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大多數人都有買彩券的經驗。現在政府告訴你要開始改變遊戲規則了，當你買彩券時，除了彩券本身的金額外，還要支付彩券交易費；幸運中獎的話，要繳交獎金的所得稅；同時，因為買彩券屬於博弈行為，要再支付一筆博弈稅。試問，在層層稅負下，還有多少民眾想要買彩券「博」希望？

除了證交、證所稅另徵二代健保補充費

上述只是虛構的場景，但這種層層剝皮的實際狀況，卻扎實的發生在股票投資人身上。二○一三年起，股民買賣股票，除了要支付行之多年的證券交易稅（證交稅） 外，還要額外支付新開徵的證券交易所得稅（證所稅），與二代健保補充保險費（二代健保補充費）。股民只要買賣股票，至少會增加兩到三種費用。

一千一百四十四元。這是從二○一三年開始，平均每位股民要多負擔的費用。

政府估算，二○一三年證交稅收入為九百六十四億元、證所稅六十到一百一十億元、二代健保補充費中，股利收入四十三億元，其中現金股息約三十五億元，股票股 利八億元。以全台灣九百萬股民來計算，平均每位股民每年要支付的稅額為一萬一千八百五十五元。光是新開徵的證所稅與二代健保補充費，要多支出一千一百四十 四元。

二代健保還未上路，光是費率是四‧九一％還是五‧一七％，恐怕還有得吵。但是從徵收股利補充保費就看到三大荒謬。

荒謬一：徵收項目失準賠錢參與除權息被當獲利

四月二十七日，衛生署署長邱文達以技術性問題難以克服，宣布股票股利不列入二代健保補充費的徵收項目。消息公布，次日，台股指數立即連拉兩天，上漲一百九 十六點，漲幅二‧六％。四個月後，八月二十九日，衛生署改口股票股利併入在股利所得內，次日股市下跌十九‧七點，股民直接在盤面上，表達對政策搖擺的不 滿。

衛生署改口的背後，來自於立委提醒，衛生署不得改變，立法院通過的把股票股利納入徵收範圍決定。讓衛生署捨不得的是規畫來自於股票股利，八億元的徵收收入。衛生署健保小組副召集人曲同光說，「只要有配股，就認定是投資人的獲利。」

其實，不少投資人參與除權息是因為投資虧損，只好利用除權息來降低成本，如今卻被認定是「獲利」？只能說官員的想法與實務操作落差很大。

荒謬二：相對討好大戶百億首富也只要繳二十萬

不論是證所稅或二代健保補充費的對象，只針對散戶，外資、法人一律排除在外。此舉，不免讓人以為政府只會壓榨散戶，討好法人。政府除了討好法人也向大戶示 好，股利收入課徵的級距僅限於收入兩千元到一千萬元之內，台灣首富郭台銘擁有價值超過百億元的鴻海股票，每年配息收入約數十億元，但依照健保局最高課徵上 限一千萬元計算，最多只須繳交二十萬元的健保補充費。

早在二代健保有意把股利納入課徵的範圍內，投資人已經規畫出兩種因應措施。一是保險業者積極推介投資人轉去購買保單，來規避政府課稅。二是，投資人盡量不參與除權息，免得多繳稅。

根據大富資訊統計，今年台股明顯出現，除權息前四天投資人棄權息賣壓。有錢人自有一套避稅方式，真正被課到稅的還是小投資人。股市中，散戶占總交易人數八成，占交易量五五％，政府若要增加稅收，倒不如思考提高證交稅，只要進場買賣股票的都要繳入場費。

荒謬三：並非最佳稅負課酒品健康福利捐更合理

二○○九年，中華民國醫師公會全國聯合會曾函請衛生署，研議開徵酒品健康福利捐的可行性，以補足健保資金缺口；二○一○年立委也曾提出同樣的建議。但在其他立委重炮抨擊，適度喝酒有益健康，與衛生署考量課徵酒品健康捐將加重民眾經濟負擔而作罷。

