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零差率难破传统利益链条 部分省市基本药物价格越招越高

http://epaper.nbd.com.cn/shtml/mrjjxw/20100603/755758.shtml


　　2009年8月18日，国家发改委、卫生部等9部委发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，标志着我国建立国家基本药物
制度工作 正式实施。按照设计时的初衷，该制度实行省级集中网上公开招标采购、统一配送，全部配备使用基本药物并实现零差率销售等措施，这被认为会大幅度降低基本药 物价格，从而部分解决看病贵的问题。
去年底以来，多省市部分基层医院陆续实行基本药物制度。今年两会期间，相关部委负责人表示，基本药物制度 已使药价降低25%~50%，不过公开资料显示，一些地方仍出现了某些反常现象。对此，《每日经济新闻》记者近日在河南、山东等地进行了调查走访。
河南省郑州荥阳市下属的一家镇卫生院药房，正对着医院的大门，药房右边的大显示屏上接连闪现的 “我院实行基本药物零差价销售”的字样格外引人注目。显然，这是一家已实行基本药物招标采购试点的基层医院。
指着药架上的一排辛伐他汀，药房 主任李主任（化名）对《每日经济新闻》表示：“执行基本药物制度之后，我们卫生院只有个别药品的价格低于以前药品的进价，大多数都高了。”
据 李主任介绍，同一个厂家、同一种规格的辛伐他汀药品，以前卫生院的进价只有3~4元钱，但现在却成了7元多，即使实行零差价销售，价格也还是高于以前的零 售价。
部分药物招标价格不降反升
2010年3月1日，河南省正式启动基本药物制度，当天河南省的郑州、焦作、鹤壁、平顶山、安阳、济 源6个省辖市的47个县（市、区）下属的401个乡镇卫生院和153个社区服务中心成为试点机构。
按照河南省于2010年2月2日颁布的《河 南省建立国家基本药物制度实施办法》（暂行），试点医院全部配备和使用基本药物，政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行省级集中网上公开招标采购、 统一配送。
3个月过去了，这些基层医疗机构试点的情况如何？实行基本药物制度尤其是零差价销售之后，老百姓看病的费用降下来了吗？据当地媒体 的公开报道，河南省医药采购管理服务中心对国家公布的307种基本药物进行了重新招标采购，中标价格比国家公布的零售指导价降低48%，比乡镇卫生院现销 售药品价格降低16%。
然而，作为郑州市下属试点医院之一，李主任所在的医院却感受不到这种低价。他对记者表示，试点以来药品的进价普遍都提 高了。他还拿出最近的一张采购单，为记者一一列举了其中的高价药：悦康药业有限公司的奥美拉唑胶囊，规格为每片20毫克，一盒14粒，以前卫生院的采购价 只有1.7元，但现在的价格是5.9元，贵了3倍多；辽宁好护士的乳癖消，以前一瓶100片的采购价为9块多，现在60片的价格涨到了15元以上；以岭药 业的通心络胶囊的价格由19元多涨到了27元多；哈尔滨圣泰制药股份有限公司的血栓通，以前的进价只有1元，现在是4.79元。
由于基本药物 不够用，郑州市还增补了一些药品，这些药品的中标价格也高于以往的进价。“上海新亚的头孢噻肟一克一支的采购价格以前只有2.6元，现在却成了10.49 元；最离谱的是河南羚锐的麝香壮骨膏，以前进价为一袋1.25元，现在涨到11元以上。”李主任坦言，医院以前的加价率一般为15%，有的会更高一点，但 即使在加价后，许多药品的价格也要比现在招标后零差价销售的药品价格低。
国家推行基本药物制度、让基层医院零差价销售，本意是为了降低药价， 减轻老百姓的负担，但从目前的情况来看，这一措施似乎未能实现理想的效果。李主任表示，实行了零差价之后，按照新农合（新型农村合作医疗）目前的报销比 例，农民一天最高只能报销12元，但以现在的价格计算，报销之后农民掏的钱基本上和自己去未执行零差价销售的非试点医疗机构花费的费用差不多。
据李主任透露，目前他已经把药价虚高的情况上报给当地药监局。
县级招标 药价可更低？
同样是在3月1日，山东省也与河南省同期推行 了基本药物制度，聊城市东阿县就是其中的试点区域之一。不过，和河南省试点执行方案有所不同的是，山东省试点卫生院目前的基本药物都由当地县一级卫生局 （河南是省级）统一招标和配送，到今年10月1日以后才进行省级的统一招标、配送。
在山东东阿县陈集乡卫生院，《每日经济新闻》记者看到，该 院将基本药物制度执行前后的价格做成了展示架，平时都放在显眼的位置让患者可以清楚地看到。院长王军宏在接受记者采访时很明确地表示，医院的药品价格确实 下降了。
据王军宏介绍，早在基本药物制度实施之前，他们的药品就是由县卫生局每月进行统一招标，现在仍按这一模式操作，药品的进价和以前没有 什么区别，但由于执行了零差价销售，所以老百姓能够得到实惠。不过他担忧地表示，实行省级招标后，药品的价格可能会高上去。
东阿县铜城卫生院 药房部主任郑延清给记者提供了一份标注日期为5月11日的医院采购合同明细表，与记者手中一份河南省2009年基本药物集中招标采购的最终中标结果进行对 比后，记者发现，几乎所有同一厂家、同一规格的同种药品，山东东阿县的药品中标价格都要低于河南省集中采购的价格。
例如，东北制药厂生产的对 乙酰氨基酚药片（俗称扑热息痛片，常用的解热镇痛药），同一规格的药片山东省的中标价格每片不到2分钱，而河南省的中标价格为每片8分钱，是山东省价格的 4倍多。若购买一瓶400片的扑热息痛片，山东省的中标价格仅为7.6元，而河南省价格就要32元。
注射液是基层医院采购量较大的品种，比较 山东省和河南省的中标价格，记者虽未发现价格超几倍的例子，但是河南省中标价格均高于山东省的中标价格。如山东华鲁制药有限公司生产的规格为100毫升和 250毫升的0.9%的氯化钠注射液，铜城卫生院此次采购的中标价格为每瓶0.85和0.9元，而同厂家、同品种、同规格的药品在河南省的中标价格最便宜 的为1.08和1.28元，大约是山东省价格1.3和1.4倍。
记者曾希望就相关问题采访河南省有关部门，但在了解到记者的采访意图后，郑州 市卫生局、中原区卫生局、金水区卫生局和荥阳市卫生局均以领导出差、开会等各种理由婉拒了记者的采访。金水区、中原区卫生局下属的试点基层医院同样如此。
配 送商：价格抬高与己无关
基本药物制度是新医改为降低药价迈出的第一步。卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏曾表示，根据国家物价主管部门 初步测算，基本药物价格平均降幅约在10%左右，同时由于在基层实行零差率销售，两个因素叠加，将使药价至少降低1/4。
但河南郑州部分基本 药物的价格为何却不降反升呢？
以往，流通环节过多一直被认为是药价虚高的主要推手，去年6月份，卫生部、国家发改委、国家食品药品监管局等六 部门联合发布了 《进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》，规定药品原则上只委托一次，甚至鼓励生产企业直接配送。那么是药品配送商有意抬高了药品的价格吗？
据记者了解，为了减少流通环节，河南省对配送企业也进行了招标，由政府选择配送商，帮助药企对乡镇医院进行配货。根据药品采购合同，记者联系到了上述镇 医院的药品配送商河南同乐医药有限公司。对于抬高基本药物药价的“指控”，药品配送商显得很委屈。
据同乐医药有限公司一位不愿意透露姓名的工 作人员对《每日经济新闻》表示，他们配送的药品价格都是河南省省级招标确定的，他们只是收取一定的配送费用，价格抬高和他们无关。
李主任所在 医院的另外一家配送商则表示，最近由于中药材涨价，有的药品给配送商的价格已经超过了招标价格，但是为了保证药品供应，即使赔本他们也得进行配送。
相比而言，山东东阿县铜城卫生院的配送环节显得更多一些。根据采购合同明细，记者联系到了配送商山东泰祥医药有限公司，工作人员付先生透露，他们配送的 部分药品是直接从厂家拿货的，但由于配送种类多，量不大，更多的药品是从药厂在山东省的总代理那里拿货，因此环节至少有两个。
招标不足以打破高价 联盟
如果药品配送商反映属实，他们并没有推高药价，那么到底谁是药价虚高的罪魁祸首呢？
一位匿名的业内专家对《每日经济新闻》表 示，从郑州和东阿县的价格对比来看，这实际上是两个体系的对比，价格相差甚多的根本原因在于医院顺价加价的制度等因素。
该专家解释说，招标前 乡镇卫生院的价格在业内一般称为 “拦腰价”，主要是通过市场化的谈判机制形成的。由于大医院的药价是确定的，这让乡镇医院的价格有了上限，他们可以根据大医院的价格确定一个周边群众可以 接受的价格。在这种情况下，药品的进价越低，医院的收益越大。
在基本药物制度实行前，大医院一般实行统一招标。在招标中，医生和患者双方信息 严重不对称，患者大多要听从医生的建议，由于医院有15%顺加价政策，因此药品的价格越高越受医院欢迎。因此，近几年来医院、医药代表和医生形成了一个药 品“高进、高出、高回扣”的强大利益链条，很多廉价药也不得不改头换面变成所谓的“新药”，以高价卖给医院。
但基本药物制度实行后，药品实行 零差价却并不足以打破这个联盟。因为零差价销售解决的只是医院表面的15%加价问题，暗地里的利益链条并不会因此解除。
社科院研究员朱恒鹏近 日刚刚结束对基本药物零差率的调研，他表示，和顺加价政策一样，基层医疗机构同样还是药价越高越受医疗机构欢迎。因为同一药物往往都是有多家药企中标，用 谁的药完全是卫生院说了算，卫生院虽然不能靠加价赚钱，但完全可以靠手中掌握的选择权向药企索要回扣和返点，药价高了之后，药企显然有更大的操作空间。
“如果以基层医疗机构原先的采购价中标，药企的药品将很难再进入二、三级医院。”朱恒鹏表示，由于一个省份基本药物中标价是公开的，这意味着如果药企以 此前卫生院的实际采购价中标，那么该省的二、三级医院也要以同一价格中标。显然，在如此低的价格下，药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣。
此外，朱恒鹏认为，基层医疗机构的采购量未定也部分抬高了招标价。省级集中招标确定的是中标价格，而不是一省的采购量，在无法判断销售量的情况下，制药 企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小，供货则亏损、拒绝供货则违约的尴尬境地。
根据部分卫生院提供的药品订购 单，记者随机采访了一家中标企业，得到的回应基本验证了专家的观点。这家企业的招标经理对记者大倒苦水，称药品生产企业也不容易。他表示，基本药物的省级 招标价格之所以会高于目前县级医院采购价格，主要是因为省一级招标会产生各种各样的费用，像市场费用、大医院赞助费等，这些肯定要体现在价格上。此次基本 药物制度通过省级招标来确定，这就注定了基本药物的招标价格肯定会偏离原来基层医院的实际采购价，而向大医院的招标价格靠拢。
“这不是什么大 秘密，大家都知道。”上述招标经理表示。
新闻链接
基本药物招标价格虚高并非个案
今年两会期间，《每日经济新闻》接到一份人大代表的建议，里面称各地基本药物中标价格远高于基层医疗机构的现行零售价格。建议里面还选取了某省2010年 公布的中标基本药物中30个常用药，把中标价和基层医疗机构同厂、同规格的采购价进行比较，结果发现中标价格平均是医疗机构自行采购价格的5.09倍，最 高达13.44倍。
无独有偶。据公开资料，浙江省海门市不是浙江省首批基本药物制度试点区县，但海门市卫生局办公室胡主任称，她对比了307 种国家基本药物中的200多种，发现该省中标价格比海门所隶属的嘉兴市平均高出19%，比海门这个县级市更高出30%。
近日，湖北省黄冈市第 一人民医院药剂科主任王树平对40家乡镇卫生院完成了一次问卷调查，这40家卫生院是湖北省黄冈市推行基本药物制度的试点医院，全部实行零差率销售。王树 平对《每日经济新闻》表示，调查问卷反映出，经过招标后，药品的价格大都提高了，如原来几毛钱的感冒清颗粒现在得要3~4元。
在还没有实行省 级招标的山东，记者发现东阿县铜城卫生院采购的山东罗欣药业生产的规格为20毫克、每盒14粒的奥美拉唑的中标价格为1.4元。而查阅公开资料可以发现， 经过省级招标以后，西北一省份的中标价格为2.4元，中部某省的中标价格为5.8元，南方某省中标价为13.2元，东北一省份中标价为8.96元，都高于 铜城卫生院的采购价格，最高甚至接近该院价格近10倍。

