據財政部網站消息,衛計委、財政部等七部門近日下發關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知。通知指出,全面推開公立醫院綜合改革,全部取消藥品加成。通知要求,2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。
通知要求,各省(區、市)及兵團要設定2017年度醫療費用增長控制目標,結合實際分解到各地市、縣(市、師)和公立醫院,並於5月15日前報國家衛生計生委、國家中醫藥局備案。國家將對各省(區、市)及兵團公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報。
通知提出,鞏固完善前4批試點城市公立醫院綜合改革。鞏固取消藥品加成成果,進一步健全公立醫院維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和科學合理的補償機制。到2017年底,前4批試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下;實行按病種收付費的病種不少於100個;預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上;區域內所有二級及以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域人口健康信息平臺對接;60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。
關於全面推開公立醫院綜合改革工作的通知
國衛體改發〔2017〕22號
各省、自治區、直轄市衛生計生委、財政廳(局)、編辦、發展改革委、人力資源社會保障廳(局)、中醫藥局、醫改辦,新疆生產建設兵團衛生局、財務局、編辦、發展改革委、人力資源社會保障局、醫改辦:
為貫徹落實《2017年政府工作報告》和《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(國發〔2016〕78號)有關要求,全面推開公立醫院綜合改革,全部取消藥品加成,現將有關工作通知如下:
一、高度重視,充分認識全面推開公立醫院綜合改革的重要意義
2017年全面推開公立醫院綜合改革,全部取消藥品加成,是黨中央、國務院作出的決策部署,是全面深化改革的重要內容,是深化醫藥衛生體制改革的重中之重,是改善民生的要事、社會發展的實事。當前,黨中央、國務院關於公立醫院綜合改革的原則、目標、路徑和重點任務已經十分明確,全面推開公立醫院綜合改革的關鍵在於抓好落實。各地、各有關部門要牢固樹立政治意識、大局意識、核心意識、看齊意識,自覺把思想認識統一到黨中央、國務院的決策部署上來,把全面推開公立醫院綜合改革放在更加突出位置來抓,確保公立醫院綜合改革取得新進展、再上新臺階。
二、全面推開公立醫院綜合改革的重點任務
(一)貫徹落實《國務院辦公廳關於全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》(國辦發〔2015〕33號)和《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號),逐條逐項落實改革任務,深化醫療、醫保、醫藥聯動改革,增強改革的系統性、整體性和協同性。
(二)貫徹落實《中共中央辦公廳 國務院辦公廳轉發〈國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若幹意見〉的通知》(廳字〔2016〕36號),學習先進經驗,結合地方實際大膽探索創新,推動公立醫院綜合改革向縱深發展。
(三)貫徹落實《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的若幹意見》(國衛體改發〔2015〕89號),2017年全國公立醫院醫療費用平均增長幅度控制在10%以下。各省(區、市)及兵團要設定2017年度醫療費用增長控制目標,結合實際分解到各地市、縣(市、師)和公立醫院,並於5月15日前報國家衛生計生委、國家中醫藥局備案。國家將對各省(區、市)及兵團公立醫院醫療費用增長情況進行排名和通報。
(四)全面推開城市公立醫院綜合改革。7月31日前,所有地市出臺城市公立醫院綜合改革實施方案;9月30日前,全面推開公立醫院綜合改革,所有公立醫院全部取消藥品加成(中藥飲片除外)。國家衛生計生委、國家中醫藥局屬(管)醫院全部參加屬地公立醫院綜合改革。2017年啟動改革的城市,地市級醫改領導小組要全面貫徹落實國家和省級黨委、政府關於公立醫院綜合改革的政策要求,在深入調研、精心測算、充分協商、科學論證的基礎上,以目標和問題雙導向,制訂任務明確、路線清晰、措施有力、分工具體的實施方案,確保公立醫院綜合改革平穩有序推進。省級醫改領導小組要嚴格審核把關,確保改革舉措指向明確、實用管用、解決問題。實施方案印發後,於7月31日前報國家衛生計生委備案。
(五)鞏固完善前4批試點城市公立醫院綜合改革。鞏固取消藥品加成成果,進一步健全公立醫院維護公益性、調動積極性、保障可持續的運行新機制和科學合理的補償機制。到2017年底,前4批試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體下降到30%左右;百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下;實行按病種收付費的病種不少於100個;預約轉診占公立醫院門診就診量的比例要提高到20%以上;區域內所有二級及以上公立醫院和80%以上的基層醫療衛生機構與區域人口健康信息平臺對接;60%的基層醫療衛生機構與上級醫院建立遠程醫療信息系統。
(六)拓展深化縣級公立醫院綜合改革。進一步總結提煉推廣公立醫院綜合改革示範縣(市)經驗,積極推進縣域醫療服務共同體建設。到2017年底,全面實行以按病種付費為主,按人頭付費、按床日付費等複合型付費方式,探索符合中醫藥特點的支付方式,鼓勵中醫藥服務提供和使用;縣級公立醫院門診、住院患者人均費用和總收入增幅下降,醫療服務收入(不含藥品、耗材、檢查、化驗收入)占業務收入比重提升,自付醫療費用占總醫療費用比例下降。
(七)擴大公立醫院綜合改革示範。各省(區)分別確定1個城市作為省級公立醫院綜合改革示範城市;各直轄市分別確定1個區(縣)開展省級示範工作。除安徽、福建、江蘇、青海4省外,各省(區)及兵團分別推薦1個縣(市、師)作為第二批國家級示範候選縣(市、師)。省級示範城市、國家級示範候選縣(市、師)和直轄市示範縣(區)名單經省級醫改領導小組同意後,於5月15日前報國務院醫改辦。國務院醫改辦將會同有關部門遴選確定若幹國家級示範城市和第二批國家級示範縣(市、師),發揮典型引路作用,樹立改革樣板,擴大公立醫院綜合改革成效。各地要創造條件支持示範地區加大改革力度,在重點領域和關鍵環節突破創新、先行先試,以點帶面把公立醫院綜合改革引向深入。
三、真抓實幹,確保各項改革任務落到實處
(一)各級衛生計生、財政部門要發揮牽頭作用,各級醫改辦要發揮統籌協調作用,建立任務臺賬,明確時間表、路線圖,把責任壓實、要求提實、考核抓實。國務院醫改辦對有時間節點和指標要求的改革任務建立《全面推開公立醫院綜合改革部分重點任務臺賬》(見附件),各省(區、市)及兵團醫改辦於每月15日前報送上月進展。國務院醫改辦將開展專項督導檢查,按月通報各地進展,對工作滯後、延遲改革的城市進行約談。
(二)各地要建立考核問責機制,把全面推開公立醫院綜合改革作為全面深化改革的重點任務,納入政府績效考核內容。各級衛生計生、財政部門要會同有關部門加強督促檢查和跟蹤評估,重大情況和問題及時向上級報告。國務院醫改辦將會同有關部門繼續開展公立醫院綜合改革效果評價考核工作,考核結果與中央財政補助資金掛鉤,對真抓實幹、成效明顯的地方加大激勵支持力度,對改革不力、落實不到位的地方問責追責。
(三)國務院醫改辦、國家衛生計生委、財政部將對各省(區、市)及兵團開展公立醫院綜合改革培訓,提高政策執行力。省、地市、縣三級醫改辦、衛生計生、財政部門以及公立醫院要逐級對有關部門管理人員和全體醫務人員開展培訓,實現公立醫院綜合改革培訓全員覆蓋,引導廣大醫務人員支持和參與改革,充分發揮改革主力軍作用。
(四)各級醫改辦要會同有關部門加強對公立醫院綜合改革典型經驗的挖掘和宣傳,反映公立醫院綜合改革實踐和進展成效,堅定改革信心,凝聚改革共識。堅持正確的輿論導向,及時回應社會關切,合理引導社會預期,為公立醫院綜合改革營造良好輿論環境。
國家衛生計生委
財政部
中央編辦
國家發展改革委
人力資源社會保障部
國家中醫藥局
國務院醫改辦
2017年4月19日
2016年,香港大學深圳醫院(下稱“港大深圳醫院”)的產科掛號曾被黃牛炒到5000元一個,從今年2月10起,港大深圳醫院用公開收集孕婦信息並公開抽簽的方式決定產科出診預約號源分配。這樣的做法讓患者贊嘆。
公平公正只是港大深圳醫院在過去五年中推行的“綠色醫療”的一個方面。
在港大深圳醫院五周年到來之際,港大深圳醫院院長盧寵茂接受第一財經記者專訪時表示,未來,港大深圳醫院將在辦醫、管醫、行醫、就醫方面繼續推行“綠色醫療”。
推動“綠色醫療”文化
過去五年,港大深圳醫院實施了一系列改革,比如,醫生沒有編制,實行固定薪酬,醫生收入和開藥、檢查費並不掛鉤,拒收紅包,完全實行預約制,采取團隊診療,病人看病時不能指定醫生,更沒有所謂“專家號”的概念,推行打包收費,綠色手術,降低病人治療成本,循癥醫療,嚴格抗生素使用。
這些特點,被盧寵茂稱為“綠色醫療”文化。
比如港大深圳醫院的產科最初采取電話預約制,因為廣受歡迎而被黃牛盯上,黃牛號曾被炒到5000元一位。2017年1月,在了解了產科黃牛號的情況後,醫院正式啟用公開收集孕婦信息並公開抽簽的方式決定產科出診預約號源分配。2017年2月6日,首次公開抽簽,全程由人大代表和倫理委員會代表參與監督。從今年2月10日起,每周以公開抽簽方式分配產科出診預約號源,抽取的結果在醫院網站和微信平臺公布。
在港大深圳醫院,拒收紅包被寫入醫生和醫院所簽勞動合同中。2013年,港大深圳醫院設立了病人緊急援助基金,將無法退回的病人的禮物,在醫院內公開拍賣,所得資金存入基金,用於幫助有需要的病人,截止2016年底,共拍賣29次,拍賣籌款資金近10萬元。
2012年7月1日,港大深圳醫院率先取消門診輸液,2016年10月,廣東衛計委下文要求,全省二級以上醫院逐步取消門診輸液。在抗生素使用方面,港大深圳醫院各項指標遠低於國家標準,以藥品占醫療總收入比重來看,2017年一季度,港大深圳醫院是20.83%,三級醫院的國家標準是小於等於40%。
港大深圳醫院還在推行“綠色手術”的理念。港大深圳醫院胸外科醫生龐大誌做了數百例胸腔鏡切除手術,80%以上完全不使用一次性高值耗材,手術時間、並發癥發生率、住院時間數據均無明顯差異,費用卻不到全國平均水平的三分之一。
龐大誌說,一次性耗材促進了胸外科的發展,也帶來醫療費用上漲,資源浪費,加重病人的經濟負擔。不用一次性耗材其實並不是技術問題,而是理念問題,希望這樣的理念能夠被國內其他醫院的醫生逐步接受。
盧寵茂表示,“綠色醫療”推行的突破口就是打包收費,如果能給醫院一個合理的收費,省下來的耗材,可以體現醫生的專業價值,這樣就能改變原來的收費模式。相信醫生都希望做一個光明正大合理體現價值的醫生。
目前港大深圳醫院已經試行10種手術打包收費,下一步將推行30種手術打包收費。即使有術後並發癥,費用也包括在內。
逐步提高醫生滿意度
2016年,深圳市衛計委全市醫院滿意度調查結果,港大深圳醫院病人滿意度為深圳市屬綜合性公立醫院第一名。
對於過去五年的改革,盧寵茂對第一財經記者說,外界說我們拿了很多特殊補貼,其實沒有,所有的新醫院在興建階段都會有基本醫療補貼,以及取消藥品加成後對病人的補貼。港大深圳醫院並沒有其他特殊補貼。我們來這里不是要做一個賺錢的醫院,而是要做一個能實現持續發展的醫院。未來五年,“綠色醫療”將繼續在港大深圳醫院推進,我們將更重視廉政,建立廉政科,預防貪汙。
在提升醫生滿意度上,盧寵茂表示,醫院醫生滿意度需要提高,員工有一些不滿意,比如面對新的文化,有一些員工和醫院之間的磨合問題,在工資方面,雖然醫院提升了醫生的工資,但是相比體制內醫生的福利,其實港大醫生的總體收入並不算高。
目前,港大深圳醫院有醫生500多人,其中三分之一是香港醫生。盧寵茂說,港大深圳醫院的五年相當於在做一個研究,那就是香港醫療的管理方式能否在這里取得成功,一開始好像並不成功,但是隨著不斷堅持,堅持預約制,不收紅包,不打點滴,不斷增加醫生勞動價值,現在看起來我們的研究成功了。
談到港大深圳醫院未來的發展規劃,盧寵茂認為,香港的醫療之所以能維持高水平,最重要的是擁有兩家全球國際一流水平的醫學院,同時建立了標準的培訓機制。 未來香港大學希望建立國內一流國際知名的醫院,帶動醫療改革,更重要的,成為國際一流的教學醫院。
“對符合規劃條件和準入資質的社會辦醫不得以任何理由限制。”3日,由國務院總理李克強主持召開的國務院常務會議上,發出了這樣一個訊息。
會議認為,推進醫療領域簡政放權、放管結合、優化服務,大力支持社會力量提供醫療服務,是深化醫改、補上短板、改善民生的重要舉措。
那麽,是民營醫院的“春天”要再次到來嗎?
