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家庭醫生的四道必答題

2015年9月8日，國務院辦公廳出臺《關於推進分級診療制度的指導意見》（國辦發〔2015〕70號，以下簡稱《指導意見》），要求遵循醫學科學規律，按照以人為本、群眾自願、統籌城鄉、創新機制的原則，以提高基層醫療服務能力為重點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，完善服務網絡、運行機制和激勵機制，引導優質醫療資源下沈，形成科學合理就醫秩序，逐步建立符合國情的分級診療制度。

一時間“分級診療”再次成為大家關註的熱點話題。根據《指導意見》附件《分級診療試點工作考核評價標準》，到2017年基層醫療衛生機構診療量占總診療量不少於65%，縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣。

那麽多患者分流到基層醫療衛生機構，基層醫療服務能力能扛得住嗎？有專家主張強推分級診療，但也有專家主張應緩行，觀點截然對立。但是不管怎樣落實這一制度，筆者認為其基本的前提條件是建立成熟的家庭醫生制度，推行家庭醫生服務模式，否則可能會事與願違。

家庭醫生能提供什麽樣的服務？

家庭醫生也被稱作全科醫生，是指對服務對象實行全面的、連續的、有效的、及時的和個性化的醫療保健服務和健康照顧的醫生。

目前國內對家庭醫生的定位是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康複和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

雖然2009年醫藥衛生體制改革啟動以來，政府一直在大力培訓家庭醫生，但真正家庭醫生的服務模式尚未建立起來。

目前，不僅二級及以上大醫院是專科醫生的集合體，而且鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構，甚至村衛生室，所推行的醫療服務基本上還是專科醫療的服務模式，並沒有對病人進行持續性的、全程式的健康照顧。一次看病一次檢查，一次看病一次診斷，患者每次就醫基本上都是孤立的、互不連貫的信息點，不僅不同的醫療機構不能針對患者實施全程式的、持續性的健康照顧，既便是選擇同一家醫療機構，都沒有對患者提供家庭醫生式的醫療及健康照顧。所以，目前從村衛生室到城市的三甲醫院，醫療服務模式仍然是專科醫療服務模式。

而家庭醫生卻不是這樣。

以加拿大為例，家庭醫生是患者看病的第一道程序，如果沒有自己的家庭醫生，生病後自己選擇去一家陌生的診所，除了長時間的等待和每日診療人次限制之外，每次都需要向醫生詳細介紹一遍自己的健康狀況和病史。主動選擇簽約一名家庭醫生後，如果是感冒咳嗽之類的小毛病，可直接給家庭醫生打電話，有時電話里就可以解決。大部分的情況家庭醫生是能夠幫你搞定的，當然如果是比較複雜的疾病，家庭醫生處理不了，你的家庭醫生會將你的動態的健康檔案資料以及他的初步判斷及時通過網絡信息系統傳送到相關的專科醫生那里，並協助預約看病時間。家庭醫生不僅能對你的疾病狀態發揮診療作用，而且他還有責任根據你個人健康狀況每年安排例行的個性化體檢，並及時向你提出有針對性的健康指導意見，指出不良習慣，宣傳和幫助建立健康的生活方式。

這種類似於國內保健醫生式的家庭醫生服務模式，融洽了醫患關系，合理利用了醫療資源，基本貫徹了預防為主的原則，大大滿足了居民的健康需求。目前，加拿大人平均健康壽命高達84歲。

國家政策是否支持？

對居民缺乏持續的健康照顧，每次健康體檢及看病的信息不能實現共享，造成目前我國醫療中的浪費現象十分嚴重。

不同醫療機構之間檢查結果不能全面互認，是目前患者及家屬的普遍感受。缺乏完善的健康信息，患者每一次看病時，醫院都會對其進行較為“全面”的體檢，這不僅僅是浪費醫療資源，而且直接增加了患者負擔。