看起來，股民的地位不如抽菸、喝酒的，怎麼說？

依照國內菸酒條例，購買菸品要課徵菸稅與健康捐兩種稅負。算起來，每買一包菸要付出的稅負為三十一‧八元，買酒的只要負擔酒稅。依照酒稅課徵標準，每買一 瓶五百毫升的紅酒或是威士忌，約要繳付四十五‧五元與五十元的稅。若以股民從二○一三年要多繳付一千一百四十四元計算，相當於一年買三十六包菸，或二十五 瓶紅酒，或二十三瓶威士忌課稅的金額。

二○一一年，國內菸品稅收二百零四億元、菸品健康捐稅收三百四十六億元、酒品稅收二百四十三億元，與證交稅的收入相距不遠。

從立委、政府態度來看，難道鼓勵民眾抽菸、喝酒，卻不鼓勵民眾投資理財？

如果，把股市當作是賭場、政府是莊家，想要吸引賭客心甘情願的進場賭博，被抽賭資，政府就需要營造出如同美國的拉斯維加斯，或是澳門的賭場一樣，有舒適的環境，讓賭客心甘情願的上賭檯。

就怕是莊家出老千，一天到晚改變賭博規則，試問，這樣的賭場誰想去？何況全世界可以投資的地區與工具越來越多，資深投資人寧願去其他市場找賺錢機會，也不願意被當成俎上肉。一旦投資人離場，台股的下場也可預想。

當政府一心盤算要從股民身上抽稅時，最後的結果恐怕又不如預期，將是一次手段拙劣，卻達不到目的，又失掉民心的決策。明年出現除權除息前資金大逃亡的戲碼，將會是幫這項政策打分數的最佳時機。

五月三日，已經連續多年獲利、卻幾乎不配發股利的被動元件大廠國巨，宣布將辦理現金減資縮減三成股本，每股退還股東三塊錢。事實上，包括國巨，今年以來，宣布要現金減資的上市櫃公司竟已高達十三家，創下歷年新高，而背後原因竟然是：公司想藉現金減資取代現金股利，幫股東省下所得稅與健保補充保費。

這真能節稅嗎？背後到底有什麼玄機？

所謂的現金減資，就是減少公司資本額，把股本以現金形式退還給股東，相較於公司配發現金股利，對股東而言都是現金到手。然而，比起現金股利要繳稅，「現金減資是將股東投入公司的資金退還，沒有課稅的問題。」勤業眾信會計師林宜信說。

換句話說，同樣是領現金，股東領得股利必須繳交個人綜合所得稅，最高累進稅率達四○％，加上今年起還有每筆股利二％（最高不超過二十萬元）的健保補充保費，合計拿到的股利就有近四二％要繳給國家。若採現金減資，這些統統不用繳。

舉例，國巨過去三年的EPS（每股稅後盈餘）分別是一．八九元、○．七六、○．四八元，但前年只「意思意思」每股配發○．一元現金股利，去年、今年股利都掛零，去年股東會上，還一度引起小股東與投資人保護中心抗議。

如今答案揭曉，國巨原來是要存銀彈辦理減資。國巨今年預計每股將退還股東三元現金，以董事長陳泰銘持有約兩億股計算，若三元採現金股利發放，他可領得六億元，但有近二億四千萬元要繳納國庫；現在採現金減資，他這六億元都不用繳稅，個人對國巨持股比例並無改變。

原因：公司「賺不動了」還可激勵股價、節省稅負

現金減資的原始目的，其實並不是節稅。華南永昌投顧董事長儲祥生指出，當公司手上現金充裕，眼前卻沒有更好的投資擴張機會，既然「賺不動了」，就把錢還給股東。

他分析，當公司股本下降，如果還是能賺一樣多的錢，每股獲利數字就會上升，這時，公司EPS對成長力道的反應更靈敏，投資市場往往會給予比原來更高的本益比，激勵股價上揚。過去最經典的例子，就是晶華酒店分別於二○○二、○六年減資五成、七成，減資後股價躋身百元俱樂部，更一度以七百三十八元股價榮登台股股王。

