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分級診療需與限抗令結合，醫生動力和能力是關鍵

村夫日記 2016-06-21 16:00

文｜Latitude Health

在分級診療的大背景下，基層藥品目錄正在逐步與三甲一致，很多藥品又能回到基層了。不過，隨著基層藥品使用範圍的擴大，對於處方行為的監管卻沒有跟上，這將使得很多針對三甲的嚴格監管體系面臨較大的缺口，最終達不到政策的效果。以限抗令為例，現在大醫院門診輸液都在逐步減少並向未來逐步取消過渡，但對基層醫療體系的抗生素使用管理卻依舊非常薄弱。

用藥安全的一大核心挑戰是抗生素使用。曾有媒體報道，“國家食品藥品監督管理局調查顯示，我國不合理使用抗生素的比例超過46%，在使用量、銷售量列在前15位的藥品中，抗生素占了10種”。而農村的抗生素使用情況更是嚴重，有報道顯示“78.5%的農村居民在感冒時會服用抗生素類藥物，而德國一項同類研究中，服用抗生素的農村居民僅為10.5%。”

抗生素濫用短期內的體現是增加不必要的醫療支出，增加醫保和個人的負擔。但抗生素濫用長期的影響會更大，一旦產生耐藥性，意味著治療難度增加，病程可能變長，治療慢性病所需花費的費用會成倍增長。而且，長期影響不如短期那樣可以直接通過數字顯示，但卻更大程度地加重了支付負擔。

在農村地區和基層，抗生素過渡使用的原因之一是醫生收入問題。醫生無法通過服務費用來養活自己，只能通過跑量增加藥品收入，抗生素自然是利潤較高的一塊。這一點也體現在那些相對藥品收入較低的科室上，比如兒科的全身抗感染藥品使用比例在基層是最高的，接近30%。除了醫生的藥品收入，解釋基層抗生素使用比例高的另一個原因是服務能力，在醫生缺乏能力判斷具體疾病的情況下，往往會采用使用廣譜抗生素的辦法，這一點在美國也是如此。

根據蘭德公司在2015年的一項調研，美國首家上市的遠程醫療公司Teladoc的醫生在開處方的時候，使用廣譜抗生素的比例高於線下醫生。雖然遠程問診的服務對象大部分是50歲以下的中青年患者，且主要解決的是感冒等小病，但遠程問診服務過程中，抗生素使用的比例竟然還高出線下3個百分點。從這個例子可以推斷出，當醫生缺乏直面病人的深入了解和長期病史信息的時候，可能會選擇比較保險的辦法，導致廣譜抗生素使用比例增加。

因此，要想控制抗生素這一藥品大頭的支出，必須要從醫生動力和能力兩個方面入手。基層醫療過去幾年的藥占比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、推行低價藥等措施。鄉鎮衛生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%，但門診均次藥費持平沒有下降，人均住院藥費反而增加了接近100元。可見藥占比下降背後的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致，本身用藥支出並沒有下降，究其原因仍然是醫生的動力。如果不能改變醫生收入的結構，將無法避免他們在診斷和開處方的時候受到經濟利益的幹擾，試圖壓低藥占比的硬指標也不能改變這種情況。長期下去，以抗生素為代表的藥品濫用將大量增加長期醫療開支。

但是，僅憑收入結構調整也是不夠的。在農村和基層市場，要想避免不合理用藥的情況，提升醫生能力，配備必要的技術手段是幫助醫生作出正確診斷的前提。從美國的遠程醫療例子可以看出，醫生在不確定的情況下，更容易因為保險而做出過度醫療的決定，這在中國基層也是類似的。假如基層醫生的能力不提高，各類診斷的支持體系未能及時建立，那麽醫生很有可能因為不確定而過度反應。因此，如果要分診能夠有效的落實下去，切實提高基層醫生的能力和收入是關鍵，否則即使進行基層的強監管也無法限制以抗生素為代表的各類藥物的濫用，無法去提升用戶對基層醫生的信任度。

綜上所述，作為藥品支出的一個重要環節，抗生素使用和醫療費用的上升息息相關，最近幾年對藥占比的管控其實並沒有壓縮藥費的金額，尤其在基層，醫生能力不夠、信息不足，檢查條件差等因素導致了過度反應，帶來抗生素的濫用。要想改變這種情況，減少藥品上的浪費，就必須從醫生的經濟動力和服務能力兩方面改變，才能起到長期控制藥品支出的效果。

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政策密集助推分級診療，誰的市場機遇最大？

作為“十三五”規劃中公立醫院試點改革的地區之一，青島將從今年7月1日起，正式全面啟動公立醫院改革計劃。青島市衛計委主任楊錫祥向第一財經記者透露，與其他試點城市一樣，青島市的這次改革最重要任務是推進分級診療制度的落地。

而在兩周之前，國家層面曾密集出臺相關措施，意欲通過醫療大數據以及家庭醫生的政策雙推動來加速分級診療的落地：6月6日，包括國務院醫改辦、國家衛計委、發改委等在內的國家七部委聯合下發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》，提出了“到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋”的目標。兩天後，李克強總理主持召開了國務院常務會議，確定了發展和規範健康醫療大數據應用的措施，並提出重點推進網上預約分診、檢查檢驗結果共享互認、醫保聯網異地結算等便民惠民應用，發展遠程醫療和智能化健康醫療設備。

從家庭醫生到醫療大數據，以及即將實行的城市公立醫院改革，新的政策在瓦解盤根錯節的體制“硬骨頭”的同時，會給哪些醫療子行業帶來發展契機？

信息系統供應商的蛋糕

數據不通，從社區到三甲醫院之間的醫療資源就無法合理分配，在包括政策制定者以及行業人員的眼中，醫療信息化能否打通成功成為了此次分級診療改革的關鍵。

根據咨詢機構弗若斯特沙利文提供的數據，相對於發達國家來說，目前中國的醫療信息化程度還處於較低的水平。國內醫療行業每年投入IT的規模約占衛生機構支出的0.8%左右，而發達國家則達到3%~5%的水平。

