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在少子化加上平均餘命增長的趨勢 下，老年長期照護的確是值得關注的問題；然而，目前各家長期看護險的認定標準仍複雜不一，保費也不便宜，加入搶買潮前，不妨先冷靜下來，其實，你可以有其 他的替代方案！

撰文‧何珮郁

今年七月，保險市場即將有一輪新的漲價潮，許多民眾紛紛開始接到保險業務員的電話：「保單即將停售，未來新的保單只會越來越貴，趁現在趕快買比較划算！」 可預見的，接下來勢必又會帶起一波「搶買」效應。

在眾多將調漲的險種中，又以「長期看護保險」最受到關注。搭上政府宣布規畫推動《長期照護保險法》議題，以及人口結構老化的潮流，長期看護保險（以下簡稱 「長看險」）近兩年的銷售有大幅增長的趨勢。根據壽險公會統計顯示，二○一一年長看險的新契約件數和初年度保費，分別較一○年成長六七％、一一三％。

銷售雖有大幅成長，但若以一一年統計初年度總保費的占比來看，長看險占壽險業傳統壽險的比率只有○．四八％，占健康險的比率也僅有九．三％，可看出一般民 眾實際承保的接受度仍不高，顯得「叫好不叫座」。

保費昂貴

一百萬保障要年繳三萬 重要卻買不下手「理由很簡單，因為保費真的很昂貴。」錠嵂保經執行處經理江凱偉分析，以三十歲的年齡來計算，非帳戶型(不限給付總額，終身領取)的終身長 看險，每百萬元的保額，平均一年就要繳三至四萬元的保費，即使是帳戶型(領到保單帳戶額度歸零為止)的長看險，保費也要二至三萬元，保費偏高，也是讓大多 數人會覺得「這個保障很重要」，但還不到真正下決定去購買的主要因素之一。

若仔細拆解長看險的保障內容，你會發現，不只保費昂貴，在「長期看護狀態認定標準」，以及「理賠給付方式」兩個攸關保戶權益的層面上，都有其值得探討之 處。

首先，以認定標準來看，長看險的功能主要在照顧失去自主生活能力的人，而各家保險公司在認定「長期看護狀態」的標準就各有不同。在失能定義上，多數保險公 司會以六項標準來評估，分別為：無法自行進食、穿脫衣服、走動、自行起床、沐浴及如廁，有些保單規定，在六項中必須至少符合三項，才符合理賠標準；或是時 常處於臥床狀態中，且六項中至少符合兩項才達到理賠標準。

至於要如何判斷是否符合這六項標準，台灣人壽理賠部經理林士聘表示，保險公司審核理賠時，除了各大醫院專科醫師開立的診斷書、病歷資料外，檢測生理障礙通 常會以申請外籍看護標準用的巴氏量表、柯氏量表等專業量表，來逐一評估六大項，若為失智症，則以失智量表中度就可認定為需要他人看護狀態。

認定複雜

即使身體不適 但能自理起居則不給付以巴氏量表來看，有些保險公司在認定「保戶能否自行進食」時，會認定五分就符合，有些則是零分才符合(分數愈低，情況愈嚴重)，言及 於此，我們不難發現，不僅各家保險公司在理賠的認定上，存在著相當大的不同，要符合長期看護的給付標準的難度也頗高。

就以最近由真人真事改編的電影《桃姐》劇中狀況來舉例，桃姐在第一次中風後，日常起居、行動都明顯不便，需他人看護，除了劉德華飾演的Roger，桃姐並 沒有其他親人可就近照料，Roger才只好將她送到安養機構。

很顯然的，桃姐的身體狀況是需有人看護照顧的，但以她的實際狀況來分析，進食、起身、沐浴、如廁等，她都能自行完成，因此，即使桃姐的處境堪憐，但若她有 投保長看險，並想申請長看險理賠給付，恐將失敗。

除了認定複雜困難，在理賠給付方式上也有其難度。長看險的給付一般分為兩部分，一種為「一次金」，另一種為「分次金」。一次金又稱為療養金，在保戶被認定 為長期看護狀態後，會先給付一筆金額，作為初期緊急支付醫療或購買輪椅等器材之用，但只限一次；而分次金則有分成每月、半年、年度給付等不同方式。

然而，在給付前，保險公司都訂有「免責期間」，一般為九十天，也就是說，撐過了這段三個月的「觀察期」仍維持在需長期看護狀態，才能拿到給付。此外，患者 還須每半年或每年回到醫院診斷，若仍符合長期看護標準，才能繼續請領給付。「長期下來，不管對患者或家人來說，都是辛苦的考驗！」江凱偉認為。

保險暢銷書作家劉鳳和認為，「對大多數人而言，買保險最重要的考量仍是『保費』。」若長看險一個月理賠二萬元，十年頂多二四○萬元，但是年繳保費就要四到 五萬元，對一般家庭來說負擔太大。他建議，殘廢扶助保險金其實就可以用較便宜的保費達到類似的保障！

