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动车事故调查难收场

http://magazine.caixin.cn/2011-11-25/100331363_all.html

 2011年11月21日,“7·23”温州动车事故调查逼近120天的法定公布时限。 国务院事故调查专家组副组长王梦恕的一番讲话,使得围绕动车事故报告的风波又起。虽然王很快改口,称自己因工作繁忙不掌握全面情况,所发表观点仅代表个人 看法,但在铁路系统,风波并未就此平息。

  王梦恕11月20日在接受《京华时报》采访时透露,专家组负责的技术层面的事故调查报告已于9月底完成并递交,“经过调查和实验,动车信号技术 和设备可以说没有问题,最大的问题是人员和管理的问题”。他还表示,“那么好的设备交给他们(当地管理部门)没有好好管理和使用,造成设备坏掉了。设备坏 了之后,人工操作也出现问题。同样设备在别的地方也在使用,都没有出现故障。”

  报道发表后,不仅舆论哗然,甬台温线负责相关设备维护的电务部门也因为王将责任指向“当地管理部门”而震动。

  国务院2007年颁布的493号令《生产安全事故报告和调查处理条例》规定,重大事故调查报告应在120天内公布,现在距离事故发生的7月23 日已四月有余,调查报告仍未对外公开。而参与调查的相关人士关于事故原因的说法却一变再变,且屡遭铁路员工质疑,这令外界对于调查组的权威性和公信力发生 了怀疑。

  据财新《新世纪》了解,在“7·23”事故之后的7月26日,铁道部已召开紧急会议,要求和温州南站使用同类型列车自动控制设备的58个车站和14个中继站,进行临时过渡性的技术方案改造。

  “如果没有问题,事发后上面为什么要对信号设备紧急整改?”这是相关电务人员提出的疑问。而公众的疑问则在于,从各方还原的事故过程来看,这显然是一起原因复杂的事故,已经暴露出来的既有信号系统设计问题,也有铁路内部管理问题。

  对于事故的调查原本应立足于如何还原事实,查明细节和真相,尽最大可能消除事故隐患,最大程度地保护乘客安全。但从调查组这几个月来的种种表态来看,显然一直纠结于由谁来承担主要罪责造成的影响最小。

  据接近调查组的人士透露,各方面考虑的因素包括,是否会影响高铁的出口,到底哪些人的仕途会因此受到影响等等,似乎一说管理责任就要由铁路现任领导班子负责;一说信号问题,则是已经落马的前任铁道部长刘志军的责任。这些考虑已远远偏离事故调查的初衷。

信号系统“丢车”为哪般

  对于王梦恕甬台温线“信号技术和设备不存在问题”的说法,上海铁路局电务系统表示不满。“信号设备肯定存在问题,首先它的设计就不符合故障导向安全的原则。”一位接近上海铁路局电务处的人士在接受财新《新世纪》记者采访时表示。

  财新《新世纪》记者之前采访获悉,7月23日当晚,温州南站列控中心采集板的驱动电源保险丝因雷击损坏后,采集板逻辑单元仍在传输信息,而传输 的数据信息未能及时更新;由于温州南站列控中心的软件设计存在问题,未能识别问题,造成列控中心向调度集中系统(CTC系统)传输的信息并非轨道行车实时 信息,CTC系统出现“丢车”现象。

  在上述接近上海铁路局的人士看来,雷击造成驱动电源保险丝损坏是偶然现象,“但如果信号系统设计真的做到了故障导向安全,保险丝被打断后,列车 只要开进一个闭塞区间,防护该区间的信号灯就应该显示为红色,信号系统就会发出限速或刹车命令,自动导向安全。但目前信号系统并没有这个机制,使得保险丝 熔断后区间信号灯仍显示为绿色,所以从技术上讲不能说信号系统没有问题。”

  铁道部原本已承认信号系统存在问题。7月28日国务院温州动车事故调查组在温州举行的第一次全体会议上,上海铁路局局长安路生表 示,“7·23”动车事故是由于温州南站信号设备在设计上存在严重缺陷,遭雷击发生故障后,导致本应显示为红灯的区间信号机错误显示为绿灯。安路生还透 露,存在设计缺陷的信号设备由北京一家研究设计院(即北京通号院)设计。

