杭州初試智慧醫療已有成果。信息化撬動醫改能走多遠？ ◎ 財新實習記者 盛夢露 文“ 看病比過去方便了”，家 住杭州的屠奶奶收起市 民卡，正從杭州市第一人民醫院（下稱“市一醫院”）一樓大廳的自助掛號機前離開。盡管退休多年的她操作起機器來還不熟練，但用一張市民卡自助掛號成了她今年的新習慣。 這張市民卡還與醫保打通，充值後，醫生開完藥可即時結賬，免去了收費排隊之苦。這項服務被稱為“診間結算”。 此外，分時段預約就診、一體化預約各項檢查、自助取化驗單、在病床邊結算住院費用、住院清單每天發送短信……這一系列服務正是由杭州市衛生局推動的“智慧醫療”的產物，目前已在全部九家市屬醫院（不包含兩家市屬股份制醫院）陸續推開，至今已有兩年。 “366萬人次看病，平均每人節約了1小時”，杭州市衛生計生委主任滕建榮不無驕傲地告訴財新記者。他今年54歲，曾先後在兩家醫院擔任過院長職務，在精神科從業20年，目前還兼任浙江省精神科學會主任委員。 新醫改進入第五年，改革深入推進的同時，一些由制度造成的問題遲遲難 以突破。先于全省乃至全國完成基藥全覆蓋的杭州另辟蹊徑，著力推動區域信息化建設，欲借此突破“看病難、看病繁”的頑疾。 “全自助、全人群、全覆蓋”，在滕建榮的設想中，“智慧醫療”是一張大網，改善醫院的就診流程還僅僅是開始。 現在，這張網已將全市45家社區衛生服務中心和下屬的276家衛生站悉數連接。 更引人注目的是，在這個擁有884.4 萬常住人口的大城市，記錄著既往病史、診療信息等個人醫療健康信息的近800 多萬份電子健康檔案已全部建成，並全面聯網，實現了市、社區兩級的區域內互通。 “建立分級轉診體系”一直是改革的重心，但由於行政分級制度下公立醫院資源向頂層堆積，基層醫院難以吸引居民首診；全國統一的基藥制度實施後，發達地區基層醫院普遍缺藥，“分級轉 診”一直難以落地。 在杭州，基於互聯的網絡，吸引病人到社區首診成為可能。主城區4家市屬三甲醫院和45家社區衛生服務中心建立影像、心電會診中心。此外，預約掛號、預約檢查、向上轉診申請、電子病歷上載和下傳、轉診滿意度評價等功能，為雙向轉診提供了信息化的平台。 體制之外也有一股力量在暗暗發力。信息化浪潮中，不少廠商已緊盯逐漸放開的醫療健康領域。杭州作為阿里巴巴的主場，自然地成為其布局互聯網醫療的重地。 阿里巴巴旗下的支付寶一項名為“未來醫院”的計劃已在杭州市的邵逸夫醫院登陸。而據財新記者瞭解，其推廣人員已與杭城的每一家醫院都進行過溝通，包括杭州市紅十字會醫院（下稱“紅會醫院”）在內的五家醫院都已經洽談完畢，技術正在開發中，一兩個月內也將陸續上線。 “未來醫院”計劃短期內僅僅關注于醫院支付模式的改變和對就診流程的優化。但據支付寶相關工作人員透露，支付寶未來感興趣的還是健康大數據的建設和利用。此時，在杭州“信息化”布局已久的市屬公立醫院內部，健康數據信息的互聯互通已經成為現實。它目前僅是個封閉的網絡，尚未敞開門戶。 體制內外的這兩股力量開始有了匯聚的可能。杭州市衛計委來年的工作重心——醫養護一體化，意欲引入社會資本，打通醫療、養老、護理各環節，帶動以移動醫療、大數據挖掘為特徵的健康產業發展。體制內外的互聯將被認為 具有以技術進步倒推體制改革，破解“看病貴”“看病難”的可能性。浙江中醫藥大學副校長李俊偉表示，“互聯網能夠帶來的全新醫療體驗已不是舊有模式能夠辦到的了”。 體制內互聯互通 作為“智慧醫療”工程的一部分，目前，杭州市的衛生專網已經建成，數據都匯集到市數據中心。“建立了城鄉一體化的居民電子健康檔案，所有基層一個版本，實現了市、區縣（市）兩級電子病歷、健康檔案互通”，滕建榮表示。 患者的體檢、檢驗報告在網絡中流通，方便醫生查看，也避免了重複檢查。 患者則能通過網上檢索健康檔案實現自我健康管理。 “全國來看，城市層面頂層設計的很少，杭州的強項就是頂層設計、整體推進”，滕建榮說。 而“衛生信息化建設”是新醫改“八大支柱”之一，全國範圍的布局其實早已開始。