一位美系外資投資銀行高階主管最近頻繁往返台灣、香港，就是為了服務暴增的減資客戶。他分析，減資對股價的激勵效果，大家其實早已知道，但從去年起，節省稅負的誘因開始發酵，口碑傳開後，加上健保補充保費推波助瀾，今年現金減資真的變成風潮了！

今年已宣布辦理現金減資的十三家公司中，老牌食品公司黑松去年出售土地認列一次性獲利七十七億元，全年EPS飆高到十五元，董事會決定每股配發二．五元現金股利，同時辦理現金減資每股返還二．五元現金，股東等於每股可拿到五元現金。

百貨貿易商弘帆甫於去年底新上櫃，當時藉由掛牌增資五千七百萬元，卻在今年四月宣布減資一億三千一百萬元，每股約退還兩元，跌破一堆人眼鏡。雖然甫掛牌就減資，惹來不少議論，股價卻仍獲漲停板叫好。此外，包括年興紡織、三洋電、台聯貨櫃等公司的現金減資方案公布後，股價也都大漲響應。

尤其，早是老手的年興，今年是連續第四年辦理現金減資，今年再減三億三千萬元後，股本將只剩四十億元，只有四年前的六八％。不過，公司已宣布，今年辦完後，減資計畫將暫告一段落。

免稅：有成本及已課過稅股本零成本股本須依法課稅

事實上，並非每家公司都有現金減資的條件，想連續減資更不容易，前提是帳上現金充足、短期內不需資金、退還現金不影響公司未來發展，而且股本也要夠大才能減資。另一方面，若公司獲利不分配股利，只想透過現金減資節稅，減過頭還可能落得補繳所得稅下場，投資人擁抱減資股前必須先搞清楚。

財政部賦稅署指出，現金減資免稅範圍僅限於原始出資、增資時超出十元票面價的溢價等「有成本」股本，以及股票股利等「已課過稅」股本；如果是屬於出售財產獲利、資產重估增值後轉增資變成的「零成本」股本，在以現金退還股本時還是要課稅的。舉例來說，二○○七年聯電進行現金減資時，就有一小部分的返還現金，因屬於出售固定資產溢價轉變成的股本，必須依法課稅。

「並非所有現金減資股都值得擁抱，仍必須看每家公司的狀況，」儲祥生指出，過去也有不少公司現金減資後，表現平平，重點是減資後，EPS要能成長，例如考量要不要參與國巨減資，就要評估被動元件產業前景與國巨的業界地位。他強調，搭配基本面改善，才容易拉出多頭走勢！

【延伸閱讀】反映減資，股價最高漲18.4％！——今年公告現金減資公司股價表現

宣布日：2/27代號：3014公司名稱：聯陽宣布日至5/6股價漲幅：3.81％

宣布日：3/15代號：2456公司名稱：奇力新宣布日至5/6股價漲幅：-2.27％

宣布日：3/19代號：1451公司名稱：年興宣布日至5/6股價漲幅：18.40％

宣布日：3/20代號：1234公司名稱：黑松宣布日至5/6股價漲幅：0.77％

宣布日：3/20代號：5601公司名稱：台聯宣布日至5/6股價漲幅：5.58％

宣布日：3/21代號：1614公司名稱：三洋電宣布日至5/6股價漲幅：13.87％

宣布日：3/25代號：2436公司名稱：偉詮電宣布日至5/6股價漲幅：0.36％

宣布日：3/28代號：1416公司名稱：廣豐宣布日至5/6股價漲幅：-5.88％

宣布日：4/24代號：2359公司名稱：所羅門宣布日至5/6股價漲幅：8.16％

宣布日：4/25代號：8433公司名稱：弘帆宣布日至5/6股價漲幅：11.85％

宣布日：4/29代號：3040公司名稱：遠見宣布日至5/6股價漲幅：1.38％

宣布日：5/3代號：2327公司名稱：國巨宣布日至5/6股價漲幅：6.50％

宣布日：5/6代號：2331公司名稱：精英宣布日至5/6股價漲幅：NA

資料來源：證交所、櫃買中心

在最後一秒鐘，臨時預算案過關，美國政府結束兩星期的「關門」，重新開張。不過，關門鬧劇雖然告一段落，但政府部門恢復運轉後，美國兩黨的政治惡鬥仍沒有落幕，因為，總統歐巴馬主導的健保改革，仍然毫髮無傷。