“一個醫院要想信息化做得成功，必須要院長親自帶頭才行，否則步步難推進。”在提及醫院信息系統普及化的難易程度時，山東省級醫院的一位信息科人員說。

企業聞風先行，可以看到的是，包括萬達信息、東軟集團、衛寧健康、創業軟件等上市公司都已經開搶這一業務的份額。

在青島案例中，作為此次改革的承載者之一，在青島擁有2所三甲醫院、3所專科醫院，27所基層醫療機構的青島市立醫院集團成了摸索改革的先行者。在青島，市立醫院集團每年的門診量約為200萬次，承載了青島市診療量的四分之一。

由於市立醫院集團擁有了從三甲到基層的各級醫療機構，如果試行集團內的“分級”可以成功，那麽這樣的模式就有可能在全市、甚至全國來進行複制。

“我們的第一步是打造所有機構可以公用的平臺。按照青島衛計委的規劃，我們先是與青島銀行合作，率先實現了診療一卡通和全市區域診療平臺的對接。然後再打造智能化的雲平臺，將結構化電子病例全面上線，這樣各醫療機構可以實現互聯互通，區域醫療中心診療信息也可以協同與共享。”青島市市立醫院（集團）總院長宣世英對第一財經記者表示。

承接此次雲平臺項目的是隸屬於百洋醫藥集團旗下的菩提醫療集團，作為青島的“本土企業”，在醫院資源和政府溝通上，相比較其他的機構他們有著天然的優勢。

“主要是通過電子檔案和電子病例的雲端共享記錄打破院間的信息壁壘，分級診療就有了綠色通道。”菩提醫療集團董事長付鋼對第一財經記者表示。

在全國範圍內，承接某一城市的信息化建設或多或少與企業的“本土淵源”相關，由此帶來的難題是，未來這些數據如何在更大的範圍內打通，解決醫療數據信息孤島的問題？

在市立醫院集團的嘗試中，他們想到了一個辦法，就是專門設立了一個HIP集成平臺。在這一平臺下，不管醫院內部有多少系統，都可以用HIP連接，以此消除醫院內的信息“孤島”，讓醫院內部的信息完整起來、流動起來。

 “一個醫院正常的運作需要電子病例，又需要影像、病例、供應鏈等各個系統。而中國最大的供應商占有市場份額不到10%，是非常分散的。醫生想運用這些數據和信息，要打開不同的系統很不方便。由於大量的信息‘孤島’存在，醫院的管理者難以對整個醫院的整體運營狀況有及時準確的了解，所以我們通過HIP不僅可以打通我們服務的醫院內的信息，未來與外界醫院的信息也可以鏈接。”付鋼表示。

數據打同，市場也就隨之打開。

弗若斯特沙利文大中華區總裁王昕表示，在未來以電子健康檔案為核心的區域衛生信息化將成為醫療信息化細分行業中發展速度最快的領域，上市公司代表包括衛寧健康、用友軟件等。與此同時，基於電子病歷的醫院信息系統發展也將步入快速通道。醫用醫學影像（PACS）系統在縣級醫院能力建設由於存量巨大，也會在短期內得到高速發展，包括衛寧軟件、東軟集團、萬達信息等是這方面的先驅者。

制藥企業掘金家庭醫生

通過醫院信息建設對患者進行分層，繼而將慢病患者、常見病患者留在基層，大病、疑難雜癥交給三級醫院，這是分級診療制度推進的最核心訴求之一，在窺探包括移動醫療、制藥企業的布局時不難發現， 把握未來定位為“家庭醫生”的社區入口，已成企業規劃的關鍵。

自去年以來，包括賽諾菲、阿斯利康在內的巨頭制藥企業紛紛宣布牽手本土的移動醫療企業，其最終目的是獲取綁定其中的基層醫生資源，進而獲取布局基層慢病市場的主動權。

這一戰略規劃救活了曾經難以變現的移動醫療企業，眾所周知，由於三甲資源難以撼動，移動醫療企業曾經因為只能在基層醫院徘徊而備受詬病，但如今，這一資源卻反倒讓他們成為了香餑餑。

但在基層醫療資源方面，真正的需求方——制藥企業才是最大的受益者。

“只有你的患者能夠信任這個醫生，他才會真正選擇在縣域或者是基層醫院進行首診，並一直待下去。”賽諾菲中國制藥運營總經理彭振科對第一財經記者表示，賽諾菲自五年前開始布局縣域、城市社區的基層規劃。根據他們的規劃，到2020年賽諾菲的社區項目要覆蓋全國的42個城市，8500個社區中心以及3萬名基層醫生。他們預計在四年後，這42個城市的慢性病病人數量將達到2300萬。

“2011年開始，我們在縣域開始做基層的工作，已經取得了初步成功，接下來另外一個新的重心，就是放在城市的社區衛生中心，進一步提高他們慢病管理的水平，這將成為我們未來新的戰略的重心之一。”他說。

之所以如此重視基層社區布局，與與之帶來的巨大的慢病市場不無聯系。根據賽諾菲公布的今年一季度財報，作為目前在慢病市場排名第一的跨國藥企，中國區今年第一季度的增長接近18%。

“首診的慢性病病人去了社區，未來的分級診療，社區就是第一站。而對於在大醫院已經診斷治療的患者，他們會需要到社區做後期的改善、保健、跟進的治療。我們需要通過社區來發現這些病人。”彭振科說。

“在我國推進分級診療，改變醫療習慣，涉及人才、醫保、法律、政策等多種政策引導與杠桿調節，需橫向多部門協調，才能打通這‘最後一公里’。”中國社區衛生協會副會長王煒對此表示。