今年三十二歲的楊孝宇(化名)，因為外婆罹患失智症，狀況時好時壞，無法符合申請外籍看護標準，只好雇用本籍看護，每月費用約七萬元。

替代方案

終身壽險或定期壽險有殘扶金條款「因為看到外婆這樣的狀況，才想到萬一我發生意外，不但沒收入，一千多萬元的房貸和看護費用還會造成家人嚴重負擔。」一 度，他的壽險業務員建議他投保長看險，但即使楊孝宇的職業是醫生，收入不低，仍不敢確定自己能長期負擔高額的保費。

所幸，在詢問專家友人之後，他找到了適當的替代方案。在預算有限的狀況下，原先已有八百萬元壽險保障的楊孝宇，改以十年期的定期壽險三百萬元，並含有殘廢 扶助金的保障，來補足風險和資金缺口，年繳保費約一萬元。

江凱偉分析，一般終身壽險或定期壽險中，有些會包含殘廢扶助保險金的條款，若因疾病或意外發生一至三級或一至六級殘廢，保險公司將會依照殘廢等級表給付保 險金額，或依約定比率每年給付殘廢生活扶助金，其平均保費也較長看險便宜。

雖然殘廢扶助和長看險定義領域不同，但對多數人「可能面對的風險」而言，殘廢等級表的涵蓋範圍仍較長看險廣泛，定義也較明確。

若仔細比較長看險和殘廢扶助金的保障範圍，仍互有補足之處，林士聘建議，兩種險種仍可作為互補，「但無論如何，看待長看險，都應該把它當作人生保險配置的 『最後一個環節』，要在財務無虞的前提下，才該思考是否透過長看險，將個人的長壽風險再進一步降低。」預算不足？

用殘扶金替代長看險

──殘扶金與長看險比較

長看險 殘廢扶助金

認定標準 失能定義：

1.無法自行起床

2.無法自行走動

3.無法自行進食

4.無法自行穿脫衣服

5.無法自行沐浴

6.無法自行如廁

（目前多數保險公司認定方式採上述六項符合三項者。檢測生理障礙通常參考巴氏量表、柯氏量表等） 依殘廢等級表認定殘廢等級，殘廢等級共11級75項，舉例來說，雙目均失明者屬一級殘（全殘），兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者屬二級殘，雙手10 指均缺失者則屬三級殘。有些保單只保障一至三級殘，有些保單只保障一至六級殘，各有不同。

認知損害：

經診斷為「器質性癡呆」或認知障礙（例如：失智症）。

在意識清醒時，有時間/場所/人物分辨障礙兩項以上，需他人看護者。檢測認知障礙通常依據失智量表、MMSE量表等。

給付內容 保險金給付分為兩部分：1.長期看護保險金：依保單約定方式每月/半年/每年給付保額比率或倍數。（帳戶型設有給付上限）2.長期看護療養金：依約定保額 比率，領取以一次為限。 依保單約定內容，一次給付全殘保險金，或每年依約定比率給付殘廢生活扶助保險金。

免責期間 有（一般為90天） 原則上殘廢扶助金無免責期間，但依各家保險公司規定不同，給付時間通常是自被保險人殘廢診斷確定日後之每一保單週年日，於被保險人仍生存時，依約定給付殘 廢扶助保險金。

金管會原本計畫比照日本接管問題壽險的方式，推動「保單不全額賠償」措施，且研議已久，但最後卻礙於擔憂保戶無法接受，沒有上路。

事實上，台灣若要比照日本辦理，已有法源依據和各界共識，端視政府有無決心。

撰文‧張舒婷、歐陽善玲

這次金管會以迅雷不及掩耳的速度，接管國寶、幸福人壽，約莫一個月的作業時間內，沒走漏風聲或引起紛亂，讓各界對金管會的魄力另眼相看。

但美中不足的是，金管會原本計畫將比照日本接管問題壽險模式，推動「保單不全額賠償」措施，雖研擬腳步從未間斷，最後卻胎死腹中。

所謂「保單不全額賠償」，是為避免經營不善的壽險公司，用低價或不合理的預定利率搶賣保單（一般情況下，預定利率愈高，保費愈便宜）。保險公司一旦遭接管，高利率保單將打折，保戶無法全額領回，可避免其他無辜民眾買單。事實上，台灣若要比照日本辦理「保單不全額賠償」，已有法源依據。《保險法》一四九條之二規定：「接管人得報經主管機關核准，調整其保險費率或保險金額。」業者以優惠價格、佣金促進保單銷售政大風險管理與保險系教授彭金隆說，該法條即符合日本精神。一九九七年，日本的安定基金接管問題壽險業者「日產生命」後，公帑已耗盡，此後連續接管數家問題壽險，即採取保單限額理賠的方式。

既然有國際範例在先，甚至連法源根據都有了，為何最後仍無法推動「保單不全額理賠」？

據了解，係因金管會高層考量到，以台灣目前的社會氛圍，尚未成熟到接受這種作法；更擔憂一旦兩家壽險公司合計約五十三萬名保戶走上街頭抗爭，將耗費更龐大的社會成本。

「以目前台灣保戶水準，未必能理性到接受保費無法全額領回。」本身即為國華人壽（現已被全球人壽收購）保戶的彭金隆舉自己為例，十多年前，國華人壽也屬於「績優生」，當時自己購買其終身險保單時，也只是純粹想買個保障，詎料國華人壽竟走向被接管的命運。「保戶的心態一定是：『這是金管會核准的保單，如今業者倒了，就叫我回家吃自己？』對多數當事人來說，一定很難接受。」彭金隆表示。