同時，家庭醫生的缺乏也使得以預防為主的衛生工作方針得不到真正落實，目前病人看病還是以“救火”為主，沒病時一般還是諱疾忌醫。

缺乏家庭醫生的服務模式帶來的另一嚴重的問題，就是大醫院永遠是人滿為患，基層醫院與城市醫院沒有形成差異化的服務模式，而基層醫院往往限於人才、設備、藥品等各方面條件，根本無法與大醫院相競爭。所以，人們習慣去所謂好的地方——城市大醫院——看病，也就不足為怪了。

鑒於此，近年來政府連續發文，大力推進家庭醫生制度建設。2010年，國家發改委、原衛生部等六部門聯合出臺《關於印發以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃的通知》，同年開始在中西部地區鄉鎮衛生院定向招錄全科醫學方向的本科醫學生，學生在校期間享受“兩免一補”政策，即免除學費，免繳住宿費，補助生活費；同時，國家財政立項支持基層醫療衛生機構開展全科醫生轉崗培訓；東部發達地區借助新醫改的東風，開始招錄本科以上層次醫學畢業生接受全科醫生的規範化培訓。至此，多策並舉全面培養家庭醫生的格局初步形成。

2011年，國務院印發《關於建立全科醫生制度的指導意見》，標誌著建立家庭醫生制度已上升為國家戰略。

2012年，原衛生部、教育部印發《全科醫生規範化培養標準（試行）》、《助理全科醫生培訓標準（試行）》及《全科醫學師資培訓實施意見（試行）》，進一步明確了全科醫生的培養目標、培養方式、培養內容、能力要求等。

2013年底，國務院有關部門啟動全科醫生特設崗位計劃試點項目，首先在安徽、湖南、四川、雲南4個省份開展全科醫生特設崗位試點工作。中央財政按每年人均3萬元的標準補助，各地方財政也需要配套相應的經費，希望通過提高待遇，吸引和鼓勵家庭醫生在基層服務。

2014年及2015年，連續兩年國務院政府工作報告中都提及加強全科醫生培養，今年9月8日，國務院辦公廳剛出臺的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，也提出要進一步加強基層醫療衛生人才隊伍建設，尤其是要通過多渠道培養全科醫生，到2020年每萬名城鄉居民有2-3名合格的全科醫生。

綜上所述，在我國推行家庭醫生並不缺乏政策支持。

為何無法兌現？

一邊是政府在大力推進，一邊卻是家庭醫生遭遇招生難。

通過“5+3”（5年本科加3年住院醫師規範化培訓或3年專業碩士研究生培養）培養全科醫生專業方向是政府培養全科醫生的主要途徑。有報道稱，2014年擬招錄1萬名全科醫生專業方向，但實際報名招錄僅5000余人。

據統計數據顯示，國內目前培訓合格的全科醫生累計有17.3萬，但真正註冊者也僅6萬余人，高達2/3的可註冊全科醫生者並沒有將執業範圍變更為全科醫學專業，不願意做全科醫生，如此少的全科醫生數量，遠遠不能夠為分級診療打好基礎。而在加拿大家庭醫生占醫生群體的50%，比利時為46%，法國為54%，英國為42%，美國約30%。

調查發現，國內基層醫生不願做家庭醫生的原因主要有以下幾點：

一是家庭醫生模式未建立。河南省鶴壁市淇縣黃洞鄉衛生院嶽秀文醫生說，即便參加全科醫生轉崗培訓並考核合格，他也不願意做全科醫生。因為目前基層還沒有建立與全科醫療相適應的機制，鄉鎮衛生院現有的診療環境和模式也不適合全科醫生的發展。比如，“培訓前我在內科工作，培訓結束後還是回到內科，工作環境和模式沒有任何變化，我覺得自己目前沒有必要做全科醫生”。

該省封丘縣陳橋鎮司莊衛生院崔瑞鋒醫生稱，全科醫生與醫院內其他專科醫生在臨床上發揮的作用沒有什麽不同。目前培訓結束後還是沿用原來的專科模式，所接診的疾病還是以前自己熟悉的類型，所以沒必要變更。加之信息支持系統沒有建立，居民健康檔案、病歷及有關醫療救治信息沒有實現互聯互通，基層醫生做了大量健康檔案並沒有發揮出應有的作用。