基本藥物制度：「困」則思變

http://www.eeo.com.cn/2012/0213/220711.shtml

經濟觀察報 記者 田鵬 孫麗朝 梁好 與官方的說法相反，作為「三年醫改」難點之一的基本藥物制度改革，並未實現強化基層醫療機構的目的，反而削弱了基層衛生醫療機構，使得其提供的門診和住院服務銳減。

作為基本藥物制度改革「範本」向全國推廣的「安徽模式」亦面臨同樣困局。2011年9月1日，安徽省發佈實施《關於鞏固完善基層醫藥衛生體制綜合改革的意見》（下稱「61號文」），從10個方面制定出台了30條新政策，這從另一個角度意味著「安徽模式」沒有達至預期目的。

2010年1月1日試點，2010年9月1日安徽省開始全面推行的基本藥物制度改革，其推行的改革模式被稱為「安徽模式」。其重心是，在基層配備使用基本藥物，實行「零差率」銷售和「收支兩條線」，另外，對基本藥物實行集中招標採購的「雙信封制度」。

如今，「安徽模式」之中，「關門」的基本藥物目錄經過「增補」已然被消解；「收支兩條線」這個造成基層積極性喪失、服務量銳減的政策已開始鬆動； 「雙信封」招標制度飽受詬病，且未在9月的增補中實行，改動似乎也是必然；只餘下「零差率」，還沒有回調的跡象，但蕪湖市三甲醫院所推行的方式，近似於上 海的「閔行模式」，本質上還是政府主導的「二次議價」。「安徽模式」實際上已經瓦解了。

現在，以「安徽模式」為代表的基本藥物制度自政策設計之初，就未能針對中國的實際情況，且缺乏明確的政策目的和推行路徑；在實際推行過程中，又因行政干預進一步扭曲，以至於出現了與政策初衷背道而馳的結果。

基層醫療萎靡

按照安徽省衛生廳的說法，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構，出現了「四降一升」態勢：次均門診藥品費、抗生素使用率、次均門診費、次均住院藥品費都下降20%以上，門診人次上升10%以上，群眾就醫負擔明顯減輕。

實際情況並非如此。安徽省蕪湖市蕪湖縣陶辛鎮衛生院2009年9月至2011年11月《安徽省基層醫藥衛生體制綜合改革基本藥物制度改革情況統計 表》的數據顯示，自2010年開始試點之後，這家蕪湖縣最好的鎮中心衛生院的月門診人次數急劇下降，2009年9-12月的平均門診人次數是7115.5 人次，而實施「安徽模式」之後，2010年9-12月的平均門診人次數隻有2765人次。其中單月同比最大降幅超過70%，出現在2010年12月，為 2009年12月的29.7%；這個月，該衛生院住院人次數亦是大幅下降，不足2009年12月的35%。

2011年，這家衛生院的門診量進一步降低，在2011年7月，門診人次數隻有2527人次，與2010年同月相比降幅超過27%。

陶辛鎮衛生院的情況並不是特例，而是實行基本藥物制度的地區普遍存在的現象。「安徽模式」實行之後，一方面，由於實行了「關門」的基本藥物目錄，基 層衛生醫療機構的用藥受到限制，導致看病的不方便；另一方面，「零差率」和「收支兩條線」的執行，基層衛生醫療機構人員的收入水平下降且與個人工作能力及 工作量關係不大，使得基層的衛生院由往日的想盡辦法多收治病人變成不願承擔任何風險，更願意把病人轉到更高級別的醫院去就診。

學術研究也顯示了同樣的結果。根據中國醫學科學院醫學信息研究所助理研究員何平等人2011年11月發表在《中國衛生政策研究》上的論文，對安徽省 3個縣進行基本藥物制度改革之後的新農合（新型農村合作醫療）數據進行的分析顯示：基本藥物制度改革以後，新農合病人在鄉鎮衛生院住院大幅減少，縣級及以 上醫院住院增長明顯。鄉鎮衛生院次均住院費用得到控制，但由於縣級以上醫院次均住院費用和住院人數增長，導致住院總費用上漲、參合病人的實際補償水平下 降。這些結果與引導病人流向基層衛生醫療機構，減輕患者負擔，緩解醫療費用過快增長的政策初衷正相反。

「地板」變成「天花板」

按照政策制定者的初衷，實行基本藥物制度，是為了保證基層（尤其是農村地區）的基本醫療服務，包括解決基層醫療資源匱乏，民眾個人經濟負擔過重的問題。

更為具體的政策目的包括，降低藥品價格；分流患者到基層衛生機構就醫；降低居民藥品費用負擔；緩解醫藥費用增長，改變「以藥養醫」現象。

然而把這些政策目的放在由世界衛生組織（WHO）最初構建的基本藥物制度這個筐中實際上並不合適。

WHO的基本藥物制度實際上是將獲取基本藥物視為人權的重要一項，重點在於「可及性」——保障基本藥物（包括傳統藥物）的可獲得性與可支付性；保證所有藥物的質量、安全和有效以及使用的合理性。

WHO的基本藥物制度主要針對存在藥品短缺的欠發達國家，而中國的實際情況卻是藥品產能過剩，面臨的主要問題是「以藥養醫」體制下形成的「藥價虛高」和「不合理用藥」等問題。

北京大學光華管理學院教授劉國恩強調基本藥物制度是「地板政策」，即最基本的保底保障。但在具體實施時，中國將其理解成「天花板政策」，即在社區基層只能使用基藥目錄內藥物，不能使用基藥以外的藥物。

事實上，大部分地方執行者反對「關門」的基本藥物政策，即基層衛生醫療機構只能使用基本藥物。一開始，很多省市都在觀望，看是否能夠像北京一樣不採 取「關門」政策，但是在2010年7、8月間，在衛生部的會議上，「一些大領導」還是堅持要求採用「關門」政策，「所以我們還是從前年（2010年）7月 份就明確方向——關門，但是把增補目錄做大一點。」上海市衛生局一位不願具名的官員透露。

顯而易見，基本藥物制度的「關門」政策將基層衛生醫療機構的用藥侷限在國家基本藥物目錄和省增補目錄之內，是在其用藥權限之上設置「天花板」，與WHO設計基本藥物制度的初衷相背離。

在基本藥物制度推行之前，人力資源和社會保障部和衛生部之間就基本藥物目錄、招標採購主體和支付方式的爭議就已被公開報導，但隨著基藥製度的正式推行，這些爭議不了了之。

在沒有其他改革措施配合的情況下，基藥製度的推行不可能不採用「關門」政策，因為如果不將基層醫療機構的用藥僅限於基藥，基藥必因無利可圖而遭棄用。

困則思變

基本藥物制度自推行之後，困境叢生。2012年伊始，基藥目錄調整、招標採購主體改變、支付方式改革等新的改革措施紛紛提上日程，三年之前未獲採用的改革路徑正在被重新拾起。

在基本藥物幾項舉措中，「關門」政策最遭反對，尤其是在大城市和東部較發達地區遭到強烈的反對，而在基層醫療機構中，越是業務水平高的機構受到的負面影響越大。

各地紛紛在省一級的增補目錄上做文章。在2009年8月，含有307種基本藥物的第一版《國家基本藥物目錄（基層版）》公佈之後，各省份就紛紛推出 「增補」目錄，每省份平均增補188個品種，安徽增補了277個品種，經濟最為發達的上海增補了381種藥物，增補目錄的體量超過了國家基本藥物目錄本 身；而政治地位特殊的北京則根本就沒有執行「關門」政策。

衛生部藥政司直到2011年上半年還是堅持「關門」政策，但這種堅持在2011年下半年被打破。2011年9月，安徽省下發61號文，在原有的基本藥物目錄1154個品規之外，「增配」總數5488個品規，幾乎覆蓋了安徽省醫保目錄、新農合目錄中所有藥品。

在「零差率」方面，基層衛生醫療機構不能從藥品加成獲得收入，所以依賴於財政補償。而在「安徽模式」中，財政補償採取的是「收支兩條線」的方式。這 一政策的後果，是基層衛生醫療機搆陷入「平均主義和大鍋飯」，導致醫務人員積極性喪失，推諉病人現象嚴重。同時，在一些經濟欠發達地區，財力不足以給予補 償，也引發了種種問題。

對此，北京大學中國衛生發展研究中心2011年10月發表論文提議：「基本藥物保留加成銷售政策，同時允許基層衛生機構配備和使用非基本藥物，但非 基本藥物實行零差率銷售政策。」在安徽蕪湖，因為財政無法負擔對二級以上醫療機構藥品收入的補償，「收支兩條線」並未推行。蕪湖取消了醫院原來的固定比例 藥品加成，再從流通環節中，擠出一部分利潤補償給醫院。本質上，這種與上海的「閔行模式」相類似的模式是一種「二次議價」，醫院用藥的成本價與其銷售價有 20%的差距，並非真正的「零差率」，醫院的收入還是來自藥品。

蕪湖的「零差率」模式中，招標主體發生了微妙的變化，由獨立於衛生行政部門的蕪湖市藥品醫用耗材管理中心（以下稱藥管中心）組織招標。

政策調整同樣發生在上海。自2012年起，上海市的基本藥物招標從衛生系統劃歸到醫保部門，醫保部門成為了招標主體。上海醫保部門將通過招標實現醫 保藥物的「同城同價」，同時，在醫保的中標價之下，允許醫療機構通過「量價掛鉤」與供應商「二次議價」，其間的差額用於補償醫院。同時，上海在2012年 還將全面實行「總額預付」。

藥物研發流程(轉） 會交易的貓

http://xueqiu.com/1571540704/23019217
藥物從最初的實驗室研究到最終擺放到藥櫃銷售平均需要花費12年的時間。進行臨床前試驗的5000種化合物中只有5種能進入到後續的臨床試驗，而僅其中的1種化合物可以得到最終的上市批准。

總的來說新藥的研發分為兩個階段：研究和開發。這兩個階段是相繼發生有互相聯繫的。區分兩個階段的標誌是候選藥物的確定，即在確定候選藥物之前為研究階段，確定之後的工作為開發階段。所謂候選藥物是指擬進行系統的臨床前試驗並進入臨床研究的活性化合物。

研究階段包括四個重要環節，即靶標的確定，模型的建立，先導化合物的發現，先導化合物的優化。

一、靶標的確立

確定治療的疾病目標和作用的環節和靶標，是創製新藥的出發點，也是以後施行的各種操作的依據。藥物的靶標包括酶、受體、離子通道等。作用於不同的靶標的藥物在全部藥物中所佔的比重是不同的。以2000年為例，在全世界藥物的銷售總額中，酶抑制劑佔32.4%，轉運蛋白抑制劑佔16.0%，受體激動劑佔9.1%，受體拮抗劑佔10.7%，作用於離子通道的藥物佔9.1%等等。目前，較為新興的確認靶標的技術主要有兩個。一是利用基因重組技術建立轉基因動物模型或進行基因敲除以驗證與特定代謝途徑相關或表型的靶標。這種技術的缺陷在於，不能完全消除由敲除所帶來的其他效應（例如因代償機制的啟動而導致的表型的改變等）。二是利用反義寡核苷酸技術通過抑制特定的信使RNA對蛋白質的翻譯來確認新的靶標。例如嵌入小核核糖核酸（snRNA）控制基因的表達，對確證靶標有重要作用。