國寶、幸福人壽一定不乏有像彭金隆如此單純的保戶，只是，要全體民眾概括承受五十三萬名保戶的權益就公平嗎？政府作為問題壽險公司的最後擔保人，等於變相鼓勵業者升高經營風險，最終卻讓納稅人幫不肖業者買單。

比較問題壽險和一般壽險的商品，以終身健康險為例，三十歲男性購買幸福人壽「帳戶型終身醫療健康保險」，年繳保費約一萬元出頭；而富邦人壽的「安心寶倍終身健康保險」，年繳則需一萬五千元。

表面上，兩張皆為終身保險，且幸福人壽的保費較低，但富邦的保障內容較多，包括壽險保障、意外身故及全殘扶助保險金等。

再看看保險內容更單純的儲蓄險，二○一二年七月、今年四月及六月，國寶、幸福及富邦人壽分別推出「得意年年增額終身壽險」、「幸福美滿增額終身壽險」及「好富利增額終身壽險」，雖然保額及年繳保費皆不同，很難一眼判斷優劣；就預定利率比較，三張保單皆為二．二五％，也沒有明顯高低差異。

政府須未雨綢繆 不能只靠安定基金儘管如此，但問題是，多數民眾購買保險前，一定會請「專業人士」協助、提供建議。據了解，一般保險經紀人公司推銷國寶及幸福人壽儲蓄險商品，佣金收入約為二六％，而富邦人壽佣金只有二○％。

在利潤考量下，保險業務員可能優先銷售國寶、幸福人壽的商品；且當客戶質疑保險公司體質時，多數業務員會打包票回應，「放心，政府一定不會讓保險公司倒，保單權益絕對不會受到任何影響。」衝著「有政府當靠山」的心態，業務員昧著良心推銷問題壽險的保單，坐視國庫失血，也形同政府眼看著業者、業務員、保戶形成的「三角貪婪結構」耗費公帑，卻束手無策，最終還是由小老百姓買單。

政大金融系教授殷乃平表示，一旦安定基金財源不足，台灣自會朝日本模式進行，但政府最好直接杜絕問題壽險公司的存在。彭金隆則建議，除了透過立即糾正措施，加速剩餘的問題保險公司自救，也應盡快納入保單不全額理賠的措施，才是長遠之道。

八仙樂園事件是國內有史以來，同一場所、受傷人數最多的公共意外災害。很少人注意到，消費者在不同縣市發生意外，可獲理賠金額竟有五○％的差距；且各公共營業場所強制投保公共意外責任險（簡稱公共意外險）的標準係根據面積計算，而非人數，這也將影響各人可獲賠償的金額。

怪象！台北、台中給的保障不一樣

猜猜看，全台二十二個縣市中，哪一個縣市對消費者的保障最高？答案是台中市。

台中市政府要求，業者為消費者投保的公共意外險，每人死亡的理賠金額為三百萬元，單一事件的理賠總額最高為三千萬元。也就是說，一場災難中，在不考慮受傷 人數情況下，最高可以容許十位消費者罹難。同樣情況若發生在台北市，罹難者的理賠金額三百萬元，單一事件總理賠金額一千五百萬元，代表只能有五位消費者罹 難。相較之下，台中市對消費者的保障比台北市還高。

這樣的結果，是一次次的災難和犧牲一條條人命換來的。一九九五年，台中衛爾康西餐廳大火，造成六十四死、十一傷；二○一一年，台中阿拉夜店大火，造成九死。每次事件發生，台中市政府就拉高業者對消費者的投保要求。

當時，中華民國保險經紀人協會曾建議，八大行業的公共意外險中，個人傷亡保額應該從兩百萬元提高到五百萬元，且單一事故的賠償限制，建議提高到超過五千萬 元，才符合現代生活水平的理賠標準。但四年過去，僅台中市政府提高保額，其他縣市跟進的不多，屏東縣的要求標準則還停留在二○○○年。

「我到台北跟去屏東玩，萬一在公共場所遇到意外災害，得到的保障竟不一樣？」中山醫學大學職業安全衛生學系副教授顏慶堂不理解的說。

雖然各縣市政府對業者訂定標準，業者仍可自行判斷風險高低來提高投保額度。「政府要求三百萬元，我則是拉高到五百萬元（指對每一人傷亡的理賠金額），總理賠額度還提高到六千四百萬元，每年只需多繳一千多元保費，為什麼不做？」背包棧旅店總經理吳德聲說。

「大部分業者估算，萬一發生意外，死亡人數最多只有一、兩位，就不會把投保金額拉太高，」三商美邦人壽發言人楊棋材說。「業者想的是不會這麼倒楣吧，大多只會依照政府要求投保，」一位從事保險業務的陳先生說。

一位南山人壽主管私下表示，若遊樂園願意幫消費者增加投保「待記名團體傷害險」，每個人多花不到十元，消費者就可得到更多保障，「尤其是多出來的成本業者 一定會轉嫁到票價上。」看來，以後民眾到不同縣市旅遊，除了研究哪裡好吃、好玩外，還要研究各縣市政府對業者的投保要求，屆時發生意外，才能比較有保障。