互金協會下發信息披露自律規範 會員單位實施分級披露制度

國字號互聯網金融協會於2016年8月1日正式下發互聯網金融行業信息披露自律規範，並具體落實P2P網絡借貸信息披露指標，網貸行業“透明行走時代”正式來臨。

今日，中國互聯網金融協會(下稱“協會”)向會員單位下發了《中國互聯網金融協會互聯網金融信息披露自律管理規範(征求意見稿)》(下稱《管理規範》)、《關於互聯網金融信息披露標準和配套自律制度的編制說明》(下稱《編制說明》)，同時下發的還有《互聯網金融信息披露標準——個體網絡借貸(征求意見稿)》(下稱《網絡借貸信批標準》)。

此次下發的《管理規範》適用於多個主體，包括協會會員單位中實質性開展個體網絡借貸、互聯網非公開股權融資、互聯網消費金融、互聯網理財及類似業務的從業機構。與此同時，協會將對信息披露義務人的信息披露情況進行督促檢查，對預期收益率顯著高於正常水平的融資項目信息披露情況將進行不定期抽查。

第一財經記者註意到，信息披露並非“一視同仁”而是遵循分級分類原則，常務理事單位、 理事單位自覺主動按照更高標準開展信息披露;交易規模較大的平臺、單個融資較大的項目應主動按照更高標準開展信息披露。

同時，新規支持未入會的互聯網金融從業機構參照《管理規範》和 《互聯網金融信息披露系列標準》開展信息披露;此外，還設定了懲處措施，視情節輕重， 給予警示約談、發警示函、強制培訓、業內通報、公開譴責、 暫停會員權利或取消會員資格的懲戒。

協會針對近年風險事件頻發的個體網絡借貸領域下發了86項具體信披指標，並針對網絡借貸和個體網絡借貸給出了明確的定義。《網絡借貸信批標準》指出，網絡借貸包括個體網絡借貸和網絡小額貸款，個體網絡借貸是指個體和個體之間通過互聯網平臺實現的直接借貸。具體披露的指標共分為從業機構信息，包含從業機構基本信息、從業機構治理信息、從業機構網站或平臺信息、從業機構財務會計信息、從業機構重大事項信息、從業機構其他信息，以及平臺運營信息和借款項目的項目信息披露。

信息披露一直是互聯網金融行業向著健康方向發展的最直接通道。日前，作為首個落實P2P網貸行業信披的上海市互聯網金融協會公示了第一批會員單位新批落實情況，將行業信息披露從實操層面向前推進了一大步，但是從實際信息披露的內容來看，還存在著諸多不完善的地方，例如核心信息部分平臺未予披露，或未向公眾披露，同時也存在著部分未及時上交信息披露回饋的平臺。

《編制說明》也指出，目前，我國互聯網金融平臺在信息披露方面存在諸多問題。某些平臺刻意隱瞞真實信息、捏造虛假信息來迷惑投資者，如虛假網站域名備案，虛假公司營業地址，虛構投資項目和借款人，冒用正規金融機構名義或謊稱合作關系等。部分主動信息披露的平臺披露內容不規範、覆蓋面較窄，如淡化或忽略投資風險，與銀行存款利率進行不恰當比較等。當前信息披露存在的問題使得欺詐犯罪很難被及時發現，同時客觀上也造成了投資者“看收益、不看風險”、“買平臺、不買產品”，進而要求“剛性兌付”的問題，直接推高了互聯網金融行業整體風險。

2016年7月30-31日，中國互聯網金融協會會長李東榮在第六屆上海新金融年會暨第三屆互聯網金融外灘峰會上表示，要特別警惕詐騙者披著互聯網金融的外衣，打著普惠金融的旗號，提供虛假收益的理財產品，騙老百姓的錢。“要通過加強信息披露，落實服務標準規範，加強風險提示與教育，建立綜合性消費者保護機制等多元化的手段，充分保障廣大人民群眾的合法權益。”李東榮說。

同時，記者發現，在此次下發的相關文件中可以隱約窺視到未來的監管方向。

《編制說明》指出，信息披露是按照分級分類原則、穿透式原則和依法合規原則三大原則來編制的。其並且指出，對於業務規模較大的平臺、風險更加突出的項目，將在標準框架下提出相對更高的披露要求，牢牢守住不發生區域性、系統性金融風險和不發生大規模社會群體性事件的底線。

穿透式監管自中國互聯網金融協會成立大會上首次提及以來，變為最新的監管方向，在此後的全國互聯網金融行業整治活動的相關指導中也多次出現。

日前，中國銀行業監督管理委員會國際部主任範文仲也曾表示，由於行業變化速度不斷加快，金融機構不能按照名稱監管，而要按照金融業務的風險特質進行監管。“不管叫銀行、信托、保險、P2P、眾籌，只要進行社會化的資金歸集就一定要有牌照。”範文仲表示，收益承諾一定要有吸收損失的能力。

分級基金再掀申購狂潮 最大分級場內份額三天狂增4億份

搭乘著藍籌股輪番上漲之風，近日分級基金也成了資金搶籌的對象。不過，8月16日、17日金融股、地產股相繼回調，市場人士又重新開始審視分級基金自帶的杠桿風險。

與此同時，監管層對分級基金的風險問題也格外重視。分級基金暫停發行歷時已有一年，即便是去年趕上末班車的10只深交所分級基金，現在僅存的分級基金只有建信中證申萬有色金屬一只，且它的A/B份額均未能上市交易。其他9只基金3只清盤，6只轉成了LOF基金。

又一輪分級行情

盡管藍籌上漲盛宴暫時停歇。但前幾日的“金三胖”及地產股讓人印象深刻，與之相關的分級基金的上漲幅度則更為強勢，再度漲起漲停潮。

眾所周知，分級基金母基金對應著A、B兩類子基金份額，A份額代表著穩健風格，B則代表著激進風格。在藍籌暴動的時候，金融指數、券商指數、地產指數等漲幅均達到了3%以上，而與這些題材相關的一些分級B杠桿倍數均超過了3%。這些B順勢漲停。8月15日，15只分級B漲停;截至16日，房地產B(150118)、地產B端(150208)兩只房地產分級B基金實現了連續三日漲停。