二、模型的確立

靶標選定以後，要建立生物學模型，以篩選和評價化合物的活性。通常要制訂出篩選標準，如果化合物符合這些標準，則研究項目繼續進行；若未能滿足標準，則應儘早結束研究。一般試驗模型標準大致上有：化合物體外實驗的活性強度；動物模型是否能反映人體相應的疾病狀態；藥物的劑量（濃度）——效應關係，等等。可定量重複的體外模型是評價化合物活性的前提。近幾年來，為了規避藥物開發的後期風險，一般同時進行藥物的藥代動力模型評價（ADME評價）、藥物穩定性試驗等。

三、先導化合物的發現

新藥研製的第三步是先導化合物的發現。所謂先導化合物（leading compound），也稱新化學實體（new chemical entity，NCE），是指通過各種途徑和方法得到的具有某種生物活性或藥理活性的化合物。因為目前的知識還不足以淵博到以足夠的受體機制指導藥物設計以使藥物的合成不必使用預先已知的模型，所以，先導化合物的發現，一方面有賴於以上兩步所確定的受體和模型，另一方面也成為了整個藥物研發的關鍵步驟。一般來說，先導化合物主要有如下幾個來源：對天然活性物質的挖掘、現有藥物不良作用的改進以及藥物合成心中間體的篩選等。目前，主要有兩個獲得新的先導化合物的途徑。一是廣泛篩選，這種毫無依據的方法在實際操作上其實是比較有效的。過去半個多世紀以來，由於這個原因，先導化合物的發現隨機性很強，如從煤焦油中分離出的本份被發現具有抗菌作用因而被開發成為一系列諸如薩羅的抗生素；又如對染料中間體的篩選發現了苯胺以及乙酰苯胺具有解熱鎮痛作用，經改造得到了非那西丁和乙酰氨基酚等。近二十年來，計算機預篩被用於這一過程，大大加快了研究進程。另外，先導化合物的合理設計近年來也越來越成為這一領域的熱點。所謂合理設計，是指根據已知的受體（或受體未知但有一系列配體的構效關係數據）進行有針對性的先導化合物設計，這種方法有別於一般普遍篩選的顯著特點在於目的性強，有利於各種構效理論的進一步發展，因此前途十分廣闊。

四、先導化合物的優化

由於發現的先導化合物可能具有作用強度或特異性不高、藥代動力性質不適宜、毒副作用較強或是化學或代謝上不穩定等缺陷，先導化合物一般不能直接成為藥物。因此有必要對先導化合物進行優化以確定候選藥物，這是新藥研究的最後一步。簡要地說，先到化合物的優化就是基於相似性原理製備一系列化合物，評價其全面的構效關係已對其物理化學及生物化學性質進行優化。優化後再進行體內外活性評價，循環反饋，最終獲得優良的化合物——候選藥物（drug candidate）

五、臨床前及臨床研究

臨床試驗

臨床前研究

向FDA提出研發中新藥申請

Ⅰ期

Ⅱ期

Ⅲ期

向FDA提出新藥申請

FDA

Ⅳ期

所需時間（年）

3.5

1

2

3

2.5

共12

FDA要求的附加的上市後試驗

試驗人群

實驗室和動物試驗

20～80例健康志願者

100～300例病患志願者

1000～3000例病患試驗者

過程審核/批准

試驗目的

評定藥物安全性和生物活性

確定藥物安全性和劑量

評估藥物有效性，尋找副作用

驗證藥物有效性，監控長期使用的不良反應

成功率

5000種化合物被評估

5種進入臨床試驗

1種被批准

新藥開發階段如下：

臨床前試驗：由製藥公司進行的實驗室和動物研究，以觀察化合物針對目標疾病的生物活性，同時對化合物進行安全性評估。這些試驗大概需要3.5年的時間。

研發中新藥申請（Investigational New Application, IND）：在臨床前試驗完成後，公司要向FDA提請一份IND，之後才能開始進行藥物的人體試驗。如果30天內FDA沒有發出不予批准的申明，此IND即為有效。提出的IND需包括以下內容：先期的試驗結果，後續研究的方式、地點以及研究對象；化合物的化學結構；在體內的作用機制；動物研究中發現的任何毒副作用以及化合物的生產工藝。另外，IND必須得到制度審核部門（the Institutional Review Board）的審核和批准。同時，後續的臨床研究需至少每年向FDA提交一份進展報告並得到准許。

臨床試驗，Ⅰ期：此階段大概需要1年時間，由20～80例正常健康志願者參加。這些試驗研究了藥物的安全性方面，包括安全劑量範圍。此階段的研究同時確定了藥物在體內的吸收、分佈、代謝和排泄、以及藥物的作用持續時間等項目。

臨床試驗，Ⅱ期：此階段需要約100到300名志願患者參與進行一些控制研究，以評價藥物的療效。這個階段大約需要2年時間。

臨床研究，Ⅲ期：此階段持續約3年時間，通常需要診所和醫院的1000～300名患者參與。醫師通過對病患的監測以確定療效和不良反應。

新藥申請（New Drug Application, NDA）：通過三個階段的臨床試驗，公司將分析所有的試驗數據。如果數據能夠成功證明藥物的安全性和有效性，公司將向FDA提出新藥申請。新藥申請必須包括公司所掌握的一切相關科學信息。典型的新藥申請有10萬頁甚至更多。根據法律，FDA審核一份NDA的時限應該為6個月。但是幾乎所有案例中的新藥申請從首次提交到最終獲得FDA批准的過程都超過了這個時限；在1992年對於新分子實體的新藥申請平均審核時間為29.9個月。

批准：一旦FDA批准了一份新藥申請，此種新藥就可以被醫師用於處方。公司必須繼續向FDA提交階段性報告，包括所有的不良反應報告和一些質量控制記錄。FDA還可能對一些藥物要求做進一步的研究（Ⅳ期），以評價藥物的長期療效。

