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一篇學術論文讓大財團槓上小教授 鬧到國際 台塑三度興訟也要告到底的男人

2013-09-23  TWM

撰文‧賴筱凡

二十年前,他是六輕建廠環評通過的委員之一;二十年後,他卻成為台塑集團最頭痛的人物。台塑內部還成立專案小組,每月追蹤訴訟進度。這位被台塑求償四千萬元的學者,為何從挺六輕到成為台塑的眼中釘?

「當年我們也是覺得,六輕設立會替雲林增加很多工作機會、經濟效益,六輕也在環評會議上承諾,他們會用最先進的科技處理汙染的問題,只是沒想到,後來和預期不一樣。」他無奈地道盡二十一年來的一八○度心態大轉折。

他是莊秉潔,中興大學環境工程系教授,一九九二年,六輕設廠環評就是在他手上,有條件通過。二十年後,他的學術研究報告卻發現,六輕營運所排放的汙染,讓全台灣的癌症標準化死亡人數每年增加一六八六人。

甚至,他因為這篇名為〈國光石化營運將比六輕石化營運致死亡人數多一五○%〉的論文發表,讓台塑三度興訟,也要把他告到底,還鬧上國際期刊《自然》(Nature)與《科學》(Science)。

專訪莊秉潔的這天,是台北地方法院宣判他勝訴的隔兩天,他沒有太多喜悅,「唉,當初真的所託非人。」他認為,如果台塑按照當時承諾處理汙染問題,也許局面會有所不同。

一次實地探查

打開台灣空汙的潘朵拉盒子故事得從三年前說起。在中興大學人文與社會科學中心主任邱貴芬邀約下,莊秉潔與獨立紀錄片導演簡毓群等人,來到彰化芳苑實地探查,那裡,原本是國光石化的預定地。

「那裡真的很漂亮,剛好在國光石化的議題上,回來後我就想來模擬看看,如果國光石化蓋廠後,可能造成的空氣汙染會是如何。」空汙研究是莊秉潔的專長,就是出於這麼單純的動機,讓他一步步打開了潘朵拉的盒子,隨著一份份研究數據出爐,也讓他揭開了不能說的祕密。

指著外頭的天空,莊秉潔問我們:「你知道為什麼台中的天空這樣灰濛濛,能見度只有五公里,超過五公里就看不到嗎?」而這景象更詭異的地方是,明明頭頂上的天空那麼藍,偏偏天際線卻像裹上一層霧一樣。

莊秉潔手指輕敲,一份記載著各式數據的簡報檔就此展開,「這是現代文明才會有的問題,它叫PM2.5,也就是所謂的細懸浮微粒。」當許多化學物質如二氧化硫、氮氧化物被排放到空氣中,這些顆粒直徑小於二.五微米的細懸浮微粒,就被統稱為「PM2.5」。由於細懸浮微粒的顆粒小,僅頭髮直徑的二十八分之一,不只會隨氣流飄散,甚至還會被吸入體內,穿透肺泡直達血液。

由於全世界對PM2.5的研究是近三十年才開始,就連美國最新標準都是二○○六年才出爐,將日均值訂在每立方公尺三十五微克、年均值十五微克。「但這些數字在台灣,年均值是三十五微克。」莊秉潔說,這整整是美國的兩倍之多。

儘管如此,這會造成什麼後果?

二○○九年,新英格蘭醫學期刊的研究報告發現:「當細懸浮微粒的濃度每增加十毫克,將讓全死因(全部死亡原因)增加四%、心血管疾病死亡將增加六%、肺癌致死將增加八%。」相反地,如果細懸浮微粒濃度每減少十毫克,平均年齡將增加一.六歲。

換言之,這份由美國教授波普(C. Arden Pope)做的研究直接告訴我們,空氣中細懸浮微粒的濃度越高,與人類的生命健康有著高度的正相關。這對身為學者的莊秉潔來說,開啟了他的好奇心,於是他拿出六輕的相關數據做實驗,以驗證波普的理論是對還是錯。

沒想到,答案是我們無法承受之重。

一份驚悚報告

指全台罹癌致死率倍增

「在九五%信賴區間下,六輕石化所造成之PM2.5濃度,與全台(不含花東)共三二二鄉鎮之惡性腫瘤死亡率變化量呈現顯著相關。且PM2.5濃度每增加十微克╱立方公尺,將使惡性腫瘤標準化死亡率男性增加一二九%,女性增加一七六%……,根據這關係計算出,全台已因六輕營運所排放之汙染造成全癌症標準化死亡人數,每年增加一六八六人……,依六輕石化之劑量反應函數推估國光石化,則若國光石化營運後,其汙染會造成全癌症死亡人數達每年四二九五人……,國光石化造成癌症死亡人數多於六輕人數將近一五○%……」一連串數字,就這麼寫在研究報告的第一頁摘要上。