不過，這個時候即便B單日漲停，也無數讓A/B的漲停漲幅趕上指數漲幅。經過了一段時間的持續上漲，如今大部分分級A出現了溢價情況。當藍籌行情上來的時候，盡管B基金漲停，但分級A波動幅度並不大，這就造成了一些分級基金整體上出現了溢價。8月16日，多只分級基金溢價率超過了3%。其中華安300分級溢價率3.83%;浙商300分級溢價率達到4.07%;招商商品分級溢價率為3.83%，而在此前一天它的溢價率高達4.59%。

溢價率高企也給一些投資者帶來了“商機”。以華安300分級為例，鑒於場內申購費率為零，持有一年以內贖回費為0.5%，若之後的幾天行情不發生波動的話，場內申購華安300然後分拆A\B份額二級市場賣掉，就可以實現約3.5%的收益。

套利盤賣出分級B

如此收益，套利軍團怎可錯過。

在金融藍籌輪番上漲之時，具有桿杠效應的分級基金遭遇搶籌。截至8月16日收盤，130只指數分級B份額達到724.9億份，相較7月末的678.2億份，足足增長了近7%。而截至8月16日的短短3個交易日，分級基金場內流通份額增幅暴增近15%。其中最大分級招商證券場內流通份額增長了4億多份，國泰房地產規模增長1.6億份，銀華恒生H股ETF也增長了1.2億份。

很快套利基金便有所行動，而套利者一出手，分級基金的溢價率很快恢複常態化。截至8月17日收盤，僅有華安300分級、國富100分級、泰達500分級兩只基金整體溢價率超過2%，分別為6.36%、3.84%、2.17%;此前一天多只溢價率超3%的基金溢價率大幅收窄。

上海一家公募基金內部人士對《第一財經日報》記者稱，現在溢價率高的分級基金大多是迷你基金，A、B份額二級市場成交量清淡，指數漲的時候，A、B基金也沒有漲上來;指數跌時候，A、B基金二級市場也沒跌下來。

“6%的溢價率又能怎麽樣。”該人士反問記者道，“申購之後要持有三天(T+2)，交投清淡沒流動性，最後賣掉A、B份額的最大可能就是掛低價成交，到頭來也未必有收益。”

浮華過後，行情出現調整。8月17日，分級B行情回調，截至當日收盤基金跌多漲少，其中滬深300B(150052)、金融地B(150282)、地產B(150193)、浙商進取(150077)、房地產B(150118)幾只基金領跌，跌幅分別為8.06%、7.83%、7.43%、6.62%、4.82%。從中可見，房地產類B有三只基金跌幅居前。而房地產B此前與萬科A一起連續三日漲停。截至目前，萬科A股價為25.85元，股價仍處於最近8年多來的相對高位。

在一些業內人士看來，當前房地產類B一定程度上受萬科A股價強勢推動。倘若萬科A股價面臨沖高回落，那房地產類B的風險也不容小覷。

政策“不買賬”

截至目前，A股上證指數仍停留於3100點上方。未來不確定性因素仍較多。對於低普通投資者而言，不應盲目使用分級基金這種杠桿工具。

去年6月中旬那波股災行情中，分級基金跌停潮湧，引發下折行情致使基民發生巨虧的案例並不在少數。為此，去年，證監會叫停了分級基金新產品註冊，並表示正在研究有關政策。當時待批的共有191只分級基金至今都未通過審批。

即便是趕上末班車，最後一批成立的10只深交所分級的命運依舊多舛。其中，中融中證白酒、銀華中證一帶一路、銀華中證國防安全三只分級基金已清盤;國泰國證新能源汽車、融通中證大農業、鵬華中證醫藥衛生、交銀環境治理、信誠中證基建工程、前海開源中證大農業均已轉換成LOF基金;唯一一只僅存的建信中證申萬有色金屬分級基金時隔一年，目前A\B份額仍未上市。

暫停發行一年後，分級基金熱度大降。近日更有坊間傳言稱，監管層已經表態停止發行分級基金。對此，有接受《第一財經日報》記者采訪的基金行業人士稱，目前的分級基金機制還不健全，即便監管層真的表態停發產品也情有可原。監管正在正本清源，只有理清和解決分級基金的機制問題後，才有可能向市場發行合適的產品。

深圳力推分級診療 二三級醫院門診可限號

未來，深圳人要看個普通的感冒發燒，可能不是次次都能去大醫院就診了。

明年1月1日起，全國首部地方性醫療基本法規«深圳經濟特區醫療條例»開始施行。其中，在分級診療領域，該《條例》規定二、三級醫院可以適當限制接診非急診、非轉診患者，同時門診醫生還可以限號。

近年來，醫改的一個主要思路就是推進分級診療制度的建設，引導醫療衛生工作中心下移、資源下沈。這一次，深圳率先用法規的形式把它明確了下來。

當地部分醫療系統人士在接受第一財經記者采訪時表示，雖然一些細節尚未出臺，但是這一規定對於患者、大醫院和社康醫院三方的影響都將是深遠的，社康醫院如何做強，是個挑戰。而大醫院由於門診量的減少，運營方式也可能會隨之改變。

政策出臺旨在解決看病難和看病貴

2015年，國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發了關於開展分級診療的指導意見，要求形成基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療模式。

8月31日，深圳市人大法制委員會辦公室副主任張淩在當地的一個醫療會議上表示，建立分級診療的改革制度，雖然在法律上是沒有障礙的，但是引導人民群眾的就醫觀念不是一朝一夕的。不過，立法有一個引領的功能。

廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波說：“深圳立法中限制接診非急診、非轉診病人以及接診人數的話題，聽起來有點不近人情，但是現在看病難、看病貴的現象普遍存在，患者找不到合適的醫生。現在，通過審批和資源的調配使病人在規定的地點去看病，能推動問題的解決。”

他以國際上類似的做法為例：美國有一個重要的醫療保險形式是HMO，患者必須要有家庭醫生、私人醫生的首診推薦，才能去專科醫生和綜合醫院看病，如果不是的話，要掏很多錢，所以大多數人必須要遵循保險公司的規定去分級診療。