發明和研究安全有效的新藥是一個長期、艱難和昂貴的進程。今年，以研究為基礎的製藥公司將在研發方面投資126億美元，這種投資將每五年翻一倍。

揭發食品藥物管理不為人知的隱情 三大共犯 讓台灣淪為黑心食品之島

2013-06-10  TWM

毒澱粉事件延燒將近一個月，事情越演越烈，甚至登上國際版面，但實情是，早在衛生署發布相關新聞前四日，《今周刊》即已查出問題涼圓採用毒澱粉，事後更由業界人士證實衛生署隱瞞案情二個多月，究竟其中的隱情為何？是誰害台灣的顏面盡失？ 撰文‧李建興、許瓊文 堪稱為「新版塑化劑」的「毒澱粉」風暴，自從衛生署食品藥物管理局於五月十三日主動發出新聞稿，表示該單位查獲了兩家製粉廠非法使用工業澱粉｜｜順丁烯二酸後，事情延燒將近一個月，非但沒有平息，反而在統一、愛之味等食品大廠捲入的狀況下，民眾恐慌情緒越演越烈。 尤其隨著新加坡查獲了從台灣進口的食品也含有順丁烯二酸，甚至連被不少人認為是「黑心王國」的中國大陸都要將台灣製的食品下架，讓這項有損台灣顏面的醜聞登上了國際版面，新聞強度超越了「台菲危機」，整起事件不但傷了國人的健康，更讓台灣的國際形象輸得一敗塗地。 共犯一 ：政府 官方敷衍卸責 查緝得過且過因此，連日來社會上交相指責，民眾怪業者黑心，急於自清的食品大廠和餐廳、攤商則怨政府規定含糊讓他們誤觸法網，而官方則為了息事寧人，一面查緝，卻也一面宣稱順丁烯二酸的毒性很低，要民眾「不要過度恐慌」，就連輿論也呈現分歧，有人更批評媒體危言聳聽，誇大了毒澱粉的毒性。事情發展至今，眾說紛紜，唯一的共識是，誰都想揪出讓我們「傷及國本」的元凶！ 但究竟是誰害台灣從舉世聞名的「美食王國」淪為「黑心之島」？「台灣會變成食品添加物王國，可說是政府、業者到消費者三方造成的共業！」毒物專家、台灣師大化學系教授吳家誠一語點破了問題的癥結。然而如此強烈的控訴並非空穴來風，我們姑且先還原整個新聞事件發生的始末，一一檢視起。 事實上，早在毒澱粉事件公諸於世前，《今周刊》有感於國內食品添加物使用過於氾濫，在四月中旬就決定執行封面議題｜｜「要命的恐怖食材」，於是在四月二十九、三十日兩天，兵分多路前往台北士林夜市、台中逢甲夜市和高雄瑞豐夜市隨機採買了三十多項大排長龍的人氣美食，同時也委託餐飲界人士提供了業界常用的醬油、嫩精等食材，送往台灣檢驗科技公司︵ＳＧＳ︶進行化驗，而報告結果在五月九日出爐，除了驗出「黑心醬油」外，也同時查驗出在高雄採買的涼圓含有順丁烯二酸，這比衛生署對外公告日期還早了四天。 當本刊得知有「黑心醬油」和「黑心涼圓」後，計畫在五月十五日出刊當日召開記者會，以提醒民眾小心。在此期間本刊廣邀民間社團法人、食品衛生相關業內人士、專家學者以及衛生署食品藥物管理局官員等，針對驗出的違法化學添加物進行專業判讀。 孰料，當天就有食品衛生業內人士透露，本刊查驗出的順丁烯二酸，其實衛生單位已經「盯很久了」，也掌握了毒澱粉的來源和流向，只是遲遲未對外公布。而如是的說法，後來更由長庚醫院林口醫學中心臨床毒物科主任林杰樑在近日接受媒體採訪時間接證實，衛生署早於二、三月間就已經查出毒澱粉了，但卻足足拖了兩個月才公布。 然而，誰先驗出或誰先公告並不是重點，其中的隱情才耐人尋味。因為巧合的是，衛生署埋藏了二個多月的「祕密」，卻偏偏選在《今周刊》出刊暨記者會前夕（五月十三日）發出新聞稿公告，於是隔日（五月十四日）各大報即以斗大的篇幅報導毒澱粉事件，讓風暴正式浮上枱面。而媒體曝光當天，就有業內人士揣測，衛生署可能因為得知《今周刊》即將要開記者會昭告天下了，知道「紙包不住火」，或擔心落入「資訊落後於媒體」的批評聲浪，而急於在關鍵時刻讓事情曝光。 共犯二：廠商 法令規範落後 不肖商鑽漏洞事實上，沒人可以證實衛生署居心何在，是早就想公布只是時間純屬巧合，還是真的被本刊逼上梁山，才萬不得已公布？但據了解，在這「祕而不宣」的關鍵兩個月，毒澱粉這茶壺裡的風暴，在食品業界早已傳得沸沸揚揚，最後知道的竟然是無辜的老百姓，不但讓違法業者有充分的時間做準備，也讓民眾默默吃下不少毒物，執法單位的心態十分可議。 除了執法心態令人百思不得其解外，衛生單位的專業更令人無法恭維。拿此次新加坡驗出我國食品有毒澱粉一事，民間就有「政府把關不嚴，丟臉丟到國外！」以及「台灣查驗水準不如新加坡！」等撻伐聲；事實上，國內食品衛生管理不但檢驗技術不如人，連法令規範亦落後於國際標準，而這也讓有心廠商趁機大鑽漏洞。 首先在檢驗技術方面，從衛生署食品衛生管理局退休的員工Mike就語重心長地透露：「舉例來說，政府規定核准的農藥有三三六種，但能被檢驗的只有二五○種，這代表農夫至少還有八十四種農藥使用了，而且確定驗不出來的！」另外，衛生署對於食物製造或食品添加物使用過程中所造成的化合物，其相關規定更是含糊。 以《今周刊》在黑心醬油中驗出的甲基咪唑和單氯丙二醇來說，官方的說法都以這兩者皆是產製過程「自然產生」的衍生物，而「非人為刻意添加的」為由避重就輕帶過，甚至因為不是添加物，就沒有進行規定或從輕管理。 對此，吳家誠憂心地說，「政府不斷地『從輕詮釋』，表示甲基咪唑和單氯丙二醇等是自然產生的，廠商就算是刻意添加的，也因為政府的說辭，得到了『免死金牌』而被合理化了，這無異是大開違法『方便之門』！」更值得注意的是，食品添加物可分為單方(單一化學物所製成的)及複方（多種化學物組合製成的），照理說，複方的食品添加物由於組成複雜，同時在製程中很容易產生化學反應，應該查核得更嚴，「但荒謬的是，衛生署目前對於食品添加物的規定是查驗『單方』而不查『複方』。」Mike說舉例而言，若由「糖精」單方製成的食品添加物，就得要經過查驗並要登錄才能使用，但若這「糖精」是除了糖精本身以外，加入了部分「甜精」複方製成，也只需要登錄「糖精」，而「甜精」竟無須查驗登錄，因此不少廠商會將非法的化學物質和合法的添加物複方使用，來暗度陳倉。 業內人士更爆料，拿這次的毒澱粉風暴來說，許多廠商就偷偷將有害物質加入其他食品添加物中，例如把順丁烯二酸加在膨鬆劑內，就變成複方添加劑，而可以夾帶過關，這也正是何以許多在台灣被認證過的食品，到了國外卻被揪出漏洞。 因此，面對近來許多被查到使用違規食品添加物的大廠出來自清喊冤，表示並不知情，許多專家學者十分不以為然。這些大廠，應該有為消費者食品安全把關的道義責任，工業用澱粉與一般食用修飾澱粉，價差有四到六倍之多，最近衛生署查獲的工業用防腐劑，也有三到四倍，這麼大的價差，食品大廠在採購時，難道不應該更謹慎小心、主動送驗？ 吳家誠重批這些獲利豐厚的大廠，非但未從塑化劑風暴中學到教訓，更未拿出龍頭廠商的風範，卻一味地利用政府的差不多心態，大鑽漏洞，「實在要不得！」 共犯三：社會 為廉價省成本 添加物橫行不過，除了政府和廠商責無旁貸外，國人對於美食的定義扭曲，也是台灣的食品添加物氾濫的主要幫凶。以開設粵菜料理和經營坐月子餐而聞名的恩承居負責人林秋香就指出，「業者做菜會東加西加，這要怪消費者啊！」她表示，在社會普遍有「俗擱大碗」的消費風氣，為了省成本，餐飲業者只好尋求做菜流程快速、簡單，吃來仍美味，成本低廉的食品添加物來滿足消費者。 而對於台灣過度的「廉價主義」，事事要求cost down，Mike更認為：「這與辦了十多年的『中華美食展』、大行其道的『美食節目』，以及被視為台灣觀光命脈的『夜市美食』脫不了關係！」他分析，每年的中華美食展，都由一堆食品廠商贊助，其中大多是食品材料廠，因此代表台灣的美食不但充滿著添加物色彩，在聘來的美食家，也很自然而然地標榜美食要「軟嫩」、「香Ｑ」、「彈牙」，間接幫食品添加物抬轎，而在不斷地強調「加添加物變美食」的狀況下，就造成了積非成是的概念。 至於美食節目，主持人和美食家也過於強調美食要「色香味俱全」，其中廉價超值，甚至是銅板美食，更常被媒體拿來作為吸睛的賣點，因此才導致台灣的食品「只求色香味廉價，而不論真材實料」。 台灣曾有傲視全球的頂尖美食，但近年來卻因為一樁樁的黑心事件而蒙塵，上自政府、廠商，下至普羅老百姓，你我都應該為了確保台灣的食品安全而先改變自己。 衛生署公布毒澱粉與《今周刊》食品送驗大事紀2013/4/15 《今周刊》決定執行「食材安全」封面故事專題。 2013/4/23 《今周刊》調查小組與SGS討論食品檢驗事宜，確認標準送驗流程。 2013/4/29 《今周刊》調查小組前往台北士林夜市採買夜市美食。 2013/4/30 將士林夜市美食送往SGS檢驗。 2013/5/8 第一批（4/30送驗之物品）檢測報告出爐2013/5/9 1.第二批（5/2送驗之物品）檢測報告出爐，結果發現：A. 高雄採買之涼圓驗出含「順丁烯二酸」379ppm B. 台中採買之醬油驗出含「3-單氯丙二醇」、「4-MEI」2.《今周刊》決定於5/15出刊日召開記者會，將毒醬油及 毒涼圓（澱粉）公諸於世。 3.業內人士向本刊調查小組透露，衛生署已默默查驗順丁 烯二酸多時，並已掌握相關來源和流向；惟遲未對 外公布。 2013/5/10 將檢驗結果提供衛生署食品藥物管理局進行專業判讀，並確認相關法規，同時邀請該局前來參與《今周刊》記者會。 2013/5/13 1.食管局提供書面回覆，確定順丁烯二酸為違法添加 物，不應存在於澱粉類食品中。 2.食管局婉拒參與《今周刊》記者會。 3.食管局當天同步發出新聞稿，表示 已查獲「工業澱粉」，已掌握兩家 製粉廠的修飾澱粉及地瓜粉驗出「 順丁烯二酸」。 2013/5/15 《今周刊》856期封面故事〈要命的恐怖食材〉出刊，並於10：00召開記者會公布毒醬油和毒涼圓（澱粉）。 台灣食品安全人力與經費 遠低於國際水準 食品安全主管機關的心態鬆懈，是讓台灣淪為黑心食品島的主因，除此之外，如果從經費、人力的角度分析比較，其實也能看出政府對國人食品安全的長期輕忽與漠視。 早在2009年，監察院的一份報告就已反映了政府對食品安全的管理不足。當時監察院針對台灣未能因應世界潮流成立「食品衛生安全委員會」，對行政院與衛生署提出糾正。該份報告指出，台灣投注在食品安全管理的經費與人力相較於他國，明顯偏低。 雖在2010年，衛生署將食品衛生處、藥物食品檢驗局，以及管制藥品管理局合併改制為食品藥物管理局（TFDA）後，食品衛生管理獲得了經費與人力員額的補充，但若將今日狀況與各國2008年的標準做比較，依然存在不小差距。 就人力資源而言，台灣的食品衛生管理人員平均每人須服務16萬人，遠高於美國的1.5萬人、英國的8.1萬人，以及香港的1.3萬人。而在經費部分，投注在食品安全相關的預算，若換算為每位國民平均分配額，台灣每人僅獲得新台幣37元，遠低於美國的160元、英國的158元，以及香港的458元。 （陳彥廷） 我國與英、美、香港之 食品安全相關預算 國家/地區 食品安全相關預算（台灣為2012年，其餘各國為2008年預算） 折合新台幣每位國民分配額（元）台灣（新台幣） 8.68億新台幣37 美國（美元） 15.32億美元 160 英國（英鎊） 1.43億英鎊 158 香港（港幣） 7.69億港幣 458 我國與英、美、香港之食品衛生行政管理人力與平均每人服務國民數對照國家/地區 食品安全相關管理人力（台灣為2012年，其餘各國為2008年人力）平均每人 服務國民數 台灣 144 161915 美國 19500 15385 英國 738 81301 香港 552 12663 資料來源：監察院

他山之石：我們為什麼看好醫療服務和創新藥物—台灣醫療產業調研 價值信徒

http://xueqiu.com/4047351923/27883129
他山之石：我們為什麼看好醫療服務和創新藥物？——台灣醫療產業調研有感
2014-02-18 海通醫藥余文心 微信號：文心雕龍

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本文寫於2013年國慶。9月剛從台灣調研回來，感觸非常深，寫下標題我們為什麼看好醫療服務和創新藥物，也成為了14年我們的核心投資主線（服務、創新、併購）。文章發表恰逢的國務院40號文發佈，隨後資本市場演繹了一波轟轟烈烈的行情。今日再翻出此文，依然堅定判斷，並希望以此為契機，開啟我們新一輪的對醫療服務及創新藥物更深入的探討研究。歡迎關注及批評指正。

 台灣，這個只有3.6萬平方公里的小島，面積約等於2.2個北京，1/3個浙江，卻成為了享譽世界的醫療中心，全球前200大醫院中台灣佔了14家，僅次於美國及德國，也是亞洲第一，吸引了大量國際病患前往就診；台灣已實施全民健保十幾年，它使得原本僅有59%的人口享有公、勞、農保，擴大成了全民納保，但在經濟面上，整體醫療費用之增加卻相當有限，全民健保具備了低保費、低行政經費及高納保率的經營效率等優點，佔GDP6.6%的醫療衛生支出卻達到了84%的民眾滿意度；也因此，諾貝爾經濟學獎得主克魯德曼曾於08年撰寫題為《驕傲、偏見、保險》的文章，要求美國政府虛心向台灣政府學習全民健保的經驗，盛讚台灣全民健保堪稱各國典範；英國《經濟學人》雜誌在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標將台灣列為第二名，僅次於瑞典。台灣的健保被譽為世界最好的制度之一。

 為此，我們組織了30家機構投資人對台灣醫療體制進行了全方位調研，對包括長庚醫院在內的多家醫院、藥企進行了實地參訪，以兩岸比較來探討國內的醫療體制變革的可能方向，並為A股醫藥投資做參考。這也是A股醫藥行業最大規模的境外調研。

一、台灣對民營資本的開放對島內影響深遠
 提到台灣醫療制度，以長庚醫院為代表的民營醫療機構的興起是醫療改革上濃墨重彩的一筆，這也是我們此行調研的重點。

 1976年，台塑大王王永慶投資創辦長庚醫院。彼時，台灣也曾經歷過社會醫療體系混亂、醫患關係的緊張，和內地的今天如出一轍。當時，台灣的醫療體系中，公立醫院佔80%，如榮民總醫院等絕大部分醫院都是50-60年代蔣政府發展起來的。70年代伴隨著島內政經體系出口導向及鼓勵私人資本的大環境，醫療行業政府也鼓勵民營投入。長庚醫院成為鯰魚。「塑膠大王」王永慶以其父之名命名這家民營醫院，取效美國醫院模式，引入台塑集團企業式的效率管理。管理模式的核心就是以患者為中心，類同於企業以顧客為中心，實行的主治醫師責任制則類同於產品質量責任制。

 經歷幾年的虧損期後，台灣長庚醫院最終獲得每年15％的利潤率，成為台灣最賺錢、同時也最令病患滿意的醫院。其診療流程再造、成本核算模式等尤為先進。台灣各大企業集團則紛紛效仿，非公立醫院一時風行。當時，國民黨元老陳立夫所開辦的多家民營醫院長期經營不善，其管理模式亦與公立醫院相近。1995年左右，陳立夫名下中國醫藥大學附設醫院引入「長庚模式」，此後所設十餘家醫院，均取得成功。

 面對非公立醫院的強勢競爭，台灣公立醫院的市場份額不斷下降，政府對公立醫院的投入也大逆轉，並以優惠政策刺激鼓勵私人醫療資本，公立醫院最終被迫改革，以著名的台大醫院、台北榮總醫院啟動改革為標誌，台灣的醫療服務業就此提高效率，進入良性競爭。到2011年，私立醫院已經佔比已經達到90%，為全島乃至全球提供醫療服務。






  而反觀大陸的情況，1978-2010年間，我國衛生總費用增長了180倍，醫學專業畢業人數增長了12倍；但同期，衛生機構增長了4倍，衛生床位數翻了一番，而衛生人員數幾乎保持不變！



 最簡單的經濟學原理，當需求極大的被釋放而供給端被強制控制之時，必然導致看病難、看病貴的結果。180倍的衛生總費用的需求增長，約等於0的衛生人員供給增長，這其中還隔著12倍的醫學專業畢業生。畸形的激勵體制下，「健康所繫、性命相托」的神聖職業被無數畢業生無奈放棄。10年12月3日國務院聯合5部委發佈56號文，鼓勵民營資本進入醫療服務行業，3年來資本活躍。13年10月15日，國務院再次發文鼓勵民營資本投資健康服務業（詳見點評郵件及報告），再一次證明大趨勢是不可逆轉的。民營醫療服務業需求旺盛，且沒有政策利空只有利好，必然成為未來幾年的A股投資主題。
 在此也必須說明兩個問題：第一，這半年涉醫股票漲幅很多，但長期來看，醫療服務業的投資必須遵循其獨特的商業模式，最終只會有一部分商業模式行得通且管理層優秀的公司可以勝出。第二，大陸和台灣的政經體制不一樣，路徑也會有差別。中國的改革多是漸進式而非休克療法，對於醫生多點執業、民營醫院的平等政策等推行並非一蹴而就。醫療服務投資最重要的是品牌和人才，這也需要很長的時間。研究醫療服務四年來我們曾經調研過很多家醫院、企業、政府、專家、PEVC等等，在已發佈的3篇深度報告基礎上未來也會對商業模式進行更深入探討。