這場「十月政爭」的核心：顛覆美國傳統健保制度的《可負擔健保法》（Affordable Care Act,簡稱「歐記健保」），不但保住了全身，而且如期上線，可以說一切都在民主黨的盤算中。而歐巴馬靠著細膩的操作、靈活的身段，讓民主黨在這場政爭中，贏了民意，又保住裡子，成為全勝的一方。

為什麼歐巴馬寧可冒著讓美國公債違約的風險，也不願意就歐記健保和敵對陣營談判？而歐記健保若真的像共和黨所說「會摧毀美國未來」，又怎能夠在這麼激烈的政爭中存活，還讓部分共和黨議員倒戈投下同意票？台灣搖搖欲墜、在破產邊緣的健保，又能從歐記健保學到什麼？

許下承諾

讓窮人不怕生病 贏得支持歐記健保的首要精神，也是爭議最大的地方，就是「全民納保」。美國過去五十年的醫療保險可說是完全的自由市場，不像台灣有九九％的納保率；美國政府僅提供老年人聯邦醫療保險（Medicare），以及貧窮線以下戶口才有的醫療救濟(Medicaid)，其他人要不要保險，則自由選擇。因此，因付不起醫藥費而延誤就醫的慘劇，在美國層出不窮。歐巴馬就曾提到，他的母親就是因為沒有醫療保險，重病臥床之餘，仍每天擔心醫藥費。

這件事，直到歐巴馬上任後有了改變。三年前，歐巴馬簽下健保法案，經國會通過，預計於二○一四年全面實施。此一法案的通過，改寫了美國兩百多年的歷史，世界第一強權國家首次有了全民健保。

簽署法案當天，有一位十一歲的小男孩站在歐巴馬白宮的辦公桌旁；他那矮小的身影，代表的是美國四千五百萬名沒有能力負擔健保的公民。「謝謝你，總統先生。」簽完法案後，小男孩說。他的名字叫馬西拉斯，三年前，他的母親因為肺病去世。他的母親因為重病，失去工作，也失去了健保，「如果她有健保，醫生就可以治好她。」馬西拉斯說。簽下法案的那一天起，歐巴馬對馬西拉斯，以及所有無力負擔醫療費用的美國人，許下了承諾。

為了達成這個承諾，歐巴馬必須賭上一切。

「強制人人參與的社會制度，和美國強調個人自由的精神完全衝突。這就是為什麼，共和黨說什麼都不肯低頭。」台灣健保局前局長、台大公共衛生學院教授、健保會主委鄭守夏觀察。

解決危機

反對黨杯葛 反失去民意歐巴馬競選連任時，高舉社會保險、全民強制納保旗幟，還被反對陣營如茶黨（美國極右黨派）貼上「共產黨」標籤，視為美國公敵。去年六月，共和黨告上最高法院，認為歐巴馬的健保法案違憲；共和黨總統候選人羅姆尼（Mitt Romney），還把歐巴馬和健保改革畫上等號：「這是選民選擇的時候，我們若要除掉《歐記健保法》，就要換掉歐巴馬。」情勢，對歐巴馬可說非常不利。

就在歐巴馬連任前四個月，去年美國聯邦最高法院裁定「歐記健保」合乎憲法精神，強制投保並未違憲，讓民主黨在選前大受振奮。共和黨無法封殺歐記健保，吃了悶虧；同時，歐巴馬的民主黨在文宣上更勝一籌，像十一歲的馬西拉斯，就成為歐巴馬人性政策的代言人。歐巴馬善用故事感動民眾，讓他贏得連任。

