時間以來,在創收的鼓勵和壓力下,她和其他醫生一樣,成為「過度醫療」的參與者和受益者。她所揭露的案例大多發生在婦產科,而超聲科所做的檢查中,來自婦產科的開單約佔一半。上述涪城區衛生局調查報告稱,「由於醫院各科業務增長較快尤其是婦產科,帶動了B超室等醫技科室業務的極速發展」。

「聯動」政策

在擔任綿陽市醫超聲科主任期間,蘭越峰每月例行統計超聲科的收入、檢查人次、陽性率等數字,從這些統計數字中,可以看出更多問題。

比如,2006年3月,超聲科的B超人次突然由上月的2314次增加至3032次,增長幅度高達30%,之後數月均在3000人次上下浮動;再比如:2007年,政府出台惠民政策,病人檢查費用大幅減免,但超聲科的收入卻不降反升,比上年增長45%。

對於這種不正常增長,蘭越峰稱之為「異動」。據她透露,每次異動背後,往往都意味著醫院出台了新的力度更大的「聯動」政策,以進一步鼓勵臨床醫生開單。

在這些政策中,最極端的一種是「雙算」。比如是臨床科室開出的檢查單,既算超聲科的指標,又算開單臨床科室的指標,這等於醫院管理層鼓勵臨床醫生開單,聯動效應更加明顯。如此一來,醫院在取消了由檢查科室給臨床開單醫生回扣和提成的政策後,經濟效益反而「飛躍」。

值得一提的是,超聲科的「陽性率」指標也出現「異動」。陽性率指的是病人檢查結果中陽性比率,通俗地說就是在病人所做檢查中查出有病的比例。陽性率指標是管理者為防止臨床醫生對病人濫做檢查而採取的一種考核手段。南方週末記者注意到,在2002年,綿陽市醫超聲科的陽性率穩定在43%-46%之間,然而到了2003年,卻突然增至約60%,但病人檢查人次卻跟上年水平相當。到了2006年,陽性率更是普遍達到70%以上。這一年病人做超聲檢查的人次,要比2002年多出將近一倍。一方面檢查人次多了,另一方面陽性率卻不降反升,個中原因何在?

蘭越峰解釋,這主要是因為衛生部門對醫院陽性率的考核標準更高了。超聲科為了達標,不得不「人為」提高陽性率,比如,會把婦產科體檢的孕婦的超聲檢查都統計為陽性。因為陽性率如果不達標,科室會被扣分,職工績效工資會受到不小的影響。

在王彥銘任內,綿陽市醫的創收突飛猛進。2010年至2012年三年間,業務收入就翻了一番。不過,在綿陽市醫紀委書記謝一民看來,綿陽市醫收入的增長速度與其他醫院「差不多」,目前其收入總水平在綿陽僅排在「五六名」。

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