因為日常工作中要填報很多表格，很多基層醫生戲稱自己為“表哥”“表姐”，但“表哥”“表姐”們的汗水卻白流了不少，因為這些健康檔案並沒有真正用起來。

二是家庭醫生崗位和待遇沒有吸引力。河南省新鄉市牧野區牧野鄉衛生院楊小翠醫生表示，如果做全科醫生好處多，他當然會主動選擇將執業範圍變更為全科醫學專業。鄭州市建華街社區衛生服務站賀艷閣醫生告訴筆者，從醫近20年，他一直在普外科工作，對一般的損傷處理有一定經驗，平時病號也不少。只有在保留原來執業範圍不變的情況下再加註全科，既擴大了診療範圍，又可以體現專業技術特長，這樣他才會選擇做一名有專業特長的全科醫生。

三是對家庭醫生概念有誤解。河南省一位不願透露姓名的社區醫生說：“我所理解的全科醫生，是將大量時間用於對服務對象的健康管理，而不是去治病，所以我擔心做全科醫生會影響自己的收入，也不認同全科醫療服務模式”。一位2010級招錄的定向委培醫學生表示，上課聽老師講全科醫學，感覺太難了，面太寬，什麽都得學，不如學某一專科，壓力小一些。如果畢業後參加規範化培訓，我寧願選擇專科，而不是全科。其實家庭醫生中的知識全面只是其中之一，對居民全程式、持續性、個體化的服務模式才是家庭醫生最核心的理念。

除大量基層醫生不願意做家庭醫生外，國內醫改試點地區在推行家庭醫生服務時，發現基層居民不認可及簽約率過低的問題也十分突出，自願簽約率普遍達不到20%。這一方面說明居民對家庭醫生缺乏信任，另一方面也說明家庭醫生的服務能力亟待提高。

該如何推進？

家庭醫生制度的建立，不僅僅是培養出更多的家庭醫生，而應多策並舉，從待遇、基層醫療服務模式轉變、信息化建設、制度和機制創新等方面整體推進：

一是提高家庭醫生的服務能力及待遇非常關鍵。目前，雖然政府在逐步擴大全科醫生特設崗位計劃，但範圍仍然很小，吸引力還很不夠。借鑒發達國家經驗，還應切實增強家庭崗位吸引力，“趨高性”是人才流動的基本規律，當基層家庭醫生的收入達到或超過專科醫生時，才會有更多優秀的醫生願意從事家庭醫療服務。英國、澳大利亞家庭醫生的收入是社會平均收入的3-4倍，美國家庭醫生的收入也是社會平均水平的3.3-3.7倍。

二是真正按家庭醫生服務模式設置基層醫療機構。大力推進家庭醫生服務模式，堅持家庭醫生首診制（而非“基層首診”），真正使家庭醫生對居民實行全程的、連續的、個性化的健康管理和照顧。這不僅有利於居民健康，而且還有利於和諧醫患關系，甚至是和諧社會的建設。當每位居民都擁有了自己的“保健醫生”時，居民幸福指數自然也會增加。

三是加快信息化系統建設。利用“互聯網+”的政策機遇，抓緊實現基層醫療機構與上級醫院病人健康及醫療信息的互享互通，研究出臺檢查結果大範圍互認的辦法和制度，減少不必要的重複檢查，節約有限的衛生資源。

四是政府購買服務的方式，鼓勵社會資本參與家庭醫生健康及醫療服務。由於政府對公民健康權的實現應承擔基本的責任，所以，應根據私人家庭醫生提供健康及醫療服務的內容、數量及質量，由政府出資或醫療健康保險機構支付的方式購買服務，發揮政府及社會兩方面的積極性，共同助力家庭醫生走向千家萬戶。

（作者單位：河南省衛生計生委科教處）