哈佛大學政治學家史柯次波爾（Theda Skocpol）就評論：「美國選民讓歐巴馬連任，等於同意歐記健保落實。這非常重要，因為這是五十年來最重要的立法工作之一。」反對黨並沒有閒著，今年六月，茶黨為了阻止歐巴馬的健保法案，提出一個想法，就是不提供該法案所需的資金，把預算案拖到時限之後，逼歐巴馬低頭協商。德州聯邦參議員克魯茲（Ted Cruz）為了阻止預算案表決，在國會講台上連續發表二十一小時的演說，撐過預算案討論時間，而成為全國頭條新聞。

共和黨打的如意算盤，正是把政府關門的問題，推給歐巴馬健保預算協商失敗，引發民眾反彈聲浪；但是，這招卻又輸給了民主黨的政治操作。因為克魯茲的高調演說，全國反而都知道共和黨刻意拖延時間；而在政府關門當晚，白宮馬上推出文宣和海報，將責任推回給共和黨。

結果，共和黨的支持度一落千丈，從原本的四○％降到二七％，甚至有八成民眾反對共和黨杯葛健保的策略。最後共和黨領袖波納（John A. Boehner）終於放棄：「這場預算拉鋸戰尚未結束，但是我們將不再阻礙跨黨派的（預算）提案。」不到四十八小時，兩黨就達成協議，政府重啟大門。

而爭議核心歐記健保呢？只多加一條但書：保證得到政府補助購買歐記健保的人都符合低收入，如此不關痛癢的規定而已。十月政爭，反對黨賠了夫人又折兵，歐巴馬則是「笑到最後」。

論人計酬

盡可能減少醫療資源浪費

歐記健保成功推動，除了歐巴馬的政治操作外，本身設計完整、結構良好，也是共和黨屢攻不破的原因。鄭守夏認為，雖然歐記健保的強制納保，對於台灣來說已經是「過去式」，但是仍有許多地方值得台灣學習。

「大家在看，爭論重點都是全民納保；但其實他在醫療制度的改革，才是重點。」鄭守夏指出：「現在台灣的作法和美國一樣，是按件計酬，所以醫生只要多看病、多開刀、多開藥，就能多賺錢。」而這也是台大醫師柯文哲所大力批評的，他認為，按件計酬不是講醫療品質，「是現在最大浪費與無效率的根源。」對此，鄭守夏指出，美國在醫改中真正的重點，就是將論件制變成「論人計酬」。

「舉例來說，健保局一年給醫院十萬元照顧一名病人，開藥、開刀都從十萬元裡扣；如果最後有剩，那就保險公司、醫院一起分掉，如此才能真正達成『預防醫療』。」鄭守夏說，相比之下，論人計酬更重視醫療保健，關心病人的健康，而不是「多開刀多賺」。「這樣醫療院所就有誘因，就會少開刀，而且真正預防疾病。」鄭守夏最後呼籲，台灣人口老化嚴重，未來健保必須像美國這樣做結構性的改革；否則，就是「每年鬧破產」。

不過，美國健保十月一日才上線，讓民眾開始投保，不但仍有許多共和黨執政的州拒絕合作，聯邦政府還要幫忙引介保險公司加入；而且剛上線的健保網站，連歐巴馬都坦承「有問題」，再加上共和黨仍誓言要再次杯葛，歐記健保的最後一哩路，勢必艱辛。

歐記健保

被稱為歐巴馬健保的《可負擔健保法》(Affordable Care Act)，是美國歷史性的健保改革法案。改革重點為「全民納保」，不但擴大醫療保險範圍，讓原本負擔不起保險的4500萬人加入；還強制個人或公司購買自己適合的保險，否則要罰款。

關關難過 關關過！── 近年歐記健保闖關大事紀2009 11月 國會攻防戰在國會首次提出健保草案，遭到反對人士大力封殺。在24小時內修改多達200條法案，最後才闖關成功。