注意！面積小於90坪，餐廳可不投保

其次，雖然公共場所都須為消費者投保強制意外險，但對餐飲、商場投保要求，竟是以營業面積做為是否投保的依據。

翻開各縣市自治條例，大多數縣市規定，總樓地板面積三百平方公尺（約九十坪）以上的餐飲、總樓地板面積五百平方公尺（約一百五十坪）以上的商場（店）或百貨公司，都必須投保強制意外險。

台北市、新北市還針對樓地板面積超過五百平方公尺的店家，提出投保加倍要求。台中市政府更嚴苛，不僅把要投保店家的樓地板面積門檻縮減一半，超過五百平方 公尺的店家，還要加倍投保。除了台中以外，營業面積小於九十坪，不納入強制投保範圍，那麼這些業者是不是就可以省了這條支出？一旦發生意外，消費者的權益 誰來保障？

「在餐廳用餐的人不少，大多出口也只有一個，只從面積來做為是否投保的判斷，不太合理，」顏慶堂說。「業者既然開店做生意，就應該幫消費者多想想。不要等 到災害發生後，再來靠全民捐款，這是不對的。」顏慶堂建議，各縣市政府應該重新訂定標準，保障消費者，萬一災害發生時，業者、消費者的負擔都可以減輕。

從台灣歷年來幾次的災難來看，八仙樂園事件絕對不會是最後一件，除了靠各縣市政府把關、對業者提出更多的規範與要求外，消費者恐怕也需要自求多福，才能夠遇到災害時，把傷害降到最低。

【延伸閱讀】公共意外發生，哪些縣市給的保障比較多？—各縣市要求業者投保公共意外險最低金額

● 每人傷亡理賠

200萬：新竹市、新竹縣、苗栗縣、基隆市、彰化縣、雲林縣、嘉義市、嘉義縣、金門縣、連江縣

300萬：台北市、新北市、高雄市、桃園市、台中市、台南市、宜蘭縣、澎湖縣、台東縣、花蓮縣

● 單一事件傷亡總理賠

1,000萬：高雄市、新竹市、苗栗縣、彰化縣、雲林縣、嘉義市、嘉義縣、基隆市、金門縣、連江縣

1,500萬：台北市、新北市、桃園市、台南市、宜蘭縣、澎湖縣、花蓮縣

2,000萬：新竹縣、台東縣

3,000萬：台中市

註1：台北市、新北市單一事件傷亡總理賠金額為1,500?3,000萬元，台中市為3,000?6,000萬元註2：南投縣、屏東縣要求業者依規定投保，未列出金額資料來源：中華民國產物保險商業同業公會、各縣市政府整理：吳美慧

投保容易理賠難？根據金融消費評議中心資料顯示，消費者申訴，以壽險理賠類糾紛居冠， 不論是雙方認知落差，或消費者對保險契約內容誤解，造成理賠申請困難。為了捍衛民眾權益，《今周刊》特別列出最新統計的五大壽險理賠爭議，帶你一次搞懂背後真相。

這樣的理賠結果，我完全不能接受，非常、非常不合理；尤其，原本以為可以理賠，但後來卻完全不行，當下真是氣炸了，有被騙的感覺！」三十五歲的余小葳（化 名），在金融業服務超過十年，對理財、保險規畫向來很有想法；不但會自我定期檢視保單，還會適時調整保險內容。四年多前，她就加強了醫療險，不論是住院醫 療，或實支實付型險種，都買到足夠的保障。但她沒料到，業務員說好可以理賠的內容，最後卻不是那一回事。

「我經常中耳發炎積水，上門求診後，醫師建議做中耳炎引流手術；我在第一時間告知保險業務員，業務員則根據我的投保內容，及過去豐富的理賠經驗，告訴我門 診手術可給付一萬元。」余小葳講起這段往事，還是一肚子火，「投保的公司在還沒被合併前，同樣是引流手術，理賠申請都沒問題；不料合併後，保險公司就拒賠 了。」原來，業務員主動幫余小葳申請理賠後，保險公司承辦人員告訴他，引流手術在健保認定是處置治療、而非手術；且在余小葳的醫療收據中，也未出現「手術 費用」，而是「處置費用」項目；換言之，在保險公司的認定裡，這根本不是門診手術，自然不會給付理賠金。

「保險公司解釋，該商品是前公司時代留下來的，保障內容不變，但適用手術項目，已改為依據健保署所列細項，其中內容不包括引流手術，公司也就不必給付。」 余小葳轉述保險公司說法，「好在我的業務員熱心協助，細心釐清理賠規則，否則我一定會到金融消費評議中心去申訴！」這位業務員仔細研究保單條款，發現終身 醫療的耳部手術項目，確實不含引流手術，但實支實付的手術條款裡，有一項針刺式「鼓膜穿刺術」，較符合引流手術治療方式，業務員以此向保險公司爭取理賠， 經過評估，保險公司也同意給付；「這真的要很感謝我的業務員，但原以為能理賠一萬元，最後只拿到一千元，心裡還是不太好受。」

有伏筆》 依據健保認定

保單大不同 投保看清楚

「其實，以過去在前一家保險公司的工作經驗來看，手術給付項目，並非完全與健保給付項目同步；換句話說，健保有的手術項目會給付，但非健保所認列的手術項目，也大多以開放方式給付，像冷凍或雷射治療。」余小葳的業務員李先生解釋。