“市場是自由的,政府給予社會資本辦醫的政策是自由的,同時要求按照法規、法律辦醫。”廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波對第一財經表示,“至於能不能辦下去,是民營醫院自己的事。不過,鼓勵社會辦醫不應該是政府做甩手掌櫃的潛臺詞,而是應該更好地厘清市場與政府的責任,更好地履行政府應該履行的責任。”
民營醫院“大松綁”
此次常務會議確定,要鼓勵社會力量舉辦全科診所和獨立設置的醫學檢驗、康複護理等專業機構,促進有實力的社會辦中醫診所、門診部等跨省市連鎖經營,同時對社會辦醫實行一站受理、並聯審批、網上審批。連鎖經營醫療機構可由總部統一辦理工商註冊登記。對符合規劃條件和準入資質的社會辦醫不得以任何理由限制,個體診所設置不受規劃布局限制。
其實早在2010年11月,政府就下發了《關於進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構意見的通知》,中國為促進社會資本辦醫,相關政策不斷出臺為其松綁,乃至於多次都出現了民營醫院的“春天”來了。
隨之而來的問題是,中國醫療領域的短板能否通過民營醫院來填補?
“事實上,中國的民營醫院已有20多年的歷程,但至今仍未在人們心目中建立起信任,最根本的原因是社會資本的逐利心理帶來了過度醫療,以及人才匱乏導致的醫療質量較差,這導致了老百姓還是湧向公立醫院、大醫院就醫。” 一位長期研究民營醫院的專家表示,中國的問題不是醫療資源缺乏,而是配置不平衡,城市和農村不均衡,發達和不發達地區的不平衡,最缺的是醫生,特別是基層的醫生,而資本恰恰又不會進入這個領域,因此仍解決不了中國醫療領域的短板問題。
國務院發展研究中心副研究員江宇對第一財經表示,“社會資本辦醫的第一個理由是,中國醫療資源供不應求,這是一個流傳廣泛的錯覺。醫療資源無非是醫生和硬件,醫生是核心。我國每千人醫生數為1.7人(下同),在世界上排第60位,高於人均GDP排名,參考新加坡(1.5),韓國(1.7)和日本(2.1)這三個亞洲發達國家,中國在總體上並不缺醫生。”
而事實上,這些年社會資本辦醫政策利好不斷,進一步降低社會資本辦醫的準入門檻,改善社會資本辦醫的執業環境等,民營醫院的數量劇增,到如今已占領了很大地盤。《中國衛生統計年鑒》顯示,2015年我國非公立醫院數量占全國醫院總數的比重已超過53%,非公立醫療機構達22萬余家,首次超過公立醫院。擁有病床數突破了100萬張,診療人次逼近4億。中國已經成為世界上民營醫院最多的國家。社會資本所辦的醫療機構也覆蓋了醫療領域的多個層面,包括各級各類專科和綜合醫院、門診部診所、體檢機構、檢驗影像機構等第三方醫療輔助機構、高端醫療、醫養結合、康複和健康管理機構,以及基於互聯網的新興醫療服務機構。
光有政策,缺乏人才的民營醫院成為其發展的瓶頸。雖然推行了醫生多點執業政策,事實上落地卻無聲。“好醫生很少會去民營醫院,若在大型公立醫院,無論是從科研、收入還是社會地位來講,都要比民營醫院強。民營醫院很少會增加供給,只會把現在公立醫院的資源挖過來,它們很少會自己培養醫生。這樣導致的結果是減少供給,而不是增加供給。”上述專家表示。
他同時表示,“目前社會辦醫主要是三大類,第一類是真正想好好辦醫院的,這一類不多。第二類是小作坊式,通過不規範經營追求暴利。第三類是財務投資者以辦醫為幌子,實質上是搞資本運作,把公立醫院買來之後,包裝整合資產出售,或者打著健康服務業的幌子跑馬圈地、吸引投資。後兩類將導致巨大的風險。”
2010-2015年中國民營醫院數量及增速
社會辦醫如何進行
社會辦醫是醫改的重要組成部分,是市場和社會力量在醫改中發揮作用的重要形式。
“不過,支持社會辦醫,有一個如何支持的問題。長期以來,始終有一種誤解認為,政府對社會辦醫的投資者管得越松越少、門檻越低、給的優惠政策和補貼越多,才越是真心實意支持。甚至有人把一些必要的監管措施也當做‘玻璃門’、‘彈簧門’來破除,這種看法是錯誤的。事實上,在社會辦醫中,片面強調松綁、強調放松監管,已經出現一些誤區,孕育著不可忽視的風險。”江宇表示。
江宇認為,既然社會辦醫是市場行為、社會行為,就不應當把指標一刀切,此前國務院醫改“十二五”規劃給出具體目標,到2015年非公立醫療機構床位數和服務量達到總量的20%左右。不能只按照這個硬性規定來,因為這是一個預期性指標,而不是約束性指標。
其次,他認為不能把“進醫保”作為支持社會辦醫的手段。與此同時,社會辦醫是“辦”而不是“挖”,社會資本要願意拿出真金白銀辦醫院、培養醫生,但是目前大部分資本考慮的,並不是新辦醫院,而是從公立醫院挖一塊資源,不管是以直接改制,還是以公私合作、股份制等各種變形,實質都是一樣的。
而此次對於個人診所的放開,則完全打破了區域衛生規劃。區域衛生規劃是世界各國包括西方國家普遍使用的促進基本醫療衛生服務均等化的手段,《2008年世界衛生報告》中指出,從政策角度來看,最關鍵的信息是操作性和系統性的制約因素是如何被發現的。尤其在低收入國家,衛生規劃是在流行病學的基礎上制定出來的,這些信息能為衛生系統發展的方向提供新的和動態的基礎。
“放開個人診所有積極意義,但不能突破區域衛生規劃。區域衛生規劃是世界各國通用的調控醫療衛生服務的手段。因為醫療衛生存在‘供給者誘導需求’現象,醫生多了,就會制造出不必要的醫療需求。在那些公立醫院已經滿足區域衛生規劃的地方,確實沒有必要再增加民營醫院。” 江宇表示,這不是對民營醫院的歧視,而是歷史形成的狀況。一些地方以區域衛生規劃的名義,禁止公立醫院擴張,同時卻允許民營醫院突破區域衛生規劃,這是顛倒了主次。
同時,《2008年世界衛生報告》也曾提到,過去三十年全球醫改的一個教訓就是不應該破壞規劃,而且這個規劃應該約束一切醫療機構,不管什麽所有制,什麽類型。否則的話,一定會導致醫療機構向高端、專科的方向集中。
為保證9月底前全面推開公立醫院綜合改革,今年國家財政又加碼了。
就在國務院發布《深化醫藥衛生體制改革2017年重點工作任務》,並列出要出臺的10余項需要制定的政策文件,以及50余項重點工作清單後,財政部社保司副司長宋其超在5月11日的國家衛計委新聞發布會上表示,今年全國財政醫療衛生支出預算為14044億元,是醫改啟動前2008年的4.4倍,“這筆支出比同期全國財政支出預算增幅高1.9個百分點,醫療衛生支出占全國財政支出的比重提高到了7.2%。”
國務院發展研究中心副研究員江宇對第一財經記者表示,全國財政醫療衛生支出增長值得肯定,但目前財政投入的結構和效率還有問題,沒有投入最有效的方面,“具體地說,現在的醫療衛生投入以投醫保、投項目、投硬件為主,但直接投向公立醫院,特別是投入公立醫院醫務人員工資的問題還沒有破題。這個問題不解決,公立醫院的逐利性就不可能破除,那麽財政對於醫保、硬件的投入,都可能轉化為過度醫療、過度用藥,從而變相加重患者的負擔。”
投入加大
醫改資金是群眾的“保命錢”,1.4萬億元的“蛋糕”究竟如何分配?