二、全民健保制度的建立
 1995年是台灣醫療發展史上另一個重要時刻。這一年，全民醫保建立。在此之前，台灣擁有各種醫保，不過僅僅覆蓋了58%的人群。95年開始的全民健保幾乎覆蓋了100%的民眾，由健康保險局作為唯一的保險人統一經營管理。健康保險費由僱主、僱員共同繳納，政府給予適當補助並重點照顧沒有繳費能力的參保人，同時將煙草附加稅等作為補充來源。


 台灣居民一共被分作6類人群，第一類是一般受僱者、公務人員、自營業主，保費由個人、單位、政府按3︰6︰1承擔，其中特別的是自營業主，100％由個人負擔。第二類為職業工會和外僱船員，個人與政府按6︰4支付。第三類則是農民、漁民等，個人與政府的支付比例為3︰7。另外的幾類，包括軍人、低收入戶、榮民(註：指早期的退伍軍人)，則全部由政府支付。
  從政策的設計上可以看出，經濟能力越弱的人，其個人支付比例越小，是一個劫富濟貧的制度。健保局曾對此作過調查，數據顯示，收入最低群體，年繳納保費3272元台幣，支出的醫療費用則為16761元，比例為 1︰5，而最高收入群體，年繳保費6426元，醫療費用則為14277，比例僅為1︰2。



 世界上全民健保實施的地方，大多都會遇到財政赤字、等候時間長、民眾就診次數多等問題。台灣也不例外。95年實行全民醫保後的頭三年財務平衡，1999年全民健保就出現入不敷出的情況，見圖7。解決此問題的方法無非兩種：開源和節流。
  開源方面，由於各政黨選舉醫保低費率都是最重要的政治牌之一，提高費率的措施遲遲難以推行。直到2010年，經過不斷談判，才將健保費率從4.55%調整為5.17%。從世界範圍來看, 無論多麼全面的社會保險制度, 都無法涵蓋所有的醫療需求, 而所餘之需求, 除患者自付外大部分由商業健康保險進行補償。台灣地區亦是如此, 其歷年商業健康保險保費收入如圖8所示。健康保險占人身保險總保費收入的比重由1995年的6. 03%上升至1998年的9. 62%, 2001年更是上升至13. 76%。全民健保實施後, 商業健康保險的保費收入也持續增長, 1995年到2008年商業健康險的平均增長率為20. 5%。另外，由於過去30年大量病例積累了豐富的學術素材和高端醫生，台灣也吸引了大量島外人群前來治療，他們必須支付較高的費用或者依靠國際商業醫保，客觀上也擴大了收入。台灣的觀光治療、整形美容、運動醫學、生殖等領域的醫學水平在世界範圍內享有盛譽。目前，醫保收入佔到醫院整體收入約70-80%。


節流方面，2000年前後，台灣開始推行DRG等預付費制度（按項目付費向總額付費制的轉變），和目前中國正在經歷的過程一樣，促使醫療機構降低成本，並連續降藥價。措施的成效十分明顯，但也不可避免出現了推諉病人、降低醫療服務質量等問題。好在整體醫療服務的供需平衡，醫學中心（相當於我們的三級醫院）等候時間長也可以轉到地區醫院或者診所治療，且經轉診或在地區醫院就診的自付比例低，整體民眾滿意度較高。



三、藥價的控制——成本端而非收入端
  調研中大家都很關心台灣對藥價如何控制。在台灣，藥品費用佔到醫院總收入的20-30%，低於中國46%的水平。在總額預付的支付制度之下，藥品對醫院而言是成本端而非收入端：台灣「健保局」對藥品統一定價，並以此支付給各醫療機構。醫療機構可自行決定採購廠商和價格，以壓低採購成本，從而賺取利潤。類似於美國的GPO藥品採購集團。同時，每隔兩年健保局會對已降低的市場採購價進行全面普查，並根據調查價格，重新制定健保支付藥價，醫療機構則進一步尋求更低採購價格，提高利潤水平。在健保支付制度下，藥價對於醫療機構而言是成本端，壓低藥價成為獲取利潤的必要手段。此過程反覆進行，藥品採購價格不斷降低。
 目前中國發改委執行的是制定最高零售價。在醫藥行業支付制度從後付制向預付制改革的過程中，我們預計政府也會參考台灣、德國這樣的參考定價體系，取消藥品加成、制定醫保給付價格，削弱原來醫院15%加成體制之下賣貴藥的動力，促使醫院集中採購以壓低藥價獲得利潤，以使得藥品從對醫院的收入變成成本。這個時點，研究台灣的藥價制度對中國大陸的醫療改革非常有借鑑意義。目前深圳等地已經取消藥品加成，未來可能成為試點之地。

 台灣的藥品定價體系——新藥、學名藥分類定價：健保局將大致藥物分為新藥和學名藥兩類，其中新藥分為突破性新藥、療效類似新藥、新藥延伸性產品，分別按照國際藥價中位數、療程劑量比例法及藥價比例法、規格量換算法核算藥價；學名藥又包括BA/BE學名藥和一般學名藥。BA/BE學名藥是需要通過生物利用度試驗（Bioavailability，BA）或生物等效性試驗（Bioequivalent，BE），並經中央衛生主管機構認可的藥品，在療效上比一般學名藥更有保障。分類定價原則下，新藥價格高於BA/BE學名藥，一般學名藥價格則被控制在BA/BE學名藥價格之下。
    台灣「健保局」通過多種方式鼓勵BA/BE仿製藥與原研藥競爭：醫保支付價格與一般仿製藥差別開，對醫院使用的BA/BE通用名藥的支付限價為原研藥的0.9倍，一般通用名藥則為原研藥的0.8倍。通過每兩年的一次的價格調整，縮小原研藥與BA/BE仿製藥的價格差，其最終目標是價格差保持在15%以內。


  健保局持續控費：從1996年開始，台灣共進行了9次藥價調整。通過不斷壓低支付價格，健保醫療支出得以維持穩定，同時調整後的藥費節流可用於引進新藥及高質量的藥品，以保障民眾用藥權益，達到健保財務、醫療提供者及民眾三贏的結果。就最近一次健保調整而言，約16700項健保藥品中，調降約有7300項，調升約有2400項，維持原藥價約有6800項，據估計整體健保藥價將降低60億到150億新台幣。



 選取部分常用藥品價格2006年與2012年價格進行比較，我們發現降幅從5%至69%不等。以阿卡波糖50mg一般錠劑膠囊劑為例，台灣拜耳公司原研藥價格從5.60降至3.90新台幣，降幅33%，元宙化學公司仿製藥則從4.64降至2.36新台幣，降幅49%。



 分類制定支付價格調整方案：以第7次健保支付價格調整方案為例，對專利期內藥品而言，若調查得到的市場加權平均價格低於現行健保支付價格的85%，則以市場加權平均價格加上健保支付價格的15%調整為新藥價；對逾（無）專利期藥品，則根據調幅大小做出相應調整計算。


    我們摘錄了一些藥品在大陸的最近中標價以及台灣健保的給付價格（未考慮差比價等簡單按單粒價格估算），發現台灣藥價普遍低於大陸。以阿斯利康的吉非替尼為例，此為專利期藥物，按粒計價大陸賣507元，台灣健保給付價折合成人民幣賣258元，是大陸的1/2。厄洛替尼也有同樣現象。對於過了專利期的藥物，比如賽諾菲氯吡格雷，大陸按粒價格為17.7，而台灣為11.16；對於仿製藥，大陸和台灣的價格差異沒有那麼大。為什麼大陸藥價普遍高於台灣？這是個有意思的話題，不能完全歸咎於製藥企業。除了眾所周知的流通環節加價、商業賄賂等問題，中國政府高達17%的增值稅、關稅4-6%也是原因之一。


從台灣控制藥價的舉措我們至少可以得出以下幾個結論：
1.藥價的下降肯定是個大趨勢。若以國際價格的絕對值比較，目前中國價格下行區間還不小。無論專利還是仿製藥……（對於外企新藥，台灣採取的是參考十個可比國家的定價，這種方法也被很多國家採用）
2.藥品加成的取消是大勢所趨，藥品從醫院的收入端變成成本端也是趨勢。在總額預付的體制下，醫院有可能聯合集中採購以壓低藥價獲得利潤。有眾多仿製品的藥品價格將在激烈的競爭中步步下行。
3.創新藥物將是內資藥企的重要出路。降價是需要有目前市場參考價格的，而創新藥定價不受此影響。當然，這還需要其他的配套政策，我們認為這個政策鼓勵的方向和放開民營一樣是確立的。

四、鼓勵創新藥物和有含量的出口——A股未來對藥的估值體系或許會改變
 台灣與大陸一個顯著不同是，它缺乏大陸這麼廣闊的內需市場。台灣的創新藥物研發整體水平並不算很高，但是這是企業最好的出路，政府也不斷出台好的政策，比如無營收、未獲利的純新藥公司可以依據科技事業條例上市櫃募資，比如07年頒佈的生技新藥條例中明確提出研發費用可抵稅等等一系列優惠政策。

  台灣的股票市場也是青睞創新藥物和出口企業的。先簡單介紹一下台灣股市，主要分為上市、上櫃、興櫃與未上市市場。在集中市場進行交易的被稱為上市股票；在店頭市場進行交易的稱為上櫃股票；而在興櫃市場與未上市市場交易的股票，都稱為未上市股票。至2013年1月，台股總計有上市公司810家，上櫃638家，興櫃283家，總計1731家，資本額8.6萬億新台幣，市值22萬億新台幣，佔GDP比152.1%。生醫產業上市公司有23家，上櫃47家，興櫃45家，總計115家，總市值4400億新台幣（佔比2%）。其中，製藥公司佔43家，醫療科技公司佔47家，其餘25家。由於台灣的島內醫藥市場不大且外資佔比約為60-70%，它的總規模並不大。但是估值體系卻和美股類似，給予了創新藥物很高的溢價。

   從下表可以看到，許多藥企沒有利潤卻有大市值，比如Anchen。這是一家專攻製劑出口的企業，且主要標的是在美國市場的P4類挑戰專利。企業家之前創辦的美國Anchen藥業曾經在2011年以4.1億美元賣給美國第4大仿製藥企業Par，原因是擁有10個鎮痛及精神領域的緩控釋製劑的批文，企業本身並不盈利（拉莫三嗪控釋即是其中一個）。目前，回台成立的台灣Anchen也並不盈利，但資本市場卻給予了255億台幣的市值。中裕、浩鼎也是如此。我們也研究過美股市場對藥企的估值體系，多採取NPV估值等，用產品獲批概率、未來的市場容量估計再貼現。未來A股對於創新藥物的估值體系也可能重塑。



五、對大陸醫藥產業及醫藥股的借鑑意義
  此次台灣之行收穫頗多。但也必須注意，台灣雖然為大陸提供了一個很好的樣本，但中國的醫療體制改革必然是個漸進式的過程。沒有完美的制度，也沒有可以照搬的制度。2012年台灣的人均GDP已達到20374 美元，大陸才約6100美元。台灣的政治體制也和大陸有很大不同。但是，有兩點可以確定，民營資本的放開是大勢所趨，醫保控費與支付制度的改革也不會回頭，醫療服務和創新藥物會成為A股醫藥板塊未來5-10年最重要的投資主題。

最後說一點題外話。這次台灣之旅持續了2個禮拜，第一週QFII路演，第二周遇見很多當地的投資人、企業家和私人朋友，很多人告訴我們，其實大陸現在遇到的很多問題，台灣15-20年前也一樣，是經濟發展和社會進步的結果。反觀醫藥行業，我們現在遇到的很多執行方面的障礙比如醫師多點執業受阻、藥價問題等等，也會不斷完善。雖然漸進式改革很慢，但當維持一項制度的成本要高於改變它的成本時，改革就勢在必行。投資人要選取的，就是那些能夠順應改革方向從中獲得紅利、並有好的商業模式和管理層的公司。