2010 6月 簽署法案文宣戰茶黨等右派反對運動興起，但民主黨成功的文宣和故事，打動中產階級。

2012 6月 最高法院攻防戰共和黨控告歐記健保違憲，時值總統連任大選，最後判決合憲，民主黨氣勢反升。

2013 6月 預算案攻防戰共和黨利用預算案杯葛健保，歐記健保最後完整過關；共和黨反而內傷。

2013 10月 健保上線網路戰第一周健保申請網站大癱瘓，被反對人士抓到機會，受右派媒體攻擊，歐巴馬坦承「我比誰都氣。」

撰文‧楊卓翰

你願意幫比你有錢、在台工作的陸籍白領，負擔全民健保的保費嗎？

原本這是政府「不願面對的真相」，以低於常態的保費便宜享受健保的陸籍白領人數，目前每年只有一百五十至一百八十人左右，但隨著兩岸服貿協議將開放大量陸籍白領來台，這個制度性的漏洞終於爆開。

漏洞出在哪裡？一般外籍人士在台受雇工作，加入健保的身分類別與本國工作者相同，即薪資越高、保費越多。然而，陸籍人士在台灣，除陸配以眷屬身分跟著戶長納保外，其餘就算是有固定工作、高收入、受雇於台商或外資中資，卻都被歸為「其他類」（全民健康保險法第十條規定六類被保險人中的第六類第二目），也就是用與失業者相同的類別加入全民健保，保費門檻比低收入戶還低，還享有中央政府補助四成，實際自付僅六成。

解決不難，只須行政解釋

中央健保署承保組組長葉逢明說，因陸委會並無給他們「工作居留證」，無法歸類為健保法裡的「受雇者」或「工作者」。

明明是在台工作賺錢，為何不能按薪資收入繳健保費？「把中國人看成外國人就好了，可是陸委會不願意，」景文科技大學財稅系副教授、健保局前總經理朱澤民說。

陸委會副主委吳美紅則表示，被跨國企業調來台灣工作的大陸人，並未給予「居留」資格（編按：擔心被視為開放陸勞），公文上都稱為「停留」，所以才出現健保身分認定的困難，只要透過陸委會和健保署的行政解釋就可解決。她還指出，其他境外人士納保也有公平性問題，例如有的已離台回家就醫，還向台灣健保申請核退海外醫療費，健保署應整體檢討。

不少移民海外的「國人」，最近就安排來台「投票兼看病」，他們繳的保費多半就屬上述這類，只要在台期間，每月自付七百四十九元（最低保費一千二百四十九元的六成）。

英國國民健保（NHS）原也對境外人士採與英國人一樣免保費，但如今已決定開始對非歐盟的外國人、留學生收保費。政府一面用二代健保補充保費，對台灣人「再剝一層皮」，一面卻對海外移民、陸籍白領慷納稅人之慨。若如官員所說可用「行政解釋」處理，何不盡快解決？

【延伸閱讀】陸籍白領健保費低得過火——健保法定繳費最低門檻族群

■法定月繳健保費1,376元者※ 低收入戶※ 義務役男、受刑人

■法定月繳健保費1,249元者※ 薪資投保級距2萬元以下※ 榮民、榮眷※ 失業者※ 海外華僑※ 陸籍白領 (政府補貼4成，實際僅付749元)

註1：政府補助低收入戶、義務役男、受刑人、榮民全額，榮眷7成，失業者、海外華僑4成註2：失業者指戶長，無法依隨其他眷屬身分納保者 整理：田習如

台大婦產科前醫師蘇怡寧，３年前毅然自立門戶，跳脫健保體制，引領自費醫療選擇，推行團隊接生，吸引眾多婦產科好手加入，共同對抗台灣瀕臨崩壞的醫療制度。

撰文•鄧麗萍

「現在台灣的醫療環境彌漫著失敗主義，大環境不佳確實讓大家心灰意冷，但戰士不應該離開戰場，不應該選擇逃避。我們決定用另一種態度來回應，就是，把自己變得更強。」禾馨婦產科執行長、台大婦產科前主治醫師蘇怡寧，選擇正面對決當前的醫療崩壞。

這位擁有崇高學術地位的台大醫學院副教授，二○一二年，就在教授升等前夕，毅然放棄近二十年的努力，從台大醫院出走，引領婦產科自費選項、團隊接生等新規則，並投入他喜愛的基因醫學研究。