“我們重點支持醫改的工作首先是提高基本醫保水平,新農合和城鎮居民醫保財政補助標準從2016年的420元提高到今年的450元,人均提高30元,這是連續第8年提高了財政補助標準。”宋其超表示。
“新農合制度是從2003年開始建立的,當時籌資標準是‘三三制’,中央財政每人每年補助10元,地方財政每人每年補助10元,個人每人每年自己繳費10元,就是30元里面財政補助20元,個人繳費10元。經過14年,2017年總體籌資規模已經達到了630元,是2003年的21倍。其中,財政補助標準由2003年的20元提高到450元,是22.5倍。個人繳費由2003年的10元提高到今年的180元,是18倍。”宋其超表示。
人保部副部長遊鈞4月19日在2017年金磚國家就業工作組第一次會議上表示,我國醫療保險參保人數超過了13億人。其中,新農合和城鎮居民醫保的參保人數約為11億。換句話說,1.4萬億的安排預算中約5000億元將作為新農合和城鎮居民醫保的財政補助。
剩余費用將被用於全面推開公立醫院綜合改革及公共衛生支出。
今年9月底前將全面推開公立醫院綜合改革,根據宋其超介紹,中央財政繼續按照每個縣補助300萬元、每個新增試點城市補助2000萬元、每個城市的市轄區補助100萬元的標準來安排補助資金,支持在全國範圍內全面推開公立醫院綜合改革。同時,財政部將會同國務院醫改辦等部門開展公立醫院績效評價工作,建立考核結果與中央財政補助資金的掛鉤機制。對公立醫院綜合改革成效明顯的市縣及全面參加屬地公立醫院改革的中央級公立醫院,中央財政還要給予獎勵補助。
“這些年來財政投入增加很快,但是老百姓的負擔並沒有減輕,歸根到底就是因為財政對公立醫院的直接投入還不足。今年財政部門對每個新增試點城市補助2000萬元,每個城市的市轄區補助100萬元。但目前稍大一些的公立醫院一年營業額就上億元,這一補助規模是遠遠不夠的。下一步要以更大的力度調整財政投入的結構,增加對公立醫院的直接投入。”江宇表示。
衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室主任顧雪菲對第一財經記者表示,提高保障水平,還需要“開源節流”。“開源”是提高籌資水平,“節流”是通過支付方式改革減少不合理的支付以提高基金使用效率。
宋其超還表示,要大力推動醫保支付方式改革,充分發揮醫保資金對於引導醫療行為、控制醫療費用不合理增長的作用。支持推進基本醫保異地就醫結算工作,方便群眾看病就醫。
控費加緊
9月底前將全面推開公立醫院綜合改革,所有公立醫院取消藥品加成,這是2017年醫改的一項硬任務。
“真正讓公立醫院的綜合改革全部推開,是有定量的硬性要求,首先就是控費問題,如何有效控制公立醫院醫療費用的不合理增長,提出了明確要求,要求全國所有公立醫院總的醫療費用的平均增長幅度要控制在10%以下。” 國務院醫改辦專職副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在發布會上表示。
為了控制醫療總費用,醫改不斷推出關鍵措施,取消藥品加成是其中一個重要的抓手。
“通過降低藥品、耗材的費用,節約更多的醫保資金,用於直接補償醫務人員和患者。要推開這項工作,難度不小,主要是因為藥品費用確實要控制住,目前走出了第一步,取消了藥品在醫院銷售環節的加價,但是藥品價格虛高更主要的表現在流通環節,需要通過治理流通領域的腐敗、嚴格實施招標采購和‘兩票制’,推進醫藥行業產業整合、優勝劣汰才能解決。”江宇表示。
江宇還認為,取消藥品加成之後,如何調動醫務人員的積極性,這個必須提上日程,不解決公立醫院和醫生的生計,醫院和醫生就要想辦法過度醫療,從患者和社保那里賺錢,最終要轉嫁到病人頭上。
“取消以藥養醫是好事,但灰色收入取消了,陽光工資拿不到,醫生積極性從哪里來?這個問題不解決,公立醫院醫生必然會流失,到民營醫院當‘貴族醫生’,到時看病難、看病貴會更加嚴重。所以,不能把藥品回扣的板子打到醫生身上,一定要疏堵結合,下更大的決心,解決醫生陽光薪酬的問題,讓醫務人員看到希望和信心,卸下包袱,輕裝上陣。”江宇說。
隨著公立醫院綜合改革全面推開,將有更多的醫院取消藥品加成。2015年底,全國縣級公立醫院已經全部推開公立醫院綜合改革,到2016年底,全國已經有200個試點城市開展了城市公立醫院綜合改革,剩下的138個地市,今年要全部實行綜合改革。梁萬年表示,今年有兩個任務,一個是在7月31日前,所有地市必須要拿出城市公立醫院綜合改革的實施方案,第二個是在9月30日前,全國所有的城市公立醫院都要取消藥品加成(中藥飲片除外)。
“目前國家財政對縣級醫院的補貼是一家300萬元,地方政府配套100萬元,主要用於藥品取消加成的部分,此外醫療技術服務收費已經做了調整,3/4級技術提高了70%~80%,1/2級提高在20%,大型檢查設備收費降了20%左右。”一名地方衛生行政官員向第一財經記者表示。
通過降低藥品、耗材,提高醫療技術收費,利用了“騰籠換鳥”改革方式,再次對不斷增長的醫療總費用進行控制。但是能否將公立醫院總醫療費用控制在10%,這在廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波看來,“更具‘殺傷力’的是醫改將會進入監督常態,比如公立醫院全部取消藥品加成的控費的問題,醫療費用的平均增長幅度要控制在10%以下。各個省市要具體把費用增長的指標結合實際分解到每一個地市,要求各地對每個醫療機構、每個地方的費用增長情況進行排名通報,國家也會對各地進行督查、排名、通報。這是明確的告訴醫院院長們,困難來了。”
但是梁萬年表示:“這次改革的一個很重要的目的,就是要讓衛生資源尤其是醫療資源的配置由過去的倒三角變成正三角。”
“通過在整個體系的控制費用過程中,基層發展得快,大醫院病人逐漸的下到基層就診,基層總費用勢必要增加。如果是合理的增加,確實病人由大醫院回來了,那我們特別歡迎,我們的改革就是需要這樣的結果。一邊在減少,一邊在增加,總有一天,有序的正三角的醫療衛生服務體系形成,也就是80%、90%的常見病是在基層首診,就達到改革的目的了。”梁萬年說,“這個改革最終的受益者是兩個,一個是老百姓,家門口看病,是最便宜、最舒心的。第二個是整個醫療衛生系統更便捷、更科學、更合理。”
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美國醫生特魯多對醫療行為如此描述:有時,去治愈;常常,去幫助;總是,去安慰。而這後兩項,更多的是由護士來完成。可是在中國,護士的數量一直處於短缺的狀態,2010年前,全國醫療機構的醫護比只有1:0.85。這種狀況在十三五期間有了改變。
“護士隊伍不斷壯大,素質和專業能力得到提高。截至2016年底,我國註冊護士總數達到350.7萬,占衛生計生專業技術人員的42%,較2010年增長了71.2%。”5月10日,國家衛生計生委醫政醫管局副局長郭燕紅在國家衛計委新聞例行發布會上表示。
同時,她還提到,全國醫院醫護比由2010年的1:1.16提高到2016年的1:1.45。
但隨著中國年齡譜的變化,老齡人口的劇增,中國急需更多護理人才的加入。在《全國護理事業發展規劃(2016-2020年)》的目標中也提到,到2020年,執業(助理)醫師與註冊護士比要達到1:1.25。
“2016年,醫院醫護比是1:1.45,如果算上社區等基層醫療機構,全國醫療機構的醫護比是1:1.10,與國際通行的1:2的標準相比,還有一定距離。基層醫護比仍然較低,為1:0.7.” 國家衛計委衛生發展研究中心衛生人力研究室陳紅藝對第一財經記者表示。
城鄉分布差異明顯
護士和患者的接觸是最直接、最連續、最密切的,也直接關系到患者的感受。
郭燕紅介紹,其實優質護理服務落腳點是為患者提供專業、全面、連續的、人文的護理服務,是改革與改善同步推進的舉措。改革就是在醫院推行責任制整體護理,讓護士去負責病人從入院到出院全程服務。在病情觀察、協助診療、促進康複、健康教育、心理支持,這些方面都以病人為中心,同時也與醫生和其他專業人員相互合作配合,共同圍繞患者,落實好以病人為中心的醫療和護理工作。應該講這是一個護理工作模式的改革。
但是改革需要有人才能完成。
“護士的人數在快速增長,2010年,註冊護士為204.8萬人。2010~2016年,護士人數年均增速為9.4%,超過了衛生計生人員、衛生技術人員、執業(助理)醫師的年均增速。在2013年,醫護比以1:1的身份扭轉。”陳紅藝表示。
其實,無論是發達國家還是發展中國家,護士隊伍的短缺是一個共同面臨的挑戰和話題。
“為什麽這支隊伍會短缺?由於人民群眾的健康需求在不斷提升,人口老齡化的程度在不斷提高,進程在加速。同時,我們慢性非傳染性疾病從急性期的診療,慢性期的照顧,以及居家後的康複等等各方面都需要護士協助醫生來提供服務。所以我們第一個遇到的困難就是在經濟社會發展過程當中,在人民群眾健康需求不斷提升的過程中,在全社會老齡化程度不斷加速的過程當中,護士隊伍一定是短缺的。”郭燕紅表示。
目前,中國每千人口註冊護士數由2010年的1.53人增長為2016年的2.54人,發達國家每千人口護士已經達到3甚至5以上。
“目前主要的問題是城鄉分布差異明顯。2016年,城市每千人口註冊護士4.91人,農村僅為1.49人。基層醫療衛生機構醫護比過低,社區衛生服務中心醫護比為1:0.86,鄉鎮衛生院醫護比為1:0.7。同期,公立醫院醫護比為1:1.46,醫院為1:1.45。學歷層次雖有明顯改善,但總體仍較低,需進一步提高。”陳紅藝表示。
與此同時,看似平凡的護士工作,但是要求不低。無論國際和國內,對於護士的要求是非常之高的。在西方國家護士的學歷最低需要大專畢業,有的國家還要求本科學歷。2016年,註冊護士中,本科及以上學歷人員占比16.3%(2010年8.8%);中專學歷人員占比34.0%(2010年46%)。
郭燕紅表示,隨著就業渠道越來越多,很多年輕人更多願意選擇其他的職業。同時護士的工作,特別是在醫院,需要提供24小時的服務,工作既有風險又很辛苦。所以護士的流失也是我們面臨的挑戰。
一方面要壯大護士隊伍,另一方面要穩定護士隊伍,降低流失率,延長護士的職業生涯。面對這些問題,國家組織制訂《中國護理事業發展規劃綱要(2011-2015年)》,提高護士隊伍總量,優化護士隊伍結構,加強專科護士培訓。同時制訂《護士條例》的相關配套文件,細化護士配備標準。
“國家要求,到2020年實現每千人口3.14名註冊護士的目標,需要繼續改善醫護比結構。目前為了適應人口老齡化、健康中國建設需求,要加大養老護理、社區護理等專業培養力度,完善護理院校教育專業結構。同時適當壓縮中專學歷護理人員培養規模,加大高等學歷人員培養規模。當然,要考慮農村、基層醫療衛生機構需求。對於完善基層護士職稱晉升通道,要積極督促落實基層衛技人員職稱制度改革,暢通護理人員職稱晉升通道。”陳紅藝表示。
薪酬制度仍待改善
護士短缺的另一個重要原因就是薪酬待遇的問題。
雖然目前護士的薪酬隨著公立醫院改革的大潮正在逐步提高,但是仍然需要根據這個行業的特點制定薪酬制度。
“需要增強護士的薪酬激勵,提高護理崗位吸引力,現在很多醫療機構因各自護理人員中編制外人員規模大,要統籌編制內外人員薪酬水平,一視同仁,同崗同薪同待遇。薪酬結構上,要充分考慮護士工作特點,提高護齡津貼和值班夜班補貼。”陳紅藝表示。
事實上,如何保證那些遊離在體制之外的護士的薪酬,仍是需要註意的一個地方。2014年底,全國公立醫院在編職工為435.7萬人,編外職工為156萬。“這些編外人員中,護士占了大多數。這其中一個原因就是編外人員的待遇低,可以節省醫院的支出。”一位業內人士表示。
此外,陳紅藝認為,基層醫療衛生機構則要從整體人才隊伍建設上入手,按照兩個允許的總體思路,積極利用醫聯體等國家政策,統籌考慮加大基層醫療衛生機構人才隊伍建設力度,提高崗位吸引力,這是前提。而後,一是要在薪酬結構上充分考慮護士特點,二是要根據事業發展要求,改善醫護比結構,待遇低,無編制,結構也很難改善。
陽光融和醫院。(資料圖/圖)
(本文首發於2017年7月6日《南方周末》)
在這種模式下,參保方(客戶)通過購買保險的方式成為凱撒醫療集團的會員。就醫時,會員只需按照疾病種類負擔一小部分費用,按照所購買保險的不同等級享受不同的醫療保健服務,其他均由保險公司承擔。
“只有擁有自己的醫院,才能實現對客戶比較精準的定價,這種精準定價有兩個作用,一個是幫助保險公司做醫療產品,第二個是為將來的拓展提供一種參考。”張維功解釋。
一年前,陽光保險與濰坊人民醫院合作成立的陽光融和醫院正式開業。這家醫院坐落在山東省濰坊市國家級高新產業開發區,占地面積950畝,開放床位2000張,總投資高達30億元。
其實險資辦醫院已經不是稀罕事。泰康人壽就已戰略投資南京仙林鼓樓醫院,中國人壽也註資了淄博市中心醫院。
但陽光融和醫院是國內第一家由險資主導管理的醫院。陽光保險集團旗下的陽光人壽目前持股51%、濰坊當地最好的三甲醫院濰坊人民醫院持股49%。
險資紛紛湧入醫療行業,源於政策的變化。
2014年5月,國務院頒布《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》,明確支持社會資本創辦非營利性醫療機構。同年8月,《國務院關於加快發展現代保險服務業的若幹意見》發布,政府鼓勵居民購買商業健康保險作為基本養老的補充。
資本、醫療、保險各自的位置明確了,恰逢家鄉濰坊成為全國第一批新醫改試點城市,陽光保險董事長張維功抓住了這個機會。
開業一年來,陽光融和醫院究竟與傳統醫院有何差異?它的保險業務與醫療業務如何銜接?