而歐洲體系是一種真正的分級診療制度，它規定你必須跟醫生簽約，你的資料必須進入醫生檔案，病人請求醫生的幫助下在網絡傳輸到上級醫院。

在他看來，分級診療的益處在於，除了解決很多不必要到大醫院看病的情況，患者還可以被推薦到合適的醫生，去合適的醫院進一步治療。

上海中山醫院院辦副主任楊震告訴本報記者，全國都在推進分級診療，深圳出臺這個法規，開了先河。“限號是為了保證看病質量，給病人合理時間的診治和安慰。這涉及公平性和秩序性問題，這兩者經常矛盾，有公平就不一定有秩序，有秩序就不一定有公平。”

配套措施有待跟上

不過，上述新法規一些細節還有待完善，相關的配套機制也需要跟上去。

一位公立醫院的醫生對本報記者表示，如果轉診，什麽樣的病情該轉診?又該轉去哪家上級醫院?轉診的醫院是按照區域來劃分還是按照其他的標準?如果患者不樂意轉去指定的醫院，又該怎麽處理?

張淩解釋，基層分級診療的轉診標準和流程，將由深圳市衛生行政部門會同有關部門另行制定，同時醫療機構根據專業特點安排保證患者合理的就診時間，接診量的指導標準也是市衛生部門制訂。

他說：“為什麽要請衛生行政部門另行制訂?因為醫療情況非常複雜，什麽樣的醫院，哪些醫院達到了這個標準，能夠去采取分級診療，哪些醫院沒達到標準，如何來開展推進這項工作，都是非常細的工程。”

部分患者也顧慮，社康醫院醫生的技術水平和硬件設施無法與三甲醫院相比，去看病的話會不會被誤診，從而導致病情被耽誤?

深圳市衛計委相關負責人強調，這是一個授權性而非強制性的規定，目的是為將來推行二三級醫院實施限制接診提供法律上的依據。“《條例》規定二、三級醫院可以根據市衛生行政部門的指導意見適當限制接診非急診、非轉診患者，並不意味著所有的二三級醫院都必須限制接診。”

深圳市人大的張淩說，未來制度安排也會跟上，其中一個是要求加強社區標準化建設，把醫療資源下放到基層，使老百姓能夠享受到便利的、高質量的醫療服務。

南方醫科大學深圳醫院消化科主任肖冰曾經在廣東省某地的衛生局擔任過副局長。在他看來，如何加強社區醫院、縣醫院等基層醫院的醫療水平和質量，是醫改一個重要的問題。

他對本報記者表示，建議采取大醫院與小醫院之間的互聯體制或互動體制，硬性規定經過大學附屬醫院或者大醫院工作多年的主治醫生和副高必須到基層醫院認真工作二到三年，直接讓基層老百姓獲益，不用大老遠趕到大醫院就診，造成大醫院擁擠不堪。

他說，這樣也可傳幫帶基層醫生，從而提高基層醫院水平，以此解決看病難的問題。“當然，到基層醫院工作的醫生的待遇問題要讓人滿意，否則難以持續下去。”

深圳市政府已經有所行動。從去年8月，深圳市屬綜合醫院已采取定點聯系、雙向選擇的方式，選派副高級以上職稱醫生進駐社康中心。

從今年起，深圳將全面建立起專家進社區長效機制。深圳市財政按照市屬各醫院副高級以上職稱醫生的平均工資薪酬水平，以及用於安排專家進駐社康中心的實際崗位數，給予專項補助，納入派出醫院績效工資總額進行分配，並向進駐社康中心的專家傾斜。

大醫院的運營方式可能會改變

限制門診量最直接影響的除了患者和社康醫院，就是門診量爆棚的三甲醫院了。

北大深圳醫院醫務科劉天釗在上述會議上表示，大醫院如果以後實行了分級診療和限號，那麽更多的醫生和醫療力量將從門診回歸到病房和科研，醫院也可以對重病患者和診斷困難的病人，提供一些更細致的診療。

此外，他們也可以抽出力量對進修醫生、實習生和規培醫生進行更好的教學。這些醫生在培訓好以後，將會成為未來一、二級醫院的中堅力量，這樣的話分級診療會越做越好。

他補充道，我們每年接受300萬的病人，以後要限號，醫院、科室的結構收入上面可能會有影響。

深圳衛計委副主任常巨平在接受第一財經記者采訪時表示，深圳正在探討取消一些二三級醫院的門診，把普通的門診放到社康去。取消門診後，二三級只做轉診和急診治療，運營方式可能會隨之改變。

他說：“時機成熟之後就可以推行。事實上深圳已經有很多創新舉措了，比如說有些大醫院取消門診輸液了，這看起來很難，但執行以後很平穩，老百姓沒有太多意見，醫院也覺得很正常。”

他補充道，取消普通門診或非急診以後，怎樣做強社康中心和基層醫療，是個挑戰。

分級基金30萬“底倉”新規待出 中小散戶出局或致行業大縮水

在分級基金暫停發行一年多後，監管對於分級基金運作的指導意見即將出爐。

9月9日，滬深交易所網站雙雙公布了一份《分級基金業務管理指引(征求意見稿)》(下稱《指引》)，兩大交易所擬對分級基金設置較高的準入門檻：只有滿足30萬元證券類資產“底倉”要求的個人投資者及一般機構投資者，才能申請開通分級基金權限，進行A類份額和B類份額的買入、基礎份額分拆操作。

有業內人士對此表示，這份分級基金新規一旦落地，將推動大批中小散戶離場，對分級基金現有的存量規模產生較大影響;未來分級基金的數量可能將不增反減，後續將有一批分級基金或清盤或轉型。

分級基金新規待出

分級基金是通過事先約定基金的風險收益分配，將母基金份額分為預期風險收益不同的兩類子份額，並將其中部分或全部類別份額上市交易的結構化證券投資基金。

2007年，第一只分級基金發行成立。截至目前，場內規模已有1300億元左右。2015年下半年，由於A股市場出現大幅波動，分級基金頻繁出現下折。其間，盡管基金公司、證券交易所等機構加強信息披露及風險揭示，但仍有不少中小投資者未能充分了解分級基金交易運作機制及產品風險，盲目買入觸發下折的高溢價產品遭遇巨大損失。