他表示，現行健保制度下，不少人以為是手術的項目，已多改為處置，如果保險公司照此認定，就會有愈來愈多雙方認知不同的爭議產生，「隨著醫學進步，新形態 手術若不在健保涵蓋項目內，也容易出現理賠糾紛，此時就要看各家保險公司條款內容，或有無開放給付。」舉例來說，有些保險公司會特別註明，若保戶所做的手 術項目不在附表上（保險契約內容），可由保險公司與被保險人比照該表，依程度相當的手術項目給付比例，核算給付金額，這樣也算是各退一步的折衝作法。

過去幾年，金融消費評議中心也接獲不少「手術認定」的申訴案件，其中一例，即是保戶因左手掌病毒疣，到某診所接受「冷凍治療」，並向保險公司申請手術理賠金，而遭到拒絕。當時，保險公司便以不符合手術定義：「使用刀、剪做診斷，及治療之醫療行為」，不予理賠。

但事實上，金融消費評議中心判定，此案例保險公司仍應給付理賠金。主要原因，在保單條款中約定，若保戶所接受的手術不在表定範圍時，可由保險公司與保戶協 議，比照程度相當的手術項目給付倍數，核算給付金額；另外，保險契約中，也並未明訂以「健保醫療支付費用標準」當作手術定義，在契約有模糊空間下，保險公 司仍應賠付。

換言之，想要捍衛自己的保障權益，第一步，就是仔細看清保單條款。

而經過這件事，余小葳也從不愉快的理賠經驗中學到一課，並設法搞懂保險公司的理賠邏輯。「投保時有兩件事是常識，但身邊親朋好友常不以為意，也為日後理賠 帶來大麻煩；一是絕不能帶病投保，不誠實告知；另一是要真的知道自己買了什麼保險，所有保單都要了解其基本結構、承保範圍，千萬不要隨便簽名。」她強調。

有訣竅》 釐清保險邏輯

條款太複雜 必須問到懂

除了提醒基本動作外，余小葳也做了很多功課，涉獵了許多保險基本知識與常識，「為徹底了解自己的投保內容，很多不清楚的條約、規範，現在我都會打破沙鍋問 到底，等於在測試業務員的專業及服務熱忱，雖不是太好搞的客戶，但有理賠糾紛時，就知道如何捍衛自己的權益。」余小葳舉例，「像朋友因罹患紅斑性狼瘡驟 逝，參加告別式後，儘管難過不捨，但我還是在第一時間用LINE詢問業務員：若自己得了這個病，有哪些保障及理賠額度？先前投保的重大疾病險，有無涵蓋紅 斑性狼瘡一次性給付？還有，大學剛畢業時買的重大疾病險給付項目也較少，我就會提醒自己，在經濟能力許可時，要再增加投保項目與額度。」另外，每次只要看 到新聞報導出國旅遊、或交通事故，余小葳也會提醒自己，只要出門旅遊，不論國內外，都要把旅平險列入「打包項目」；「尤其，知道自己的存款，無法支付臨時 性龐大醫療支出時，就更能體會保險給付的重要。」她語重心長地說。

很多人抱著「花小錢買保障」心態投保，但你是否曾像余小葳一樣，明明定期檢視保單，也自認做足保障，但真的有醫療需求時，卻求助無門？根據金融消費評議中 心資料統計，二○一四年爭議類型中，有八八％申訴案件與保險有關；其中，壽險爭議約占七三％，當中與保險金理賠相關部分，約有五八％。

換言之，保險業爭議有超過一半與「該不該賠」有關，讓人不禁懷疑，是否投保容易理賠難？

若進一步釐清「理賠難」的原因，恐怕會跌破不少人眼鏡，原來民眾與保險公司存在嚴重的認知差異，是理賠申訴案件層出不窮的關鍵；而想要避免糾紛，順利理賠，不妨先從過去五大壽險理賠爭議中，重新檢視，必要時甚至應適時修正認知。

以一四年人壽保險五大理賠爭議類型來看，高居榜首的是「必要性醫療」，申訴及申請評議件數約占一七％；其次是事故發生原因認定約九％；殘廢等級認定八． 七％、理賠金額認定八．二％；投保時已患疾病或在妊娠中約占七％；其他像是手術認定、違反告知義務、除外責任、癌症或其併發症認定，及承保範圍，申訴比率 也不低。

有糾紛》 理賠常見問題

認知有差異 給付釀爭端

「健保制度雖已提供一般人基本照護，但對醫療品質的要求，卻是因人而異，消費者常透過醫療保險，轉嫁難以預期的住院花費風險；但有些時候，保戶就是該注意 卻未注意，以致衍生不必要的理賠糾紛。」某保險公司理賠部主管私下透露，最明顯的例子，就是要保書上健康告知詢問事項，少數保戶會存有僥倖心態，隱匿事 實，最後被發現，保險公司就會以違反告知義務為由，解除保險契約，損失已繳交保費。

除了故意隱匿實情外，更多時候是「認知差異」問題，造成理賠爭端。例如，不論是實支實付，或日額型住院醫療險，保險公司會依據保戶投保額度，在保單條款約定限額內給付；換句話說，實務給付都有上限約定，並非無限制給付，投保時都必須向業務員確認清楚。

