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五大理賠糾紛 保險公司沒說的祕密 金融消費申訴 壽險理賠問題最多

2016-01-25  TWM

投保容易理賠難?根據金融消費評議中心資料顯示,消費者申訴,以壽險理賠類糾紛居冠, 不論是雙方認知落差,或消費者對保險契約內容誤解,造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益,《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議,帶你一次搞懂背後真相。

這樣的理賠結果,我完全不能接受,非常、非常不合理;尤其,原本以為可以理賠,但後來卻完全不行,當下真是氣炸了,有被騙的感覺!」三十五歲的余小葳(化 名),在金融業服務超過十年,對理財、保險規畫向來很有想法;不但會自我定期檢視保單,還會適時調整保險內容。四年多前,她就加強了醫療險,不論是住院醫 療,或實支實付型險種,都買到足夠的保障。但她沒料到,業務員說好可以理賠的內容,最後卻不是那一回事。

「我經常中耳發炎積水,上門求診後,醫師建議做中耳炎引流手術;我在第一時間告知保險業務員,業務員則根據我的投保內容,及過去豐富的理賠經驗,告訴我門 診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事,還是一肚子火,「投保的公司在還沒被合併前,同樣是引流手術,理賠申請都沒問題;不料合併後,保險公司就拒賠 了。」原來,業務員主動幫余小葳申請理賠後,保險公司承辦人員告訴他,引流手術在健保認定是處置治療、而非手術;且在余小葳的醫療收據中,也未出現「手術 費用」,而是「處置費用」項目;換言之,在保險公司的認定裡,這根本不是門診手術,自然不會給付理賠金。

「保險公司解釋,該商品是前公司時代留下來的,保障內容不變,但適用手術項目,已改為依據健保署所列細項,其中內容不包括引流手術,公司也就不必給付。」 余小葳轉述保險公司說法,「好在我的業務員熱心協助,細心釐清理賠規則,否則我一定會到金融消費評議中心去申訴!」這位業務員仔細研究保單條款,發現終身 醫療的耳部手術項目,確實不含引流手術,但實支實付的手術條款裡,有一項針刺式「鼓膜穿刺術」,較符合引流手術治療方式,業務員以此向保險公司爭取理賠, 經過評估,保險公司也同意給付;「這真的要很感謝我的業務員,但原以為能理賠一萬元,最後只拿到一千元,心裡還是不太好受。」

有伏筆》 依據健保認定

保單大不同 投保看清楚

「其實,以過去在前一家保險公司的工作經驗來看,手術給付項目,並非完全與健保給付項目同步;換句話說,健保有的手術項目會給付,但非健保所認列的手術項目,也大多以開放方式給付,像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。

他表示,現行健保制度下,不少人以為是手術的項目,已多改為處置,如果保險公司照此認定,就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生,「隨著醫學進步,新形態 手術若不在健保涵蓋項目內,也容易出現理賠糾紛,此時就要看各家保險公司條款內容,或有無開放給付。」舉例來說,有些保險公司會特別註明,若保戶所做的手 術項目不在附表上(保險契約內容),可由保險公司與被保險人比照該表,依程度相當的手術項目給付比例,核算給付金額,這樣也算是各退一步的折衝作法。

過去幾年,金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件,其中一例,即是保戶因左手掌病毒疣,到某診所接受「冷凍治療」,並向保險公司申請手術理賠金,而遭到拒絕。當時,保險公司便以不符合手術定義:「使用刀、剪做診斷,及治療之醫療行為」,不予理賠。

但事實上,金融消費評議中心判定,此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因,在保單條款中約定,若保戶所接受的手術不在表定範圍時,可由保險公司與保戶協 議,比照程度相當的手術項目給付倍數,核算給付金額;另外,保險契約中,也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義,在契約有模糊空間下,保險公 司仍應賠付。

換言之,想要捍衛自己的保障權益,第一步,就是仔細看清保單條款。

而經過這件事,余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課,並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識,但身邊親朋好友常不以為意,也為日後理賠 帶來大麻煩;一是絕不能帶病投保,不誠實告知;另一是要真的知道自己買了什麼保險,所有保單都要了解其基本結構、承保範圍,千萬不要隨便簽名。」她強調。

有訣竅》 釐清保險邏輯

條款太複雜 必須問到懂

除了提醒基本動作外,余小葳也做了很多功課,涉獵了許多保險基本知識與常識,「為徹底了解自己的投保內容,很多不清楚的條約、規範,現在我都會打破沙鍋問 到底,等於在測試業務員的專業及服務熱忱,雖不是太好搞的客戶,但有理賠糾紛時,就知道如何捍衛自己的權益。」余小葳舉例,「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟 逝,參加告別式後,儘管難過不捨,但我還是在第一時間用LINE詢問業務員:若自己得了這個病,有哪些保障及理賠額度?先前投保的重大疾病險,有無涵蓋紅 斑性狼瘡一次性給付?還有,大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少,我就會提醒自己,在經濟能力許可時,要再增加投保項目與額度。」另外,每次只要看 到新聞報導出國旅遊、或交通事故,余小葳也會提醒自己,只要出門旅遊,不論國內外,都要把旅平險列入「打包項目」;「尤其,知道自己的存款,無法支付臨時 性龐大醫療支出時,就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。

很多人抱著「花小錢買保障」心態投保,但你是否曾像余小葳一樣,明明定期檢視保單,也自認做足保障,但真的有醫療需求時,卻求助無門?根據金融消費評議中 心資料統計,二○一四年爭議類型中,有八八%申訴案件與保險有關;其中,壽險爭議約占七三%,當中與保險金理賠相關部分,約有五八%。

換言之,保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關,讓人不禁懷疑,是否投保容易理賠難?