其間，分級基金產生了負面效應，並引起監管層的關註。截至目前，證監會已停發分級基金一年有余。去年趕上“末班車”的10只深交所分級基金：僅存的建信中證申萬有色金屬分級A、B份額仍未上市交易;其他9只基金3只清盤，6只轉成LOF。

時隔一年後，監管的指引文件即將出爐。據《指引》內容，個人投資者及一般機構投資者開通分級基金相關權限必須滿足兩大條件，方能申請開通分級基金的子份額買入和基礎份額分拆的權限：最近20個交易日名下日均證券類資產合計不低於30萬元;不存在法律、行政法規、部門規章、規範性文件和業務規則禁止或者限制參與分級基金交易的情形。

這也意味著，正式版本的監管管理指引實施後，只有具備30萬以上的證券類資產“底倉”的投資者才能在二級市場上買入分級A、分級B，或將母基金拆分成A、B份額。對此有業內人士表示，監管新規訂立的標準較為嚴格，或將對現有的分級基金市場規模形成較大壓力。

上海證券創新發展總部總經理劉亦千稱，一個市場的健康發展需要兩類人群，一類是投資者，另一類是投機者。投資者的正常交易的流動性時常又由投機者提供。在他看來，中小投資者就是一批典型的投機者;隨著這批投機力量的離場，分級基金市場規模將大幅縮水。

分級基金成也杠桿，敗也杠杠。杠杠時常被投機者所采用，從當前的公開數據來看投機者主要是中小散戶。據基金半年報數據，分級B持倉者所為散戶，機構持股比例超過10%的分級B僅有42只。例如，巨無霸招商證券分級中個人投資者紮堆，87.25%的份額為個人投資者持有，機構投資者占比僅為12.75%。

“大幅提高投機門檻，把中小投資者擋在門外，分級基金的流動性將得到約束。”劉亦千稱，新規落定後，中小投資者的參與難度加大，會擠出大量流動性，可能導致分級基金存量規模的大幅下滑。但也不排除個別市場關註最高的品種成為市場博弈的熱門工具，規模逆勢壯大。未來的競爭格局中，部分寬基或者受市場關註的細分行業品種還是會受到青睞。

對於分級基金的投機效應，也有市場人士還將其類比為曾經A股市場風靡一時的權證。在權證鼎盛時期，滬深兩市共有90余只產品、日均交易量動輒千億元。但是從2005年以來的不到6年時間里，權證市場迅速走向衰亡。2011年最後一只權證長虹認購權證終止交易，中國權證市場“消亡”。

有市場人士對《第一財經日報》記者表示，當權證即將到期，它的價值馬上要歸零的時候，價值投資者不可能入場，但還是屢屢出現“末日輪”的暴漲行情，這明顯完全是投機者在攪局流動性。“顯然，監管層不會支持這類品種做大做強”。

對於分級基金，濟安金信基金評價中心主任王群航認為監管層也並不支持它的發展，最終可能自然消亡。

分級基金的治理空間

對於分級基金的未來發展，業內稱除了設置門檻以外，還有多方面需要規範治理。

在2016年“股災”期間，分級B因為杠桿效應而基金凈值出現大跌;相反，分級A其間逆勢上漲，深受投資者青睞。

但此一時彼一時。如今，分級A的基本面發生了重大變化，當前出現了集體性溢價狀況。據Wind統計，截至9月9日，市場上169只分級A中，僅有深成指A、互利A、H股A、德信A、惠利A5只分級A折價;而溢價率靠前的消費A、建信50A、健康A溢價幅度超過20%。這意味著，此時若出現上下折等情況，這三只分級A的持有人將遭受20%以上的虧損幅度。

“對A的風險揭示還不夠充分，其實A也蘊含著巨大的風險。”劉亦千稱，A在下折和上折過程中也會有風險，比如在下折的時候一旦它出現較大溢價率，持有人將遭遇較大虧損。

另一方面，分級基金在極端行情中，因子基金份額在二級市場上受制於漲跌停板的波動限制，出現過一二級上市場折溢價大幅擴張的，在熊市一度引發投資者大幅虧損，受到市場爭議。劉亦千稱，漲跌停板制度是在整個證券市場大環境中施行的，不可能因為分級基金單個品種而取消。

與此同時，分級基金在市場上還曾出現過人為操縱的問題。一些小規模的迷你分級基金走勢與市場背離，走出高溢價或折價情況。

王群航把這類容易受操縱的迷你分級基金稱之小微分級基金。他稱，小微分級基金的規模在不符合上市條件後，應該被清理掉。比如，轉LOF是就是一條不錯的出路。

值得註意的是，這次交易所發布《指引》文件還是征求意見稿，征求意見的截止時間為2016年10月9日。下一步，滬深交易所將根據市場各方意見，及時對《指引》進行完善。兩大交易所還稱，考慮到《指引》出臺需證券公司進行技術系統改造，並為合格投資者開通交易及相關業務權限，為確保分級基金交易正常進行，《指引》從發布到實施將預留一段時間的過渡期。

深交所：個人買入分級基金需日均持有30萬元證券類資產

深交所9月9日發布公告，就《深圳證券交易所分級基金業務管理指引(征求意見稿)》公開征求意見。

意見稿顯示，個人投資者及一般機構投資者開通分級基金相關權限需滿足，最近二十個交易日其名下日均證券類資產合計不低於30萬元;不存在法律、行政法規、部門規章、規範性文件和業務規則禁止或者限制參與分級基金交易的情形。

其中，證券類資產包括投資者持有的客戶交易結算資金、股票、債券、基金、證券公司資產管理計劃等資產，不包括該投資者通過融資融券交易融入的資金和證券。個人投資者及一般機構投資者開通分級基金權限後才能進行A類份額和B類份額的買入，基礎份額分拆操作。