於是,莊秉潔一一年一月才剛做完這份報告,四月開始的一連串國光石化環評會議,「你就會開始感受到被攻擊的壓力,原因是我做的這個研究。」莊秉潔笑得苦澀,環評會議上一波波對他的攻擊,儼然成了鬥爭大會。

這期間,莊秉潔甚至受到總統馬英九的召見,他將每項數據細詳地解釋給馬英九聽,研究方法、理論根據、模擬數據等,都攤在馬英九的眼前。「總統那時反問了我一句:『如果真的是這樣,這(國光石化)怎麼建?』」莊秉潔不願意多做評論,但答案已昭然若揭。

就在國光石化最後一次環評大會,那時莊秉潔已被環保署列為「不受歡迎的人物」,事關重大發展的環評大會,他自是不得其門而入;直到一一年四月二十二日的那個下午,馬英九帶著行政院各部會舉行記者會,宣布停建國光石化。

那一刻,讓莊秉潔以為正義獲得了伸張,卻沒料到,一場長達十六個月的訴訟噩夢,正等著他。

「國光石化宣布停建後,我又回到了原本專心做學術研究的平靜生活。」卻在同年十一月,一封從台塑寄出的存證信函送到了莊秉潔手上。看了內容後,莊秉潔原本不以為意,直到台塑鋪天蓋地的刑事告發、民事訴訟襲來,他才驚覺事態有異。

十六個月以來,莊秉潔就不停地為台塑的訴訟案件奔走、準備答辯資料,即使台塑的妨害名譽刑事告發遭到檢察官駁回,卻一次、兩次、三次地緊咬莊秉潔不放。

一個訴訟噩夢

奔走十六個月終換來勝訴

台塑內部人士透露,由於莊秉潔的報告給台塑造成很大的壓力,為此還成立專案小組,每個月固定開會討論,殺雞儆猴意味濃厚。

但針對這部分,台塑否認並表示,莊秉潔的研究報告內容為模擬數字,研究方法、資料來源、研究模型等許多地方都存在爭議,莊秉潔不應直接拿著初步的研究數據,就斷定六輕營運與居民罹癌有關,畢竟癌症的發生原因複雜,還需要考量到飲食習慣、基因等。

為了這個案子,連莊秉潔的家人都感受到壓力,「我一度想要他不要再講了,可是他一直認為,他只是就研究成果說話。」他的妻子莊美玲坦言,台塑是那麼大的集團,說沒有壓力是騙人的。對於空汙專業一竅不通的她,還拿著莊秉潔的研究報告,去請教其他學者,「但他們都告訴我,他的報告是沒有問題的。」九月四日那天下午,是莊秉潔人生中無法忘懷的一天,台北地方法院認定,台塑控告莊秉潔「毀損名譽」的民事訴訟一案,判決莊秉潔勝訴;同一天,刑事訴訟的部分,檢察官也第三度駁回了台塑的告發。

整樁訴訟案走了十六個月,莊秉潔怎麼也沒想到,二十一年前,他一手簽署有條件通過環評的六輕,最後會回頭告他。

莊秉潔坦言,在六輕開始蓋廠後,為了學術升等、寫論文,他專注在教授、埋首做研究,鮮少追蹤六輕設廠後的實際情況,直到後來又在環保署邀請下,成為六輕監督委員之一。

「那時候才發現,六輕已經不是我印象中那樣。」莊秉潔在監督委員會上重炮抨擊,認為當初六輕設廠前的許多承諾,設廠後卻有落差,「六輕有三八七根煙囪,卻只有數十根煙囪有申請排放資料,這不是空空的嗎?」這席話到了媒體上,又成了台塑訴訟的把柄。

現在要他再多列舉一些台塑當年承諾卻未兌現的事項,莊秉潔搖搖頭,就怕講多了,讓台塑又有機會告他。

其實,莊秉潔從不以環保人士自居,當年他與一干環評委員會通過六輕設廠,也是看在台塑有財力、有能力可以在促進經濟發展之餘,用科技做到與環境間的平衡,只是他沒料到,六輕的承諾事項並未全數做到,也才會有驚人的研究結果。

就在莊秉潔訴訟宣判的隔天,台大公共衛生學院教授詹長權也發表了最新報告,距離六輕十公里內的居民罹癌率增加四.○七倍,與當時莊秉潔的研究結果不謀而合。

對此,台塑雖未有進一步回應,但台塑也說,去年環保署訂定出PM2.5的相關規定後,台塑就開始針對PM2.5做監測,在汙染防治上投入相當多的人力、資源。

十六個月來走一遭,即使莊秉潔一度感到挫折,但他始終有著身為學者的堅持,「基於學術倫理,我不能輕易更改數字,也不能因為巨額求償而退縮。」就像真理永遠是不會改變的,若會改變、會朽壞,那就不是真理了。