  同一天,通号院在其网站上发布《致“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故死伤者及家属的道歉信》,表示将“迅速做好整改工作……敢于承担责任,接受应得的惩罚”。

  实际上,7月26日下午3点,铁道部已召开紧急电视电话会议,要求和温州南站使用同一类型列控设备的58个车站和14个中继站,就动车事故暴露出的设备技术隐患进行临时过渡技术方案改造。改造范围覆盖合武(合肥至武汉)、甬台温、广珠等客运专线。

  铁道部于当天下发了第1141号电务调度命令,要求7月26日合武、甬台温、温福、海南东环线的动车组在开行前,必须在CTC中心、各个车站安排电务人员盯控,检查核对列控中心采集驱动单元电源指示灯状态,列控、联锁系统信号及显示状态是否一致。

  通知称,“如果发现列控中心驱动采集单元电源指示灯灭灯,或相关显示不一致,应立即停用信号设备,并报CTC中心电务值班人员、路局电务处、部电务调度。”

  据前述消息人士透露,7月26日晚,按照铁道部的部署,负责管辖上述线路的地方路局连夜进行了临时技术方案改造。“整改办法是在列控中心采集板 上另加一个电路,如果驱动采集单元的保险丝断了,新加的电路就会把整个采集板的全部电源切断,这样采集板不能继续传送信息,区间信号灯会显示为红色,但这 只是一个临时措施。”

  在他看来,高铁以每小时300公里左右的高速行进,依靠人工调度很容易发生问题,因此行车安全主要要靠列车自动控制系统来控制。列控设备作为动 车信号系统的核心系统之一,连最关键的故障导向安全原则都没有达到。“如果在设计时没考虑到雷击问题,雷击之后还发送错误信号,这是很清楚的设计缺陷问 题;如果没有问题,事发之后上面为什么要对信号设备紧急整改呢?就像一辆汽车,不管价格多么昂贵,多么豪华,即便是黄金打造,但刹车系统不行,能说这辆车 是合格的吗?”

信号故障不止温州南

  财新《新世纪》记者在铁路系统内部采访中还获悉,在临时技术整改后,“7·23”事故中使用的LKD2-T1型列控中心仍然发生了两次重大故障,因此,王梦恕称“同样的设备在别的地方使用都没有出现故障”并不属实。

  8月18日,D3112次和D3220次列车司机反映,甬台温鳌江站内应答器向列车传递限速信息时发生限速信息丢失现象。后经通号院排查发现, 列控限速命令功能存在严重缺陷。“比如说线路某区段限速每小时125公里,一辆列车驶入这一区段后就会收到一个限速信息,要求速度不能超过每小时125公 里。如果有后车接近这个区段,调度会给后车也发出一个限速信息,这时就发现发给前车的限速信息在传递过程中丢失,前车收不到限速信息有可能超速运行,严重 的话比如在弯度较大的地区会造成当年胶济线火车出轨那样的事故。”上述接近上海铁路局的人士称。

  据他透露,存在限速信息丢失问题的列控设备集中于合武、甬台温和温福三条客运专线。故障发生之后,通号院于8月20日向上海、南昌和武汉铁路局发送关于上述列控设备故障问题的说明函,并提出了临时应急措施。

  “现在有关设备已经停用,靠人为限速行车,比如一条线路某一段限速多少,行车之前给列车司机发一个单子,司机按照上面标明的限速信息行车,这个问题到目前并没有得到解决。”

  列控限速信息丢失问题尚未解决,10月1日鳌江车站列控设备再次出现“丢车”现象。“列控中心由不同单元组成,每个单元有四个保险丝”,而10 月1日鳌江站列控采集驱动单元接口板上的C202电容短路,造成采集驱动单元第三、第四根保险丝烧断(温州动车事故是第二根保险丝因雷击损坏),结果 CTC系统不能显示区间列车占用情况,再次“丢车”。

  “当时通号院的人也来了,查了整整五个多小时才发现是采集驱动电源工艺质量不过关,电流过大造成保险丝熔断,后来更换了电源。”上述人士称。

  在他看来,事故调查过程应公正客观,实事求是,“该是谁的责任就谁来承担,这么大的事故应该吸取教训。”

