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杭州探路分級診療：醫保支付改革讓大醫院“舍得放”

乍暖還寒時節的一場春雨讓杭州市湖濱街道的聞老伯咳嗽起來。4月中旬的一個上午，82歲的聞老伯在81歲老伴的陪同下來到了杭州嶽王路社區衛生服務站就診。

自2014年與這家社區衛生站簽約以來，聞老伯成了這里的常客：每個月都會來配一次治療高血壓和心臟病的藥品，身體不舒服時會先來社區醫院讓簽約醫生做個診斷，若有必要再轉診到大醫院。

聞老伯“用腳投票”成為我國首批實現分級診療的患者。聞老伯選擇簽約社區醫院，除了圖個方便，也看中了社區醫院報銷比例更高，轉診到大醫院還可以免去300元的報銷“門檻費”等優惠。

“三甲醫院門庭若市，基層醫療機構門可羅雀”是新醫改的一大痛點，僅靠衛計委一家推進分級診療改變這一狀況顯然力不從心。充分發揮醫保政策的調節作用，實行“三醫聯動”，是推進分級診療制度落地的重要措施。

2016年，全國三項醫保基金的收入達到1.7萬億，支出超過1.2萬億，占到同期醫療機構業務收入的50%，隨著醫保基金占據醫療機構服務購買者的主導位置，醫保對醫療資源配置的話語權也在逐步增強。

第一財經記者近日在杭州等地調查時發現，在分級診療體系的過程中，醫保一方面發揮“指揮棒”作用，通過醫保基金差異化的支付比例引導患者到基層就診；另一方面發揮“緊箍咒”作用，以總額預算和智能審核為抓手加強費用控制，引導省市醫院向下轉診普通病患者，主動承擔危急重癥患者的診療服務。

醫療資源逆向配置加劇看病難

大力推進分級診療是國務院醫改辦的首要任務。國務院副總理劉延東在去年的全國健康大會上稱，分級診療事關醫改成敗，可以起到“一子落下，滿盤皆活”的作用。

2009年新醫改啟動，對基層衛生機構大量增加投入，但大醫院對資源、病源的虹吸現象並沒有得到有效遏制，醫療資源的逆向配置形成了“倒三角形”結構，數量非常小的大醫院占據了絕大部分的醫療資源。

衛生部的數據顯示，到2015年5月底，全國醫療衛生機構98.7萬個，醫院2.6萬個，基層醫療機構92.3萬個，截至2014年底，醫院提供了75%的住院服務，基層醫療機構只提供了20%。

不僅如此，醫院就診人次增速還遠遠快於基層醫療機構的增速。2015年1~5月，全國醫療衛生機構總診療人次為31.11億人次，同比提高30%，其中，醫院12.15億人次，增加54%；基層醫療機構17.95億人次，同比增加16%。

在這種情況下，若不出臺有效措施促進分級診療和基層首診制度的建立，資源向上集中的態勢會繼續惡化，政府在新醫改中投入的真金白銀無法緩解看病難、看病貴。

2015年9月，國務院出臺《關於推進分級診療制度建設的指導意見》，今年1月印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》。規劃提出，將建立科學合理的分級診療制度。到2017年，分級診療政策體系逐步完善，85%以上的地市開展試點。到2020年，分級診療模式逐步形成，基本建立符合國情的分級診療制度。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配，是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”，很多地區推進分級診療的過程困難重重。國家衛計委衛生發展研究中心副主任楊洪偉認為，建立分級診療制度本質上不是一個技術問題，而是一個利益問題，建立相應的醫保支付制度和合理的利益共享機制是分級診療的題中應有之義。

北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經采訪時稱，現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性，其次是基層醫生能力不足，患者不願意去，而且很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人，這些問題如果得不到解決，分級診療很難真正落地。

浙江省醫改辦主任、省衛生計生委主任楊敬認為，分級診療關鍵在於建立醫療資源優化配置體系，重點是要解決好患者“願意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題。

在建立分級診療的過程中，醫保支付方式改革被推到一個前所未有的高度。在國務院《關於推進分級診療制度建設的指導意見》提出的“建立健全分級診療保障機制”的六條保障機制中，與醫保支付方式相關的就有兩條，一是發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用，二是通過改革醫保支付方式完善利益分配機制，引導大醫院向下轉診患者。

“指揮棒”引導患者下沈

完善居民醫保門診統籌和不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，是促進患者有序流動，並進一步推進分級診療實施的重要杠桿。

杭州市醫保局局長謝道溥對第一財經記者表示，就醫行為具有趨高性，患者看病不會只“圖便宜”，單純的經濟杠桿難以有效引導患者到社區醫院就診，在制定醫保差異化支付政策之前，必須先做家庭醫生的簽約。

