📖 ZKIZ Archives

險資辦醫院： “凱撒模式”如何在中國落地

陽光融和醫院。（資料圖/圖）

（本文首發於2017年7月6日《南方周末》）

在這種模式下，參保方（客戶）通過購買保險的方式成為凱撒醫療集團的會員。就醫時，會員只需按照疾病種類負擔一小部分費用，按照所購買保險的不同等級享受不同的醫療保健服務，其他均由保險公司承擔。

“只有擁有自己的醫院，才能實現對客戶比較精準的定價，這種精準定價有兩個作用，一個是幫助保險公司做醫療產品，第二個是為將來的拓展提供一種參考。”張維功解釋。

一年前，陽光保險與濰坊人民醫院合作成立的陽光融和醫院正式開業。這家醫院坐落在山東省濰坊市國家級高新產業開發區，占地面積950畝，開放床位2000張，總投資高達30億元。

其實險資辦醫院已經不是稀罕事。泰康人壽就已戰略投資南京仙林鼓樓醫院，中國人壽也註資了淄博市中心醫院。

但陽光融和醫院是國內第一家由險資主導管理的醫院。陽光保險集團旗下的陽光人壽目前持股51%、濰坊當地最好的三甲醫院濰坊人民醫院持股49%。

險資紛紛湧入醫療行業，源於政策的變化。

2014年5月，國務院頒布《深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務》，明確支持社會資本創辦非營利性醫療機構。同年8月，《國務院關於加快發展現代保險服務業的若幹意見》發布，政府鼓勵居民購買商業健康保險作為基本養老的補充。

資本、醫療、保險各自的位置明確了，恰逢家鄉濰坊成為全國第一批新醫改試點城市，陽光保險董事長張維功抓住了這個機會。

開業一年來，陽光融和醫院究竟與傳統醫院有何差異？它的保險業務與醫療業務如何銜接？

“凱撒模式”

在陽光融和醫院成立前，陽光保險健康事業部總監張劍敏曾造訪美國凱撒集團總部學習。在美國，凱撒模式已經成了“保險+醫院”的代名詞，這是一種將保險公司、醫院、醫生集團三者集中一體化的醫療管理模式。

在這種模式下，參保方（客戶）通過購買保險的方式成為凱撒醫療集團的會員。就醫時，會員只需按照疾病種類負擔一小部分費用，按照所購買保險的不同等級享受不同的醫療保健服務，其他均由保險公司承擔。

張劍敏在考察凱撒集團時發現，凱撒建立了一種特殊的付費方式和完善的客戶監督機制——保險公司將整體保費包幹至醫院後，通過獎金制度激勵醫生和醫院控費的主動性，以此減少治療費用、降低保險賠付率。按患者人頭計算醫生收入，並按患者滿意度對醫生進行排名，讓醫生自覺為客戶提供更優質的治療和服務。

凱撒集團還采取整體式健康醫療機制，醫生在患者未患病的時候對其提供健康教育的服務，以此有效預防疾病發生，進而減少未來可能發生的診療費用。

“從世界的潮流來看，商業保險和醫療產業的結合是先天性的，商業保險是醫療費用的主要承擔者和管理者。而且在當前醫療改革環境下，也需要一些新生力量來註入新的元素和活力。”張維功對南方周末記者說。

但凱撒模式這樣的閉環式體系，在中國的醫療環境下很難實現。

海外盛行商業保險制度，而非傳統醫保，保險公司對醫院有很大制約能力。而國內保險公司被隔絕於醫療體系之外，對醫院幾乎沒有話語權，無法對醫院的醫療行為實施有效的監督，更無法對患者客戶的醫療費用進行管理。

此外，凱撒模式下的保險只支付會員在凱撒醫療系統內的開支，換言之，會員只有在凱撒集團旗下的醫院就醫才能獲得保險賠付。但在中國，優質醫療資源仍掌握在大多數公立醫院手中。

在目前的大環境下，險企想要介入健康醫療領域，自己辦醫院是比較可行的一條出路。因此陽光融和醫院采取的是“雙軌制”，類似做加法，無論患者運用醫保或是購買任何一家保險公司產品，都不會對其在陽光融和醫院就醫產生影響。

如果購買了陽光保險為醫院特別研發設計的專屬醫療保障產品，只要在保險責任範圍內，基本醫保範圍內的自費部分可報銷100%，醫保範圍外也可100%報銷。患者通過醫院的“直賠式”服務，不需要自己向保險公司進行報銷，而直接讓險企和醫院實行實時報銷結算。

“只有擁有自己的醫院，才能實現對客戶比較精準的定價，這種精準定價有兩個作用，一個是幫助保險公司做醫療產品，第二個是為將來的拓展提供一種參考。”張維功解釋。

“在體制內難以辦到的事”