调查过程摆乌龙

  这是“7·23”事发后调查组第三次将主要原因指向电务部门。

  7月24日,温州动车事故第二天,铁道部即对外宣布,对上海铁路局局长龙京、党委书记李嘉和分管电务工作的副局长何胜利予以免职,原铁道部总调 度长安路生接任上海铁路局局长。四天后,安路生在国务院温州动车事故调查组第一次全体会议上指出,温州电务值班人员没有意识到可能的错误显示,未按有关规 定处理,没能防止事故发生。

  一个月后,8月25日,国家安监总局总工程师兼新闻发言人黄毅在接受媒体采访时再次突出电务责任:“从发生故障到列车追尾,责任部门没有采取防 范措施,违规操作,并且上海铁路局全路调度图没有发现故障信号,屏幕没有显示故障。这说明信号系统有问题,但温州南站电务值班人员未按有关规定及时汇报, 未进行故障处理,没能有效防止事故发生。”

  黄毅的讲话引起温州南站电务车间员工的激烈反弹。8月26日晚,温州南站电务车间全体员工通过铁路办公网络向全路所有电务段发表公开信,指责黄毅的讲话“与事实不符,混淆职责,有失公正”(详见本刊2011年第38期“难产的‘7·23’事故报告”)。

  温州南站电务车间的公开信在铁路系统内部引起很大震动,铁道部连夜召开会议布置稳定事宜;8月31日,上海铁路局一副局长前往温州南站进行安全 工作检查,安抚温州南站电务员工,承诺对事故原因进行公开公正的调查。事发之后一直被带走协助调查的温州南站两名电务值班人员也被释放,温州南站电务员工 情绪得到控制。

  在电务员工激烈反驳之后,事故原因调查的指向开始转向铁路行车部门。

  财新《新世纪》记者获悉,9月6日,负责管辖温州南站车务部门的宁波车务段领导约谈温州南站“7·23”事发当日车站值班人员,要求车站值班人员承担责任。“谈话从当日下午2点进行到次日凌晨1点,当天下午上海铁路局运输处处长也专程赶到宁波,加入劝说的队伍。”

  但温州南站车站人员认为,根据上海铁路局2010年下发的第156号文,“列车在区间停车,列车调度员应及时了解停车原因,并布置助理调度员或 车站值班员转告区间内其他列车”。而7月23日当晚,上海铁路局甬台温线调度员因区间信号灯显示红色,对D3115次列车发布按目视行车的调度命令,但未 对温州南站值班员进行任何布置,也未要求车站值班员通知区间内其他列车。

  同时根据156号文规定,遇到区间信号机故障时,应由列车调度员通知有关列车司机。当晚事故区间信号出现故障(区间出现红光带按区间信号故障处理)时,上海调度员并未通知D301次列车司机。

  温州南站车站人员同时认为,根据2009年铁道部发布的《车机联控作业规定》,列车在区间被迫停车时应由司机呼叫车站告之具体停车位置,车站在 接到列车在区间被迫停车的通知后通知呼叫后车,但7月23日当晚事发之前车站第一次联系上D3115列车时,D3115次列车司机仅表示,“机车信号一会 儿绿黄灯,一会儿白灯,并未告之车站其被迫停车的情况。”

  这只是温州南站方面的一面之辞。但无论如何,事发当日,在信号系统失灵之后,调度失控是事实,责任不可推卸,问题关键在于当晚上海调度中心、车站值班人员及司机之间到底是如何沟通的,沟通失误到底是谁的责任更大。

  根据当时的调度记录,7月23日当晚事故发生之前,温州南站和永嘉站先后三次专为非常站控,在此过程中,调度员、车站值班员和司机三方对列车所处位置沟通失误,最终在前车尚未通过故障区间时,后车已违规进入。调度方面的责任是显而易见的。

  据财新《新世纪》记者获悉,王梦恕讲话经媒体公开后,电务人员认为这是王代表调查组对外放风,铁道部则紧急和安监总局沟通。随即王梦恕11月21日公开改口,称自己不掌握全部情况,且“媒体报道内容与其个人看法并不一致”。

  争执又回到原点,而报告仍出台无期。

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