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有多少甲狀腺癌被過度診療？“頸上蝴蝶”變身“沈默殺手”

1999年，韓國政府發起全國性體檢計劃，結果甲癌發病率提高了15倍，但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？

對於大部分微小癌患者來說，觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者，手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療，目前國內連規範治療都做不到。

從早上8點開始，甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說，這又是忙碌的一天。

在這家國內甲狀腺癌（以下簡稱甲癌）手術量最大的醫院里，僅2014年，甲癌手術就達到4773臺。據估算，今年的手術量將突破5400臺。

“患病率在躥升，住院病人在增加，惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨，上世紀90年代末，甲癌與其他惡性腫瘤相比，發病率連前十都排不上，如今在一、二線城市的女性群體中，甲癌發病率基本位列三甲，有的甚至已躍居榜首。

甲狀腺，這個外形酷似蝴蝶的腺體，分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時，它可隨喉部上下移動，好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來，這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀，引發醫學界的廣泛爭議。

2010年，中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示，甲狀腺結節的患病率高達18.6%，其中有5%-15%為惡性，即甲狀腺癌。

這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎？這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎？目前國內甲癌是否存在過度治療？南方周末記者奔赴各地，邀請國內該領域最權威的專家予以解答。

甲癌“流行”事出有因

“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升，這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來，與其說是患病率升高，不如說檢出率提高更為準確。

甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診，受結節在甲狀腺內的位置、大小，患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響，發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上，在上世紀80年代的常規屍檢中，甲癌的比例就已達到6%-23%，但因為腫瘤和緩，患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現，直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。

不過，患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為，甲癌的實際發病率沒有增加，但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出，雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查，但國際主流觀點是，這跟碘攝入量增加可能有關。

2009年，“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後，國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規，頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量，同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準，授權各省根據本地的碘資源情況，在國家標準基礎上浮動±30%。

“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系，盡管有一些流行病學的報告，但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出，目前已獲確切證據的是，碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。

2012年12月底，華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關，這3位在相同手術室工作了6年的副教授，最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。

中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示，每個人的患癌幾率不同，個人體質和對射線的敏感度也不同，確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等，都可能成為甲癌發病的誘因。

該關掉超聲機器嗎？

檢查手段的進步，使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文，卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。

1999年，韓國政府為減少癌癥和常見病，啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查，但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟，醫生鼓勵患者參加，患者也樂於接受。

篩查帶來了意外的結果：20年間，甲癌發病率提高了15倍，這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而，甲癌的死亡率卻沒有任何變化。

並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後，約10%的患者出現鈣質代謝問題，2%的患者發生了聲帶麻痹。

“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是，它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇（Hilbert Welch）質疑，“在沒有挽救性命的情況下，早期篩查還應該繼續進行嗎？”

在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來，早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況，總體來說利大於弊，“問題的關鍵不在於檢查，而在於要盡可能避免非必要的檢查。”

超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查，也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》（以下簡稱《指南》）中，“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級，代表“強烈推薦”。

但劉超發現，明明用超聲檢查就能診斷出的結節，一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘，患者的甲狀腺功能原本正常，結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。

在劉超接診的患者中，這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院，同樣也不乏三甲醫院的身影。

“大家身處同一個圈子，有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示，但每次接到這樣的病例，他都覺得“特別痛心”。

一邊是過度診斷，另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。

細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”，是敏感度和特異度最高的診斷方法，因創傷小、快速、準確，在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內，受醫生細胞病理學診斷水平的限制，細針穿刺尚未普及，導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。

有多少甲癌被過度治療？

過度診斷往往會催生過度治療。

對30歲的孟桐（化名）來說，過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人，變成了一個郁郁寡歡的病號。

2014年8月，她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診，超聲檢查顯示：甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下，她被告知：高度懷疑是惡性腫瘤，需要手術。

手術中，她的雙側甲狀腺被切除，這成了噩夢的開始。術後，呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。

父親帶她來到上海另一家三甲醫院，內分泌科醫生明確表示：手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下，醫生判斷，除了需要終生服藥，“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊，孟桐逐漸出現抑郁癥狀，不得不接受精神治療。

“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示，不過他也隱晦地指出了問題的複雜性，“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。

據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露，在區、縣一級的醫院，甲狀腺專科為維持科室患者的數量，對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術，導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上，部分甲狀腺結節是多中心的，良性結節即便被切除，以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下，隱匿的結節也會生長，手術幹預完全沒有必要。此外，如果操作不當，手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位，給患者帶來不必要的損傷。