莊秉潔

出生:1962年

現職:中興大學環境工程系教授

經歷:中興大學教授

學歷:美國加州大學洛杉磯分校土木博士

一分鐘認識PM2.5

空氣中,直徑小於2.5微米的細懸浮微粒,統稱為PM2.5,主要組成為硫酸滴、硫酸鹽、硝酸滴、硝酸鹽、氮氧化物等,飄浮於地面到高度1200公尺之間。由於PM2.5會停留在空氣中,並隨著氣流移動,其濃度若過高,遭人體吸入,將有害健康。目前美國制定每日PM2.5排放濃度為每立方公尺35微克,台灣也已於去年跟進。

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解密 讓大立光等30年的接班人

2014-03-24  TCW
 
 

 

林耀英在五十四歲時,選擇切入塑膠鏡片領域,花近三十年時間為大立光打下了手機鏡頭世界第一的根基。

為了大立光的接班人,林耀英也等了超過三十年,這個人,就是他的二兒子,現任執行長林恩平。

高雄醫學大學醫學系畢業的林恩平,在二○○六年,四十六歲時才進入大立光,四年後接任執行長。他二○一○年六月上任以來,大立光股價成長超過一‧七倍,市值整整增加近一千二百億元,去年營收、稅後淨利、每股稅後盈餘(EPS)都創下上市以來新高,寫下比父親當家時期還亮眼的成績單。

今年五十四歲的林恩平,長相、眼神與林耀英神似,父子兩人個子都不高、體型偏瘦,同樣在年近四十七歲,人生職場大改變:一個選擇創業,從廠長變老闆,另一個則從小兒科醫師,成為股王執行長。

棄醫從商的林恩平,接班以來就像個「小林耀英」,落實父親「工作即生活」的態度,每天八點上班,晚上九點、十點才下班,同樣奉行「走動式管理」。每天到地下二樓的研發部門辦公,時不時走出來,和工程師討論產業、技術問題,甚至連員工的私人生活都關心。

然而,林耀英的大兒子林恩舟,從淡江大學畢業後就跟著父親工作,一路從基層做起,後負責業務,即便現在擔任董事長,卻從未代表林耀英出現在大眾面前。

個性不羈又反骨抗命讀醫科,不願走安排好的路

比起哥哥林恩舟待在大立光三十多年,弟弟林恩平則是個空降部隊。

「那時候大立光正準備上市,林耀英來找我談,看有沒有什麼合作機會,他就有提到,兒子都不回去,他很苦惱,公司找不到專業經理人。」即使過了十多年,工研院電光所光電元件與系統應用組組長朱慕道,提起當初和林耀英聊天的過程,仍印象深刻。

林恩平,既不懂光學技術,可能連工廠都沒待過,又排行老二,為什麼讓強人老爸苦等三十年才接班?

「他們兄弟倆小時候,林耀英就很喜歡林恩平,他像爸爸、鷹派作風;林恩舟則像媽媽,比較溫和,是鴿派的。」一位曾任大立光的資深主管說,大哥林恩舟雖然一直跟在父親身邊,但行動不太方便,又虔心修佛,因此,個性強悍又會唸書的弟弟林恩平,一直是林耀英心裡最中意的接班人。

林恩平聰明、又得父愛,為何四十六歲才願意回家接班?

林耀英喜歡林恩平強悍如他的性格,但也因為這個特質,林恩平拒絕父親安排好的人生道路,決定走上從醫之路。

林恩平曾說,當年爺爺認為全家就他最會唸書,希望有個孫子當醫生:「我就糊裡糊塗去考。」但這句「糊裡糊塗」背後,其實是一個十七歲少年的叛逆決定。

一位與林恩平有超過三十年交情的人士透露,其實,早在林耀英創業前,就希望林恩平將來從商,學習管理知識,「高中分組的時候,他爸爸就要他選丁組、大學念商科,他比較叛逆啦,堅持選丙組,想讀醫科。」

高中時的林恩平並不想照著父親安排的路走,他也常因為貪玩,被嚴厲的林耀英訓斥,「印象中,他爸真的滿兇的!」

正因為天生強悍的性格,林恩平敢於違背權威的父親,跑去當醫生,選擇做自己。林恩平當醫生時的生活作風,卻也透露出他個性不羈且精明的一面。

一位過去與林恩平熟識的醫師說,當年大家口中的「阿平」很會做生意,他的小兒科診所一個月營收可破百萬,更喜歡在工作之餘,和三五好友聚會、喝酒,為人十分海派。「以前一個禮拜一、兩次,大概晚上九點多就會接到他(指林恩平)電話,要我們直接上診所二樓……,酒都買一大堆,根本不可能喝得完。」