為使民眾搞懂主要保險理賠爭議原因，以下就針對金融消費評議中心所提供的「必要性醫療」、「事故發生原因認定」及「保前疾病」案例，請保險專家分析常見的糾紛，並提供一般人最實用的建議，避免日後發生類似情況。

三年多前，陳小姐因急性扁桃腺炎併腸胃道不適、疑似流行性感冒等病症，赴某醫院住院治療八天，事後她向保險公司申請理賠。但保險公司卻只給付四日住院保險金，讓陳小姐相當不服氣，決定申訴。

保險公司則認為，陳小姐在住院期間，並無須接受住院急性醫療照護情形，在此情況下，實在很難認定有住院治療八日的必要。

「遇到類似爭議，我們會諮詢專業醫療顧問意見，也就是按照醫療常規、被保險人病歷摘要，及護理紀錄綜合研判。」金融消費評議中心總經理張冠群解釋。像這個 案例，病人住院主因，是發燒與頭痛，就病歷記載，住院第四天起，體溫就恢復正常，之後也沒有發燒，及其他嚴重症狀，原則上，若無其他醫療問題應可出院，因 此很難做出對申請人有利的認定。

張冠群指出，一般來說，必要性醫療認定可分成住院與非住院兩種；住院定義條款很清楚，即「經醫師診斷，其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療。」這部分也包含日間留院觀察，而這也是保險實務上，常見的理賠糾紛。

「像日間住院及留院觀察，到底算不算住院？爭議就很大；針對這部分，在實務上，法院會依據職權，判定保險公司必須採全額給付或比例給付（例如，日間住院八 小時，按比例賠付日額的三分之一），但法院一般認為，擬定契約者，對契約內容的明確性有疑義部分，要做對被保險人有利的解釋。」他說，像舊保單定義，並沒 有以過夜為必要，而有模糊空間，就會做對保戶有利的判決。

換句話說，若保戶在「必要性醫療」認定，與保險公司發生爭議，較有利作法，是準備充分醫療資料，「包括醫師診斷證明、完整的病歷，及住院期間的護理紀錄， 當中都有餵藥，或打點滴等積極治療事實，或可從中看出發燒、併發症等。」張冠群說，就金融消費評議程序，會將資料送至醫療顧問，因此內容越完整，顧問做的 判斷也就會越精準。

另外，在一四年一月之後購買的新保單，保戶應特別注意，是否有排除日間住院條款；而在此之前投保住院醫療險的人，則不受限制，日間住院仍可理賠。

輔助調養非治療 理賠看必要性蔡太太投保防癌終身壽險，多年後，經醫師確診罹患乳癌，接受手術切除後，她開始透過中醫，希望藉此恢復身體各項機能，好面對未來西醫療程； 「這難道不是保險契約條款，關於必要癌症門診治療定義？保險公司依照約定，本來就該理賠。」她相當堅持。

張冠群解釋，中醫治療常被認為是輔助，像是「活血化瘀」、「清熱解毒」，是否代表積極治療，在實務上就常有爭議。

上述案例，經評議中心調閱門診病歷顯示，蔡太太並未接受注射性化學、放射線等藥物治療，也沒有癌症相關用藥；而中醫門診用藥部分，也都屬「飲食調養」，以減輕患者痛苦及合併症，進而達到延長患者生命目的，並不符合保險約定。

「中醫治療理賠關鍵，在門診藥物究竟是調養類，或有無直接且積極治療效果，這部分容易造成一般人誤解；換句話說，還是要看藥物本身是否具『必要性』。

或可特別請中醫師開立證明，說明藥物本身有積極治療功能，可直接對抗癌症；例如有些病症，中醫師可能會用蜈蚣當作藥材，以毒攻毒，這樣也算有治療功能。」張冠群說。

四年多前，廖先生因工作搬運重物時，不慎跌倒撞傷，造成第五椎弓斷裂住院十七日。出院後，他同時向A、B兩家保險公司申請理賠，A人壽很快依約給付傷害保 險金，但B人壽卻拒賠。「理賠人員告訴我，第五椎弓斷裂是因為骨刺引起，非外力造成。但主治醫師說，人多少都會有骨刺，且骨刺不可能會造成第五椎弓斷裂， 這分明是意外造成的，還有診斷書為證。」而經評議中心判定，椎弓斷裂可以分為外傷型及其他型；一般椎弓斷裂，並非單純外傷造成，而是先天發育不良，或重複 負重受力累積，及退化造成。至於外傷型椎弓斷裂，因所受外力強大，常有骨折及脫臼情形；但依求診病歷顯示，廖先生存在腰椎退化性疾病，且無任何骨折及脫臼 症狀，因此第五椎弓斷裂，並非意外事故所致。

「意外事故認定，須是外部原因造成，而非疾病引起，所謂天外飛來橫禍，就是意外險保障範圍；實務上常見爭議，就在確認這部分因果關係，也就是傷害發生主因，究竟是外力所致，還是與身體產生的狀態有關。」宏觀財務顧問總經理邱正弘表示。

