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認定標準嚴 連「桃姐」也無法申請理賠 長期看護險保費高聰明規畫替代方案


2012-4-16  TWM




在少子化加上平均餘命增長的趨勢 下,老年長期照護的確是值得關注的問題;然而,目前各家長期看護險的認定標準仍複雜不一,保費也不便宜,加入搶買潮前,不妨先冷靜下來,其實,你可以有其 他的替代方案!

撰文‧何珮郁

今年七月,保險市場即將有一輪新的漲價潮,許多民眾紛紛開始接到保險業務員的電話:「保單即將停售,未來新的保單只會越來越貴,趁現在趕快買比較划算!」 可預見的,接下來勢必又會帶起一波「搶買」效應。

在眾多將調漲的險種中,又以「長期看護保險」最受到關注。搭上政府宣布規畫推動《長期照護保險法》議題,以及人口結構老化的潮流,長期看護保險(以下簡稱 「長看險」)近兩年的銷售有大幅增長的趨勢。根據壽險公會統計顯示,二○一一年長看險的新契約件數和初年度保費,分別較一○年成長六七%、一一三%。

銷售雖有大幅成長,但若以一一年統計初年度總保費的占比來看,長看險占壽險業傳統壽險的比率只有○.四八%,占健康險的比率也僅有九.三%,可看出一般民 眾實際承保的接受度仍不高,顯得「叫好不叫座」。

保費昂貴

一百萬保障要年繳三萬 重要卻買不下手「理由很簡單,因為保費真的很昂貴。」錠嵂保經執行處經理江凱偉分析,以三十歲的年齡來計算,非帳戶型(不限給付總額,終身領取)的終身長 看險,每百萬元的保額,平均一年就要繳三至四萬元的保費,即使是帳戶型(領到保單帳戶額度歸零為止)的長看險,保費也要二至三萬元,保費偏高,也是讓大多 數人會覺得「這個保障很重要」,但還不到真正下決定去購買的主要因素之一。

若仔細拆解長看險的保障內容,你會發現,不只保費昂貴,在「長期看護狀態認定標準」,以及「理賠給付方式」兩個攸關保戶權益的層面上,都有其值得探討之 處。

首先,以認定標準來看,長看險的功能主要在照顧失去自主生活能力的人,而各家保險公司在認定「長期看護狀態」的標準就各有不同。在失能定義上,多數保險公 司會以六項標準來評估,分別為:無法自行進食、穿脫衣服、走動、自行起床、沐浴及如廁,有些保單規定,在六項中必須至少符合三項,才符合理賠標準;或是時 常處於臥床狀態中,且六項中至少符合兩項才達到理賠標準。

至於要如何判斷是否符合這六項標準,台灣人壽理賠部經理林士聘表示,保險公司審核理賠時,除了各大醫院專科醫師開立的診斷書、病歷資料外,檢測生理障礙通 常會以申請外籍看護標準用的巴氏量表、柯氏量表等專業量表,來逐一評估六大項,若為失智症,則以失智量表中度就可認定為需要他人看護狀態。

認定複雜

即使身體不適 但能自理起居則不給付以巴氏量表來看,有些保險公司在認定「保戶能否自行進食」時,會認定五分就符合,有些則是零分才符合(分數愈低,情況愈嚴重),言及 於此,我們不難發現,不僅各家保險公司在理賠的認定上,存在著相當大的不同,要符合長期看護的給付標準的難度也頗高。

就以最近由真人真事改編的電影《桃姐》劇中狀況來舉例,桃姐在第一次中風後,日常起居、行動都明顯不便,需他人看護,除了劉德華飾演的Roger,桃姐並 沒有其他親人可就近照料,Roger才只好將她送到安養機構。

很顯然的,桃姐的身體狀況是需有人看護照顧的,但以她的實際狀況來分析,進食、起身、沐浴、如廁等,她都能自行完成,因此,即使桃姐的處境堪憐,但若她有 投保長看險,並想申請長看險理賠給付,恐將失敗。

除了認定複雜困難,在理賠給付方式上也有其難度。長看險的給付一般分為兩部分,一種為「一次金」,另一種為「分次金」。一次金又稱為療養金,在保戶被認定 為長期看護狀態後,會先給付一筆金額,作為初期緊急支付醫療或購買輪椅等器材之用,但只限一次;而分次金則有分成每月、半年、年度給付等不同方式。