一心期盼兒子回家工作的林耀英,父子倆常為了接班問題起衝突,林恩平幾次也曾酒後吐真言,跟朋友說,「不想回去被看不起,因為他爸爸對他印象不好,都會罵他愛玩,管東管西,要他診所收一收回去,他就不爽啊。」

據瞭解,林耀英、林恩平父子關係一度緊張。二○○○年左右,大立光爆發一位副總級員工帶走公司內部機密資料一事,在大立光內部引起軒然大波,林恩舟為了此事曾到診所找林恩平商談應對辦法,也不敢讓父親知道。

強人老爸要定他傳子不傳賢,機密才不怕被挖走

一位曾待過大立光的光學界人士透露,那位副總級員工先後跳槽到同業、還自己開公司做塑膠射出成型,被大立光一路追著告,「那是當時林耀英心裡的痛。」

這次事件背後,也是林耀英一直希望林恩平回到大立光的重要原因之一。

「這行跟廚師一樣,不是什麼高科技,是高技術,可能三分靠食譜,七分人為判斷,為什麼同樣的菜大家都會炒,它的就是比較好吃?火候怎麼控制、鹽怎麼配,這些都要實際多炒幾次才知道。」光學工業同業公會前任理事長許玄岳形容。

換句話說,光學元件是一項「考驗手感」的行業,大立光能比其他光學同業強,就是因為它的光學元件「食譜」設計得比別人好、工廠裡工人的手感訓練得比別人紮實。

尤其,當手機鏡頭耀升到五百萬畫素、八百萬畫素以上,一根頭髮直徑百分之一的差距,就會影響成像結果,如何克服這些細微變化,全是大立光的營業機密。

因此,傳子不傳賢,避免機密外流,成為林耀英的首要考量。唯有如此,才能將大立光成功的秘方,永遠留在自己手上。

這個思維,也反映林耀英的用人哲學。

林耀英曾經說過,大立光能一直做到技術領先,首要關鍵就是不挖角,即使一個資深師傅,需要花至少十年養成,但,用高薪搶來的人,有一天,也很可能會被更好的待遇吸引,既然如此,還不如用一張白紙。

不只經營團隊,連基層員工,大立光都謹慎挑選。林耀英長媳、曾任大立光董事長特助兼財務總管的高芳真就在她的博士論文中提到,「大立光徵才,並不偏好高學歷,反而喜歡同樣是台中人,或在當地唸過書,耐得住寂寞、忠誠度高的人才。」

唯有如此,才能從源頭避免員工洩密。早期,陳世卿就是大立光第一號技術人才,由他親自帶兩個徒弟,從頭開始學,其他像模具設計、加工等部門,也是由從基層做起的師傅,再帶一、兩個子弟兵,這些人,枝開葉散,都已是大立光的核心幹部。

一位光學廠主管級人士說,「我們以前模具部門課長,在大立光待了十三年,有時候我問他:『這個問題怎麼解決不了?不然你以前在大立光怎麼做?』他回一句:『不知道。』怎麼可能不知道嘛,結果他說:『我只懂我做的部分怎麼做。』」

大立光層層分化光學元件的製作方式,讓每個部門都無法瞭解其他部門的工作,讓每個離開大立光的員工,無法一窺大立光技術的堂奧,使得大立光被台中光學產業視為一個神秘的黑盒子。

一位大立光前員工就說,如今在大立光內部,掌握關鍵技術、懂如何從無到量產鏡頭的,只有少數高層,其他人只是按標準化的食譜分工,「你就負責單一工作,只懂這個,即使被挖走也無所謂。」

對照林耀英的用人思維,林恩平雖然毫無光學經驗,就像一張白紙,但他身上流著林家血統,林耀英看著他,彷彿就像是看到年輕時的自己,林恩平更是一個同業怎麼挖也挖不走的終極接班人選。

行事低調卻強悍為擴廠告御狀,沒打交道得罪鄰居

為了培養林恩平這張白紙,林耀英的確不惜花上十年的時間。

一直不願意到大立光上班的林恩平,人生在二○○三年有了大轉變。

據瞭解,當時因為SARS(嚴重急性呼吸道症候群)風暴、診所生意不佳,加上他曾酒後吐露家世背景,被台中地方黑道盯上,險遭勒索,才索性把診所賣出,赴美攻讀商管碩士,準備回到大立光接班。

為了讓醫學背景出身的林恩平,回到大立光能夠有戰功,大立光在二○○五年左右投入研發製造醫療用內視鏡;之後,林耀英又讓林恩平擔任新事業、製造隱形眼鏡的星歐光學董事長。

一直到二○一三年,大立光交出EPS七十一.六元的歷史新高紀錄,林恩平十年內從一張光學白紙,到大立光股價突破一千四百元紀錄的股王執行長,他的確展現出其過人的學習能耐。