在陽光融和醫院成立前,陽光保險健康事業部總監張劍敏曾造訪美國凱撒集團總部學習。在美國,凱撒模式已經成了“保險+醫院”的代名詞,這是一種將保險公司、醫院、醫生集團三者集中一體化的醫療管理模式。
在這種模式下,參保方(客戶)通過購買保險的方式成為凱撒醫療集團的會員。就醫時,會員只需按照疾病種類負擔一小部分費用,按照所購買保險的不同等級享受不同的醫療保健服務,其他均由保險公司承擔。
張劍敏在考察凱撒集團時發現,凱撒建立了一種特殊的付費方式和完善的客戶監督機制——保險公司將整體保費包幹至醫院後,通過獎金制度激勵醫生和醫院控費的主動性,以此減少治療費用、降低保險賠付率。按患者人頭計算醫生收入,並按患者滿意度對醫生進行排名,讓醫生自覺為客戶提供更優質的治療和服務。
凱撒集團還采取整體式健康醫療機制,醫生在患者未患病的時候對其提供健康教育的服務,以此有效預防疾病發生,進而減少未來可能發生的診療費用。
“從世界的潮流來看,商業保險和醫療產業的結合是先天性的,商業保險是醫療費用的主要承擔者和管理者。而且在當前醫療改革環境下,也需要一些新生力量來註入新的元素和活力。”張維功對南方周末記者說。
但凱撒模式這樣的閉環式體系,在中國的醫療環境下很難實現。
海外盛行商業保險制度,而非傳統醫保,保險公司對醫院有很大制約能力。而國內保險公司被隔絕於醫療體系之外,對醫院幾乎沒有話語權,無法對醫院的醫療行為實施有效的監督,更無法對患者客戶的醫療費用進行管理。
此外,凱撒模式下的保險只支付會員在凱撒醫療系統內的開支,換言之,會員只有在凱撒集團旗下的醫院就醫才能獲得保險賠付。但在中國,優質醫療資源仍掌握在大多數公立醫院手中。
在目前的大環境下,險企想要介入健康醫療領域,自己辦醫院是比較可行的一條出路。因此陽光融和醫院采取的是“雙軌制”,類似做加法,無論患者運用醫保或是購買任何一家保險公司產品,都不會對其在陽光融和醫院就醫產生影響。
如果購買了陽光保險為醫院特別研發設計的專屬醫療保障產品,只要在保險責任範圍內,基本醫保範圍內的自費部分可報銷100%,醫保範圍外也可100%報銷。患者通過醫院的“直賠式”服務,不需要自己向保險公司進行報銷,而直接讓險企和醫院實行實時報銷結算。
“只有擁有自己的醫院,才能實現對客戶比較精準的定價,這種精準定價有兩個作用,一個是幫助保險公司做醫療產品,第二個是為將來的拓展提供一種參考。”張維功解釋。
在硬件配置上,陽光融和醫院與中國其他民營醫院相比可謂頂配。
耗資億元引進的國際最先進靜音PET/MR一體機,世界最高級別的惡性腫瘤、神經系統、心血管系統等疾病的早期診斷設施。有最新款GE全球唯一後超高Revoluiton CT,最高端影像檢查CT。還有美國雅培A3600全自動生化免疫流水線、3臺價值百萬的奔馳120“移動醫院式”救護車等等最先進醫療設施。
這樣的大投入帶著張維功本人的情感色彩。20年前,張維功的父親因司機肇事逃逸車禍去世。打開醫院太平間門那一刻,慘不忍睹的畫面令他永生難忘。
張維功對南方周末記者表示,那次經歷讓他開始思考人在去世時應有最後的尊嚴,這讓他第一次有了辦醫院的念頭。在創辦陽光融和醫院之後,他特別設立了不同宗教信仰的祈禱室,希望家屬從中獲得精神安慰。同時,他先後考察了很多國家的醫院,“把急救中心的墻拆掉,讓救護車可以直接開到治療的地方,這樣可以節約十幾秒救一條命。”
雖然有了強大硬件,但陽光融和醫院院長周玉東面臨的最棘手的問題是,如何解決傳統醫院的種種痼疾。他行醫30多年,曾先後擔任地方衛生局幹部、鄭州人民醫院院長等職務。
周玉東對南方周末記者表示,國內醫院的硬件基礎不比國外差,而且中國人口基數大、疾病種類多,醫生臨床機會更多,因此國內專家臨床水平也高,但民眾對中國醫療卻很不滿意。
醫患關系緊張、高額藥價、過度醫療、醫療回扣等現象早已屢見不鮮。“這些問題背後折射出的這些都是現有社保保障模式的矛盾。”他說。
這一矛盾主要體現在醫療費用的“進”和“出”上,一方面要加速醫保費用的籌資速度,另一方面也要對醫療費用支出進行嚴格控制,而這正是當前醫改的重中之重。在這一背景下,人社部在2016年將醫保支付制度改革列為醫改重點工作,意欲通過改變醫保支付結算方式來達到總體控費的效果。
但在目前醫保結算按照總額限費、項目付費的前提下,總額限制和超額罰款作為醫保控費的主要措施,實際上依舊無法約束醫院的過度醫療行為,醫院、醫生很難形成主動控費的習慣,甚至導致醫院年底因社保額度不夠而推諉病人、有病不治的現象。
為了讓醫院、醫生主動控費,醫院股東對陽光融和的管理機制進行了大幅改革,采取“管辦分離”(經營權由獨立法人掌控),周玉東作為院長享有充分的經營自主權、人事管理權和薪酬分配權。
同時醫院還打破了一些傳統分診的界限,將部分科室的內外科室合二為一(如腦科、心臟科),避免了同一病種的患者在醫院內部多次轉診造成的資源浪費。醫院還從上到下對所有醫護人員薪酬體系進行改革,采取多勞多得制,將藥物控制量、患者滿意度等指標納入個人績效考核,杜絕傳統公立醫院的“大鍋飯”制度。
周玉東對目前的實行效果還算滿意,單就藥占比(藥物費用占整體醫療費用比例)這一指標來看,陽光融和目前的數字僅為24%,遠小於公立醫院平均40%左右的數字。
改革最終的效果尚不得知,但周玉東坦言,至少“這些都是在體制內難以辦到的”。
“醫療行業的複雜程度是難以想象的。”陽光保險集團董事長張維功坦言,醫院依靠的是耐心經營,“就像褚時健種的褚橙,按照自然規律去做,追求質量而不是產量。”
作為第一家姓保的醫院,陽光融和也走過“彎路”。醫院創立初期,曾高薪聘請了臺灣某知名院長坐鎮醫院,但由於對內地醫療政策不熟悉,醫院各項工作遲遲難以展開。
雖然陽光融和已經拿到了綜合性醫院的牌照,並納入醫保定點範圍,但在已有數家三甲醫院、醫療資源較為豐富的濰坊,生存仍是醫院的第一要務。
“新的醫院,只要發生一起事故、醫鬧,就會對醫院產生很大影響,甚至面臨吊銷牌照的風險。”周玉東向南方周末記者表示。
為此,周玉東將個人電話張貼在醫院各個科室,方便患者隨時與他溝通。周玉東解釋,“患者知道醫院院長能夠親自過問、關心,自然而然就會表示理解,幫助問題的解決。”
盈利壓力仍然是民營醫院繞不過的門檻。
2017年4月19日,濰坊人民醫院以7.3億元價格,在山東產權交易中心掛牌轉讓陽光融和醫院29%股權。掛牌公告披露的財務報表顯示,醫院在2016年前7個月實現營收1805.67萬元,凈利潤-5089.99萬元。今年前兩個月,陽光融和實現營收3591.72萬元,營業利潤與凈利潤均為-2904.16萬元。
據醫院內部人士透露,由於當期醫保結算尚未完成,醫院實際盈利情況比這一數字要好一些。
一位業內人士告訴南方周末記者,醫療產業資源投入巨大,普通醫院擁有10—15年的經營周期,盈利絕非一朝一夕能夠完成。
這也對民營醫院的股東方提出了嚴苛要求,股東必須擁有強勁的財務能力以及長期投入的決心,才能支撐一家醫院。而這或許正是保險的優勢,作為經營周期長達10-20年,並且擁有充沛現金流的行業,類似長期項目的投資與險企的盈利周期較為匹配,能夠為醫院帶來平穩投入。“大家習慣了抄概念、趕時髦。有些人做醫院是為了IPO,陽光保險是真正在做醫療產業。醫院5-8年不盈利很正常。”張維功說。
據周玉東透露,除去醫院一期30億元的投入,陽光融和二期建設也已在規劃中,除了做大做強特色門診學科,還會在護理、養老等板塊上有進一步投入。
張維功對於陽光融和的設想是,3年當地最好,5年山東最好,10年中國最好,“要讓這個醫院成為中國醫療改革的典型代表,新興醫療模式中最好的那一個。”
據南開大學保險學系教授、衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來觀察,如今醫保改革任務變化的“苗頭”已經出現,歸根結底是醫保資金難以為繼。
“之前醫保改革解決的都是醫保普及的問題,但是在經濟增長放緩、財政壓力加大的今天,這類社保支出的增長目前已達到極限。”朱銘來對南方周末記者說。
在此背景下,醫療健康領域對社會資本的需求顯得更為迫切。這可能也是張維功和陽光保險急於介入醫療行業的原因之一。
但要讓凱撒模式在中國落地,仍面臨著政策障礙。“像一些特定類型的健康險產品(比如針對特定類型的手術),只有病人產生需求才會購買,這種需求主要發生在醫院。但是如果保險公司在醫院銷售這類產品,就違反了目前監管不準在醫院賣健康保險產品的規定。”陽光保險健康事業部總監張劍敏說。