在硬件配置上，陽光融和醫院與中國其他民營醫院相比可謂頂配。

耗資億元引進的國際最先進靜音PET/MR一體機，世界最高級別的惡性腫瘤、神經系統、心血管系統等疾病的早期診斷設施。有最新款GE全球唯一後超高Revoluiton CT，最高端影像檢查CT。還有美國雅培A3600全自動生化免疫流水線、3臺價值百萬的奔馳120“移動醫院式”救護車等等最先進醫療設施。

這樣的大投入帶著張維功本人的情感色彩。20年前，張維功的父親因司機肇事逃逸車禍去世。打開醫院太平間門那一刻，慘不忍睹的畫面令他永生難忘。

張維功對南方周末記者表示，那次經歷讓他開始思考人在去世時應有最後的尊嚴，這讓他第一次有了辦醫院的念頭。在創辦陽光融和醫院之後，他特別設立了不同宗教信仰的祈禱室，希望家屬從中獲得精神安慰。同時，他先後考察了很多國家的醫院，“把急救中心的墻拆掉，讓救護車可以直接開到治療的地方，這樣可以節約十幾秒救一條命。”

雖然有了強大硬件，但陽光融和醫院院長周玉東面臨的最棘手的問題是，如何解決傳統醫院的種種痼疾。他行醫30多年，曾先後擔任地方衛生局幹部、鄭州人民醫院院長等職務。

周玉東對南方周末記者表示，國內醫院的硬件基礎不比國外差，而且中國人口基數大、疾病種類多，醫生臨床機會更多，因此國內專家臨床水平也高，但民眾對中國醫療卻很不滿意。

醫患關系緊張、高額藥價、過度醫療、醫療回扣等現象早已屢見不鮮。“這些問題背後折射出的這些都是現有社保保障模式的矛盾。”他說。

這一矛盾主要體現在醫療費用的“進”和“出”上，一方面要加速醫保費用的籌資速度，另一方面也要對醫療費用支出進行嚴格控制，而這正是當前醫改的重中之重。在這一背景下，人社部在2016年將醫保支付制度改革列為醫改重點工作，意欲通過改變醫保支付結算方式來達到總體控費的效果。

但在目前醫保結算按照總額限費、項目付費的前提下，總額限制和超額罰款作為醫保控費的主要措施，實際上依舊無法約束醫院的過度醫療行為，醫院、醫生很難形成主動控費的習慣，甚至導致醫院年底因社保額度不夠而推諉病人、有病不治的現象。

為了讓醫院、醫生主動控費，醫院股東對陽光融和的管理機制進行了大幅改革，采取“管辦分離”（經營權由獨立法人掌控），周玉東作為院長享有充分的經營自主權、人事管理權和薪酬分配權。

同時醫院還打破了一些傳統分診的界限，將部分科室的內外科室合二為一（如腦科、心臟科），避免了同一病種的患者在醫院內部多次轉診造成的資源浪費。醫院還從上到下對所有醫護人員薪酬體系進行改革，采取多勞多得制，將藥物控制量、患者滿意度等指標納入個人績效考核，杜絕傳統公立醫院的“大鍋飯”制度。

周玉東對目前的實行效果還算滿意，單就藥占比（藥物費用占整體醫療費用比例）這一指標來看，陽光融和目前的數字僅為24%，遠小於公立醫院平均40%左右的數字。

改革最終的效果尚不得知，但周玉東坦言，至少“這些都是在體制內難以辦到的”。

“按照自然規律去做”

“醫療行業的複雜程度是難以想象的。”陽光保險集團董事長張維功坦言，醫院依靠的是耐心經營，“就像褚時健種的褚橙，按照自然規律去做，追求質量而不是產量。”

作為第一家姓保的醫院，陽光融和也走過“彎路”。醫院創立初期，曾高薪聘請了臺灣某知名院長坐鎮醫院，但由於對內地醫療政策不熟悉，醫院各項工作遲遲難以展開。

雖然陽光融和已經拿到了綜合性醫院的牌照，並納入醫保定點範圍，但在已有數家三甲醫院、醫療資源較為豐富的濰坊，生存仍是醫院的第一要務。

“新的醫院，只要發生一起事故、醫鬧，就會對醫院產生很大影響，甚至面臨吊銷牌照的風險。”周玉東向南方周末記者表示。

為此，周玉東將個人電話張貼在醫院各個科室，方便患者隨時與他溝通。周玉東解釋，“患者知道醫院院長能夠親自過問、關心，自然而然就會表示理解，幫助問題的解決。”

盈利壓力仍然是民營醫院繞不過的門檻。

2017年4月19日，濰坊人民醫院以7.3億元價格，在山東產權交易中心掛牌轉讓陽光融和醫院29%股權。掛牌公告披露的財務報表顯示，醫院在2016年前7個月實現營收1805.67萬元，凈利潤-5089.99萬元。今年前兩個月，陽光融和實現營收3591.72萬元，營業利潤與凈利潤均為-2904.16萬元。