“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆，無論是從清掃範圍還是性價比，這一技術都不如開放手術，歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號，加之手術所需耗材多，腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。

陸漢魁也承認，從他接手的病例來看，過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在，但在他看來，用“過於積極”一詞似乎更為合適，受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性，“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。

上述匿名的廣東醫生也反映，在國內，只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說，“不需要手術。”畢竟，在醫患關系緊張的局面下，沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。

偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。

手術前，陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”，告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理，也沒有教科書式的註意事項，只有簡單的兩句話：“首先希望你不要緊張，也希望你不要害怕射線。”

陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨，他都會遇到哭泣的病人，已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥，有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。

他有時會給患者發科普小手冊，對方不接，“陸醫生，你說啥我就做啥，但我不想看到手冊上的‘癌’字。”

恐癌並非“中國特色”。2014年，美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”（Wait-and-See Program）。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除，而是定期檢查。

不過，患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾（Michael Tuttle）告訴南方周末記者，參與者寥寥，醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。

作為中國健康教育中心的特聘專家，陸漢魁認為，公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識，避免甲癌恐慌；醫生也要與病人進行準確有效的溝通，而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是，建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫，為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。

目前，對於甲狀腺良性結節的治療，國內外專家已達成一致：大部分可暫不處理，保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌，即微小癌。

“甲狀腺微小癌就像聖女果，長不成西紅柿。”在一次學術會議上，某專家曾表示，微小癌是惡性度很低的一類腫瘤，幾乎不會導致死亡，10年生存率高達98%。

這個形象的類比也引起了高明的思考：微小癌等同於低危癌嗎？等同於早期癌嗎？他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例，也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信，對於大部分微小癌患者來說，早期診斷自然是合理的處理手段；但對於部分微小癌患者，手術必不可少。

“問題不在於過度治療，而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示，在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下，《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中，預計將在年底頒布，“嚴格按照指南科學操作，可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”

離精準還有多遠？

2014年，奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”，這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。

“現在還談不到精準治療，因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。

2014年，在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上，“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性，“規範是精準的基礎”。

不久前，他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性，只是在三個結節處各紮了根針，聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲，需要近3萬元治療費用。不料，甲狀腺血液豐富，醫生紮針不慎，反倒弄出了大血腫。

好奇心驅使下，高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿：天津市腫瘤醫院國內領先，進個前三不成問題吧？搜索結果卻讓他傻了眼，“怎麽到了五六名，還沒有我們？”

換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜，依然不見蹤影。高明註意到，榜單前列清一色都是不知名的醫院。

“缺少規範化治療，這不得亂套嗎？”高明有些著急，“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生，但網絡我管不了啊！”

目前，從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院，甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍，國家並沒有任何資質方面的準入限制。

甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室，是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊，對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足，治療欠規範的現象並不少見。

在理想狀態下，各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題，但由於涉及複雜的行政審批手續，國內除了少數幾家醫院，大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。

“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制，接受《指南》系統培訓，讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。

2015年7月，為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念，中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中，高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。

“這幾年甲癌的高發，讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高，”他指了指幻燈上的自由女神像，女神高舉的右手下面是他特意打的八個字，“冷靜、科學、規範、精準”。

上海自貿區負面清單試行三年：讓“沈默的權力”公開透明

人們希望，上海自貿區內的負面清單，能逐步演化為“權力清單”。（CFP/圖）

自2013年在上海自貿區誕生第一版“負面清單”以來，經過三年的發展，它已成為政府治理和社會生活中的一個流行概念。隨著負面清單一步步從試點推向全國，它將逐步演化為“權力清單”，成為行政體制改革的一大推動力。

自2015年12月1日至2017年12月31日，在全國部分地區試行市場準入負面清單制度；從2018年起，正式實行全國統一的市場準入負面清單制度。

這是2015年10月《國務院關於實行市場準入負面清單制度的意見》為推進負面清單制度規劃的時間表。它意味著，從2013年起在自貿區推行的負面清單開始走向全國，擴展至國內市場準入。

負面清單管理，是指政府列出禁止和限制進入的行業、領域、業務等清單，清單之外的領域都可以自由進入。自2013年9月，上海自貿區誕生第一版負面清單以來，已有3個版本更新叠代。