更深層次的矛盾在於,類似凱撒模式相當於將“保險與醫院”經營一體化,主要盈利模式是通過控制醫院診療費用從而增加保險的經營收入。這種一體化也意味著保險機構與醫院在經營上風險共擔、利潤共享。
在現有監管制度或法律框架下,無論是保險公司還是醫院都不被允許經營這類交叉業務,保險與醫院間的協同效應便無從談起。
朱銘來判斷,保險辦醫或者凱撒模式仍是少數險企在小範圍做的一些嘗試,很難大面積開展。
首先,保險公司目前還暫不具備大規模收購醫院(尤其是公立醫院)的能力,公立醫院作為國有資產難以被社會資本企及,而一般民營醫院又達不到保險公司期望的程度,所以保險公司的收購目標群體非常有限。
同時,凱撒模式下的控費制度也並非“完美無缺”。醫院基於股東壓力控費可以解決過度醫療問題,提高經營利潤。但過度控費也可能走向極端,導致病患無法得到應有的治療,如何平衡費用和醫療效果的問題也始終困擾著凱撒這樣的醫療機構。
為了解決這一問題,凱撒建立起一套全面的診療評判體系,多方聘請專業團隊對各類疾病的不同治療方案進行評估,以此作為日常診療標準。
“但是凱撒這一診療評判體系的建立花了很多年才完成,而且完全依賴於自己優質的醫療隊伍才能完成,目前民營醫院還遠沒有這樣的資質和能力。”朱銘來分析。
國務院發展研究中心副研究員江宇也曾撰文質疑,社會資本介入醫療改革,無論對於醫療的公平性(看病難)或者宏觀效率(看病貴)都沒有幫助,因為私立的保險公司或者醫院,會把風險最小、收入最高的患者挑選出來,只為他們提供服務,而把收入低、風險大的患者留給公立體系。
這在衛生經濟學上被稱作“撇奶油”,其結果就是,優質的專家、優質醫療資源圍繞著少數人服務,而大多數中低收入者的受益水平下降,導致醫療體系公平性下降,同時少數私立醫院會大幅度拉高醫療費。
在朱銘來看來,保險辦醫的“藍海”還未到來。只有政府層面叫停醫保報銷範圍的繼續擴大,同時那些原本“以藥養醫”的公立醫院面臨虧損轉頭尋求險企合作,商業保險和險企辦醫的價值才能真正凸顯。
對此,張維功似乎並不擔憂,“這個醫院要成為中國醫療改革的典型代表,要擁有最好、最新的醫療模式”。
(新華社/圖)
病人進入醫院,在大廳里可以通過機器人來咨詢要掛哪個科;醫生在跟病人的問診過程中,系統可以自動將問診語音轉化為文字,並通過自然語言理解技術轉化為結構化的電子病歷;同時,人工智能系統將給出醫生診斷和治療的建議;病人去做影像檢查,人工智能系統會輔助醫生閱片。
這是科大訊飛構建的智慧醫療醫療場景,其中智能語音電子病歷、機器人、移動APP以及影像輔助診斷等產品已經在全國數十家醫院落地。
2017年8月20日,由科大訊飛、安徽省立醫院聯手打造的“安徽省立智慧醫院(人工智能輔助診療中心)”(下簡稱“輔助診療中心”)在合肥正式掛牌運行,旨在為基層特別是邊遠不發達地區的醫務人員提供高水平的診斷輔助,提高醫務人員診斷水平。
輔助診療中心已與安徽省醫學影像雲平臺、安徽省立醫院醫聯體遠程會診平臺完成對接,在已接入的41家縣級醫院,人工智能輔助診斷系統將為它們提供胸部CT和乳腺鉬靶影像的智能輔助診斷及質檢服務。此外,該醫院對口幫扶的西藏山南地區人民醫院也已接入該系統,未來該平臺將服務於安徽省全省105個縣。
科大訊飛智慧醫療事業部副總經理鹿曉亮對南方周末記者表示,過去大家做互聯網+醫療,並沒有真正解決醫療的痛點。比如互聯網+零售,零售端的供給方產品、服務很充足,但醫療的問題在於供給側欠缺,不可能通過連接來提升效率。人工智能可以幫助醫生診斷,幫助解決醫療供給側的問題。
科大訊飛成立於1999年底,前身是中國科技大學電子工程系人機語音通信實驗室,當時科大訊飛的創始人劉慶峰在該實驗室讀博士二年級,他和十多名同學一起創辦了安徽科大訊飛信息科技股份有限公司,主攻語音。
科大訊飛副總裁杜蘭稱,科大訊飛認為醫療可能是未來爆發的一個點。比如電子病歷、語音輸入寫成病例,圖像識別通過一個個病例突破,讓機器人來總和診斷,比如TB(肺結核)機器診斷的準確率可能是94.9%,人類可能只有70%左右,在這一點上,機器是超越人類的。
2011年左右,科大訊飛曾醞釀進軍醫療行業,當時主要規劃是把雲音技術引入醫療行業,但是技術和配套環境成熟度不高,隨後該項目擱置了。
語音+醫療,是科大訊飛切入醫療最便捷的一個場景。在科大訊飛華南總部的展廳里,有一處口腔門診語音電子病歷系統的場景演示,展示的是北京大學口腔醫院門診中,一位醫生一邊為患者檢查,一邊以口述方式將患者病情錄入病歷的過程。病歷按照主訴、現病史、家族史、身體狀況、檢查情況、診斷、治療計劃、處置等分欄,根據語音內容自動錄入。最後,醫生只需要核對簽字即可。
另一款產品是超聲科智能語音助理,與前面的牙科類似,可以幫助超聲科醫生邊讀取信息、邊錄入。
如果說語音輸入解放了門診醫生的手,醫學影像輔助診斷系統則減輕了醫生閱片壓力,前面提到的輔助診療中心,就是其真正落地。簡單來說,醫學影像輔助診斷系統的工作原理是:醫生專家標註影像(正常和病竈),人工智能通過神經網絡算法建模,機器通過大數據自主學習,在輸入病患影像資料之後,可以幫助醫生標註出病竈區域,提示其重點關註,減輕工作量。
2017年8月7日,科大訊飛以92.3%的平均召回率,打破國際權威肺結節檢測大賽LUNA16記錄,獲得世界冠軍,獲得LUNA評測第一名。
權威肺結節檢測大賽LUNA16,其實也是一種輔助診療。主辦方整理了幾千例肺部CT影像,給參賽團隊回去訓練,然後拿新的數據去做測試,各參賽團隊公布成績排名。數據集是限定好了的,主要比拼準確率,基於深度學習的圖像識別技術。
相對於傳統的自然場景等圖像識別,醫學影像識別任務難度更大、要求更高。以LUNA評測中的肺結節檢測任務為例,其特點是輸入信息量“大”、待檢測目標“小”:例如一例1.25mm層厚的CT一般包含200多張影像,每張影像大小一般為512x512像素,而小的肺結節直徑僅有4個像素。
醫學影像識別任務的另一個難點在於標註錯誤很難完全避免,即使是LUNA評測所采用的精標數據集,也存在漏標註等現象,數據標註錯誤會直接影像識別的性能。為了降低標註錯誤帶來的影響,科大訊飛還提出一種有效樣本挖掘策略,該策略能夠通過在線學習過程自動過濾可疑錯誤樣本,大大提高系統的檢出效果。
鹿曉亮對南方周末記者表示,科大訊飛自從2006年開始關註深度學習,2010年起投入做了很多創新工作。深度學習的底層是一樣的,針對不同行業的技術上的遷移,對科大訊飛來說不算是很大的挑戰。難點在於尋找行業專業人才。
2017年3月,科大訊飛從美國約翰霍普金斯大學引入陶曉東博士,擔任科大訊飛智慧醫療事業部總經理一職。陶曉東研究方向為醫學影像,曾在美國通用電氣公司(GE)從事醫學影像研究,並在飛利浦醫療放射解決方案部門擔任首席架構師。
目前科大訊飛醫療團隊一共150人左右,主要由研發、醫療、產品三塊構成,其中研發占60-70%。鹿曉亮解釋說,醫療專家團隊有一些全職醫生,但是目前讓醫生離開醫療體系很難,科大訊飛大部分醫療專家合作是兼職。
他的計劃是團隊人員數量到年底要翻番,達到250-300人左右。
2017年8月26-27日,科大訊飛的人工智能機器人要參加全科醫生考試。鹿曉亮對南方周末記者表示,如果考試通過,意味著機器具備了全科醫生所需知識,但是要真正把這個技術產品化,還有很多工作需要做。
鹿曉亮最後強調說,AI雖然發展快,有些方面比人類強,但AI還處於弱人工智能階段,不具備通用性功能,比如阿爾法狗只能下圍棋,不能下象棋。機器可以幫助閱片,但最後影像報告,還是要醫生簽字。
羅湖醫院集團的東門社康中心,一天要接待超過八百個病人。(南方周末記者 石茹/圖)
(本文首發於2017年9月14日《南方周末》)
羅湖醫改的經驗在於,公立醫保機構與公立醫療機構通過談判協商建立了全新的公共契約關系,這種關系的要害在於醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務付費的新的支付體系。
“我們當時找的是另外兩個區,鹽田區和光明新區。”在後來的日子里,李創極少在公開場合談起最初的設想。
李創是深圳市衛計委公共衛生處的處長,公共衛生處還有另外一個名字“醫改辦”。作為負責人之一,李創深度參與了羅湖醫院集團的基層醫療改革。
羅湖醫院集團改革至今正好兩年。深圳開始全面推廣羅湖模式,要求在全市每個區至少建立一家基層醫療集團,現已在8個區建立了11家基層醫療集團。
2017年9月1日,國家衛計委、國務院醫改辦在深圳召開全國醫聯體建設現場推進會,會議的主要任務是總結羅湖等地的醫療改革經驗並向全國推廣羅湖模式。
羅湖模式究竟給全國醫改帶來了什麽啟示?