據醫院內部人士透露，由於當期醫保結算尚未完成，醫院實際盈利情況比這一數字要好一些。

一位業內人士告訴南方周末記者，醫療產業資源投入巨大，普通醫院擁有10—15年的經營周期，盈利絕非一朝一夕能夠完成。

這也對民營醫院的股東方提出了嚴苛要求，股東必須擁有強勁的財務能力以及長期投入的決心，才能支撐一家醫院。而這或許正是保險的優勢，作為經營周期長達10-20年，並且擁有充沛現金流的行業，類似長期項目的投資與險企的盈利周期較為匹配，能夠為醫院帶來平穩投入。“大家習慣了抄概念、趕時髦。有些人做醫院是為了IPO，陽光保險是真正在做醫療產業。醫院5-8年不盈利很正常。”張維功說。

據周玉東透露，除去醫院一期30億元的投入，陽光融和二期建設也已在規劃中，除了做大做強特色門診學科，還會在護理、養老等板塊上有進一步投入。

張維功對於陽光融和的設想是，3年當地最好，5年山東最好，10年中國最好，“要讓這個醫院成為中國醫療改革的典型代表，新興醫療模式中最好的那一個。”

美國經驗的本土化

據南開大學保險學系教授、衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來觀察，如今醫保改革任務變化的“苗頭”已經出現，歸根結底是醫保資金難以為繼。

“之前醫保改革解決的都是醫保普及的問題，但是在經濟增長放緩、財政壓力加大的今天，這類社保支出的增長目前已達到極限。”朱銘來對南方周末記者說。

在此背景下，醫療健康領域對社會資本的需求顯得更為迫切。這可能也是張維功和陽光保險急於介入醫療行業的原因之一。

但要讓凱撒模式在中國落地，仍面臨著政策障礙。“像一些特定類型的健康險產品（比如針對特定類型的手術），只有病人產生需求才會購買，這種需求主要發生在醫院。但是如果保險公司在醫院銷售這類產品，就違反了目前監管不準在醫院賣健康保險產品的規定。”陽光保險健康事業部總監張劍敏說。

更深層次的矛盾在於，類似凱撒模式相當於將“保險與醫院”經營一體化，主要盈利模式是通過控制醫院診療費用從而增加保險的經營收入。這種一體化也意味著保險機構與醫院在經營上風險共擔、利潤共享。

在現有監管制度或法律框架下，無論是保險公司還是醫院都不被允許經營這類交叉業務，保險與醫院間的協同效應便無從談起。

朱銘來判斷，保險辦醫或者凱撒模式仍是少數險企在小範圍做的一些嘗試，很難大面積開展。

首先，保險公司目前還暫不具備大規模收購醫院（尤其是公立醫院）的能力，公立醫院作為國有資產難以被社會資本企及，而一般民營醫院又達不到保險公司期望的程度，所以保險公司的收購目標群體非常有限。

同時，凱撒模式下的控費制度也並非“完美無缺”。醫院基於股東壓力控費可以解決過度醫療問題，提高經營利潤。但過度控費也可能走向極端，導致病患無法得到應有的治療，如何平衡費用和醫療效果的問題也始終困擾著凱撒這樣的醫療機構。

為了解決這一問題，凱撒建立起一套全面的診療評判體系，多方聘請專業團隊對各類疾病的不同治療方案進行評估，以此作為日常診療標準。

“但是凱撒這一診療評判體系的建立花了很多年才完成，而且完全依賴於自己優質的醫療隊伍才能完成，目前民營醫院還遠沒有這樣的資質和能力。”朱銘來分析。

國務院發展研究中心副研究員江宇也曾撰文質疑，社會資本介入醫療改革，無論對於醫療的公平性（看病難）或者宏觀效率（看病貴）都沒有幫助，因為私立的保險公司或者醫院，會把風險最小、收入最高的患者挑選出來，只為他們提供服務，而把收入低、風險大的患者留給公立體系。

這在衛生經濟學上被稱作“撇奶油”，其結果就是，優質的專家、優質醫療資源圍繞著少數人服務，而大多數中低收入者的受益水平下降，導致醫療體系公平性下降，同時少數私立醫院會大幅度拉高醫療費。

在朱銘來看來，保險辦醫的“藍海”還未到來。只有政府層面叫停醫保報銷範圍的繼續擴大，同時那些原本“以藥養醫”的公立醫院面臨虧損轉頭尋求險企合作，商業保險和險企辦醫的價值才能真正凸顯。

對此，張維功似乎並不擔憂，“這個醫院要成為中國醫療改革的典型代表，要擁有最好、最新的醫療模式”。