杭州是我國醫改的排頭兵，是我國最早實施醫保基金總額預算和智能監管的城市，分級診療也領先全國一步。

2014年10月，《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）》正式施行，規定凡具有杭州市戶籍的參保居民，可以自願在所在社區的醫保定點社區衛生服務機構，選擇１名全科醫生，與其簽訂一定期限的服務協議，便可享受“家庭醫生”貼身服務。

據了解，簽約以後，社區醫生將為簽約居民提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床、健康評估等個性化、多層次的醫養護一體化服務。簽約服務費由市、區政府和參保人員共同承擔，而簽約居民唯一的義務就是除了急診外，確保首診在社區。

謝道溥認為，參保人與家庭醫生簽約的目的是建立以患者為導向的就醫體系，與大醫院相比，簽約醫生對於患者的健康狀態更加了解，他們通過提供方便的醫療服務來引導居民就診。

在嶽王路社區衛生服務站中，簽約醫生丁亞萍對聞老伯的病情進行了長達十多分鐘的仔細問診和檢查。聞老伯此次是來治療咳嗽，由於在社區的健康檔案中記錄他存在心臟和腎功能的異常，丁大夫在開醫囑時會特別叮囑他用藥的註意事項。

丁亞萍介紹，這個社區服務中心是由兩名醫生和兩名護士組成的醫療團隊，簽約人數有1000多人，每天的門診量有100多個人，他們每個月都要給簽約人打電話了解他們的健康狀況。

家庭醫生是居民健康的守門人，社區內的簽約居民一有個頭疼腦熱，首先想到的就是去社區衛生服務站找丁醫生和李醫生。

為引導參保人員“小病不出社區”，杭州市的醫保政策充分利用醫保基金支付比例的差值，引導參保人員在社區衛生服務機構就醫診療。

比如，住院的起付標準，社區衛生服務機構比三級醫療機構低500元；門診、住院個人負擔比例拉開差距，如以門診為例，職工醫保個人負擔比例，在社區衛生服務機構比三級醫療機構低10個百分點，城鄉居民醫保個人負擔比例差距最大的達35個百分點。

社區衛生機構還為確實需要轉診的患者提供轉診的綠色通道。醫保的政策規定，職工醫保參保人員選擇簽約服務後，在簽約的醫療機構就診或因疾病治療需要，經簽約醫生轉診至主城區範圍內其他定點醫療機構就診的，減免門診起付標準300元。

家庭醫生不僅是居民健康的守門人，也是醫保基金的守門人，轉診率是衛生和醫保部門考核家庭醫生的指標之一，醫保也會對社區醫院進行醫保基金的總額控制。丁亞萍表示，社區以治療常見病和慢性病為主，只有社區處理不了的疾病，她才會建議患者向上級醫院轉診。

78歲的朱老伯對第一財經記者表示，他去年曾經因為糖尿病到浙江省人民醫院住院兩周，丁醫生在電腦里全程為他辦理了轉院服務，不僅省了錢，更減少了他來回奔波的辛苦。

杭州醫保局的數據顯示，2016年全年，在社區首診和經社區轉診至上級醫療機構就診人數為41.25萬人，共減免起付標準4486.67萬元；簽約參保人員轉診至上級醫療機構發生醫療費40149.54萬元，其中醫保優惠3528.09萬元。

在醫療服務質量提升和差異化醫保支付政策的引導之下，杭州市簽約居民的數量逐年增長，主城區簽約數從2015年的52萬上升到2017年的80.8萬，其中60歲以上的老年人比例達39.62%。目前，全市簽約總人數已達173.2萬人，其中60歲以上的老年人比例達42.50%。

2016年簽約居民在社區衛生服務機構的就診率達到了64.67%，轉診到省市醫療機構就診的比例控制在12.04%。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配，是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”

杭州市醫保的數據還顯示，2016年城鎮職工醫保簽約人群社區就診率為63.36%，遠高於不簽約人群48.5%的社區就診率，充分體現了簽約服務在促進基層首診和雙向轉診的成效。

“緊箍咒”激勵大醫院放手病源

在分級診療的配套政策中，醫保支付方式改革被放在更加突出的位置。政府有關部門充分發揮支付方式在利益調節、資源配置、成本控制、激勵創新等方面的功能。要健全利益調控機制，引導群眾有序就診，讓醫院有動力合理用藥、控制成本，有動力合理收治和轉診患者，激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。

吳明認為，僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限，醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

吳明建議，當前迫切要做的是，通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”，在保證質量的前提下，通過成本控制獲利，而非依靠“做大蛋糕”獲利。