此外，專業機構投資者無須進行分級基金相關權限申請，會員可以為其直接開通。

深交所指出，分級基金是帶有杠桿特性的複雜金融產品，投資風險較高，前期有些中小投資者對分級基金產品運作機制及其風險缺乏了解，盲目買入而蒙受了損失。為規範分級基金市場投資者適當性管理，切實維護投資者合法權益，深圳證券交易所(以下簡稱深交所)制訂了分級基金業務管理指引。

《指引》正式實施後，對於存量個人投資者及一般機構投資者，必須向會員申請開通分級基金的子份額買入和基礎份額分拆的權限。存量個人投資者及一般機構投資者若不滿足投資者適當性條件，可以自主選擇繼續持有、賣出或者合並贖回當前持有的分級基金份額。

考慮到《指引》出臺需證券公司進行技術系統改造，並為合格投資者開通交易及相關業務權限，為確保分級基金交易正常進行，《指引》從發布到實施將預留一段時間的過渡期。

此外，分級基金發生份額折算的，深交所根據基金管理人申請暫停、恢複申購贖回業務及停複牌業務。分級基金下折期間的申贖、拆分合並業務，交易停複牌業務安排如下：

基金新規遇上“黑天鵝”行情 分級B慘遭殺戮

滬深兩市今日破位下行，分級B更是集體大跌，截止收盤，煤炭B跌停，白酒B、券商B、有色B跌逾9%。

而分級A則紛紛上漲，電子A漲9.29%，互聯A一度漲逾6%。

9月9日，滬深交易所網站雙雙公布了一份《分級基金業務管理指引(征求意見稿)》，兩大交易所擬對分級基金設置較高的準入門檻：只有滿足 30萬元證券類資產“底倉”要求的個人投資者及一般機構投資者，才能申請開通分級基金權限，進行A類份額和B類份額的買入、基礎份額分拆操作。

這份分級基金新規一旦落地，將推動大批中小散戶離場，對分級基金現有的存量規模產生較大影響;未來分級基金的數量可能將不增反減，後續將有一批分級基金或清盤或轉型。

海通證券認為，短期宜以防範風險為上。 指引新規下，短期價格形成支撐的分級A，優選其中隱含收益率較高品種進行配置。同時可關註債券基金B份額。

機構散戶態度迥異 分級A凸顯“機構屬性”

分級基金監管新政落地尚有一段時日，A類份額近來則站上風口頗受矚目。利率下行中A份額較高的投資收益較低的風險屬性吸引了一些大體量的機構資金，分級A也顯示出越來越強的“機構屬性”，呈現出與個人投資者不同的理念。

“感覺機會不是很大，身邊一些做A的投資者也轉向了港股、債券等。”北京一位個人投資者感慨，A份額連續上漲，風險也不斷累積。但機構人士則認為，當前A份額的隱含收益率約是4.7%，信用風險則是國債水平，對於配置資金而言，長期收益率仍頗為可觀。

集思錄數據顯示，截至10月13日，分級A端規模方面，整體規模為798.35億份直逼800億份，比上個交易日增加了2.05億份。

關註無下折違約風險

幾日來，深成指A的表現最為亮眼。Wind統計顯示，包括13日在內的最近7個交易日，深成指A漲幅達到5.86%，現價是0.885，凈值是1.035，折價14.51%。

本報了解到，深成指A最近漲幅喜人主要是因為其“無下折機制”，同樣受益的還有H股A。在無風險利率不斷下降的市場環境下，無下折機制的分級A成為投資者關註的焦點。

目前，絕大多數分級A處於溢價狀態，下折機制縮短了分級A的“久期”，導致其期權價值在定價中發揮更多的“負面作用”。而H股A、深成指A無下折機制，不存在負面期權的影響，從而相對於有下折的分級A更有吸引力。

“深成指A的話，它沒有下折，但是它可能會有一定的違約風險，當B份額跌到一定程度後就不再對A份額支付利息。沒有下折對它來說不是好事，對利息是沒有利息保護機制。”在上海一家券商的非銀分析師看來，上漲的話A份額也會跟著上漲，因為整個估值中樞發生了改變。

“當然需要註意無下折A觸發閾值而帶來延期支付的違約風險，特別是深成指A距離違約點距離相對其指數波動而言較小。”華寶證券也在分析中指出。

13日下午收盤後，集思錄顯示，當日有62只分級a 取得上漲，錄得虧損的只有6只。除深成指A折價14.51%外，其余全部溢價，成交較為活躍的是券商A、互聯網A、H股A、中航軍A等。當日，A股低開弱勢震蕩，尾盤回升截至收盤滬指微漲0.09%。

也有分析人士指出，A份額溢價之後價格繼續往上漲的風險之一來自於利率收益的下降，以中航軍a為例，其最新的修正收益率是5.315%，當前的溢價率21.22%，發生一次下折的虧損約為16%。

華創證券分析師齊晟認為，由於流動性仍在萎縮且分級A處在全面溢價狀態，風險正在不斷累積，可利用價格上漲的過程順勢獲利了解兌現收益，減低倉位應對分級 A 流動性下降所潛在的風險。

A端呈現“機構屬性”

下半年來，一些機構配置資金介入分級A市場，債市情緒的回升也在一定程度上帶動了分級A價格的上漲。

“大部分是機構。現在五年期國債的收益率是2.5%，企業債中萬科債、保利債不到3%，有一個抵押物的年收益3%+的還是有吸引力的。如果是從股票投資者角度看是高估的，但從銀行資產資金池的來說，他們資金量大，就不那麽看。如果風險偏好高，一年收益率目標是6%甚至更高，那就買B潛在收益更高，風險也就更高。”北京一位分級基金專家與第一財經日報交流時表示。

具體擇券方面，考慮到全面溢價的狀態和流動性的萎縮，齊晟也表示要以流動性為王，成交活躍品種是選擇分級A的第一要務。“約定收益率+3%的品種，關註隱含收益率較高(或折價率較高)的品種進行配置;更高約定收益率的品種，下折對於其收益率影響較大，關註距離下折較遠的品種進行配置。”他說。