重視研究吸取新知

﹁總不能拿小刀，去和別人打仗﹂就像武林高手自創門派，吸引江湖好手紛紛加入，蘇怡寧的夥伴也日眾。目前禾馨婦產科有三十位專任醫師，都是從台大、榮總、 北醫等頂尖婦產科和小兒科慕名而來。短短三年，禾馨婦產科名聲就迅速傳開來，在台北已有兩個據點，第三個據點預計在下半年開幕。

「在台大的日子，一輩子都沒想過有一天會離開。」回想起當時，蘇怡寧仍有些激動。離開，是他深思熟慮後的痛苦決定。

他在台大醫院婦產科，一待就將近二十個年頭，每個月接生五、六十個嬰兒，看高危險妊娠、二十四小時無止境的接生開刀，加上門診、研究教學、演講邀約等，「真的是極限了。」他說。

但是，累不是他離開的主因，真正讓他灰心的是僵化的體制。原以為台大醫院身為教學醫院龍頭，以學風自由、鼓勵研究為宗旨，但在健保制度擠壓下，醫院連要追 求前進的動力都不見了。健保資源有限，醫院必須削減費用，首當其衝的就是研究經費。「但研究才是台大醫院的根基！」「對我來說，這是不可忍受的事。」蘇怡 寧直斥荒謬，做研究、買儀器很重要，總不能拿小刀去和別人打仗。尤其是發展快速的基因醫學，儀器動輒一、兩千萬元，但醫院已不足以支應這些東西，往往申請 送出去就要等上兩三年，等到儀器到手時已落伍。

一再退步，是台灣醫療最大的危機。「我們喜歡做研究、教學生，全台灣最聰明的人會來當你的學生，我們樂於發展新東西、演講、出國開會、吸取新知，那是很快樂的日子。」但，體制已讓創新變成不可能。

蘇怡寧講話飛快，精準而俐落。「在惡性循環中，我們從一流變二流，二流變三流，跟外面沒什麼差別，那我待在台大就沒有任何意義。」蘇怡寧掙扎許久，興起不如歸去的念頭。一二年，他和兩位志同道合的學弟妹一同離開台大醫院，創立禾馨婦產科診所，一度引發不小的震撼。

「其實我們要做的就是一種改變。」戰士無法選擇戰場，他在現有的健保制度下，另闢戰局。他的目標就是把看診的價值和尊嚴找回來。

引領自費醫療

不讓健保牽著走，讓產婦自選檢測項目在健保「低給付」下，醫院只能賣「陽春麵」，蘇怡寧不想再讓健保牽著走，「因為很顯然，那是不足的。」除了賣「陽春麵」，禾馨在遵循法理的範圍內，也賣「牛肉麵」、「牛排」，增設許多自費的服務，讓病人有所選擇。

禾馨雖是診所，卻是醫院規格。五百萬元一台的產科超音波機器，台大醫院只有一台，禾馨一口氣買五台。

「我的作法是把國際上現在該有的、最update（先進）的產前診斷給你選擇。你要什麼都有，但我不會硬要推銷。」蘇怡寧感嘆，健保二十年沒進步，產科給 付項目早在二十年前就定下，未曾改變過。以唐氏症篩檢為例，健保沒有給付，但在國外是常規。「我們不是為了自費而自費，而是讓產婦自己選擇。」除了大手筆 添購儀器，跟上國際水準的產前檢查外，禾馨的另一項創舉，就是推行「團隊接生」。蘇怡寧說，這並非新觀念，「只是沒什麼人有勇氣在台灣推廣，醫院推過都失 敗。」以前在台大，他常常門診看一半，就跑去接生，心裡又懸念著門診久候的孕婦，心理壓力很大。而且半夜接生，腦袋可能不清楚，風險也相對高。