但林恩平接班後,個性與作風卻比父親林耀英更加低調。

他被外界稱為「Mr. No comment」(不評論先生),把父親信奉的精神:「不要說大話,just show me(只要做給我看)。」加以放大。即使知道外界對大立光很好奇,仍堅持只在每年股東會上現身。今年,乾脆讓媒體碰了個軟釘子;在大立光的媒體春酒上,向所有記者道歉,「你們寄給我的訪綱,我都有認真看,但真的看不懂……,我們沒有你們說得那麼厲害。」拒絕所有專訪邀約。

從一個浪子醫生,變成股王執行長,林恩平現在幾乎切斷了與過去醫界友人的聯絡,但作風轉趨低調的他,個性強硬依舊,甚至比林耀英還有過之而無不及。

沒有商界與光學產業人脈包袱的林恩平,去年六月,趁著總統馬英九參訪大立光,為了擴廠問題而告御狀,說政府既然希望廠商鮭魚返鄉,就應該協助解決土地取得問題。股王發威,馬英九當場允諾。

但,大立光看上總部旁的土地,卻是一塊商業用地,並非工業用地,無法直接蓋廠房。

林恩平除了努力向政府要地,還親自走遍中彰投看地,他也曾感慨,「每當掮客打電話給我,說某某地方有塊地,要不要去看一下,我一聽地址就知道在哪裡,因為早就看過了。」更透過要好的台中民進黨人士找地,可說是用盡苦心。

台中精密機械科技園區廠商協進會理事長江進助就說,大立光平時很少跟園區其他廠商互動,他也沒遇過林恩平,如果今天大立光總部旁的那塊地,真的被拿走,「我們九十幾家廠商會很反感,有受騙的感覺。」不排除到台中市政府陳情、抗議。不過,大立光總部旁土地變更一事,似乎有了轉機。

江進助表示,目前,台中市政府已決定在原商業用地上,加列部分工業用地,開放廠商建廠,但會不會給大立光使用,都還不知道。

為了己利,林恩平的強勢,不惜得罪周邊像台中精機、上銀科技等大企業,他更槓上同業、甚至是潛在客戶三星電子。

對外敢殺像鬥雞為己利槓同業,連潛在客戶三星也告

去年一連三場,由他帶頭髮動的專利戰,打破台灣光學界四十多年來的和諧氣氛。去年九月,大立光以侵犯營業秘密為由,控告同業先進光電,指四位離職員工是先進光派來的「內鬼」,疑似竊取大立光自動化製程技術,跳槽敵營後,還拿去申請專利,一併求償十五億二千萬元。

這筆天價賠償金,幾乎是先進光資本額的兩倍,「它這樣做,等於是在對外界警告,你不要來動我的人!」一位光學界人士觀察。

「他(指林恩平)個性很殺,像一隻鬥雞……,我們雖然是競爭對手,以前董事長和林耀英在公開場合還會碰面,交流一下意見,現在他們第二代上來,完全沒聯絡。」一位玉晶光內部人士直言。

現在大立光,已逐漸進入第二代接班的局面,對外的策略、談判,由林恩平扮演過去林耀英的角色;對內的技術研發,陳世卿選定了他的親姪子黃有執,歷練各個製造部門,一路培養上來,也是為現在大立光的技術長。

林恩平與黃有執,就像是第二代的林耀英與陳世卿,成為未來大立光的「新接班組合」。

股王大立光的接班學,第二代正式浮上檯面,而林耀英為大立光打下的接班地基,則已經佈局到了第三代。

曾經是大立光董事長特助,擁有大立光二‧七四%股權,身價逾五十億元的林耀英長媳高芳真,在二○○七年寫完論文便離開大立光。

現在的她,正陪著林耀英的孫子在光學技術強國日本留學唸書,「以林耀英的思考邏輯,光學技術與市場變化最重要的指標就是日本,所以他讓第三代直接到日本留學,等於直接從光學宗主國培養起人脈。」一位曾跟過林耀英的光學界人士分析,當初林耀英會選擇切入手機鏡頭市場,就是拜來自日本光學界的情報資訊之賜。

有關林恩平過去的經歷,以及決定回大立光接班原因,本刊曾兩次求證林恩平,希望能得到他本人回應。最後,大立光僅回應,「管理階層的私人事務與本公司營運無涉,故不予評論或表示任何意見。」

醫界出身的林恩平,在光學產業是個外來者,他當執行長三年多,大立光股價、獲利雖創歷史新高,但這些卻是林耀英時代就打下的根基。八十四歲的林耀英摸了一輩子的光學鏡片,大立光能有今日的局面,就是他二十七年前看到塑膠鏡片崛起,奠定了基礎。