上述上海券商非銀分析師則認為，當前分級A的投資邏輯取決於利率的走勢。如果利率一直下行或者繼續保持這樣的水平，A份額便存在投資機會。其認為，分級A主要是和信用債進行比較，由於A份額不可能違約，從風險等級來看，要比一些高等級的信用債要安全。從這個角度來看，分級A的投資價值便顯現出來。

“市場總是存在不同需求，目前這個位置，對於機構來說，長期持有來看收益率水平還是挺有吸引力的，一些本來打算配債的機構買A類還是比較合適的;對個人來說，想獲取很高收益，肯定是投資權益類的。”該券商非銀分析師向第一財經日報進一步表示，現在買分級B的一個好處是不用害怕下折，“比如說你買到B端馬上觸發下折的話可能還會有一定的套利機會。”

上交所設30萬分級門檻 B份額流動性將受影響

監管層對分級基金的態度逐漸明朗。

11月25日下午，上海證券交易所發布《上海證券交易所分級基金業務管理指引》(簡稱《指引》)，設立投資者30萬元的證券類資產門檻，並要求強化風險警示措施，該指引自2017年5月1日起施行。

隨著《指引》落地，一個較為普遍的認識是，A份額流動性會降低，但由於A份額的機構投資者較多，流動性對於A份額的影響可能小於B份額;而B份額的投資價值會因為流動性的降低而受到影響。

“新規後流動性降低，那麽一些市場特別是特殊關系的影響之下，有的品種可能偏離基準價格或者偏離定價的幅度，偏離方向不一定，但是偏離幅度會很大。大幅折溢價的情況下使得買入贖回的折價套利受到影響，這種情況下可能會導致分級規模的進一步縮小。”上海一位公募基金經理向第一財經日報分析道。

對於新規是否會進一步打壓B、使B份額長期折價，北京一位資深分級研究人士告訴則記者，其認為這種情況出現的概率很小，“征求意見稿出來後，基本市場都消化完了”。

物理性提高門檻

今年9月9日至10月9日，上證所就《指引》向社會公開征求意見，受到市場各方高度關註。上證所征求意見以來，共收到電子郵件形式的反饋意見535件，包括機構反饋意見53件和個人反饋意見482件。

分級基金並沒有如一些人預料那樣出現份額的大縮水，反倒顯現出強大的“生命力”。9月9日征求意見稿發布以來，分級基金場內份額仍舊有所增加，截至最新一個交易日，分級最新的場內總份額是1608億份，其中A份額805億，B為802億。

9月9日也就是新規征求意見稿後的一周，B的成交量出現明顯的減少，流動性創下了歷史低位，不少B份額也從溢價轉向折價。

不過後來隨著行情有所回暖，B的流動性有所回複，日成交量接近了平均水平。A方面，9月9日以來，成交量大幅增加，除了兩只下折外其余均溢價，隱含收益率也日漸下行。近來，B份額的折價率有所收窄，A溢價有所回落。

與征求意見稿的內容相比，落地的新規有一定的調整和完善，主要包括：一是增加了第六條，交易所可以根據市場情況或應基金管理人的申請，暫停接受分級基金的申購及分拆合並申報，或者實施停複牌;二是刪除了B類份額於下折算基準日下午停牌一小時處理的規定;三是明確投資者應在營業部現場以書面方式簽署《風險揭示書》;四是調整完善了部分條款的內容表述。

第三點被認為是“物理性”地形成了分級B份額投資的門檻。因為按照要求，場內投資者必須到營業部現場面簽《分級基金投資風險揭示書必備條款》，這可能會進一步減少投資者數量。

華寶證券分析師宋祖強指出，願意參與面簽風險揭示的投資者或者經過營業部核查篩選後投資者數量可能有限，從而暫時削弱分級B的需求。

不過，諸多受訪人士也認為，一旦市場行情好轉，30萬的門檻並不算高。“如果行情不好，沒有門檻B的參與熱情也不高。而且一次達標就可以，不需要持續考核。並且對機構來說，新規沒有任何影響。”北京一位機構人士表示。

B份額流動性受影響

從2016年半年報數據來看，B市場個人投資者占到90%。30萬門檻將直接導致流動性較強的“小散”無法參與B市場。毫無疑問，門檻會減弱B市場的流動性。

“目前市場環境下，市場較弱時分級 B 吸引力有限，新規進一步降低了對分級 B 的需求，分級B價格不穩也造成母基金整體折價。”在一位基金分析人士看來，短期內對分級B定價構成負面影響。

不過，另一位受訪的券商分級研究人士則指出，新政對分級折溢價並沒有太多的影響。“最近A漲的很猛，B受到A的制約很大。新政影響對它的影響有多大可能不是很大。B折價和新政幾乎沒關系，與A的溢價有關，牛市中該折價還是折價。本來B 是折價的。如果可能持續折價，主要是標的指數和行情的影響。門檻的並不是太大的問題。”該人士向本報分析稱。

不過目前，大部分的B份額折價，有機構統計平均折價率在5%左右。集思錄數據顯示，中航軍B、健康B、網金融B等折價都在20%附近，25日收盤後，折價超過10%的分級B有19只。

分級A受到的影響相對較小。A份額的投資以機構為主，其中尤以保險資金的配置較多，這部分資金看重的是A的配置價值而非交易價值。

“短期內A還是與債市保持同步。另外，從近期的股市行情來看，B端一旦擡高仍將導致A端價格受到打壓，即‘蹺蹺板’效應。”齊魯證券分級基金分析師馬剛表示。

“短期分級B的散戶需求和B段博弈力量受到傷害從而帶來分級B折價擴大，但是這種擴大到一定程度，會吸引機構投資者參與分級B的博弈，這種博弈價值來自於下折條款，此時B的投資需求力量開始得到修複，從而機構投資者參與分級B後，A與B段博弈重新趨於均衡。”宋祖強分析稱。