但在大多數地區，早期的衛生信息化建設缺乏科學規劃，加之衛生行業條塊分割的體制現狀，各衛生機構根據自身需要開發了一系列相互封閉、自成體系的信息應用系統，形成大量“信息孤島”。 此前的杭州也不例外。杭州市四季青街道社區衛生服務中心的醫師顧菁告訴財新記者，杭州早在2005年前後便開始建設健康檔案，但那時“各個區各自開發軟件、各自建檔，並且因為不能互通，只建不刪，造成檔案大量重複”。 新一輪健康檔案建設始于2009年，電子病歷則是在2010年。2012年，滕建榮由當時的杭州市衛生局副局長升任局長，推進並實現了市、社區區域的互聯。 作為省會城市，杭州在約3000平方公里的轄區內，擁有十幾家省級醫院。 在中心城區，以市一醫院為中心，直線距離1公里之內就有包括浙一醫院、浙二醫院、省中醫藥在內的六家省級醫院。 在如此激烈的競爭下，市級醫院的發展很大程度上依靠老百姓的口碑。 滕建榮在接受財新記者採訪時表示，實在地解決百姓“看病難”“看病繁”是他推動“智慧醫療”的初衷。 兩年裡，市級醫院的院長們頻繁地出入市衛生局的辦公樓，商討改革方案、協調各方資源、進行財務管理培訓 ……“‘ 智慧醫療’是花了很大力氣強硬推進的”，滕建榮說。 杭州推開區域網絡一體化，“技術是不困難的，困難的是管理協調、資源整合”，紅會醫院院長何革也如此表示。 借市民卡這個政企合作的平台，杭州把財政的有限投入和惠民的需求、醫院改善自身的需求、市民卡公司發展壯大的需求整合到了一起。據瞭解，推動“智慧醫療”的兩年內，市級財政投入1500萬-2500萬元，市民卡公司則投入了3000萬元資金，加上醫院自籌，三方合力推動了項目的進展。 醫改蹊徑 在杭州的設想中，區域互聯的網絡只是一個基礎。在這張網絡上，更多的事情將成為可能。比如落實在全國大多數試 點城市推行不暢的分級轉診。 每周三上午是顧菁的糖尿病預約門診時間。由於提前預約，患者僅需在約定時間段內趕到。整個早上，診室外候診的患者一般不超過三個。 “如果不是預約，往往十幾二十個病人會堆在門口，催促、叫嚷都會有”，顧菁說。 這一天，一名中年男患者幾次就診，血糖值均偏高，病情未得到緩解，顧菁建議他向上級醫院轉診。在電腦上操作了一會兒，顧菁便成功給他掛到了幾天之後在紅會醫院的某專家門診。 據介紹，目前杭州九家市屬醫院和江幹區內所有社區衛生服務中心合作，開展雙向轉診試點，市屬醫院的專家號會定時定量下放到各社區，通過雙向轉診平台可由社區醫生直接幫忙預約掛號。除此之外，為了將病人更多地留在社區，杭州市也借信息化手段實現了部分大醫院優質資源的下沉。其中最為人樂道的是影像和心電診斷中心的建設。 由於基層醫生水平相對欠缺，在影像、心電圖的診斷上不夠專業，通過影像中心傳輸圖像，可由上級醫院醫生作出診斷。 在杭州市四季青街道社區衛生服務中心放射科工作的小董告訴財新記者，該科室通過江幹區影像中心與江幹區人民醫院筧橋院區放射科連通，“拍好的片子上傳後，他們出報告，我們跟著核對、學習。一般半小時內就會給答複”。 小董對財新記者表示，這項今年5月才開始的項目到現在已服務近千人，“聽說會有上級醫院的醫生來看片子，病人們都很高興”。 此外，該社區衛生服務中心院長錢芳介紹，借助信息化手段，目前還有聯合門診、遠程會診等機會可以培養醫務人員。“資源下沉的同時也讓我們的醫生跟著學，都是實用性很強的內容”，錢芳稱。 滕建榮表示，影像中心和全市範圍的轉診平台的建設，經試點後，年底要在全市所有市屬醫院和社區全面推開。 分級轉診的重要性越來越被專家和學者所重視，他們呼籲以此破解大醫院人滿為患導致的“看病難”，讓基層醫療機構充當衛生服務系統的守門人。而在新醫改的方案設計中，基層醫療機構的社區服務功能如預防、康複等也被強調，雖然硬件投入不斷增加，效果卻不盡人意。下一步，杭州市衛計委則構想了一塊更大的蛋糕——“醫養護一體化”，即以簽約全科醫生為紐帶，利用信息技術，進入家庭，提供個性化的醫療、養老、護理一體化的健康服務新模式。 “將來每戶人家也許都會少一台電視機，多一台健康監測機器”，滕建榮稱，將來發展在家養老，讓可穿戴式的血壓血糖設備進家庭，設一個後方的第三方數據監測中心，讓一些工作人員監 測他們的健康狀況，作出預警和建議。 在杭州“醫養護一體化”的整體方案中，將整合各部門的健康數據，構建服務數據庫，建設居民健康服務信息網，並帶動以移動醫療、大數據挖掘為特徵的健康產業發展。 李俊偉十分贊同這樣的趨勢，他認為，醫院信息化建設是互聯網醫療的基礎，數據的利用需要社會資本介入，才能產生更大的價值。 為什麼是杭州 杭州算得上是積極踐行官方醫改路徑的“模範生”。 早在2003年，杭州便先于全國提出公共衛生、醫保、公立醫院、藥品“四改聯動”。在“小病不出社區，大病確有保障，醫療費用下來，醫療質量上去”的目標下，雖然全國層面推行不暢，但在2014年4月，杭州省市級公立醫院取消“以藥養醫”宗旨改革實現全面覆蓋，早于全國計劃一年完成目標。 到2015年，新醫改要求全國民營醫院占比達20%。據瞭解，目前杭州民營醫院已占到總數的14.3%，而全國平均水平僅為2%。 此外，杭州市的社區衛生服務機構已基本覆蓋所有居民，15分鐘社區衛生服務圈基本形成；主城區社區衛生服務機構全部實行有關醫改方案要求的“收支兩條線”。 “杭州市的社區醫院相當于西部某些地區三甲醫院的水平”，李俊偉告訴財新記者。杭州地處長三角城市群的中心，是中國十個經濟最發達城市之一。 全國醫改路徑能夠順利鋪開得益于杭州得天獨厚的地理位置和經濟水平。 然而，走訪中記者瞭解到，踐行新醫改的整體部署後，針對體制的通病，當地衛生部門的發揮空間仍十分有限。 大醫院門診、住院人數居高不下，基層醫院發展受限。 杭州市某社區衛生服務中心管理人員告訴財新記者，“在杭州等發達地區，百姓對藥品的需求比較多元，基藥制度實施後的那幾天，很多居民由於配不到藥，天天到醫院投訴”。盡管幾個月後省里、區里又增補了共200余種藥物，“百姓的需求還是無法滿足”。 同時，收支兩條線、員工績效工資總額封頂的分配制度下，社區醫生待遇平均僅8萬元一年。尤其在基藥實施後，醫院收入下降，可供醫院分配的獎金多有縮水。“我們都是感情留人、事業留人”，上述社區中心管理人員無奈地告訴財新記者。 另一方面，醫保的總額預付制度未向基層傾斜限制了醫院的發展，“醫院收入愈多被社保扣錢越多”，作為管理者，他感到十分為難。 體制的軌道已經設定。滕建榮坦言“僅僅就衛生系統對這些問題能做的很有限，要呼籲更高層級的制度設計”。 推進信息化建設也是新醫改的一項任務，滕建榮認為以技術手段推動改革有空間。他說：“我們能做的是通過信息化手段夯實基礎、打通通道。”這成為杭州市衛計委選擇重點發展“智慧醫療”信息化工程的原動力之一。 目前，經過兩年的努力，“智慧醫療”進展迅速，在實現區域互聯的基礎上，為落實分級轉診提供了實際路徑。 杭州市的努力得到了國家層面的認可。 7月24日，2014年全國衛生計生主任研討班上，“智慧醫療”被作為推進分級診療體系的典型經驗，由滕建榮作了報告分享。會後，國家衛計委主任李斌對杭州市所取得的成績和創新做法表示了肯定。 結一張大網 體制內“智慧醫療”風生水起的同時，體制外互聯網公司也將觸角深入醫療領 域。阿里巴巴集團旗下的支付寶“未來醫院”計劃正在杭州布局。 今年7月，“未來醫院”在杭州落地于一家省級醫院——邵逸夫醫院。在支付寶手機應用的“服務窗”中找到該醫院，即可完成新增或綁定病歷、預約掛號、繳費、查看檢查報告等一系操作。據記者的親身體驗，候診時間可被大大縮短，根據手機上同步的叫號更新提示，病人可以在可預計的時間內趕到醫院就診。而就診後，手機支付、取藥可以一氣呵成，前後不超過10分鐘。“未來醫院”計劃從支付方式的改變上切入，設計醫院就診的全環節，試圖提高醫院運行的效率，提升服務的體驗。支付寶杭州地區“未來醫院”推廣人員馮麗韻告訴財新記者，支付寶在未來希望覆蓋杭州所有的醫院。 支付寶的“未來醫院”計劃的野心並不限于此。馮麗韻稱，支付寶和幾家醫院打算合作“電子處方”功能。