在《中國（上海）自由貿易試驗區總體方案》所列的9項主要任務和措施中，“探索建立負面清單管理模式”位列第三，排名僅在“深化行政管理體制改革”“擴大服務業開放”之後，備受外界關註。其原因在於，人們希望，負面清單能逐步演化為“權力清單”，成為行政體制改革的一大推動力。

眼下，負面清單已成為政府治理和社會生活中的一個流行概念。然而三年來，它究竟經歷了怎樣的轉變，它因何而起，又走了多遠？

三年三版“負面清單”

“‘法無禁止即可為’，這個說法是不科學的，應該是‘法無禁止即享受準入前國民待遇’。”

早在2013年9月18日，國務院公開批準《中國（上海）自由貿易試驗區總體方案》時，就提到探索建立負面清單管理模式。10月1日，上海市政府就公布了第一版的負面清單：《中國（上海）自由貿易試驗區外商投資準入特別管理措施（負面清單）（2013年）》。

自“負面清單”的說法出現起，三年間已經變成了流行詞匯，代表“法無禁止即可為”的理念。然而在它真正的使用語境中，針對的只是自貿區的外商投資領域，可以理解為是國門對外資敞開的邊界。

自此，外商投資在負面清單以外的領域，由核準制改為備案制。上海自貿區商務委員會投資促進管理處處長曹磊對南方周末記者說，有90%的外商投資項目都可變成備案制。

從前外商投資，需要拿著申請、報告、股東決議、合同章程等很多紙質材料來政府部門窗口當面提交，一項項審批。

備案制以後，外商只需要通過網站提交材料，後臺進行負面清單對比，只要是清單外的一律放行，直接把備案清單打給對方。整個流程不需要面對面。

據曹磊介紹，負面清單實施前，上海浦東每年新增項目約1000個，而2015年前十個月的自貿區新增項目有2500個，是往年的近三倍。

上海財經大學自貿區研究中心副主任陳波對南方周末記者說，負面清單實施前，外商獨資進入中國平均要8個月時間；實施後就減到了1個月，最新的消息是減到7個工作日內了。

負面清單分類的依據是《國民經濟行業分類及代碼》（2011版），幾乎囊括了國計民生的所有行業門類，共18類。

就內容而言，它主要依據《外商投資產業指導目錄（2011）》制定，該目錄分為鼓勵、限制、禁止三類。負面清單摘出了其中的限制、禁止部分，另納入了散見在其他部門規章中類似的部分，列成清單。

在第一版負面清單中，包括190條管理措施，其中限制類74條，禁止類38條。

2014年6月30日，上海市政府頒布了第二版“負面清單”。相較第一版，這一版由190條減到了139條。其中比較引人註意的是，刪除了關於制造武器彈藥、博彩業和色情業的禁止。

曹磊說，“不是我們開放了這些東西，武器、黃賭毒是內外資都不能做的，負面清單里就不單獨寫了。”

“一般對於負面清單的解釋是‘法無禁止即可為’，這個說法是不科學的，應該是‘法無禁止即享受準入前國民待遇’，換句話說就是不在負面清單上的就和中國人一樣，中國人也不是什麽都能做。”陳波補充道。

2015年4月8日，第三版“負面清單”頒布者，由上海市政府升為國務院辦公廳，適用範圍也擴展到了福建、廣東、天津和擴區後的上海四地自貿區。

相較前兩版，這一版本改動最大。它由最初的190條減少至122條，但是，並非各個行業數量均等下降，而是有些行業的限制徹底解除了，也有些行業的要求被大大擴充。

限制減少最多的，如制造業由2013年的63條減為17條，對食品飲料的限制消失了，剩下的主要是對交通工具的限制；完全解除限制的行業有建築業、交通運輸、倉儲和郵政，及房地產業。

限制條件被細化和擴充的有兩個行業——金融和文化娛樂業。金融業的負面清單從2013年的5條擴展為10大類26小條，新增了兩項“禁止”：外資不得成為證券交易所和期貨交易所會員，不得開立A股賬戶，禁止外資成為證券交易所會員、開通A股賬戶，禁止外資從事再保險分入或分出業務。

文化娛樂行業的負面清單，從2013年的12條擴充一倍，至24條。新增內容包括對境外新聞機構的控制，如在境內設立辦事機構、派駐記者須經批準等3條；電影行業新增電影院建設由中方控股，以及放映單位年放映國產電影片的時間不得低於年放映電影片時間總和的2/3；關於非物質文化遺產的限制新增5條。