ED藥物專題研究：「中國版偉哥」來襲 誰的機會？

http://www.guuzhang.com/forum.php?mod=viewthread&tid=1458
7月西地那非中國專利到期，打響抗 ED 藥物搶仿浪潮，而白雲山「偉哥」審批完畢，取名「金戈」奪足眼球，格隆匯會員gogoczx推薦分享了醫藥行業資深專家杜佐遠的專題報告《ED藥物專題研究：色不可戒，搶仿來襲》。
以下為報告內容：

2014 年 7 月西地那非中國專利到期，打響抗 ED 藥物搶仿浪潮。ED 患者大部分不能根治只能改善症狀，因此 ED 治療具有持續性。由於抗 ED 藥物專利藥定價高，抑制了「真偉哥」需求，同時導致低價「假偉哥」盛行。而專利即將陸續到期，仿製藥上市後相較於原研藥的性價比優勢，被抑制的需求和購買廉價「假偉哥」的患者有望轉向購買仿製藥偉哥。2012 年抗 ED 一線藥物全球收入 45 億美元，三大核心產品——西地那非、他達那非、伐地那非全球銷售收入分別達 20.51、19.27、3.07 億美元。預估抗 ED 藥物在中國的潛在市場規模達百億元級別，而目前 ED 正規治療藥品僅 10 億元規模（其中OTC 渠道佔 80%），未來具十倍潛在增長空間。


三「哥」相鬥，預計未來 5 年市場仍由西地那非和他達那非把控

西地那非憑藉先發優勢和輝瑞多年大力推廣，國內市場份額超過 50%。他達那非上市雖晚於西地那非，但憑藉「起效劑量小、起效時間快，藥效持續時間長，不受高脂飲食和酒精攝入影響」等優勢，在禮來的大力推廣下，逐步趕上。而伐地那非，上市雖略早於他達那非，效果也與他達那非差距不大，但因為拜耳營銷投入不足，市場份額一直較小。

核心假設或邏輯的主要風險

1）除白雲山外，大多數申報生產企業僅有處方藥銷售渠道，在 OTC 渠道能否快速上量存不確定性。
         
2）專利到期後，原研藥採取大幅降價策略，從歷史經驗看，短期內原研藥降幅不會超過 50%。

白雲山西地那非仿製藥優勢最明顯，最為受益

市場對「偉哥」到期後帶給仿製藥企業的機會期待已久，同時又對仿製藥能否搶佔專利藥市場份額存擔憂。綜上所述市場空間無憂，而韓國、泰國西地那非專利到期後，仿製藥快速搶佔市場份額也提供了很好的案例。

鑑於西地那非中國專利 2014 年 7 月到期、他達那非中國專利 2020 年到期，預計未來 5 年中，西地那非仿製藥有望蠶食 3 大專利藥市場。過去 10 年有 11 家中國企業參與申報西地那非仿製藥，其中白雲山西地那非仿製藥優勢最明顯——質量技術優勢、OTC 渠道優勢、品牌優勢，尤其是白云山多年經營的 OTC 渠道和品牌優勢，有望搶得先機並佔據可觀市場份額，值得積極關注。

其它或可能受益企業包括常山藥業。維持白雲山「推薦」投資評級。
        
重點公司盈利預測及投資評級         


資料來源：Wind、國信證券經濟研究所預測
         
投資摘要
關鍵結論與投資建議
2014 年 7 月西地那非中國專利到期，打響抗 ED 藥物搶仿浪潮，國內 ED 患者被抑制的需求和購買廉價「假偉哥」的行為將逐步轉移至購買性價比高的仿製藥偉哥，潛在百億元級別市場規模即將激發，市場具 10 倍級別增長空間。
白雲山西地那非仿製藥優勢明顯——質量技術優勢、OTC 渠道優勢、品牌優勢，尤其是白云山多年經營的 OTC 渠道（抗 ED 藥物 OTC 銷售佔 80%，絕大部分申報生產企業僅有處方藥銷售渠道）和品牌優勢，有望搶得先機並佔據可觀市場份額，值得期待。其他可能受益企業包括常山藥業、聯環藥業、海王生物、樂普醫療等。

核心假設或邏輯
1、        ED 患者大部分不能根治只能改善症狀，因此 ED 治療具有持續性。
2、        抗 ED 藥物專利藥高定價，抑制「真偉哥」需求，同時導致低價「假偉哥」盛行。而專利即將陸續到期，仿製藥上市後相較於原研藥的性價比優勢，被抑制的需求和購買廉價「假偉哥」的患者將轉移購買仿製藥偉哥，抗 ED 藥物潛在市場規模在百億元級別（目前 ED 正規治療藥業 10 億元規模，OTC 渠道佔 80%），具 10 倍級別市場空間。
3、        預計未來 5 年抗 ED 藥物仍由西地那非和他達那非把控。西地那非憑藉先發優勢和輝瑞多年大力推廣，國內市場份額超過 50%。他達那非上市雖晚於西地那非，但憑藉「起效劑量小、起效時間快，藥效持續時間長，不受高脂飲食和酒精攝入影響」等優勢，在禮來的大力推廣下，逐步趕上。而伐地那非，上市雖略早於他達那非，效果也與他達那非差距不大，但因為拜耳營銷投入不足，市場份額一直較小。
4、        西地那非中國專利 2014 年 7 月到期，11 家企業在申報生產，白雲山優勢明顯 ——質量技術優勢、OTC 渠道優勢、品牌優勢，有望搶得先機；他達那非中國專利 2020 年 4 月到期，8 家企業申報；伐地那非專利 2018 年到期，無企業申報。

與市場預期不同之處

1、        市場認為抗 ED 藥物市場規模不大，我們認為：專利藥高定價抑制了「真偉哥」 需求，同時導致低價「假偉哥」盛行；而專利即將陸續到期，仿製藥上市後相較於原研藥的性價比優勢，被抑制的需求和購買廉價「假偉哥」的患者將轉移購買仿製藥偉哥，抗 ED 藥物潛在市場規模在百億元級別，具 10 倍級別增長空間。

2、        市場認為仿製藥能否搶佔客觀的市場份額存擔憂，我們認為：1）韓國、泰國西地那非專利到期後，仿製藥快速搶佔市場份額提供了很好的參照。2）白雲山質量技術優勢、OTC 渠道優勢、品牌優勢，尤其是白云山多年經營的 OTC 渠道和品牌優勢，有望搶得先機並佔據可觀的市場份額，值得期待。

股價變化的催化因素
1，專利到期後，仿製藥上市。
2、仿製藥快速佔據一定市場份額。
核心假設或邏輯的主要風險
1、        除白雲山外，絕大多數申報生產企業僅有處方藥銷售渠道，在 OTC 渠道能否快速上量存不確定性。
2、        專利到期後，原研藥採取大幅降價策略，從歷史經驗看，短期內原研藥降幅不會超過 50%。
                    
色不可戒，百億市場待搶食
勃起功能障礙（ED）簡介——大部分不能根治只能改善症狀
勃起功能障礙（Erectile Dysfunction, ED）根據歐洲泌尿外科學會（EAU）的定義是指：持續性的不能獲得或不能維持勃起以獲得滿意的性生活。美國馬薩諸塞州男性老齡化研究機構的調查結果顯示 40 歲以上男性發病率為 52%。我國學者調查結果顯示，40 歲以上男性的發病率為 40.2%，20 歲以上發病率為 26.1%。目前認為， ED 並非一種獨立的疾病，它與心血管疾病有共同的誘因。同時還有其他原因會導致 ED，如骨盆受傷，心理障礙，前列腺根除術等等。

大部分 ED 患者不能根治，通過治療可以改善症狀，因此 ED 治療具有持續性。少部分患者可能治癒（如精神性的 ED、血管創傷後的年輕患者以及激素原因（如性腺發育不全）等）。


資料來源：《歐洲泌尿外科學會勃起功能障礙診治指南（2009 年版）》，國信證券經濟研究所整理

抗 ED 一線治療藥物——PDE5i 簡介
陰莖勃起是激素參與下的神經血管性反射。陰莖海綿體血管的充分舒張是陰莖勃起反射的重要環節，即在神經遞質的刺激下血管內皮釋放 NO，在 NO 作用下血管平滑肌內 cGMP 形成，從而激活 Ca 離子泵使血管平滑肌細胞內 Ca 離子濃度下降，最終血管平滑肌鬆弛血管舒張陰莖勃起。在這個過程中，cGMP 的水平受磷酸二酯酶（PDEs）的調控，PDEs 可以促使 cGMP 水解失活為 GMP，從而血管收縮血流量減少。PDEs 有 11 種亞型，5 型 PDE（PDE5）主要存在於血管的肌肉細胞中，是影響 cGMP 水平的重要酶。5 型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i）對 cGMP 的水解起拮抗作用，從而維持陰莖海綿體血管舒張保持勃起狀態。但它並不能正向促進 cGMP 的生成，從而也決定了該藥不能自動引發勃起，需要一定的性刺激促進勃起，並可能出現其他部位血管舒張的副作用（如面紅耳赤）。
因 PDE5i 佔據抗 ED 藥物絕大部分市場份額，下面我們僅分析 PDE5i。

資料來源：公開資料，國信證券經濟研究所整理

潛在百億元市場待搶食
全球 45 億美元，國內約 10 億元市場規模，OTC 銷售為主。2012 年 PDE5i 全球收入 45 億美元，三大核心產品——西地那非、伐地那非、他達那非先後在美國上市，2012 年全球銷售收入分別是 20.51、3.07、19.27 億美元。2013 年國內利用正規藥物治療 ED 的終端市場規模約 10 億元，藥店 8 億元+醫院 2 億元，「西地那非約 5.6 億元+伐地那非約 0.66 億元+他達那非約 3.2 億元」。  



                  
資料來源：公司年報、PDB、國信證券經濟研究所整理


實際市場規模遠大於統計數據——因專利藥高定價，導致低價「假偉哥」盛行。
國內 PDE5i 定價貴，1 次（1 粒）費用 100 元及以上，為美國的 5 倍，大大抑制了國內患者需求，同時高價格使得低價「假偉哥」大行於市，患者更依賴零售渠道進行自我治療。「假偉哥」的低價給國人因自卑、羞怯、保護隱私心理的藥店購買行為一個選擇空間，而在藥店購買合法的進口 PDE5i 原則上需要出示二級以上醫院開具的處方，缺乏專業的醫生指導和對 PDE5i 藥品的知識儲備，大部分患者更願意在藥店購買非法摻有PDE5i的廉價「假偉哥」，而這部分數據未計入統計數據。專利即將陸續到期，潛在百億元市場待搶食。隨著 PDE5i 專利即將陸續到期，仿製藥上市後相較於原研藥的性價比優勢，被抑制的需求和購買廉價「假偉哥」的患者將轉移購買仿製藥偉哥，潛在市場規模在百億元級別（下表是市場規模測算）。

國內 ED 患者人數約 1.4 億人，假設 30%接受治療，則接受治療人數 0.42 億人：中國總人口 13.54 億元，男性佔比 51.25%，其中 20 歲以上佔 76.98%，20 歲以上 ED 患病率 26.1%，則 ED 患者人數 13.54*51.25%*76.98%*26.1%=1.4 億人，假設 30%的患者接受治療，則 ED 患者接受治療人數 1.4 億*30%=0.42 億人。

敏感性分析：假設仿製藥上市後定價分別為 20 元/粒，30 元/粒，40 元/粒，50 元/ 粒，60 元/粒（目前 3 個專利藥定價均在 100 元以上/粒），接受治療的 ED 患者每年分別使用 5 次（粒）、10 次（粒）、15 次（粒）、20 次（粒）。則潛在市場規模在百億元級別。