2014年12月,習近平總書記在江蘇省鎮江市丹徒縣的世業鎮衛生院調研時表示,要推動醫療衛生工作重心下移、醫療衛生資源下沈。外界普遍認為,這一表態是在釋放改革信號,它指明了醫療改革未來的走向。
作為新興的移民城市,在過去的三十年中,深圳憑借政策優勢和區位優勢,迅速崛起為中國四個一線城市之一。但與龐大的經濟體量相對照的卻是其醫療資源的短缺。
一個地區醫療資源的積累是長期的過程,無法通過短期的人才引進或資金投入而獲得立竿見影的回報,因而深圳的病人大比例流向廣州、香港甚至東南亞地區。深圳被外界戲稱為“醫療沙漠”。
因為深圳基層的醫療機構水平不高,居民看病都往大醫院擠,造成了大醫院人滿為患,常常是“排隊三小時,看病三分鐘”。現實處境倒逼著深圳必須要推動醫療資源下沈的改革。
中央釋放的信號與深圳市想要探索的改革方向不謀而合,2014年底,深圳市衛計委著手準備改革事項。據李創回憶,當時的想法是準備找兩個醫療衛生資源結構相對簡單的區來做分級診療和家庭醫生的試點改革。當時的鹽田區與光明新區兩個轄區內都沒有市屬醫院,且兩個區行政區劃相對獨立,人口流動相對較少,這對於基層醫改試驗來說,都是有利的條件。
但在衛計委與兩個區溝通的過程中,兩個區都表示由於自身醫療資源相對薄弱,做基層改革可能難以實現轄區內全部戶籍居民的家庭醫生服務全覆蓋。就在這時,羅湖區向衛計委提出想要通過組建醫療集團的方式來整合醫療資源,做強羅湖區人民醫院。
羅湖區政府想要成立集團,衛計委想要推行基層醫療改革,雙方一合計,索性不如將改革試點直接放在羅湖區。
2015年8月,羅湖醫院集團掛牌成立,成為轄區公立醫院惟一法人機構,定位是“基層醫療集團”。
根據公開資料,目前羅湖醫院集團整合了包括羅湖區人民醫院在內的五家醫院,下轄23家社區健康服務中心。此外,集團還將各家醫院的醫療資源重新整合成醫院影像遠程診斷中心、醫學檢驗中心、健康管理中心等六個大類平臺,以及人力資源管理中心、財務管理中心等六個管理服務中心。
這意味著,整個羅湖醫院集團是一個涵蓋從基層的社康中心一直到二級、三級醫院等不同層次的醫療機構,與集團簽約的當地居民可以獲得集團內不同層次的醫療服務。
2016年的全國衛生與健康大會明確提出未來醫療改革的五大方向:分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度和綜合監管制度。其中分級診療制度是首要任務,致力於推動醫療衛生資源下沈。
而分級診療制度的建立有兩項重點工作,分別是醫聯體建設與家庭醫生簽約服務。2017年4月,國家醫改辦主任王賀勝明確表態,在全國各地探索醫聯體的實踐中,有四種模式屬於較為成熟的醫聯體模式。羅湖醫院集團的模式就是其中之一,代表了城市醫療聯合集團模式的成功探索。另外三種模式分別為縣域醫療共同體模式、跨區域專科聯盟和遠程醫療協作網。
將轄區內原本獨立的各家醫院整合起來並不是一件容易的事情。
“醫療資源容易整合,但行政整合是很困難的。”一位從事醫改工作多年的業內人士告訴南方周末記者。
盡管涉及的醫院里面沒有市屬醫院,但是這五家醫院原本都是獨立的法人,有獨立的人事財政權,合並之後只有一個集團法人,這意味著其中一些醫院自主權的喪失。此外還有醫院實力的差別,成為利益共同體之後,原本醫療實力不一致的醫院,現在利益分配的標準是一致的。
“弱的醫院並到強的醫院去願意,相反不願意。”李創告訴南方周末記者,羅湖醫院集團的建立很大程度上要靠羅湖區政府去做協調的工作。
2015年組建羅湖醫院集團的時候,院長孫喜琢走馬上任剛滿一年。孫喜琢1963年在黑龍江出生,前半生都在東北度過。在參加羅湖區人民醫院院長的公開招聘之前,他是大連市中心醫院的院長。
“由於深圳的社康中心大都是院辦院管,所以成立醫院集團的時候比較容易一體化。“孫喜琢告訴南方周末記者。
所謂院辦院管,是指由醫院負責組建和管理社區服務機構,所有的社區醫院都是由醫院來負責運營的。1996年深圳開始了基層醫療機構的建設,從一開始它的形式就是“院辦院管”。
其他省市的社區衛生服務機構,大部分都是街道醫院轉型的。相比起來,內地的社區衛生服務中心一般是獨立存在的,也就是說要麽是衛生局下屬的,要麽是縣、鎮政府下屬的。
“一般的社區衛生服務中心名稱前面是地名,而深圳不一樣,它的社康中心前面會加個三級醫院的名字。”北京大學政府管理學院教授顧昕也認為,深圳的基層醫療結構是一個特別的歷史產物。
深圳作為一個迅速崛起的城市,沒有內地省市較為完善的街道醫院。而為了滿足迅速增長的醫療需求,深圳市原有的街道醫院在這一過程中基本轉型成為大醫院。而深圳的每個街道、社區人口非常多,一些社區的人口數逼近內地一個縣。所以需要依托醫院,快速在每個社區布點建設社區康複中心。“這是最快、最有質量保障的方式。”李創說。
成立醫聯體的主要目的是想要推進分級診療和家庭醫生服務,將醫療資源下沈,將日常病癥留在社區醫院,從而減少大醫院的就診壓力,使得大醫院的醫生能夠專註於處理疑難病癥。
這也是羅湖醫院集團的思路。羅湖醫院原有的部分社區門診在這樣的思路下轉型成社區健康服務中心,而其他門可羅雀的社康中心則要加大宣傳和資金投入的力度。
為了做強基層,羅湖醫院集團還需要人。2015年12月初,羅湖醫院集團開出三十萬年薪面向全國招聘50名全科醫生。
全科醫生是相對於專科醫生的稱呼,在國外一般被稱為普通科醫生(General Practitioner)或家庭醫生(Family Physician),是指全面、連續為病人和他的家人提供健康護理的醫生,有需要時可轉介或跟進個案。而在中國的語境下,一般是指社區的全科醫生。他們能夠提供日常病癥的咨詢以及上門服務,此外還需照管轄區居民的健康,為居民建立醫療檔案,病情嚴重的病人可協助建立家庭病床。
尹朝霞是心血管內科的專家,此前在首都醫科大學附屬複興醫院擔任主任醫師。但由於喜歡全科醫學,尹朝霞從2010年起開始轉型做全科醫生。
她通過了羅湖醫院集團的招聘,並成為羅湖醫院集團東門社康中心的負責人。“東門是我一手帶起來的,原來一天的門診量580,現在能有880了。”尹朝霞對此頗有些自豪。
全科醫生張瀟瀟也是這一輪招聘來的。張瀟瀟2004年畢業於武漢大學臨床醫學系。在加入東門社康中心之前,她在深圳蛇口醫院下屬的社康中心做全科醫生。“我們跟專科醫生有很大差距,專科醫生是治療疾病的,全科的價值是預防疾病。我們的工作滲透到每一個環節,都是預防。”
在南方周末記者逗留張瀟瀟辦公室的短短二十分鐘內,不斷有患者來找她看病。從剛出生一個多月的嬰兒,到二十歲出頭的年輕人,再到六十歲的老人。從就診來看,和普通大醫院的看病方式並無不同。
不過全科醫生的工作並不限於此。
“比原來門診忙多了。我們現在有很多公共衛生的工作要做。比如要幫病人建檔、家庭醫生的簽約、老年人的管理、殘疾人的管理、慢性病的管理等。多出來很多很細的工作。不光看病,還要把病人管理起來,跟他們聯系。”東門社康中心家庭醫生服務團隊的團隊長李華亮說。
羅湖醫院東門社康中心原本是羅湖醫院下屬的門診部,李華亮是從門診部專科醫生轉型而來的全科醫生。
全新的社康中心的全科醫生由兩部分組成。一部分是羅湖醫院集團組建之後年薪三十萬招聘來的,招聘來的全科醫生需要在其他社區醫院、基層醫療服務中心有過兩至三年的工作經驗;而相當多的另外一部分則是轉型而來。他們需要參加深圳市衛生繼教中心的培訓,隨後再參加廣東省的統一考試,獲得全科主治醫師的資格證書後持證上崗——這也是李華亮的路徑。
對於醫生來講,一方面是收入的增加,另一方面也是工作量的大幅增加。以東門社康中心為例,整個東門社康中心有包括全科醫生、護士、藥劑師等在內的共77名員工,現在一天需要接待超過八百個病人。此外還有轄區簽約病人的上門服務和管理,所有簽約的病人都可以獲得免費體檢、血壓測量,甚至一些疫苗的免費接種服務。
深圳居民的參保種類分為三檔,一檔居民醫保的報銷比例最高,二、三檔次之。但不管哪一個檔次的參保者,選擇去社康看病都能夠獲得政府更大比例的補貼。
2017年8月,深圳市政府發布《關於推廣羅湖醫改經驗推進基層醫療集團建設若幹措施的通知》。該通知規定,社康中心的基本醫療服務補助最低標準提高至每個人40元,對家庭醫生團隊為本市社會醫療保險參保人提供的家庭醫生服務,按簽約參保人每人每年120元的標準給予補助。
全國衛生與健康大會強調,要貫徹預防為主方針,努力為人民群眾提供全生命周期的衛生與健康服務。在李創看來,這就要求醫院要從治病為主向保健康轉變。“原來醫療衛生發展方式以醫院為中心,現在要努力把基層建好。”
在與南方周末記者的交談中,包括張瀟瀟、李華亮在內的多名全科醫生都不約而同提及,盡管工作繁雜、瑣碎,但是這種預防為主、保健康的理念對老百姓是有好處的。
羅湖醫院集團改革最大的亮點是其醫保支付方式的改變,現在實行“總額管理,結余獎勵”的醫保整體支付方式。
以羅湖為例,在羅湖的居民可以自由選擇醫療機構,醫保局以上一年和羅湖醫院集團簽約的參保人數為支付單位,按照人頭支付。所有和集團簽約的參保人的醫保費用是一個基數。此外再加上一定的深圳年度人均醫保上漲率。兩筆錢加總整體預付給羅湖醫院集團,也叫做打包付費。年終結算,虧損了由集團自行承擔,若有盈余,則全部歸集團。
換句話說,按照這種結算方式,從頭至尾醫保局只支付給羅湖醫院集團一筆錢。這樣一種支付方式的改變意味著,羅湖醫院集團如果想要實現利益最大化,只有兩種辦法:一種是集團要保證和它簽約的參保居民的健康,讓居民們少生病,少在醫院花錢;另外,要通過做好社康醫院的服務來吸引盡可能多的人和集團簽約。
對於醫院集團來講,可以簡單將其日常支出分為非人力支出和人力支出。去掉必須要花費的藥品、醫療設施等非人力的支出之後,剩下的自然就可以變成集團員工的薪水。因而對於集團來說,一方面要實現集團的利益最大化,另一方面要盡可能實現非人力支出的最小化。
“那麽藥價虛高的問題就能得到解決了,醫院集團自己會去解決的。”北京大學政府管理學院教授顧昕說。
按照這樣的方式,邏輯上能夠實現集團、醫生、患者等多方利益的一致。在顧昕看來,如果要使得一項公益性質的改革能夠得到推行,則必須厘清這里頭的利益關系,只有相關各方人員的利益都能一致,改革才能夠往前推行。
顧昕認為,羅湖醫改的寶貴經驗就在於公立醫保機構與公立醫療機構通過談判協商建立了全新的公共契約關系。這種關系的要害在於醫保機構采用了總額預算制或按人頭服務付費的新的支付體系。
但這項改革依然有著深圳的區域特殊性,因為深圳的醫保支付改革很早就開始了。“超支不管,結余歸醫療機構”,深圳在2011年左右就基本實現了。2011年之前通常是患者在醫院的花費超支了,醫保機構再合理補一補,“那是很糟糕的做法。”顧昕說。
2011年改革後,顧昕有一次去深圳,跟深圳市社保局負責人開玩笑說:“年底是不是清爽了,沒人找你吃飯了吧?”後者回答:“現在我清凈了,脂肪肝降低了”。