形象地說，就是通過醫保支付方式的改革，讓大醫院感到治療普通病不劃算，讓他們心甘情願地將病人下沈到下級醫療機構，激勵大醫院診治疑難重癥病人。

為了控制基金支出的增長，杭州市早在2009年底就出臺了《基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》，形成了以總額預算管理為核心，與項目付費、病種付費、人頭付費相結合的複合式付費方式。

杭州總額預算的主要思路為：一是鼓勵醫院通過技術、服務吸引病人，“錢跟人走”；二是激勵醫療機構提高診療技術，控制複診率；三是控制醫療費發生水平。
總額預算是對醫院總體費用的控制，至於“哪個醫生最喜歡開貴藥”這種個體行為是無法監測到的。如果沒有對醫生具體行為的監控，總額預算這個抓手就是空的。

為了解決這個問題，杭州市於2013年2月率先上線醫保基金智能審核系統，直到今天，杭州市醫保智審系統的規則之多、管理之細，全國沒有其他任何一個城市能夠與之相比。

第一財經從杭州醫保局了解到，目前杭州醫保局的智審系統已經上線38類規則，7萬條明細。定點醫療機構哪怕只有2元錢的違規，系統也可以審核出來。

謝道溥說，醫保控費的智能審核如同一張網，能夠規範醫患求醫購藥的行為，只有每個醫生、病人的行為都規範了，總額預算才是更加合理的。

2014年，杭州醫保借衛生部門在全市醫療機構推行診間結算系統的契機上線醫保實時審核系統，通過診間結算實時提醒、控制醫療服務行為，目前已經實現醫療費用發生情況每十秒鐘更新一次。

浙江省新華醫院醫保辦主任李苓對第一財經記者表示，實行總額預算這些年來，各大醫院次均醫療費用基本都是零增長，控費的效果非常明顯。

控費是要控制求醫購藥行為中的浪費，而非控制醫療費用的合理增長，杭州醫保通過逐年收緊的總額預算辦法，逐步擠掉了醫療行為的浪費，同時對於控費效果好的醫院給予獎勵。

總額預算這種付費方式激發了醫院控制成本的動力。舉例而言，在過去，某醫院為了賺取150萬的利潤，可能會多開1000萬的藥，其中醫保基金需支付800萬，個人支付200萬。實行總額預算之後，醫院主動不去多開這1000萬的藥，醫保基金會將這省下的800萬中的80%，即480萬獎勵給醫院，醫保基金也可以省下320萬，個人不僅省下了200萬的自費部分，而且還少吃了不必要吃的藥，從而實現了“醫、患、保”三方的共贏。

杭州醫保局的數據顯示，由於杭州在醫保制度起步之初就定了比較高的待遇標準，到2008年杭州醫保基金累計結余只夠支付5.6個月，從2009年實行總額預算和智能審核這7年來，杭州的醫保籌資標準沒有增加，醫保待遇不斷提高，但醫保基金的累計結余卻呈現上漲的態勢，到2016年支付能力增加到了15個月。

李苓表示，從目前來看，分級診療對於醫院的就診人次還沒有形成明顯的影響，但隨著下一步推行分級診療力度的加強，出臺更大力度的差別化付費政策，或是社區醫療機構在能力和藥品種類上的增加，更多患者選擇到基層醫療機構就診之後，可能將對大醫院的營收產生比較負面的影響。

在治療常見病和慢性病方面，大醫院的成本是高於基層醫療機構的，通過醫保支付方式的改革，讓大醫院在這方面無利可圖，從而實現大醫院“舍得放”的目標。

今年3月，杭州市出臺《推進分級診療工作實施方案》。方案提出到2017年年底，城市公立醫院普通門診服務量明顯減少；縣域內就診率較2015年提升5個百分點；基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次比率達到65%，逐步形成科學合理的就醫秩序。

這份即將在4月28日正式實施的方案要求通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段，引導省市醫院向下轉診符合轉診要求的慢性病、常見病、多發病患者，主動承擔對急危重癥和疑難複雜疾病患者的診療服務。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示，實現分級診療，醫保分級付費必須要跟上，按病種付費的支付方式將有助於推進分級診療。

楊燕綏說，一旦醫保付費與疾病診斷相關分組（DRGs）聯系起來，將會引導醫療機構關註醫療服務的高難度（CMI值）和制定事業發展規劃，會促使大醫院去幹大醫院的事，普通門診和慢病管理自然會釋放到基層醫療機構。

楊燕綏也提醒，伴隨分級診療建立分級付費制度，需要建立健康檔案、慢病管理、門診治療和住院治療一體化的個人健康信息和診療信息系統，還需要合理使用人頭費、項目費、診斷組和療效獎勵的支付手段等配套措施，不能一蹴而就。