若進一步釐清「理賠難」的原因,恐怕會跌破不少人眼鏡,原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異,是理賠申訴案件層出不窮的關鍵;而想要避免糾紛,順利理賠,不妨先從過去五大壽險理賠爭議中,重新檢視,必要時甚至應適時修正認知。

以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看,高居榜首的是「必要性醫療」,申訴及申請評議件數約占一七%;其次是事故發生原因認定約九%;殘廢等級認定八. 七%、理賠金額認定八.二%;投保時已患疾病或在妊娠中約占七%;其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定,及承保範圍,申訴比率 也不低。

有糾紛》 理賠常見問題

認知有差異 給付釀爭端

「健保制度雖已提供一般人基本照護,但對醫療品質的要求,卻是因人而異,消費者常透過醫療保險,轉嫁難以預期的住院花費風險;但有些時候,保戶就是該注意 卻未注意,以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露,最明顯的例子,就是要保書上健康告知詢問事項,少數保戶會存有僥倖心態,隱匿事 實,最後被發現,保險公司就會以違反告知義務為由,解除保險契約,損失已繳交保費。

除了故意隱匿實情外,更多時候是「認知差異」問題,造成理賠爭端。例如,不論是實支實付,或日額型住院醫療險,保險公司會依據保戶投保額度,在保單條款約定限額內給付;換句話說,實務給付都有上限約定,並非無限制給付,投保時都必須向業務員確認清楚。

為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因,以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例,請保險專家分析常見的糾紛,並提供一般人最實用的建議,避免日後發生類似情況。

三年多前,陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症,赴某醫院住院治療八天,事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金,讓陳小姐相當不服氣,決定申訴。

保險公司則認為,陳小姐在住院期間,並無須接受住院急性醫療照護情形,在此情況下,實在很難認定有住院治療八日的必要。

「遇到類似爭議,我們會諮詢專業醫療顧問意見,也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要,及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個 案例,病人住院主因,是發燒與頭痛,就病歷記載,住院第四天起,體溫就恢復正常,之後也沒有發燒,及其他嚴重症狀,原則上,若無其他醫療問題應可出院,因 此很難做出對申請人有利的認定。

張冠群指出,一般來說,必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種;住院定義條款很清楚,即「經醫師診斷,其疾病或傷害必須入住醫院,且正式辦理住院手續,並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察,而這也是保險實務上,常見的理賠糾紛。

「像日間住院及留院觀察,到底算不算住院?爭議就很大;針對這部分,在實務上,法院會依據職權,判定保險公司必須採全額給付或比例給付(例如,日間住院八 小時,按比例賠付日額的三分之一),但法院一般認為,擬定契約者,對契約內容的明確性有疑義部分,要做對被保險人有利的解釋。」他說,像舊保單定義,並沒 有以過夜為必要,而有模糊空間,就會做對保戶有利的判決。

換句話說,若保戶在「必要性醫療」認定,與保險公司發生爭議,較有利作法,是準備充分醫療資料,「包括醫師診斷證明、完整的病歷,及住院期間的護理紀錄, 當中都有餵藥,或打點滴等積極治療事實,或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說,就金融消費評議程序,會將資料送至醫療顧問,因此內容越完整,顧問做的 判斷也就會越精準。

另外,在一四年一月之後購買的新保單,保戶應特別注意,是否有排除日間住院條款;而在此之前投保住院醫療險的人,則不受限制,日間住院仍可理賠。

輔助調養非治療 理賠看必要性蔡太太投保防癌終身壽險,多年後,經醫師確診罹患乳癌,接受手術切除後,她開始透過中醫,希望藉此恢復身體各項機能,好面對未來西醫療程; 「這難道不是保險契約條款,關於必要癌症門診治療定義?保險公司依照約定,本來就該理賠。」她相當堅持。

張冠群解釋,中醫治療常被認為是輔助,像是「活血化瘀」、「清熱解毒」,是否代表積極治療,在實務上就常有爭議。

上述案例,經評議中心調閱門診病歷顯示,蔡太太並未接受注射性化學、放射線等藥物治療,也沒有癌症相關用藥;而中醫門診用藥部分,也都屬「飲食調養」,以減輕患者痛苦及合併症,進而達到延長患者生命目的,並不符合保險約定。