其實早在2009年,江蘇省鎮江市就率先做過與羅湖模式類似的改革。鎮江市所有的醫院、醫療機構被整合成兩個集團,一個叫康複醫療集團,一個叫江濱醫療集團。顧昕當時去調研過,據他回憶,最後改革沒成功的原因是,“在同一個集團里邊,醫保是每家醫院各付各的”。
根據國辦發〔2017〕55號文《國務院辦公廳關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》,在“完善醫保支付政策措施”一節要求“探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費”。
“這句話在之前的文件中從來沒有出現過,這就是中央在肯定羅湖模式。”顧昕說。
與建立城市醫聯體相配套的醫保支付方式的改革就是一種頂層設計。在上文提及的業內人士看來,羅湖醫改與其他地方的改革很大的不同就在於其頂層設計。“這種改革需要好多個部門的聯動。羅湖的改革科學在於它有比較完備的頂層設計。”他說。
圖為2016年媒體探訪華南地區最大的心腦血管中藥註射劑生產車間。近日,中藥註射劑再起風波,國家將重啟再評價工作。(視覺中國/圖)
(本文首發於2017年10月26日《南方周末》)
事實上,中藥註射劑是我國特有的藥品品類,最早歷史可以追溯到1941年,八路軍129師制藥所研制了柴胡註射劑,以防治流感。
“中藥註射劑安全性再評價的方案已初步形成,近期可能會征求意見。但再評價將會是一個長期的過程,可能五年,也可能十年。”
曾被譽為“我國中藥現代化發展里程碑”的中藥註射劑走到了十字路口。
“國家對中藥註射劑安全性再評價的方案已經初步形成,目前還在業內討論,近期可能會征求意見,下一步將制定具體評價方法。”2017年10月9日,國家食品藥品監督管理總局(CFDA)副局長吳湞在介紹藥品審評審批改革、鼓勵創新工作時透露。
次日,全國安全用藥宣傳月啟動儀式上,中國藥學會發布“十大公眾用藥誤區”,其中讓人無法忽視的一條便是“中藥認識太片面,安全無毒不正確”。
在醫藥研究者看來,中藥註射劑的出現嚴重顛覆了臨床用藥的基本原則:“能口服不註射,能肌註不靜註”,加之普遍存在的原料工藝不過關、給藥方式不合理、劑量大、濃度高、時間長等諸多問題,中藥註射劑的不良反應高發成了不可避免的結果。“百分之八九十都沒有做過符合現行法規要求的藥理、臨床、安全性評價研究。”北京一家知名投行醫藥分析師王奕(化名)說。
作為我國中藥領域市場份額最大的劑型,也是中國醫藥行業的支柱品種,中藥註射劑正在歷經“生死劫”。
“中藥竟然出現了靜脈制劑!但是靜脈給藥,西醫沒說過可以這樣打,中醫理論里也沒說可以打。誰教我們這樣註射呢?”2017年9月,一位中國工程院院士、醫學專家在數百人參與的醫藥研發大會上演講,質疑中藥註射劑的合理性。
按照《中國藥典》解釋,中藥註射劑是指以中醫藥理論為指導,采用現代科學技術和方法,從中藥或天然藥物的單方或複方中提取的有效物質制成的註射用制劑。
事實上,中藥註射劑是我國特有的藥品品類,最早歷史可以追溯到1941年,八路軍129師制藥所研制了柴胡註射劑,以防治流感。到上世紀六七十年代,國家鼓勵發展中醫藥,中藥註射劑進入快速發展期,達一千多種。經過歷次藥政管理與標準提高後,不少品種已被淘汰。目前,經國家正式批準生產使用的中藥註射劑有一百多種。
吳湞表示,在缺醫少藥的年代里,中藥註射劑起到了很好作用,但大多數品種都獲批於1985年之前,臨床有效性數據、安全性數據嚴重不足。浙江省麗水市人民醫院醫生謝雅清等曾在2011年一篇論文中,調查分析了30份中藥註射劑說明書,發現其中僅有4份具體描述了臨床試驗。
事實上,自2006年魚腥草註射液事件(當時多名患者因使用魚腥草註射液而出現嚴重不良反應甚至死亡)之後,一連串危及生命的不良反應事件,中藥註射劑已經成為不可忽視的臨床安全隱患。
“過去對於中藥註射劑使用中暴露出來的問題沒有辦法進行系統監測,所以無法斷言它是否安全。”華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊說,全國藥品不良反應監測網建成以後,中藥註射劑成為重要監測對象,其不良反應/事件的發生比例高到了觸目驚心的程度。
南方周末記者查詢歷年國家藥品不良反應監測報告得知,2010年到2016年,中藥註射劑連續占據中藥不良反應/事件排行的首位,且報告數、嚴重報告占比也逐年上升。2012年監測網收到的所有嚴重不良反應報告中,排名前20位的中成藥均為中藥註射劑。
“若是現代的化學註射藥品,有這樣的不良事件發生率,早就退市了。”陳昊感嘆。
最近十余年,質疑聲音始終在業內延宕,但禁用的理由並不充足。
無論在中醫還是西醫看來,某些中藥註射劑在臨床確實有其獨特價值。“諸如血必凈註射液,臨床適用於膿毒癥,多用於ICU急救,而化學藥品並無太好的解決方案,因此,該產品的使用範圍多集中在高等級的二級和三級醫院,其臨床價值有著較為廣泛的認可度。”王奕說,他曾持續跟蹤調研我國中藥註射劑產業。
“有些好的中藥註射劑用對癥的話,真是能救命的!”廣東省中醫院新藥開發辦公室主任陳更新舉例,比如一些病人虛脫(休克)搶救時,用上參附註射液很快就能轉危為安,還有丹參、清開靈、魚腥草註射液,以及一些抗腫瘤的中藥註射劑,只要用對癥的都是很有效的。如果這些撇下不用,反而是患者的損失。在他看來,談中藥註射劑應該談如何加強監管、未來如何發展,而不是一刀切直接槍斃。
中國中醫科學院李連達院士等在論文中也指出,盡管這幾年《國家藥品不良反應監測年度報告》顯示中藥註射劑不良反應“例次數”都很高,但因為缺少用藥人數,無法計算出各藥的“不良反應發生率”,難以作為全面禁用中藥註射劑的證據。
中藥註射劑的高不良反應率原因何在?各方爭論不一。
中藥註射劑的源頭材料是中藥材,因此對中藥材的篩選、提取、純化、濃縮等系列生產工藝研究和質量標準研究直接決定了中藥註射劑的安全性與有效性。2009年,有研究者對當時12個廠家生產的雙黃連註射劑進行了質量分析研究,結果發現:同一廠家不同批號產品的總固形物、綠原酸、黃芩苷、連翹苷含量不統一;不同廠家之間的主要控制物差異較大;固型物中非有效成分含量較多;較為明顯的是綠原酸和連翹苷的含量差距較大。
“以前光是控制終端產品,但很多中藥安全性是源頭汙染導致的,所以現在國家鼓勵註射劑的企業自己建基地,把控藥材質量。”國家中藥現代化工程技術研究中心主任曹暉介紹。
但有一點,卻是業界共識——中藥註射劑的不良反應/事件數據,不只是中藥註射劑本身的問題,還包括不規範使用和濫用的問題。據媒體報道,目前中藥註射劑銷售規模在800億元左右,存在大量濫用。中醫科班出身的陜西省山陽縣衛生局副局長徐毓才認為,這些濫用放大了中藥註射劑的風險,並將之推向深淵。
中國中藥協會註射劑再評價研究課題組辦公室主任李磊參加並主持過多個中藥註射劑安全性評價。他認為,西醫未能遵循中醫的辨證施治、不科學的聯合使用、大量的基層使用、老人兒童未能謹慎的使用造成的不良反應達到70%以上,這些才是中藥註射劑不良反應事件頻頻發生的根本原因。
“因為監管部門不要求中藥註射液像西藥註射液一樣必須使用不能暗示療效的通用名稱,導致中藥註射液有大量的誇大和暗示療效而誤導患者的藥名存在。比如經常被用在兒童身上的‘喜炎平’‘痰熱清’等,光看名字就誤以為可以平掉炎癥、清掉痰液,其實,它們的療效和安全性離患者的美好願望有距離,但因為不是每一個患者都具備辨別的能力,大家又很容易望文生義,甚至包括一些醫生,所以才會普遍濫用這類藥品。”北京和睦家醫院藥劑師冀連梅說。
上海市某人民醫院藥學部的譚朝丹等曾通過醫院信息系統,隨機抽取2013年門診、急診中藥註射劑處方24543張、住院中藥註射劑病例519份,共包括21種中藥註射劑,發現門診、急診處方中,超說明書使用率為27.32%,住院病例的為56.07%。
王奕向南方周末記者分析,中藥註射劑的大量使用,一方面源於其自身的低成本和高利潤的特征迎合了我國醫藥流通渠道的某些非理性需求,另一方面也得益於2012年“限抗令”出臺後,諸多不受限制的清熱解毒類中藥註射劑開始取代化藥抗生素的原有市場,迎來高增長。現在回頭翻看當時的新聞報道和券商研報,頗能看到不少將“限抗令”視為中藥註射劑所謂“爆炸性機會”的言論。
“一些醫院的西醫為了一己私利不加辨證,僅憑說明書就大量使用中藥註射劑、中成藥,已成為超範圍執業的一大公害。”徐毓才公開撰文寫道。
陳昊也談道:“大多數中藥註射劑的使用並不是中醫,而是西醫,這是不恰當的利益驅動導致的濫用。”
陳更新認可這一觀點,在他看來,很多西醫不了解中醫的“辨證論治”,在使用過程中不對癥,就很容易造成不良反應,這些不良反應不是正常的藥物作用,而是使用不當造成的。“比如清開靈註射液,是從古方里提出來的,用於熱度熾盛之時,而不是用於發熱初期,病人剛開始感冒發燒就用清開靈,肯定不合適。西醫一看清開靈是退熱的,病人發燒就用了。”
辨證施藥、禁止超功能主治用藥、嚴禁混合配伍、對兒童謹慎用藥……都早已在我國《中藥註射劑臨床使用基本原則》中做出規定。然而在實際使用中,這些規定卻很少能被嚴格遵循——涉及合並用藥的不良反應/事件報告占據了2015年前20種中藥註射劑不良反應/事件報告的43.4%,兒童嚴重不良反應、死亡多次出現在中藥註射劑被召回事件中。
高頻的不良反應率使得不少醫療機構對中藥註射劑異常警惕,許多三甲醫院或者區域衛生系統已經開始不同程度地對中藥註射劑進行限制。
“據我所知,北京協和醫院和北京朝陽醫院等幾家公立三甲醫院也基本上不使用中藥註射液。究其原因在於,現代醫學屬於科學範疇,臨床用藥講究用數據和循證證據說話,而此類藥品成分複雜、療效不確切、質量不可控導致發生嚴重不良反應幾率大,想讓受過現代醫學培訓的醫務人員愛上它沒那麽容易。”冀連梅告訴南方周末記者,自己從來不使用這類藥品,這類藥品也從來沒進過她所在醫院的處方集和藥品目錄。
但在基層醫療機構,醫生臨床技術水平較低、醫藥設施不足,中醫註射劑因其針對性不強、適用性較廣的特性,被普遍濫用。同時,基層醫療機構搶救水平差,致使中藥註射劑嚴重不良反應多發生在縣級以下醫院。
據2014年《國家藥品不良反應監測年度報告》,基層醫療衛生機構(含衛生院、衛生所、個人診所等) 報告中藥註射劑的不良反應多於其他醫院,以清開靈註射劑為例,超過三分之二的相關不良反應報告都來自基層。
2017年新版醫保目錄中,國家對39個中藥註射劑做出了嚴格的報銷使用範圍限制,其中26個臨床常用的大品種均僅限二級以上醫療機構使用,並做了重癥、病種的限制,顯示了國家對這一領域的高度關註和監管收緊。
事實上,早在2009年,原國家食品藥品監督管理局就啟動了全國“中藥註射劑安全性再評價”的專項行動,並配套公布了技術原則和評價標準。