上海財經大學自貿區研究院副院長孫元欣對南方周末記者解釋，“條款更多不代表監管更嚴了，2014版的條款太籠統，一條就像一個抽屜，抽屜里還有好多條。2015年把這些條款說得更明確，透明度更高。”

他介紹說，金融這一塊的規則制定實際上控制在央行手里，2015年版的金融細則，有央行的意見在其中。

另外，在2015版中取消了對一些重要領域的“禁止”，如加油站、網絡遊戲運營以及房地產。

雖然可以做，但加油站和房地產都沒有外資在做，因為自貿區內的加油站已接近飽和，房地產余量也不多。孫元欣說，“有時候不是不能做，而是市場飽和了，做了也沒什麽盈利，就沒必要做。”

簡單來說，“可以做”和“做不成”是兩回事。制度放開了，市場未必留有空間。

在陳波看來，負面清單接下來開放的內容會更有爭議性，碰到真正的邊界——服務業、金融業、信息安全、意識形態。“就是我們那些想發展又不是很自信的行業，和一直封閉的、保護比較多的行業。”他說。

誕生之初

2013版的負面清單，比《外商產業投資指導目錄》還要嚴格。

上海對外經貿大學法學教授馮軍，是上海WTO事務咨詢中心業務總監。他的團隊在2013年直接參與了第一版負面清單的設計，親身經歷了負面清單在中國從無到有的過程。

他介紹，2013年1月初，上海市就向中央報了關於自貿區的材料，但批下來的時候，不少有實質性內容的條款沒有得到核準。

當年3月，新一屆政府上任，月底國務院總理李克強到上海視察。上海市委市政府在外高橋保稅區再次向總理匯報了籌建自貿區的具體設想。李克強特別感興趣，覺得要繼續推。後來就有了中國（上海）自由貿易試驗區的成立。

4月，上海市成立了相應班子，馮軍所在的WTO中心也是負責負面清單的部門之一，屬於非官方機構。當時市政府辦公廳發文，讓他們設計負面清單的框架。

一開始在外高橋開會時，很多部門都不知道什麽是負面清單，包括好多領導也不明白。馮軍就拿出了美國和韓國自貿協定中的負面清單做成了一個冊子，給商務部的人參考。如今，美韓自貿協定的打印本，仍然在他辦公室彎腰就能找到的地方。它也是2012年全球負面清單的範本。

當時，制定負面清單的時間非常緊張，要求7月初上報國務院討論，制定框架的時間僅有三個多月。馮軍那段時間非常忙，“不停地開會”。

當時在中央，負面清單得到了總理、副總理、商務部部長、以及商務部外資司、條法司的支持，由當時的商務部部長助理主推此事。2013版的上海自貿區負面清單，實際上是“中央定調、指導，上海幹活”。

因為國內沒有可參考的框架，就考慮參照國家發改委的《外商投資指導目錄》，里面有鼓勵條款，也有限制和禁止類。馮軍記得，當時商務部的有關領導說，“現在也沒辦法，只有發改委才有個指導標準，只有對著這個先搞一個框架。”

馮軍說，當時涉及的上海的行業部門，就原來的禁止性規定現在要不要放在清單里，都跟中央管理部門——發改委、文化部、工信部等溝通商量過。

為了起草框架，他在北京待了一個多禮拜，哪些細則列入、哪些拉出去，一條條仔細討論。這不僅涉及商務部、發改委，還有其他各大部委，都可能單獨出過文件說哪些東西外資不能做。除了中央，還有地方政府。

8月16日，負面清單中涉及要對現行法律進行修改或暫停實施的部分，被送到全國人大審議。一共四條，只有關於文物拍賣的一條未獲通過。

最終，第一版的負面清單共190條。

陳波認為，2013版的負面清單，比《外商投資產業指導目錄》還要嚴格。“95%是一樣的，後面又多加了幾條。”

國際談判的藍本

上海自貿區的負面清單，實際上是中美雙邊投資協定中負面清單談判的先行先試。

實際上，負面清單的出爐與推行，與國際談判的承諾壓力息息相關。海外談判桌上的較量，推動著國內行政方式大刀闊斧的轉變。

馮軍記得，第一版負面清單的基本框架是在2013年7月11日前確定的，而7月10-11日，正逢中美第五次戰略與經濟對話，國務院副總理汪洋表示，中國要出臺負面清單，框架也已確定。