然而,在給付前,保險公司都訂有「免責期間」,一般為九十天,也就是說,撐過了這段三個月的「觀察期」仍維持在需長期看護狀態,才能拿到給付。此外,患者 還須每半年或每年回到醫院診斷,若仍符合長期看護標準,才能繼續請領給付。「長期下來,不管對患者或家人來說,都是辛苦的考驗!」江凱偉認為。

保險暢銷書作家劉鳳和認為,「對大多數人而言,買保險最重要的考量仍是『保費』。」若長看險一個月理賠二萬元,十年頂多二四○萬元,但是年繳保費就要四到 五萬元,對一般家庭來說負擔太大。他建議,殘廢扶助保險金其實就可以用較便宜的保費達到類似的保障!

今年三十二歲的楊孝宇(化名),因為外婆罹患失智症,狀況時好時壞,無法符合申請外籍看護標準,只好雇用本籍看護,每月費用約七萬元。

替代方案

終身壽險或定期壽險有殘扶金條款「因為看到外婆這樣的狀況,才想到萬一我發生意外,不但沒收入,一千多萬元的房貸和看護費用還會造成家人嚴重負擔。」一 度,他的壽險業務員建議他投保長看險,但即使楊孝宇的職業是醫生,收入不低,仍不敢確定自己能長期負擔高額的保費。

所幸,在詢問專家友人之後,他找到了適當的替代方案。在預算有限的狀況下,原先已有八百萬元壽險保障的楊孝宇,改以十年期的定期壽險三百萬元,並含有殘廢 扶助金的保障,來補足風險和資金缺口,年繳保費約一萬元。

江凱偉分析,一般終身壽險或定期壽險中,有些會包含殘廢扶助保險金的條款,若因疾病或意外發生一至三級或一至六級殘廢,保險公司將會依照殘廢等級表給付保 險金額,或依約定比率每年給付殘廢生活扶助金,其平均保費也較長看險便宜。

雖然殘廢扶助和長看險定義領域不同,但對多數人「可能面對的風險」而言,殘廢等級表的涵蓋範圍仍較長看險廣泛,定義也較明確。

若仔細比較長看險和殘廢扶助金的保障範圍,仍互有補足之處,林士聘建議,兩種險種仍可作為互補,「但無論如何,看待長看險,都應該把它當作人生保險配置的 『最後一個環節』,要在財務無虞的前提下,才該思考是否透過長看險,將個人的長壽風險再進一步降低。」預算不足?

用殘扶金替代長看險

──殘扶金與長看險比較

長看險 殘廢扶助金

認定標準 失能定義:

1.無法自行起床

2.無法自行走動

3.無法自行進食

4.無法自行穿脫衣服

5.無法自行沐浴

6.無法自行如廁

(目前多數保險公司認定方式採上述六項符合三項者。檢測生理障礙通常參考巴氏量表、柯氏量表等) 依殘廢等級表認定殘廢等級,殘廢等級共11級75項,舉例來說,雙目均失明者屬一級殘(全殘),兩上肢肩、肘及腕關節均永久喪失機能者屬二級殘,雙手10 指均缺失者則屬三級殘。有些保單只保障一至三級殘,有些保單只保障一至六級殘,各有不同。

認知損害:

經診斷為「器質性癡呆」或認知障礙(例如:失智症)。

在意識清醒時,有時間/場所/人物分辨障礙兩項以上,需他人看護者。檢測認知障礙通常依據失智量表、MMSE量表等。

給付內容 保險金給付分為兩部分:1.長期看護保險金:依保單約定方式每月/半年/每年給付保額比率或倍數。(帳戶型設有給付上限)2.長期看護療養金:依約定保額 比率,領取以一次為限。 依保單約定內容,一次給付全殘保險金,或每年依約定比率給付殘廢生活扶助保險金。

免責期間 有(一般為90天) 原則上殘廢扶助金無免責期間,但依各家保險公司規定不同,給付時間通常是自被保險人殘廢診斷確定日後之每一保單週年日,於被保險人仍生存時,依約定給付殘 廢扶助保險金。

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