「中醫治療理賠關鍵,在門診藥物究竟是調養類,或有無直接且積極治療效果,這部分容易造成一般人誤解;換句話說,還是要看藥物本身是否具『必要性』。

或可特別請中醫師開立證明,說明藥物本身有積極治療功能,可直接對抗癌症;例如有些病症,中醫師可能會用蜈蚣當作藥材,以毒攻毒,這樣也算有治療功能。」張冠群說。

四年多前,廖先生因工作搬運重物時,不慎跌倒撞傷,造成第五椎弓斷裂住院十七日。出院後,他同時向A、B兩家保險公司申請理賠,A人壽很快依約給付傷害保 險金,但B人壽卻拒賠。「理賠人員告訴我,第五椎弓斷裂是因為骨刺引起,非外力造成。但主治醫師說,人多少都會有骨刺,且骨刺不可能會造成第五椎弓斷裂, 這分明是意外造成的,還有診斷書為證。」而經評議中心判定,椎弓斷裂可以分為外傷型及其他型;一般椎弓斷裂,並非單純外傷造成,而是先天發育不良,或重複 負重受力累積,及退化造成。至於外傷型椎弓斷裂,因所受外力強大,常有骨折及脫臼情形;但依求診病歷顯示,廖先生存在腰椎退化性疾病,且無任何骨折及脫臼 症狀,因此第五椎弓斷裂,並非意外事故所致。

「意外事故認定,須是外部原因造成,而非疾病引起,所謂天外飛來橫禍,就是意外險保障範圍;實務上常見爭議,就在確認這部分因果關係,也就是傷害發生主因,究竟是外力所致,還是與身體產生的狀態有關。」宏觀財務顧問總經理邱正弘表示。

法院判決有前例 認清主力近因進一步以法院判決經驗來看,只要事故發生原因,與疾病、細菌感染及器官衰竭(退化)有關,就不屬於意外險保障範圍。「法院認定以『主力近因』 為原則,也就是造成意外事故,最接近且直接原因、觸發一連串連鎖效應的關鍵。」張冠群補充,舉例來說,某人因為跌倒引發心因性休克,導致死亡,在意外事故 認定上,就屬心臟疾病問題,而跌倒(外力)算是引發死亡的間接原因,實務上就不算意外險理賠範圍。

由於意外險保險金額較高,保戶若要主張相關理賠,就要想辦法證明事故因果關係。最直接的作法,可請醫師在診斷證明中,詳細填寫死亡原因;民眾若要自保,就 必須強化保險內容,除了投保意外險外,也要確認醫療保障是否足夠,以免意外認定有爭議,在急需用錢時,還要為理賠金煩惱。

十五年前,莊先生向保險公司投保終身壽險,又在七年前加保住院醫療險;加保後隔年起,陸續因「酒精性精神病、精神官能性憂鬱症、癲癇」多次住院,向保險公 司提出理賠申請,卻遭拒絕。保險公司主張,莊先生在投保住院醫療險之前,就陸續因「癲癇」、「高血脂症」及「急性消化性潰瘍」等疾病就醫治療,屬保前疾 病,因此不負理賠責任。

「保前疾病」與「違反據實說明義務」情況類似,但其實適用法條不同,保前疾病是依《保險法》第一二七條規定:保險契約訂立時,被保險人已在疾病或妊娠情況 中,保險人對該項疾病或分娩,不負給付保險金額責任;而違反據實說明,則是《保險法》第六十四條規定,故意隱匿或遺漏不實說明,而影響保險公司對危險的評 估,保險公司可解除契約,且不退還已繳保險費。

上述案例經調閱病歷,發現莊先生確有癲癇病史,且酒精性精神病,是長期酒精濫用,所引發的嚴重精神病症。經評議中心諮詢顧問意見後,判定莊先生住院原因,與投保前「酒癮」、「癲癇」病症屬同一疾病,因此不予給付理賠金。

邱正弘表示,保前疾病與不實告知糾紛,常見因素有二,一是業務員誘導、資訊傳遞不夠清楚,也就是為了承保,說了太多不應被期待的事;另一是訊息不對稱,導 致保戶產生認知落差。「值得注意的是,保前疾病是以確診為主,就算投保時已生病,但未經醫師確診,就不算不實告知。」醫療險等待期內 沒有理賠責任另外,六十天至九十天等待期,是醫療險特殊規定,例如投保一個月內罹癌,保險公司就沒有理賠責任;若想規避風險、避免爭議,張冠群認為最好的 辦法,就是在身體狀況還不錯時趁早投保。簡單講就是,消費者自我風險意識還要再高一些。

最後,磊山保經通路長林世德提醒,要避免違反據實說明爭議,別無他法,就是誠實告知、主動告知。「像一般住院醫療或手術,保險公司一定會調閱病歷,若保戶 先前已告知,只要證明業務員知道這件事,保險公司仍應理賠。」因此,與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約,不如一開始就講清楚說明白,就算被拒保, 也能及早因應、另做規畫。

撰文 / 歐陽善玲、蔡曜蓮

 
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