法院判決有前例 認清主力近因進一步以法院判決經驗來看，只要事故發生原因，與疾病、細菌感染及器官衰竭（退化）有關，就不屬於意外險保障範圍。「法院認定以『主力近因』 為原則，也就是造成意外事故，最接近且直接原因、觸發一連串連鎖效應的關鍵。」張冠群補充，舉例來說，某人因為跌倒引發心因性休克，導致死亡，在意外事故 認定上，就屬心臟疾病問題，而跌倒（外力）算是引發死亡的間接原因，實務上就不算意外險理賠範圍。

由於意外險保險金額較高，保戶若要主張相關理賠，就要想辦法證明事故因果關係。最直接的作法，可請醫師在診斷證明中，詳細填寫死亡原因；民眾若要自保，就 必須強化保險內容，除了投保意外險外，也要確認醫療保障是否足夠，以免意外認定有爭議，在急需用錢時，還要為理賠金煩惱。

十五年前，莊先生向保險公司投保終身壽險，又在七年前加保住院醫療險；加保後隔年起，陸續因「酒精性精神病、精神官能性憂鬱症、癲癇」多次住院，向保險公 司提出理賠申請，卻遭拒絕。保險公司主張，莊先生在投保住院醫療險之前，就陸續因「癲癇」、「高血脂症」及「急性消化性潰瘍」等疾病就醫治療，屬保前疾 病，因此不負理賠責任。

「保前疾病」與「違反據實說明義務」情況類似，但其實適用法條不同，保前疾病是依《保險法》第一二七條規定：保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況 中，保險人對該項疾病或分娩，不負給付保險金額責任；而違反據實說明，則是《保險法》第六十四條規定，故意隱匿或遺漏不實說明，而影響保險公司對危險的評 估，保險公司可解除契約，且不退還已繳保險費。

上述案例經調閱病歷，發現莊先生確有癲癇病史，且酒精性精神病，是長期酒精濫用，所引發的嚴重精神病症。經評議中心諮詢顧問意見後，判定莊先生住院原因，與投保前「酒癮」、「癲癇」病症屬同一疾病，因此不予給付理賠金。

邱正弘表示，保前疾病與不實告知糾紛，常見因素有二，一是業務員誘導、資訊傳遞不夠清楚，也就是為了承保，說了太多不應被期待的事；另一是訊息不對稱，導 致保戶產生認知落差。「值得注意的是，保前疾病是以確診為主，就算投保時已生病，但未經醫師確診，就不算不實告知。」醫療險等待期內 沒有理賠責任另外，六十天至九十天等待期，是醫療險特殊規定，例如投保一個月內罹癌，保險公司就沒有理賠責任；若想規避風險、避免爭議，張冠群認為最好的 辦法，就是在身體狀況還不錯時趁早投保。簡單講就是，消費者自我風險意識還要再高一些。

最後，磊山保經通路長林世德提醒，要避免違反據實說明爭議，別無他法，就是誠實告知、主動告知。「像一般住院醫療或手術，保險公司一定會調閱病歷，若保戶 先前已告知，只要證明業務員知道這件事，保險公司仍應理賠。」因此，與其被保險公司發現違反據實告知、解除契約，不如一開始就講清楚說明白，就算被拒保， 也能及早因應、另做規畫。

撰文 / 歐陽善玲、蔡曜蓮

新的一年開始，若想要購買重大疾病險，須特別留意投保的是「甲型」或「乙型」商品；金管會針對重大疾病項目及定義修正，二○一六年起，為避免理賠申請橫生枝節，或因籌措醫療費而耽誤治療黃金期，投保前一定要看仔細。

你有投保重大疾病險嗎？自二○一六年起，只要涉及七項重大疾病項目的個人及團體保險，未來都將適用新定義。新制上路，以後買到的重大疾病險，理賠內容將會與過去「很不一樣」；除部分重大疾病項目名稱調整外，最大差異，在保險理賠時，將有「輕」、「重」等級不同。

昔日舊制爭議 多是理賠難認定「過去，重大疾病險理賠爭議，不少來自認定問題，其中又以心肌梗塞，及腦中風最常見。像心肌梗塞理賠，必須診斷同時具備三項條件，包括有胸 痛症狀、最近心電圖異常變化，及心肌酶異常增高。」磊山保經通路長林世德直言，這不就是要患者發病時，身邊剛好有儀器，且能立即做心電圖檢查；若先服藥處 理，就很難有異常檢測圖，常造成理賠困難。

「還有，舊制定義的慢性腎衰竭，是指『兩個』腎臟，必須接受『定期』透析治療；若是只有一個腎臟進行治療，就無法理賠。而何謂定期，在實務上也常有爭論，這次修正就將兩個腎臟改為『腎臟』，定期改為『長期且規則』。」林世德說。

事實上，自重大疾病保險商品引進國內後，已超過二十五年未曾修改過定義。隨著醫療技術進步，治癒率及存活率提升，金管會參考國外重疾定義，以符合目前醫療 實務用語，讓項目及定義更明確，避免理賠爭議；「保險業統一標準，對民眾未來申請理賠，也更有保障依據，可降低模糊、混淆空間。」富邦人壽財務精算處副總 經理廖運宏指出。