林恩平至今只有不到十年的光學經驗,當未來光學產業出現重大技術趨勢改變,林恩平是否有林耀英般的「光學手感與眼光」,做對決定,才是真正的考驗。

【延伸閱讀】接班3年多,寫下三張亮眼成績單

1.7倍:大立光股價從512元漲到1,405元,成長逾1.7倍

1,200億元:大立光市值從686億成長到逾1,882億,整整多出近1,200億元

破3高紀錄:大立光去年營收、稅後淨利、EPS刷新歷史新高紀錄

註:股價、市值統計區間為2010/6/14至2014/3/18

解密 讓大 大立 立光 光等 30 年的 接班人 接班
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杭州探路分級診療:醫保支付改革讓大醫院“舍得放”

乍暖還寒時節的一場春雨讓杭州市湖濱街道的聞老伯咳嗽起來。4月中旬的一個上午,82歲的聞老伯在81歲老伴的陪同下來到了杭州嶽王路社區衛生服務站就診。

自2014年與這家社區衛生站簽約以來,聞老伯成了這里的常客:每個月都會來配一次治療高血壓和心臟病的藥品,身體不舒服時會先來社區醫院讓簽約醫生做個診斷,若有必要再轉診到大醫院。

聞老伯“用腳投票”成為我國首批實現分級診療的患者。聞老伯選擇簽約社區醫院,除了圖個方便,也看中了社區醫院報銷比例更高,轉診到大醫院還可以免去300元的報銷“門檻費”等優惠。

“三甲醫院門庭若市,基層醫療機構門可羅雀”是新醫改的一大痛點,僅靠衛計委一家推進分級診療改變這一狀況顯然力不從心。充分發揮醫保政策的調節作用,實行“三醫聯動”,是推進分級診療制度落地的重要措施。

2016年,全國三項醫保基金的收入達到1.7萬億,支出超過1.2萬億,占到同期醫療機構業務收入的50%,隨著醫保基金占據醫療機構服務購買者的主導位置,醫保對醫療資源配置的話語權也在逐步增強。

第一財經記者近日在杭州等地調查時發現,在分級診療體系的過程中,醫保一方面發揮“指揮棒”作用,通過醫保基金差異化的支付比例引導患者到基層就診;另一方面發揮“緊箍咒”作用,以總額預算和智能審核為抓手加強費用控制,引導省市醫院向下轉診普通病患者,主動承擔危急重癥患者的診療服務。

醫療資源逆向配置加劇看病難

大力推進分級診療是國務院醫改辦的首要任務。國務院副總理劉延東在去年的全國健康大會上稱,分級診療事關醫改成敗,可以起到“一子落下,滿盤皆活”的作用。

2009年新醫改啟動,對基層衛生機構大量增加投入,但大醫院對資源、病源的虹吸現象並沒有得到有效遏制,醫療資源的逆向配置形成了“倒三角形”結構,數量非常小的大醫院占據了絕大部分的醫療資源。

衛生部的數據顯示,到2015年5月底,全國醫療衛生機構98.7萬個,醫院2.6萬個,基層醫療機構92.3萬個,截至2014年底,醫院提供了75%的住院服務,基層醫療機構只提供了20%。

不僅如此,醫院就診人次增速還遠遠快於基層醫療機構的增速。2015年1~5月,全國醫療衛生機構總診療人次為31.11億人次,同比提高30%,其中,醫院12.15億人次,增加54%;基層醫療機構17.95億人次,同比增加16%。

在這種情況下,若不出臺有效措施促進分級診療和基層首診制度的建立,資源向上集中的態勢會繼續惡化,政府在新醫改中投入的真金白銀無法緩解看病難、看病貴。

2015年9月,國務院出臺《關於推進分級診療制度建設的指導意見》,今年1月印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》。規劃提出,將建立科學合理的分級診療制度。到2017年,分級診療政策體系逐步完善,85%以上的地市開展試點。到2020年,分級診療模式逐步形成,基本建立符合國情的分級診療制度。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配,是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”,很多地區推進分級診療的過程困難重重。國家衛計委衛生發展研究中心副主任楊洪偉認為,建立分級診療制度本質上不是一個技術問題,而是一個利益問題,建立相應的醫保支付制度和合理的利益共享機制是分級診療的題中應有之義。

北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經采訪時稱,現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性,其次是基層醫生能力不足,患者不願意去,而且很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人,這些問題如果得不到解決,分級診療很難真正落地。

浙江省醫改辦主任、省衛生計生委主任楊敬認為,分級診療關鍵在於建立醫療資源優化配置體系,重點是要解決好患者“願意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題。

在建立分級診療的過程中,醫保支付方式改革被推到一個前所未有的高度。在國務院《關於推進分級診療制度建設的指導意見》提出的“建立健全分級診療保障機制”的六條保障機制中,與醫保支付方式相關的就有兩條,一是發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用,二是通過改革醫保支付方式完善利益分配機制,引導大醫院向下轉診患者。

“指揮棒”引導患者下沈

完善居民醫保門診統籌和不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例,是促進患者有序流動,並進一步推進分級診療實施的重要杠桿。