三「哥」相鬥，預計未來 5 年市場仍由西地那非和他達那非把控

枸櫞酸西地那非（Sildenafil Citrate）是在研發抗高血壓和心絞痛藥物的臨床試驗過程中發現該藥物可以有效引起勃起，因此輝瑞於 1996 年申請了枸櫞酸西地那非的專利，並於 1998 年 3 月獲得 FDA 批准上市，是世界首款抗 ED 藥物。2000 年 7 月，西地那非中國上市，商品名為萬艾可（Viagra），規格有 25mg、50mg、100mg 三種。2012 年全球銷售收入 20.51 億美元，主要貢獻來自美國，因 2012 年美國專利到期，仿製藥大批量上市，導致 2013 年全球收入 18.81 億元，下降 8%。2013 年國內 16 城市樣本醫院的銷售額為 1936 萬元，因萬艾可在二三線城市用量大，鋪開面廣，結合輝瑞報導，推算萬艾可終端銷售額近 5.6 億元（零售 4.8 億元+醫院 0.8 億元）。



鹽酸伐地那非（Vardenafil hydrochloride）由拜耳研發生產，2003 年 8 月獲得 FDA 批准上市，2004 年 9 月中國上市，商品名為艾力達（Levitra）。新的口溶片劑型劑量為 10mg，2010 年 6 月通過了 FDA 的批准，商品名為 Staxyn。該新劑型無需用水送服，在口腔內幾秒鐘後即可溶解，在使用時間上沒有限制，並帶有薄荷香味，是第一種獲准上市的通過口腔溶解釋藥的 ED 治療藥品。2013 年艾力達在全球的銷售額 2.90 億美元，2013 在國內 16 城市樣本醫院的銷售額為 584 萬元。推算艾力達終端銷售額 0.66 億元。




鹽酸他達那非（Tadalafil hydrochloride）由禮來公司研發，2003 年 11 月經 FDA 批准上市，2005 年 6 月在國內批准上市。其商品名為希愛力（Cialis），國外上市的規格有 2.5mg、5mg、10mg、20mg，國內有 5mg、10mg、20mg 3 個規格。 2009 年 FDA 批准他達拉非治療肺動脈高壓(PAH)適應症，2011 年批准治療良性前列腺增生(BPH)的適應症。而中國只批准治療 ED 的適應症。作為全球第三個批准的抗 ED 藥物，憑藉「起效劑量小、起效時間快，藥效持續時間長，不受高脂飲食和酒精攝入影響」等優勢，在禮來大力推廣下，市場份額突飛猛進。2013 年全球銷售收入 21.59 億美元，首次超越輝瑞西地那非，佔據榜首。2013 年在國內 16 城市樣本醫院的銷售額為 1973 萬元，推算終端銷售額 3.2 億元（醫院 2.4 億元+ 零售 0.8 億元）。



資料來源：公司年報，國信證券經濟研究所整理          資料來源：PDB，國信證券經濟研究所整理

中國市場分析——零售市場西地那非仍領先，但差距逐步縮小；大城市醫院市場已被他達那非超越
整體市場：IMS 統計的國內 27 個城市，2013 年市場格局為：西地那非 58.8%，他達那非34.6%，伐地那非6.6%；而2012年這一數據分別是：西地那非為62.8%，他達那非 32.1%，伐地那非為 5.1%。
醫院市場：近幾年他達那非增速很快，16 城市樣本醫院 2013 年銷售額已超越西地那非。
零售市場：西地那非通過數十年耕耘，佔據國內零售市場近三分之二市場份額，十大樣本城市中，西地那非的零售金額均排在零售藥品金額前十名。他達那非 2013 年底推出每日一次的 5mg 小劑量口服型用藥，價格便宜，它能完全區隔服藥和性行為的時間，從而打破按需服用的治療方式，從心理和勃起時間上緩解了患者的壓力。預計未來更有競爭力的他達那非在零售渠道上將逐步拉小與西地那非的差距甚至有可能超越。
預計未來 5 年市場仍由西地那非和他達那非把控。西地那非憑藉先發優勢和輝瑞多年的大力推廣，中國市場份額超過 50%。他達那非上市雖晚於西地那非，但憑藉「起效劑量小、起效時間快，藥效持續時間長，不受高脂飲食和酒精攝入影響」 等優勢，在禮來的大力推廣下，逐步趕上。而伐地那非，上市雖略早於他達那非，效果也與他達那非差距不大，但因為拜耳營銷投入不足，市場份額一直較小。除了上述三大 PDE5i，2012 年 4 月 FDA 還批准了 Vivus 公司研發的阿伐那非（Avanafil）商品名為Stendra，有50mg、100mg和200mg三種片劑規格， Stendra 起效時間比他達那非和伐地那非更短。








專利到期，搶仿大潮來襲，需求有望大釋放
西地那非：中國 11 家企業申報生產，中國 ED 用途專利 2014 年 7 月到期，白雲山優勢明顯

西地那非專利糾紛歷史——2014 年 7 月中國 ED 用途專利到期，仿製藥可上市

        1991 年，輝瑞意外發現處在研發過程中的一種治療心臟病的藥物，用於治療男性勃起障礙症療效更佳。1998 年 3 月，以西地那非為主要成分的治療男性性功能障礙的藥物萬艾可在美國以處方藥出售。

        1999 年，國內 17 家製藥企業向藥監局申報生產。

        由於部分輿論擔心該藥物可能被作為春藥濫用，國家相關部門對治療男性勃起功能障礙藥物的應用方式也沒有作出定論。於是，國家藥監局在 1999 年底發文要求對偉哥的開發研究和生產銷售按麻醉藥品管理，同時停止受理新申報。

        2000 年 6 月，輝瑞西地那非獲准在中國上市。國家藥監局對其嚴格要求，比如要求銷售代理商應有二級以上資質，處方必須經縣市級以上醫院相關科室主任醫師以上醫生開出。

        2000 年 11 月，西地那非在歐洲的專利申請受挫，中國企業借此機會要求國家藥監局盡快批准國產藥品上市，並且不要批准輝瑞西地那非在中國申請專利。2001 年 2 月，國內十幾家企業申報仿製藥獲准臨床試驗。

        2001 年 9 月 19 日，中國國家知識產權局授權並公告萬艾可活性成分西地那非的用途專利。國內「偉哥聯盟」的 12 家製藥企業（白雲山、聯環藥業等）迅速向國家知識產權局提出異議，要求宣告萬艾可專利無效。在此之前，此類異議曾在多國奏效。

        2004 年 7 月 5 日，國家知識產權局覆審委以「專利公開不充分」為由裁定輝瑞偉哥專利無效。

        2004 年 10 月輝瑞將覆審委告上法庭，在外媒和中美商會的壓力下，2006 年6 月輝瑞勝訴，歷時五年的偉哥之爭落下帷幕。


西地那非中國化合物專利 2011 年 6 月已到期，而中國 ED（勃起功能障礙）用途專利 2014 年 7 月到期，屆時仿製藥可以上市，並有望快速佔領市場份額。目前報生產企業包括白雲山、常山藥業、聯環藥業、海王生物、樂普醫療等 11 家。

案例：韓國、泰國西地那非專利到期後，仿製藥快速搶佔市場份額。

西地那非在韓國專利保護已於 2012 年 5 月 17 日到期，5 月 18 日，市場上就出現了多達 28 種形態和用量不同的仿製藥，而這些仿製藥的售價僅僅相當於萬艾可的三分之一，而就在當月，輝瑞西地那非銷售額銳減至原來的 43%。同樣的情況也出現在了泰國，專利保護到期後，由於仿製藥的售價只有萬艾可的十分之一，迫使輝瑞不得不將價格下調 30%。

白雲山優勢明顯，有望搶得先機並佔據可觀的市場份額，值得期待

質量技術優勢：諾貝爾獎得主、偉哥之父——弗裡德• 穆拉德，擔任廣藥集團旗下廣州醫藥研究總院院長，主持了輝瑞枸櫞酸西地那非專利的研發。因此白雲山版偉哥具備質量技術優勢。
渠道優勢：抗 ED 藥物以 OTC 渠道為主，而白雲山 OTC/處方藥渠道兼具競爭力，不像絕大部分企業僅有處方藥銷售渠道。
品牌優勢：白雲山是全國性品牌，品牌優勢明顯，尤其是在 OTC 市場。





他達那非：中國 8 家企業申報，ED 用途專利 2020 年 4 月到期
他達那非中國化合物專利 2015 年 1 月到期，中國 ED（勃起功能障礙）用途專利2020 年 4 月到期，屆時仿製藥可上市。



伐地那非：中國無企業申報，專利 2018 年到期

投資建議——白雲山優勢最明顯、最受益
市場對「偉哥」到期後帶給仿製藥企業的市場機會期待已久，同時又對仿製藥能否搶佔客觀的市場份額存擔憂。綜上所述，由於假「偉哥」盛行，實際市場規模遠大於統計數據。據初步測算，未來潛在市場達 100 億元，是當前正規渠道市場的 10 倍（未考慮真仿製對假偉哥的替代）， 而韓國、泰國西地那非專利到期後，仿製藥快速搶佔市場份額也提供了很好的案例。

鑑於西地那非中國專利 2014 年 7 月到期（11 家中國企業申報仿製）、他達那非中國專利 2020 年 4 月到期（8 家中國企業申報仿製）、伐地那非專利 2018 年到期（暫無企業仿製，可以判斷，在未來 5 年中，西地那非仿製藥有望蠶食 3 大專利藥市場。過去 10 年有 11 家中國企業參與申報西地那非仿製藥，這其中，白雲山西地那非仿製藥優勢最明顯——質量技術優勢、OTC 渠道優勢、品牌優勢，尤其是白云山多年經營的 OTC 渠道和品牌優勢，有望搶得先機並佔據可觀市場份額，值得積極關注。其它或可能受益企業包括常山藥業。維持白雲山「推薦」投資評級。  

穿戴式頭箍治療失智　效果比藥物高3成

2014-09-29  TCW

忘記吃過了飯，出門回不了家，把眼前的家人當成陌生人……，阿茲海默症正侵襲全球2,000多萬個家庭，卻仍不見良方能對症下藥，即使用藥物也只能延緩症狀。 不過2015年春天，患者也許將多了一種選擇。南韓新創企業開發的YBrain穿戴頭箍，前端內建2個感應器，發出的電子訊號相當於手機強度的八分之一，能夠刺激大腦活動，初步研究顯示，效果比口服藥物還提高2至3成。 去年才成立的YBrain團隊由神經科學家與三星前工程師組成，不須到醫院，YBrain頭箍在家就可穿戴，療程每次30分鐘，一週5次，可望率先在美國、南韓兩地上市。

登革熱和埃博拉有擴散跡象 關註抗病毒藥物生產商機會

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發改委醞釀史上最大規模藥價改革：年內首先放開基本藥物價格

來源: http://wallstreetcn.com/node/210095

本文首發於一財網。作者 王蔚佳。授權華爾街見聞網站轉載。

中國價格管制體系中的堅冰——藥品價格，正在醞釀史上最大規模的改革。

《第一財經日報》昨日采訪確認，國家發改委本周已向各省物價部門下發征求意見稿，討論全面放開藥品價格。在這份征求意見稿中，“部分放開醫療服務價格”、“年內首先放開基本藥物價格”等以往的“敏感”說法，首次被明確提出。

本報同時獲悉，甚至包括取消主管藥品價格的發改委價格司醫藥價格處，也成為本周全國物價局長工作會議上的正式建議之一。

藥價放開成共識

“這是建國以來對藥品價格監管最明確的一次市場化表達，雖然還沒有最終成文，但是放開的思路已經確定了，大家也基本達成了共識，必須要市場化。”昨日，有接觸過征求意見稿的業內權威人士對《第一財經日報》表示。

這份已經下發至各省和部分企業的征求意見稿提出，2014年年底前，將最先放開血液制品、國家統一采購的預防免疫藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品，以及專利藥等四項藥品價格。

事實上，因為安全性和社會影響等因素，血液制品、精神藥品、麻醉藥品和疫苗等，在藥品監管中一直被列入安全監控等級最高的“特殊藥品”，從生產經營到倉儲物流等都較一般藥品更為嚴格，是市場化最難的領域之一。此次竟最先入選價格放開序列，引發市場廣泛關註。