目前國際貿易和投資協定談判中有兩種模式：第一種“正面清單”模式，以世界貿易組織（WTO）的《服務貿易總協定》為代表；第二種“負面清單”模式，以北美自由貿易協定為代表，它創設了“準入前國民待遇+否定清單”的投資規則。

美國在其推行的雙邊投資協定中力推第二種，即負面清單模式，主要是因為相對正面清單而言，負面清單模式自由化程度、透明度更高。

美國從1982年開始制定雙邊投資協定範本，之後於1994年、2004年和2012年分別推出了新的範本，2012年的範本提出了“負面清單”和“準入前國民待遇”兩大前提條件。

美國在與其他國家簽訂的多個雙邊投資協定（BIT）中都采用了負面清單模式。美國的負面清單中不允許外資進入的行業極少，主要包括核能、海關報關、國內航空運輸、信用社、儲蓄銀行和儲蓄機構等。

中美雙邊投資協定談判以雙方經濟規模之大，談判範圍之廣和難度之高，被稱為國際投資領域的“世紀談判”，中國的第二次“入世”。自2008年中美談判啟動以來，共舉行了17輪。2013年7月，中美舉行第五次戰略與經濟對話，開始進行投資協定的實質性談判，該投資協定將以“負面清單”模式為談判基礎。

上海自貿區的負面清單，實際上是中美雙邊投資協定中負面清單談判的先行先試。

陳波說，2015版的負面清單將是BIT談判中方的藍本，所以更加正規化。因為最終是國家戰略，全國一盤棋，要能夠被複制和推廣，隨著談判的深入，對負面清單標準化的要求也會越來越高。

上海對外經貿大學國際經貿研究所所長沈玉良，與副研究員李墨絲近期撰文，列舉了與其他國家負面清單相比，自貿區負面清單存在的幾個問題：

清單相對較長，對外商投資限制較多。2015版有122項特別管理措施，而國際高標準基本都是短清單模式。

無具體限制條件的特別管理措施仍然存在。如“衛星電視廣播地面接收設施及關鍵件生產屬於限制類”，“大型主題公園的建設、經營屬於限制類”，這些措施到底限制什麽、用什麽方法限制，沒有具體明確。2013版此類無具體限制條件的為55條，占總數的29%，2014版25條，占18%。2015版盡管大幅縮減為8條，但仍然存在，占7%。

就“禁止”類而言，英國、法國無禁止行業；美國的禁止行業僅為航運、核能2個行業；德國僅限於核電站、核垃圾處理2處。

據南方周末記者統計，在2015版本的中國負面清單中，“禁止”“不得”共出現54次，覆蓋13個行業。其中出現最多的行業是，文化體育娛樂（18次）、交通運輸（6次）、租賃和商務服務、金融、教育（各5次）。

“沈默”權力的籠子

負面清單制度，更重要的作用是倒逼政府簡政放權，把什麽能做、什麽不能做，說清楚。

“以外促內”，是南方周末記者此輪采訪中學者們的共識。負面清單制度，是在簽訂國際條約的環境下產生的，但它的出現，更重要的作用是倒逼政府簡政放權，把什麽能做、什麽不能做，說清楚。

“我沒說行，你永遠不知道行不行。做什麽不行呢？有待我解釋。”馮軍說，“負面清單就是把這個解釋的東西公開了、透明了，進一步說也就是放權了。”

龔柏華把這種“法無授權”與“法無禁止”之間的空白地帶解釋為法律規定的“沈默”問題。“沈默”是“是”還是“否”？在一般情況下，“沈默”不能視為意思表示，這種“沈默”，實際上是一種無形的權力。

馮軍回憶，2013年開始制定負面清單時，一開始開會，有的部門說，“什麽負面清單？我們從來沒這麽管理過。”也有部門說，“這個是外國東西，又不是我們的。”甚至有在上海某政府部門工作的學生跟他說，“馮老師，如果這樣下去，我們這個部門可能就沒什麽用了。”

在他看來，負面清單模式，是把政府審批的權力變成了監管的義務。“原來有很多權力，需要他蓋章，現在不用了，現在強調事中、事後監管，就像在高速公路上都很順暢，只有出了交通事故或違章才需要你來管。管不好，就變成管理水平差了。”