杭州市醫保局局長謝道溥對第一財經記者表示,就醫行為具有趨高性,患者看病不會只“圖便宜”,單純的經濟杠桿難以有效引導患者到社區醫院就診,在制定醫保差異化支付政策之前,必須先做家庭醫生的簽約。

杭州是我國醫改的排頭兵,是我國最早實施醫保基金總額預算和智能監管的城市,分級診療也領先全國一步。

2014年10月,《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》正式施行,規定凡具有杭州市戶籍的參保居民,可以自願在所在社區的醫保定點社區衛生服務機構,選擇1名全科醫生,與其簽訂一定期限的服務協議,便可享受“家庭醫生”貼身服務。

據了解,簽約以後,社區醫生將為簽約居民提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床、健康評估等個性化、多層次的醫養護一體化服務。簽約服務費由市、區政府和參保人員共同承擔,而簽約居民唯一的義務就是除了急診外,確保首診在社區。

謝道溥認為,參保人與家庭醫生簽約的目的是建立以患者為導向的就醫體系,與大醫院相比,簽約醫生對於患者的健康狀態更加了解,他們通過提供方便的醫療服務來引導居民就診。

在嶽王路社區衛生服務站中,簽約醫生丁亞萍對聞老伯的病情進行了長達十多分鐘的仔細問診和檢查。聞老伯此次是來治療咳嗽,由於在社區的健康檔案中記錄他存在心臟和腎功能的異常,丁大夫在開醫囑時會特別叮囑他用藥的註意事項。

丁亞萍介紹,這個社區服務中心是由兩名醫生和兩名護士組成的醫療團隊,簽約人數有1000多人,每天的門診量有100多個人,他們每個月都要給簽約人打電話了解他們的健康狀況。

家庭醫生是居民健康的守門人,社區內的簽約居民一有個頭疼腦熱,首先想到的就是去社區衛生服務站找丁醫生和李醫生。

為引導參保人員“小病不出社區”,杭州市的醫保政策充分利用醫保基金支付比例的差值,引導參保人員在社區衛生服務機構就醫診療。

比如,住院的起付標準,社區衛生服務機構比三級醫療機構低500元;門診、住院個人負擔比例拉開差距,如以門診為例,職工醫保個人負擔比例,在社區衛生服務機構比三級醫療機構低10個百分點,城鄉居民醫保個人負擔比例差距最大的達35個百分點。

社區衛生機構還為確實需要轉診的患者提供轉診的綠色通道。醫保的政策規定,職工醫保參保人員選擇簽約服務後,在簽約的醫療機構就診或因疾病治療需要,經簽約醫生轉診至主城區範圍內其他定點醫療機構就診的,減免門診起付標準300元。

家庭醫生不僅是居民健康的守門人,也是醫保基金的守門人,轉診率是衛生和醫保部門考核家庭醫生的指標之一,醫保也會對社區醫院進行醫保基金的總額控制。丁亞萍表示,社區以治療常見病和慢性病為主,只有社區處理不了的疾病,她才會建議患者向上級醫院轉診。

78歲的朱老伯對第一財經記者表示,他去年曾經因為糖尿病到浙江省人民醫院住院兩周,丁醫生在電腦里全程為他辦理了轉院服務,不僅省了錢,更減少了他來回奔波的辛苦。

杭州醫保局的數據顯示,2016年全年,在社區首診和經社區轉診至上級醫療機構就診人數為41.25萬人,共減免起付標準4486.67萬元;簽約參保人員轉診至上級醫療機構發生醫療費40149.54萬元,其中醫保優惠3528.09萬元。

在醫療服務質量提升和差異化醫保支付政策的引導之下,杭州市簽約居民的數量逐年增長,主城區簽約數從2015年的52萬上升到2017年的80.8萬,其中60歲以上的老年人比例達39.62%。目前,全市簽約總人數已達173.2萬人,其中60歲以上的老年人比例達42.50%。

2016年簽約居民在社區衛生服務機構的就診率達到了64.67%,轉診到省市醫療機構就診的比例控制在12.04%。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配,是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”

杭州市醫保的數據還顯示,2016年城鎮職工醫保簽約人群社區就診率為63.36%,遠高於不簽約人群48.5%的社區就診率,充分體現了簽約服務在促進基層首診和雙向轉診的成效。

“緊箍咒”激勵大醫院放手病源

在分級診療的配套政策中,醫保支付方式改革被放在更加突出的位置。政府有關部門充分發揮支付方式在利益調節、資源配置、成本控制、激勵創新等方面的功能。要健全利益調控機制,引導群眾有序就診,讓醫院有動力合理用藥、控制成本,有動力合理收治和轉診患者,激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。

吳明認為,僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限,醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

吳明建議,當前迫切要做的是,通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”,在保證質量的前提下,通過成本控制獲利,而非依靠“做大蛋糕”獲利。