對此，征求意見稿表示：“在放開的藥品中，血液制品因隨著市場發展，生產企業不斷增加、競爭加劇，醫保目錄內已有可替代藥品”、“一類精神和麻醉藥品是實行嚴格的生產流通管理，定點生產，使用環節幾乎不存在濫用情況，市場價格穩定，市場銷量小”；而全國統一采購的預防免疫藥品和避孕藥具，主要是實行統一采購並免費提供給特定的人群使用，其價格可由財政與有關企業通過協商或招標的辦法確定。

對於此前市場普遍呼籲的專利藥價格市場化問題，該征求意見稿的表述為：“專利藥屬於創新藥，上市時間短，市場銷量小，放開價格有利於提高研發創新的積極性。”

根據《價格法》、《藥品管理法》及《藥品管理法實施條例》，現階段中國對藥品實行三種定價形式：納入基本醫療保險報銷目錄的藥品及少數生產經營具有壟斷性的藥品，實行政府定價或政府指導價，其中，由財政購買免費向特定人群發放的藥品，實行政府定價，目前約有100種，占已批準上市藥品數量的0.8%；其他藥品實行政府指導價，具體形式為最高零售限價，約2600種，占22%左右；政府定價和政府指導價以外的藥品，實行市場調節，由企業自主定價，占77%左右。

而政府定價和指導價格，實行中央和省兩級管理體制——在上述定價範圍內，屬於國家基本藥物及國家醫保目錄中的處方藥，壟斷生產經營的藥品，由國家發改委定價，約1900種；屬於國家醫保目錄中的非處方藥，及地方醫保增補的藥品，由各省（區、市）價格主管部門定價，約800種。

與此同時，對於藥企最為關心的醫保目錄內品種的價格調整，發改委方面在上述全國物價局長工作會議上也明確稱：“擬改由醫保部門會同有關部門制定醫保支付標準，實際購銷價格由市場競爭形成。具體工作方案2014年11月報國務院審批，2015年1月起實施。”

由於數量龐雜，且牽涉各地經濟發展水平差異導致的醫保支付能力懸殊的問題，同一種醫保藥品的價格在不同地區的定價和隨後的招標並不簡單；而另一方面，由於屬於國家付費、用量巨大且定價空間充足，對企業來說，進入醫保是保證銷量和打通市場的黃金選擇，也歷來是爭奪最為激烈的領域。

“客觀地說，這些年發改委對藥價的思路基本是對的，但是因為價格問題從來不是單純的價格問題，牽涉到招標采購的衛計委，醫保結算的人社部，解決起來並不容易。”前述接觸過征求意見稿的業內權威人士表示，“早在這次之前，他們（發改委）內部就已經多次討論過價格放開的可能性。”

《第一財經日報》還在昨日拿到的征求意見稿中註意到，發改委方面在解釋這一高度敏感的醫保目錄藥品價格放開時強調：“我國醫藥生產、流通環節競爭充分，藥品品種多、質量和成本差異大。在‘以藥補醫’體制沒有根本轉變的情況下，現行制定最高零售價的辦法既不科學合理也不可能消除‘藥價虛高’的問題。在全民醫保體系已經建立，且招標采購制度逐步完善的情況下，醫保目錄內的藥品已具備放開價格的條件。”

藥價處“存廢”成疑

“除了藥價的問題，全國物價局長工作會議上還有一個提議——取消價格司醫藥價格處，而且這個建議不是下面的局長們提出來的，是（發改）委里自己的領導提出來的。”昨日，有接近發改委方面的知情人士對《第一財經日報》透露。

截至今年10月，包括原司長曹長慶、副巡視員郭劍英、剛剛接任曹長慶任司長的劉振秋，以及兩名副司長周望軍和李才華等5名發改委價格司官員被先後帶走調查。在這波震蕩中，5名當事人都曾直接或間接管理過醫藥價格。

“權力本來就過於集中，加上這兩年新醫改後，基本藥物目錄等一系列政策又賦予了更廣泛的定價權，包括藥品的定價，能不能進醫保，能不能進基本藥物，哪些品種降價，哪些品種可以適當給予政策浮動的價格空間，要做的事情太多，權力也太大了。”前述接近發改委方面的知情人士認為。

但本報采訪發現，更多的觀點認為，即便醫藥價格處的“存廢”已無懸念，但現今醫藥領域內面臨的價格問題並不能因此就迎刃而解——歸屬衛計委管轄範圍的藥品招標采購，仍然是決定終端藥品價格的關鍵一環，而這一環目前狀況更為複雜。

“2006年轟動全國的齊二藥事件和華源欣弗藥害事件，其實就是企業為了省幾分、幾角錢——如果不把成本降到招標線以下，它的產品一瓶都賣不出去，但是招標線定得又已經完全背離了實際成本。”有相關企業負責人在接受本報采訪時表示，即便是到了現在，招標依然是幾乎所有企業面臨的最大門檻。

在每年“兩會”醫藥代表委員的座談會上，招標問題已經連續6年成為最核心的討論議題。

江蘇康緣藥業（600557.SH）董事長蕭偉就曾稱：“國家定價，有些企業甚至按照10%扣、20%扣去招標，實際成本都比招標價格低，藥品質量恐怕根本無從保證。”

陜西步長也退出了部分地區市場的招標，放棄了市場。“我們按照那個招標價格，根本不可能做出來，牌子砸不起。”步長集團總裁趙超說道。

市場的另一層擔心來自價格放開後與社保支付限額政策的配套。

“如果付費方不支持，那價格放開沒有辦法落地，真正的價格市場化必須要和招標采購的市場化，以及支付改革的市場化結合，否則還是空中樓閣，所以大家現在還在觀望。”前述接觸過征求意見稿的業內權威人士告訴本報。

今年上半年，國家食品藥品監督管理局頒布《互聯網食品藥品經營監督管理辦法（征求意見稿）》，推行的新政中包括解禁處方藥網上銷售，該舉措被認為是從渠道上松動既有藥品價格的嘗試；而此前，江西在全國率先放開省管的全部601個非處方藥品的價格，對原省管價格的非處方藥，江西省價格主管部門不再制定最高零售價，藥品生產經營企業將根據市場需求自主定價。

那麽，價格放開後會不會出現價格普漲？采訪中，企業和業內專家均表示，短期內不會出現這樣的情況。發改委有關負責人此前也表示，低價藥品大多是生產企業眾多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價，市場實際交易價格不會出現普漲現象。

即便以國內創新企業和跨國藥企為主的專利藥價格可能會出現一定調高，但鑒於目前外企在國內競爭激烈，除非領域獨占品種，跨國藥企對這一調價也會采取試探性分階段的策略，不會猛漲丟掉市場。

業內同時認為，市場化的定價方式，尊重專利藥等創新藥物的知識產權，毫無疑問將鼓勵企業進行創新，擺脫低檔次競爭，將更多的精力放在藥品質量提高和專利藥物研發的本質上，長遠有利於制藥工業和整體市場秩序的發展和整肅。

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挑戰精神 兩萬次失敗實驗 只為找到一種有效因子 軟片的奈米技術 做出抗流感藥物！

2015-01-12  TCW

富士軟片旗下的富山化學工業公司，在無心插柳下，竟擁有可望治療伊波拉病毒的藥物。 事實上，這個治療流感的藥物早在十五年前就已經開發，只是最近才又受到矚目。 撰文‧孫蓉萍 失敗為成功之母。尤其是經歷過兩萬次的失敗，成果特別珍貴。富山化學工業公司的流感治療藥「Avigan」可望解救伊波拉患者，當時開發這種藥的富山化學工業公司就經歷了兩萬次失敗。 富山化學有七十九年歷史，而且一開始設立於有「藥都」之稱的富山縣。藥廠就位於熱門旅遊城市立山黑部的入口處，不過與縣內多數企業不同的是，富山化學並非走受託生產或製造學名藥（專利過期後，依原廠藥資訊生產的同樣藥物）的路線，而是自行開發新藥。富山化學總務部長泉喜宣說：「這樣比較辛苦，但是有挑戰精神，比較有趣。」富山化學是中型企業，員工約九百人。其中約八人組成的研究小組，一九九七年被賦予一個任務—研發能治療流感等抗病毒的藥物。資金豐厚的醫藥大廠開發新藥時，可以使用機器人來篩選，富山的研究人員當時只能手工作業，把細胞和病毒放進器皿中，再從已篩選過的兩萬多種化合物中，取出一種化合物加進去，看細胞是否能存活。如果細胞能活下來，就表示這個化合物有效。 原理看來簡單，但研究人員每周要試六百種化合物，一年之後才發現有效治療病毒的化合物，再過半年才又再發現「T-705」（Avigan的代號）。有趣的是，連續失敗讓研究人員對於實驗成功半信半疑。泉喜宣說：「研究人員當時發現細胞還活著的時候，第一個想法是：『我大概忘了放病毒！』於是又重新做實驗。第二次又成功，但當下他還是沒有非常興奮。」不敢相信的原因，除了失敗太多次，其次是使用的治療方法有別。 採用方法：阻止病毒在細胞內增殖人會感染流行性感冒，是因為流感病毒進入人體細胞後，基因不斷增殖，一個病毒在二十四小時內會增加到數千至一萬個，之後鑽出細胞，感染其他細胞。現有的流感藥物之所以有效，是因為它可以阻止病毒鑽出細胞。富山則有不同的發想，他們採用的方法是阻止病毒在細胞內增殖。 因此研究人員確定細胞沒死之後，還進一步確定是因為化合物使病毒無法增殖，才開心慶祝這個大發現。富山化學委託學者共同研究，學者的實驗結果也證明T-705有效，二○○○年還在加拿大多倫多舉行的「抗病菌與化療跨學門會議」（ICAAC）中發表。 但當時市面上已有克流感等藥物，且流感的需求有季節性，獲利不像一般藥物穩定，因此多數製藥業者沒有太大興趣，富山化學也決定先將此研究擱置。直到○三年，美國為對抗恐怖攻擊而蒐集各種抗病毒的藥物，加上禽流感流行，才使得T-705再度受到重視。美國國家過敏及傳染病研究院測試超過三千種化合物，發現T-705是唯一對禽流感有效的藥，○六年由猶他州立大學在夏威夷舉行的「呼吸器病毒感染症國際研討會」中發表，T-705重見天日，一四年三月在日本取得製造銷售許可。 下個新星：阿茲海默症治療藥去年夏季，伊波拉在非洲肆虐，大家都在找解方時，由於伊波拉病毒和流感病毒的基因複製方式相似，因此想到用這款藥來治療，老鼠實驗也確實有效。法國和西班牙感染伊波拉的女護士服用Avigan後已治癒，但還需進一步確認單一藥品的療效。法國和幾內亞政府預定針對患者進行Avigan的臨床試驗，預計今年初得到初步結果。富士軟片公司企業傳播部經理田口貴廣說：「我們有兩萬劑存貨，和日本政府協商後，只要有需求，隨時能提供。」富山化學的努力在業界受肯定，富士軟片控股公司會長兼執行長的古森重隆也看到了，「他們開發的成功機率相當高」。由於富士軟片把醫藥視為重點發展領域，於是在○八年以一三○○億日圓取得三分之二股權，成為富山的母公司，另外三四％股權則由大正製藥控股公司持有。 古森重隆說：「富山化學除了Avigan之外，在阿茲海默症治療藥方面也受到矚目。目前全球因阿茲海默症花費的社會成本高達一百兆日圓，藥卻只能延緩病情惡化。富山化學開發的T-817MA在美國和日本都已進入第二期臨床試驗的階段。希望這款藥問世後，能對社會有所貢獻。」在日本，一款藥從開發到銷售，約需九到十七年的時間，有富士軟片財力的後盾，富山化學就能更專心研發新藥，且富士軟片的多角化經營，讓這兩家公司在銷售、研究、製造等方面達到乘數效果。 泉喜宣指出：「富士軟片的解析、奈米等技術可應用在醫藥上，而且富士軟片工廠的高品質生產管理，也讓我們受益良多，生產效率進一步提升。最重要的是富士軟片有品牌和網絡，富山化學可以隨著富士一起走出海外，機會更多。」一款抗病毒的藥，因伊波拉重新讓世人注意到富山化學、富士軟片，除了巧合之外，更重要的是挑戰的精神，和持續不斷的努力。 富山化學 成立：1936年 社長：菅田益司 資本額：100億日圓 員工人數：864人