除了消除“沈默”的權力以外，負面清單模式還可以解決從前外商投資所遇到的審批制度十分複雜的局面。

負面清單的推廣，目的是將所有外資準入的禁止、限制條件聚集在一張表格中，由此打破外資準入領域各類、各級政府利益訴求不同、要求不同的混亂局面。迫使不同部委放棄或減小在外資管理上形成的固有權力，並觸動地方政府的利益格局。

在2015年10月國務院公布的“走向全國”的負面清單意見中，一個重要特征是將自貿區範圍內的外商投資清單，擴展為市場準入和外商投資清單之和。

也就是說，原來的負面清單是外資市場準入標準，將於2018年全面實行的清單，將“對外”與“對內”合一，也包括適用於中國人本身的市場準入標準。這意味著，政府的行業壁壘，以及對於國有企業的特殊政策也得取消，因為壁壘和特殊政策都屬於不公平競爭。

孫元欣說，這張清單出臺以後，要把各種各樣行業的行規、許可、限制、潛規則，放在一起，形成一張清單。這張清單先在自貿區試驗，2018年在全國推動。

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獲勝不因為他是特朗普，而是他發出了美國沈默大多數的聲音

特朗普獲勝不是因為他是一個什麽樣的人，而是因為他發出了美國沈默大多數的聲音。

從民生上說， 這次選舉和之前的選舉一樣，白人投票的選民在總投票數中依然達到了70%以上，起到了決定性作用。

這些人尤其是中西部缺乏高等教育的白人階層在全球化的過程中處境日益窘迫。白人是美國唯一一個人口壽命下降的族群， 但兩黨之中似乎根本沒有人對此關心。

“白人尤其是白人男性的壽命在下降，而精英階層對此無動於衷。”福克斯電視臺的新聞評論員在特朗普獲勝時說，“但如果難民或者是黑人的壽命下降，那就是一個巨大的問題。”

民主黨越來越傾向於代表上層精英和少數族裔弱勢階層的利益，對大多數人的利益和常識視而不見。

在美國的政治版圖中，2004年開始出現的茶黨運動使共和黨往極右方向發展，而最近幾年民主黨意識形態的極左化則讓很多原本堅定的自由派民主黨人也變得無所適從。溫和的共和黨人和民主黨人逐漸成為了沈默的大多數，很難聽到能代表他們的聲音。

最高法院判決同性婚姻合法化對大部分民主黨選民還能接受，但是當奧巴馬政府為了保護變性人的權利要在公立學校強制男女同廁時 （也就是你只要覺得自己是女性就可以去女廁所，覺得自己是男性就可以去男廁所） 不僅讓家長們感到恐慌，而且也挑戰了民眾的常識和認知底線。當恐怖分子肆虐，極端宗教分子在巴黎、紐約、波士頓和倫敦這些文明中心屠殺無辜民眾時，希拉里和奧巴馬連極端宗教分子這些詞語都不願意說出來，更不用提采取什麽樣的措施來阻止極端宗教思想對年輕人的煽動或蠱惑。

當民主黨執意要大赦1100萬非法移民（所耗費的巨大開支不得不由辛勤工作的中產階級為之買單），但經過合法渠道來美國求學的優秀學子卻因為無法抽到工作簽證而必須離開時，民主黨也在越來越極端的道路上和普通選民漸行漸遠。尤其在全球經濟增長放緩的大背景下，各種階層和種族的沖突愈發激烈。

如果過多關註少數族裔和宗教權利時，那麽主流的宗教信仰就無法正常表達。如果過於看重非法移民和低收入人群的福利，就會漠視中產階級的辛勤和汗水，也會和“只要努力奮鬥就可以在社會占有一席之地”的美國夢相背離。而當這些“政治正確”越來越走向極端時，就會出現極端宗教分子成功煽動生長於西方的追隨者，鼓動暴力搶劫的錄像在Youtube上播出，一些美國公立學校不在食堂提供豬肉以及看到鄰居有異常行動但因為害怕被指責為種族歧視而不敢向警察報警等種種怪象。

普通人和普通政客都不敢說這何其荒謬，“政治正確”已經綁架了常識。大嘴特朗普說了，他以一種讓這個社會難以接受的方式說出了很多人想說而不敢說的話。就像是皇帝新衣里那個小孩，這也使得特朗普盡管突破各種美國政治的禁忌為人所不齒，但是當在投票中獨自投出那決定美國方向的一票時，選民要考慮的是誰能夠代表自己的利益。他提出的反貿易和反全球化其實關系著眾多選民的切實生存和民生根本。