據她介紹，具體會和特定的科室合作，在支付寶的服務窗里搭平台，讓病人把體徵信息上傳，醫生直接開藥。醫院授權給 藥店，病人再根據藥方下單到附近藥房，由他們搶單發藥。 “暫時想先試點一下慢性病，比如糖尿病、乙肝，因為用藥比較穩定”。 實際則還需進一步考察，馮麗韻稱。 紅會醫院的信息科科長孔燦紅對於“未來醫院”可以做到的事有更為大膽的設想。“將來可以做到在家醫療、與醫生視頻通話、與醫療相關的內容公開透明化”，孔燦紅說，“這樣大多流程可以在家完成，來醫院只是向醫生咨詢、做檢查。醫院的容量加大，醫療資源利用極大化”。阿里巴巴的一位相關工作人員則向財新記者透露，支付寶在未來還想搭建一個雲計算平台，聯合醫院、各大企業，一起完成醫療健康信息的採集、存儲、傳輸。一旦實現，每個人都能獲得專屬於他的“健康檔案”。 體制內的醫院和政府部門擁有大量數據及資源，為了使其價值最大化，也開始向社會資本伸出橄欖枝；體制外，社會資本大量湧向醫療健康產業，急於打破傳統就醫模式，對與體制的合作充滿期待。然而兩者之間，仍有一堵看不見的牆。 財新記者在杭州的幾家醫院走訪時 瞭解到，醫院和政府所擁有的大量醫療衛生數據並不對外開放。目前，就算患者能通過支付寶平台查看檢驗報告乃至醫囑，這些信息都不會在支付寶中留存，支付寶能夠做的很有限。 這是普遍的困境。全國範圍內，包括丁香園、春雨醫生在內的新興互聯網醫療健康服務提供商們均由於拿不到醫院數據，只能為用戶提供很初級的咨詢、評價服務。 8月29日，國家衛計委在官網上發佈的《關於推進醫療機構遠程醫療服務的意見》規定，“非醫療機構不得開展遠程醫療服務”，並且“醫務人員向本醫療機構外的患者直接提供遠程醫療服務的，應當經其執業註冊的醫療機構同意，並使用醫療機構統一的信息平台。”該文明確了遠程醫療的範圍，禁止醫生私自遠程醫療，這也意味著，快速發展的互聯網醫療行業有了不得入內的禁區。 滕建榮表示，互聯網醫療值得鼓勵，但目前也要對安全性等因素嚴格把關，尤其是嚴格區分通過“互聯網”進行的醫療咨詢和醫院專業的醫療診斷。他表示，目前遠程醫療尚有技術上的局限，出于安全考慮應該在能進行醫療診斷的前提下進行，以實體醫院進一步檢查為準，進行診斷的醫生應依法合規地行醫。 但體制內數據和平台資源的開放被不少人認為是大勢所趨。在美國，從2010年起，一項由政府主導、名為“藍紐計劃”的行動，保證了公民能夠獲得所有與自己相關的醫療健康信息。在其官方的網站上，獲得自身的醫療健康信息被稱作“每個人應有的權利”。 此外， 美國食品藥品監督管理局（FDA）也開始逐步向社會開放醫療和健康方面的大數據。美國當地時間6月2日， FDA 的公共數據開放項目OpenFDA（open.fda.gov） 正式上線。 其先導項目開放了“300萬份藥物不良反應報告”的數據。 相比于國外，中國的醫療信息化建設還十分不完善。信息標準的缺失、信息所有權問題、信息使用時可能遇到的責任問題都尚未厘清。“比如醫療過失能不能打官司，引用了上面的錯誤信息後誰負責”，浙江醫科大學附屬邵逸夫醫院院長助理、信息中心主任喬凱表示。 而樹蘭醫療CEO 鄭傑則認為，政府在建立面向公共衛生管理的數據平台之外，還應該引導行業規範的制定。 “政府需要充分利用市場的力量，扮演好規則制定的推動者之角色”，鄭傑稱，“可以用獎勵和懲罰並舉的措施來引導，創造一個好的環境，讓規則產 生，並被越來越多的機構認同”。 鄭傑表示，受“藍紐計劃”的啟發，正積極推動以聯盟的形式所倡導的“開放生命數據運動”，呼籲政府、醫院、機構向個人開放屬於其本人的醫療健康數據。“一旦成為默認的行規，醫療信息的碎片將會自動匯集到患者本人，不僅有利於提高醫療服務的質量，還將會真正激活整個現代醫療產業”。 “信息化無所不能”，喬凱在暢想未來醫院信息化建設的時候下了這樣一個斷語。“醫改在很大程度上需要建立在信息化的建設上。”惟有打破制度的樊籬，讓體制內外兩股力量交匯並各司其職，才有可能激發無限的可能性。 財新記者李妍、特約作者田鵬對此文亦 有貢獻 | 