無論如何,CFDA都早已註意到了中藥註射劑的風險,在2013年公布了參麥註射液、雙黃連註射液、柴胡註射液、喜炎平註射液等13個中藥註射劑品種新標準,包括生產的藥材、處方、工藝等方面,並進行日常抽檢。甚至早在魚腥草註射液事件之前,CFDA就曾發布過修改穿琥寧註射劑說明書的通知,並禁止了穿琥寧註射劑的兒童用藥。中國中醫科學院中醫臨床基礎醫學研究所常務副所長謝雁鳴還申請了“中藥註射劑快速過敏皮試檢測儀”專利,在臨床中通過皮試方法來判定患者是否對中藥註射劑過敏,起到預防不良反應的效果。
但這些年,系統性的評價始終未能開展,僅有部分國內中藥註射劑大企業、大品種主動開展了相關安全性再評價研究工作。
參與設計多個中成藥的臨床安全性評價的中國中醫科學院學術管理處副處長荊誌偉曾表示,一些企業集中監測的過程真實性堪憂。據他們的實際督查結果來看,拼湊、照抄門診記錄等許多屬於臨床病例收集過程中的共性現象。
天津中醫藥大學循證醫學中心鄭文科等人還指出,“目前,中藥註射劑上市後臨床安全性評價研究水平參差不齊,過程質量難以保證,亟需形成一個成熟、詳盡的技術規範。”
時隔八年,食藥監總局再次啟動中藥註射劑再評價,仍是困難重重。吳湞在上述發布會上直言中藥註射劑再評價“難度巨大,比普通制劑大得多”,其難點就在於需要研究出一個科學、合理的評價方法。
“會不會把好的、比較安全的沒有評價出來,而安全性不行的卻又放過了呢?”徐毓才問。
北京博納西亞醫藥科技有限公司副總經理劉明霞長期從事中藥註射劑安全性再評價工作,在她看來,由於中藥註射劑的劑型特點,適應證多集中在急、重癥,這就使需要在試驗過程中實現隨機、雙盲、安慰劑對照等試驗方法存在一定的操作難度,獲得患者的知情認可也有一定的困難。因此這類中藥註射劑在有效性再評價方案設計、適應證選擇以及後續的開展中都遇到了不可逾越的困難和阻力。而即使是廣泛開展的不良反應監測也遇到了一些阻力。
企業是中藥註射劑安全性的責任主體,也應該擔負藥品安全主要責任。曹暉認為,食藥監總局的這種監管思路,是跟國際接軌的,政府放權,以企業為主體,政府只做抽查,不合格就槍斃。
但這將會是一項任重道遠的工程。吳湞透露,因為中藥註射劑成分不像化學藥品那麽清晰,所以再評價的方法和化學藥品註射劑有所區別,且需要更多時間,“設計是五到十年,可能五年,也可能十年”。
據李磊介紹,確保用藥安全,特別是註射劑臨床的有效性、劑型的先進性、質量的可控性是本次再評價的工作重點,更加深入與聚焦、產業扶優汰劣、政府提質優效是核心,60%以上的中藥註射劑產品在再評價、再註冊政策的強勢推進下,退出市場不可避免。
陳昊認為,CFDA現在的做法是一面進行中藥註射劑的使用分級與監測,一面敦促企業提升研究基礎。但大量中藥註射劑仍在投入使用,這對患者、臨床都可能帶來風險,因為絕大多數中藥註射劑缺乏足夠的安全、療效和質量可控數據支持,從科學、審慎的角度講,應該全面暫停、科學證據齊備以後,才能進行使用和推廣。這也是中藥註射劑安全事件頻發之後,不少人所持的觀點。
畢竟,一次性評價無法確保藥品的終身安全。2017年9月,因安全問題被召回的中藥註射液喜炎平,早在幾年前就已做過安全性評價。
全球醫療旅遊規模日益增大,各國都在以優勢醫療項目示人,而在這一領域一直空白的中國,今年也做出了改變——第一批針對醫療領域的開放政策已在海南到位。
4月8日,國務院發布文件,指出為進一步支持海南省試點發展國際醫療旅遊相關產業,國務院決定在海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區暫停實施《醫療器械監督管理條例》第十一條第二款的規定,對先行區內醫療機構臨床急需且在我國尚無同品種產品獲準註冊的醫療器械,由海南省人民政府實施進口批準,在指定醫療機構使用。
中華醫學會副會長饒克勤對第一財經表示,深化改革,擴大開放,積極探索,先行試驗,海南作為國際旅遊島,不僅僅是經濟貿易,應該是全方位尤其是現代服務業的發展。在醫療衛生服務領域,我國的對外開放還是比較保守的。發揮海南經濟特區、區位和資源優勢,推進海島休閑度假旅遊,其中一個非常重要的要素是旅遊醫療,滿足國內外多層次的醫療需求。海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區建設作為改革開放的前沿,還是需要突破一些門檻。國家專門下放給海南省國外先進醫療設備、藥品和疫苗等方面進口審批權,先行先試,也體現了國家新一輪改革開放的姿態。
海南醫療旅遊新名片
“海南去年有5300萬境外遊客,我們做過調研,遊客對我們的建議意見中,有90%是希望海南能夠提供更好的、更全面的健康服務。”海南省衛健委主任韓英偉對第一財經表示。
博鰲樂城國際醫療旅遊先行區於2013年2月28日經國務院批準設立,是我國第一家以國際醫療旅遊服務、低碳生態社區和國際組織聚集為主要內容的國家級開發園區。這個被國務院總理李克強譽為博鰲亞洲論壇“第二樂章”的先行區,被國務院賦予了九條優惠政策,可以概括為四個“特許”。
一是特許醫療:醫療技術、醫療器械和藥品特許準入;二是特許研究:開展幹細胞臨床運用等前沿醫療技術研究項目;三是特許經營:放寬部分醫療審批權,允許境外資本進入和經營;四是特許國際交流:允許引入和創建國際組織,承辦國際會議。
韓英偉表示,國務院批複設立海南博鰲樂城國際醫療旅遊先行區,獲批的醫藥衛生優惠政策突破了國家現行的一些管理規定,賦予了海南發展醫療健康產業的政策優勢,和探索改革的重要責任,這已經成為海南服務全球的醫療旅遊新名片。
韓英偉還表示,海南擁有第三、第四、第五航權政策,免簽入境政策擴大到26個國家,實施購物離境退稅、離島免稅等政策,這為海南發展醫療旅遊提供了良好的條件。
先行區規劃控制區45.96平方公里,規劃區20.14平方公里,總建設用地規模9.96平方公里,規劃期限為2015-2030年,其中近期2015-2020年。常住人口規模約5.6萬人,就業人口規模約4.1萬人,年接待醫療旅遊人次約500萬,核心產業實現年總產值1000億元以上,年稅收100億元以上。
先行區管委會黨政辦負責人王文若曾向第一財經記者介紹,先行區的基礎建設“六路一廠”總投資約13.7億元,2016年一期基礎設施將完成投資約8.5億元。二期基礎設施計劃實施“十路四園兩廠一溝一堤”,總計劃投資20億元。
130天的海南速度
3月31日,海南博鰲“超級醫院”正式開業,包括允許試用國內未上市新藥等重磅“超級政策”揭開面紗。
一位海南醫療界人士介紹,“超級醫院”是利用130天時間,在成美醫院的基礎上,打造而成的。
130天,打造一個超級醫院,這不僅僅是效率的展現,更是海南醫療領域開放誠意的最好展示。
超級醫院一期規劃150張床位,配備共享影像診斷中心、手術中心、門診中心等部門,泌尿外科與生殖臨床醫學中心等8個頂尖學科團隊將於近期入駐。按計劃,超級醫院未來將建成超級醫院集群,即“1+X”模式,即由“一個共享醫院(平臺)+若幹個臨床醫學中心”組成,采取多元投資,市場化運作,專業化管理。同時,超級醫院采取全新運營機制,即實行醫療領域的機場與航空公司式服務方式。
“博鰲超級醫院是由屬地瓊海市政府設立國有醫療資產的投融資機構,國有出資50%,與社會資本(成美醫療)共同舉辦的混合所有制醫療機構。通過招標,由李蘭娟院士創立的樹蘭醫療集團承擔超級醫院的運營管理工作。超級醫院也是深化醫改,社會辦醫的體制機制探索。”饒克勤表示。
瓊海市委常委、先行區工委委員、管理委員會副主任何鵬飛在超級醫院開業時表示,創新建設超級醫院,能夠充分發揮國務院賦予先行區九條優惠政策及海南經濟特區和國際旅遊島等優勢,創新服務方式,為患者提供國際先進醫療技術服務,實現民眾看病不出島、不出國,為醫療領域供給側結構性改革提供參考樣本。
他還表示,超級醫院還將創建和引進國際醫學組織落戶,力爭成為國際臨床醫學創新中心,並搭建國內外醫療新技術、新藥、新器械的專家交流平臺,使先行區成為高端醫療、醫學人才、尖端醫療技術應用和創新集聚區,實現健康醫療與旅遊充分融合。
饒克勤表示,應該看到,近十年來我國的臨床醫學發展非常快,相當多臨床重點專科和技術,如心腦血管疾病診斷治療、顯微外科、器官移植、幹細胞和免疫治療、人工智能等已經達到世界一流水平,醫療服務水平也有長足的進步,許多國家尤其是“一帶一路”相關國家的患者也有來中國求醫治病的需求,如三亞中醫院每年就有近2萬俄羅斯旅遊醫療客人。
他還介紹,“這次超級醫院開業,有來自國內頂尖的臨床醫學院士和學科帶頭人領銜的國際感染病醫學中心、國際肝膽胰腫瘤診療中心、國際耳鼻咽喉中心等12個學科團隊入駐,加上世界高端醫療設備、藥品等資源進口審批政策,按照PPP模式運作,一定會吸引更多海外患者。同時,我們還看到,我國醫療服務需求旺盛,由於一些門檻限制,現在每年約60萬國民跑到國外求醫購藥、疫苗接種,被稱為醫療衛生領域的‘馬桶蓋’問題。”
醫療健康產業與旅遊產業的有機結合,已經成為全球經濟發展新的增長點。根據美國斯坦福研究機構的調研數據,預估2017年全球醫療旅遊的收入規模達到6785億美元,而2013年該收入為4386億美元。全球醫療旅遊增速是旅遊業增速的兩倍,2017年全球醫療旅遊的收入占旅遊總收入的16%,而2013年該比例為14%。
另據世界衛生組織預測,到2022年,旅遊業將占到全球GDP的11%,醫療健康產業將占到12%,成為全球第一大產業。亞太地區是醫療健康產業最具發展潛力和活力的地區。在中國,醫療健康產業正受到前所未有的重視。預計到2020年,中國健康產業總規模達到8萬億元人民幣以上。
特色項目是關鍵
各國醫療業的特色差異是醫療旅遊產生的主要原因。瑞士、美國、德國等傳統的醫療旅遊大國的地位近年也發生了改變。到韓國做整形美容、到泰國接受牙科服務、到日本進行癌癥早期風險篩查,特色醫療項目使得這些國家也成為醫療旅遊的熱門目的地。
“近幾年海外醫療旅遊發生了變化,中國人不僅僅是去國外尋求最新的藥品,更多的是尋求更好的治療方案。而國際上的醫療旅遊,每個國家都有自己的特色項目,中國將拿出什麽樣的項目,這是一個關鍵問題。”北京盛諾一家醫院管理咨詢有限公司創始人蔡強對第一財經記者表示。
近年來,以癌癥、心腦血管疾病治療為代表的跨境醫療行業發展迅猛。據不完全統計,2011至2016年間,海外就醫的中國重癥患者從數十人增長到約5000人,年均增長率達150%。但是,相比國內龐大的患者基數,以及人民群眾日益增長的對更高醫療品質的需求,這一數字仍然小眾。
隨著中國藥品監管部門加入國際人用藥品註冊技術協調會(ICH),也意味著中國的藥品監管部門、制藥行業和研發機構將逐步轉化和實施國際最高技術標準和指南,並積極參與規則制定,推動國際創新藥品早日進入中國市場,滿足臨床用藥需求,同時提升國內制藥產業創新能力和國際競爭力。這也表示,國際創新藥在中國上市較晚的時間差將逐步消失,中國企業也能同步進行國際上的註冊。
但當全球新藥同步上線時,追求新藥也就不能成為任何一個國際醫療旅遊區的特色。
“其實中醫項目是具有中國特色的,只不過具體項目目前仍然不夠明朗。”一位醫療業內專家表示。