形象地說,就是通過醫保支付方式的改革,讓大醫院感到治療普通病不劃算,讓他們心甘情願地將病人下沈到下級醫療機構,激勵大醫院診治疑難重癥病人。

為了控制基金支出的增長,杭州市早在2009年底就出臺了《基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》,形成了以總額預算管理為核心,與項目付費、病種付費、人頭付費相結合的複合式付費方式。

杭州總額預算的主要思路為:一是鼓勵醫院通過技術、服務吸引病人,“錢跟人走”;二是激勵醫療機構提高診療技術,控制複診率;三是控制醫療費發生水平。
總額預算是對醫院總體費用的控制,至於“哪個醫生最喜歡開貴藥”這種個體行為是無法監測到的。如果沒有對醫生具體行為的監控,總額預算這個抓手就是空的。

為了解決這個問題,杭州市於2013年2月率先上線醫保基金智能審核系統,直到今天,杭州市醫保智審系統的規則之多、管理之細,全國沒有其他任何一個城市能夠與之相比。

第一財經從杭州醫保局了解到,目前杭州醫保局的智審系統已經上線38類規則,7萬條明細。定點醫療機構哪怕只有2元錢的違規,系統也可以審核出來。

謝道溥說,醫保控費的智能審核如同一張網,能夠規範醫患求醫購藥的行為,只有每個醫生、病人的行為都規範了,總額預算才是更加合理的。

2014年,杭州醫保借衛生部門在全市醫療機構推行診間結算系統的契機上線醫保實時審核系統,通過診間結算實時提醒、控制醫療服務行為,目前已經實現醫療費用發生情況每十秒鐘更新一次。

浙江省新華醫院醫保辦主任李苓對第一財經記者表示,實行總額預算這些年來,各大醫院次均醫療費用基本都是零增長,控費的效果非常明顯。

控費是要控制求醫購藥行為中的浪費,而非控制醫療費用的合理增長,杭州醫保通過逐年收緊的總額預算辦法,逐步擠掉了醫療行為的浪費,同時對於控費效果好的醫院給予獎勵。

總額預算這種付費方式激發了醫院控制成本的動力。舉例而言,在過去,某醫院為了賺取150萬的利潤,可能會多開1000萬的藥,其中醫保基金需支付800萬,個人支付200萬。實行總額預算之後,醫院主動不去多開這1000萬的藥,醫保基金會將這省下的800萬中的80%,即480萬獎勵給醫院,醫保基金也可以省下320萬,個人不僅省下了200萬的自費部分,而且還少吃了不必要吃的藥,從而實現了“醫、患、保”三方的共贏。

杭州醫保局的數據顯示,由於杭州在醫保制度起步之初就定了比較高的待遇標準,到2008年杭州醫保基金累計結余只夠支付5.6個月,從2009年實行總額預算和智能審核這7年來,杭州的醫保籌資標準沒有增加,醫保待遇不斷提高,但醫保基金的累計結余卻呈現上漲的態勢,到2016年支付能力增加到了15個月。

李苓表示,從目前來看,分級診療對於醫院的就診人次還沒有形成明顯的影響,但隨著下一步推行分級診療力度的加強,出臺更大力度的差別化付費政策,或是社區醫療機構在能力和藥品種類上的增加,更多患者選擇到基層醫療機構就診之後,可能將對大醫院的營收產生比較負面的影響。

在治療常見病和慢性病方面,大醫院的成本是高於基層醫療機構的,通過醫保支付方式的改革,讓大醫院在這方面無利可圖,從而實現大醫院“舍得放”的目標。

今年3月,杭州市出臺《推進分級診療工作實施方案》。方案提出到2017年年底,城市公立醫院普通門診服務量明顯減少;縣域內就診率較2015年提升5個百分點;基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次比率達到65%,逐步形成科學合理的就醫秩序。

這份即將在4月28日正式實施的方案要求通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段,引導省市醫院向下轉診符合轉診要求的慢性病、常見病、多發病患者,主動承擔對急危重癥和疑難複雜疾病患者的診療服務。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示,實現分級診療,醫保分級付費必須要跟上,按病種付費的支付方式將有助於推進分級診療。

楊燕綏說,一旦醫保付費與疾病診斷相關分組(DRGs)聯系起來,將會引導醫療機構關註醫療服務的高難度(CMI值)和制定事業發展規劃,會促使大醫院去幹大醫院的事,普通門診和慢病管理自然會釋放到基層醫療機構。

楊燕綏也提醒,伴隨分級診療建立分級付費制度,需要建立健康檔案、慢病管理、門診治療和住院治療一體化的個人健康信息和診療信息系統,還需要合理使用人頭費、項目費、診斷組和療效獎勵的支付手段等配套措施,不能一蹴而就。

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