2008年，美國人選出了第一位黑人總統，一洗奴隸制和種族隔離的不光彩歷史。而2016年，事關生存和最基本的生活理念，他們做出了最實際的選擇。

韓國總統彈劾案判決前夕 樸槿惠選擇沈默

韓國憲法法院宣布，將在當地時間3月10日上午11點（即北京時間3月10日上午10點），就總統樸槿惠彈劾案做出最終判決。

隨著判決時間的臨近，韓國國內的緊張氛圍不斷升級，表面的平靜下實則暗潮湧動。

表面平靜

雖說決定韓國日後的政局的彈劾判決在即，但第一財經記者在現場看到的首爾還是井然有序。記者先後前往首爾東大門、光華門以及首爾部分高校，發現當地民眾並沒有過多的恐慌或激動情緒，生活正常。

作為韓國金融機構、政府機關較為密集的地區，光華門一直是遊行的“高發地點”。自從‘閨蜜幹政’醜聞爆發以後，幾乎每周六都會舉行‘親樸’及‘反樸’勢力的遊行。但判決前夕，卻出人意料的平靜。

除了光華門，記者也先後走訪了東大門、明洞以及首爾高麗大學，除了幾則標語，並沒有看到有關樸槿惠彈劾事件的蛛絲馬跡。

“我希望樸槿惠能被彈劾，為韓國恢複一點點正義。”在光華門附近一家保險公司工作的金女士告訴第一財經記者，公司里的確是有一些人員在午間就彈劾事件進行討論，但總體對於工作影響不是很大。但她會通過電視關註彈劾的最終判決結果。

而在高麗大學經管系就讀的一名中國留學生表示，身邊一些韓國同學會就彈劾一事進行討論，他們也常常從電視里關註彈劾案的進展。在韓國各大學的中國學生會以及華人組織紛紛發布公告，提醒在韓華人盡量少接觸遊行現場，註意自身安全。

彈劾前夕

不過，在韓國憲法法院所在的首爾安國站附近，氣氛已經有所不同。

首爾安國站一帶作為仁寺洞、三清洞、北村韓屋村等知名旅遊景點的所在地，現場從安國站連接憲法法院的小路已經被韓國警方嚴格控制，由數十輛警車組成關卡，禁止任何無關人員進入。

在安國站周邊，既有反對彈劾的舉著太極旗的遊行隊伍，也有贊成彈劾的燭光遊行隊伍，雙方都通過演說等方式，為彈劾前夕增添緊張的氣氛。

而據韓國媒體的報道，為了保證彈劾案期間的穩定，本月9日韓國警方從地方各個城市調派數萬名警力前往首爾，並針對10日的首爾發動“甲級警戒令”。

與此同時，韓國的網絡上也出現了許多未經確認的消息。據韓國網民的爆料，“閨蜜幹政”案爆發後近四個月未露面的韓國總統專機，近日出現在了韓國城南市的空軍首爾機場附近。韓國青瓦臺對此沒有做任何回應。

另外，還有一名支持彈劾的韓國網民在社交網絡上曝光了由韓國中央選舉管理委員會向在野黨及韓國國會發出的公函；該網民解釋稱，如果10日的彈劾得以通過，大選就將提前進行。

第一財經記者發現，這份公函顯示韓國將於3月20日正式對外公布總統選舉日期、最晚在4月16日之前結束各黨派候選人的登記；並於5月9日正式舉行總統選舉。

樸槿惠沈默應對

對於即將舉行的彈劾判決，韓國國會彈劾起訴委員會的有關人士接受韓聯社記者采訪時表示，憲法法院前任院長樸漢徹在卸任前確定了3月13日之前結案的方針，因此10日宣判在預料之中，並表示將“順天應人”，接受來自憲法法院的判決。

樸槿惠今天並沒有對外發聲。青瓦臺的一位負責人在通話中向記者表示：“今天總統並沒有更多的行程，而是準備以平淡的心態觀看結果，並根據結果作出回應。”

據第一財經記者了解，根據韓國有關法律規定，與普通法院不同，韓國憲法法院遵循單審制，也就是沒有上訴的余地。

上帝的沈默