其中，將重大疾病分級給付，以過去重大疾病定義，歸類為重度，另設計輕度疾病定義，可讓早期（輕度）重大疾病患者，也能獲得保障。

廖運宏舉例，像心肌梗塞部分，舊版重疾條款一定要有胸痛、心電圖異常，及心肌酶異常增高，但依目前醫療技術，若先投藥處理，便很難有心電圖異常檢測圖，之 後都必須透過其他病歷佐證，及第二、第三專業醫師協助判讀；「新制上路後，不論輕度或重度急性心肌梗塞，三項條件中只需要符合其中兩項就可理賠，而重度還 須另一項檢查報告『發病九十天（含）後，經心臟影像檢查證實，左心室功能射出分率低於五○％』，新版修訂後，將可降低這部分爭議。」因此簡單講，這次「重 大疾病項目及定義」修正，目的在更清楚地定義重疾。「四項重大疾病中，包括心肌梗塞、癌症、腦中風與癱瘓，區分為輕、重度等級。另三項重大疾病，則是配合 醫療實務進行調整，像是冠狀動脈繞道手術將理賠定義，自現行『須心導管檢查並接受冠狀動脈繞道手術』，修正為『接受冠狀動脈繞道手術』；慢性腎衰竭，則調 整為『末期腎病變』；而重大器官移植手術，則新增造血幹細胞移植。」國泰人壽副總經理吳俊宏補充。

他指出，新制重大疾病險不但符合時代變遷，理賠認定標準也更明確；未來民眾在投保時，有四點要特別注意。「第一、確認所投保的重大疾病險類型；第二、癌症 將分輕、重度，保障範圍要看清楚；第三、造血幹細胞移植僅限異體移植，自體移植不理賠；第四、發生有進程的重大疾病時，要注意保險金理賠範圍。」保險因應 新制 類型區分甲乙型「新制將原七項重大疾病中的四項（新制名稱：急性心肌梗塞、癌症、腦中風後殘障、癱瘓），再區分為『重度』及『輕度』兩等級，未來保險商品 設計方式，就會因保障範圍不同，而區分為『甲型』與『乙型』兩種。」中國人壽行銷企畫部協理許鴻儒解釋。

他表示，「甲型」是針對上述四項重大疾病項目，提供定義達「重度」等級的重大疾病保障；而「乙型」重大疾病險，則是同時包含「重度」及「輕度」定義，民眾 購買新制重大疾病險時，一定要特別留意保單條款中，對重大疾病的定義標準，確認自己投保的是「甲型」或「乙型」商品。

舉例來說，購買重大疾病「甲型」險種，一旦發生「腦中風後殘障」輕度等級定義，即肌力評估標準為三分（以一到五分計，分數愈低代表殘障程度愈嚴重），仍無法獲得理賠，須達到「重度」等級定義，才算在保障範圍內；但若是投保「乙型」，則不論是輕、重度皆能獲得理賠。

癌症有分輕重 保障範圍看仔細「新制將癌症險分為輕、重度，許多常見的第一期癌症，因治癒率高，存活率提升，就算經醫師確診罹癌，投保的若不是輕、重等級都涵蓋的「乙 型」險種，未來也不能理賠。」南山人壽商品部副總經理陳維新表示，過去重大疾病險意義，在提供被保險人死亡前有一筆錢可使用。但醫療技術進步，癌症險理賠 規定也不再是「不分輕重、統統都賠」，而是依據定義，輕型等級以減額給付方式理賠。

陳維新舉例，輕度癌症定義，包括第一期乳癌、第一期前列腺癌、第一期子宮頸癌等十項癌症保障，但不包含原位癌等三項除外項目；而重度癌症，則是以除外方式 （保險不理賠項目），提供輕度癌症定義，及三項除外癌症以外的癌症保障。因此，投保乙型（輕度加重度）理賠範圍較廣，理賠金額約在一○％至二○％；投保甲 型（重度），除外項目包含輕度癌症共十三項，理賠門檻相對較高。

「值得提醒的是，有進程的重大疾病，各家保險金理賠範圍可能不同，投保時一定要問明白。」吳俊宏解釋，以國泰人壽為例，若罹患的重度重大疾病，為輕度重大 疾病的演進，那麼投保乙型重大疾病險，就能一併領取輕、重度保險金。也就是，若經初次診斷，確診罹患第二期乳癌，因第一期乳癌也是十項輕度癌症之一，被保 險人就能同時獲得輕、重度的重大疾病險理賠。但因各家規定不同，建議投保時最好先釐清。

精算投保額度 可先保家族病史最後，選擇保險類型仍應考量自己的狀況，選擇適合的保障範圍與額度。「例如，有相關家族病史或風險時，就應為自身建構較高的重大疾病保障，並留意保險等待期間規定，仔細審閱保單條款。」廖運宏提醒。

吳俊宏則指出，現在市面上綜合型保險商品種類多元，像特定傷病險（如：肝硬化、帕金森氏症、紅斑性狼瘡等）、終身醫療險，可能包含重大疾病項目；未來，在 投保類似商品時，也應注意其涵蓋範圍。「很多重大疾病險，會同時加入特定傷病，讓一般人有項目多等於保障多的錯覺；若要真正提升保障完整度，應針對特別著 重的保障補強，將多餘預算放在其他險種，才能達到較佳效果。」

撰文 / 歐陽善玲