成立禾馨之後，他決心重塑規則，讓看門診和接生的醫師分工，一次做一件事，把事情做好。「事實上，在美國早就如此做。」當年和蘇怡寧一同離開台大醫院創業 的林思宏醫師表示，團隊接生能讓醫師可以排班，專心看診及較充分的休息，對產婦而言，臨盆時永遠有醫師在，「不會讓妳在產房用力時，醫師還在趕來的路上闖 紅燈。此外，即使產程進度慢，也不會被抓去開刀。」經過一年多驗證，禾馨接生嬰兒不比台大少，現在每月接生達一百八十個新生兒。

禾馨從一開始只有三名醫師，如今擴展三十名專任醫師，「光產科，就有十五位，台大醫院產科醫師都沒有這麼多。」診所設有專任麻醉科醫師，也是禾馨的創舉。

另一間禾馨民權婦幼診所，將於七月開幕，屆時將有更多武林高手投奔他的陣營。「要把這些雄踞一方的醫師聚集起來，談何容易，這些人可不是用高薪就可以全部請得來的。」一名資深婦產科醫師表示。

蘇怡寧發動的醫療革命，讓同業願意與他共同奮戰。

「要打仗，診所是第一線，但也要後勤補給，所以我建了一個實驗室。」基因遺傳醫學研究，在台灣是沙漠，卻是蘇怡寧做了二十年的心血。

創建基因檢測實驗室

五人小團隊變百人企業，明年準備掛牌當初，他一手創建台大基因醫學部的分子遺傳實驗室，還自掏腰包請助理，想辦法寫計畫找錢，從草創時期的五人實驗室，十年後壯大成為三十人的醫療團隊。

離開台大醫院後，在家族支持下，籌到一億元資本，自行成立慧智臨床基因醫學實驗室，目前員工一百多人。跟隨蘇怡寧十三年，從實驗室助理當到慧智臨床基因醫學實驗室總經理的洪加政形容，蘇怡寧是「很敢衝的人」，只要是對的事，他就會去做。

慧智是亞洲唯一可以真正做到臨床的基因檢測實驗室，目前營運已具規模，去年營業額達三億三千多萬元、每股純益五元，預計今年營業額可望成長二四％至四億一千多萬元，明年第一季登錄興櫃。

「自建實驗室，等於是幫台灣基因產業留個命脈，否則這樣下去，鐵定完蛋的。」隔著黑框眼鏡，仍能折射出他對基因醫學的熱忱眼神。採訪前一天，蘇怡寧看診到看凌晨一點。妻子陳君蕙形容，他現在做自己喜歡的事，即使比起在台大醫院時，工作時間更長、更累，但卻更快樂。

離開台大醫院、自立門戶，蘇怡寧就像封印被解除了的巨人，積壓已久的能量，終於找到出口，迸發耀目光芒。

「我們不是要打破規則，只是想建立屬於我們自己的規則，試圖找回本該屬於我們的尊嚴與夢想。」如今，蘇怡寧心中夢想的藍圖一個個被實現，禾馨婦產科以一年開一家的速度拓展版圖，更建立起婦產科醫療新規則。

醫療體系或許崩壞了，但人都在。「我要建立制度。」蘇怡寧道出堅定的心志。面對險象環生的醫療現況，只要憑藉無所畏懼的勇氣，即使在絕望中，也會長出希望。

蘇怡寧

出生：1966年

現職：禾馨婦產科執行長、慧智臨床基因醫學實驗室執行長經歷：台大醫院婦產部主治醫師學歷：台大醫學院臨床醫學研究所博士、台大醫學系

要提升醫療水準，除了有限的健保資源合理分配， 其實還可以在不影響健保的公平性下開源節流，讓健保永續。 並且積極立法，改善醫療環境，讓醫療品質更好。

方向一：僑民納保

停保欲復保 應補足之前保費一名台大醫院主治醫師透露，有華僑看診時跟他大讚，台灣健保真的好便宜，只要繳一點錢，就可以拿很好的藥；住院即使住單人房，一天自費三千多元，比五星級飯店還便宜，每天還有專業的醫師與護理師噓寒問暖。

依現行規定，民眾如果出國六個月以上，可選擇「繼續參加健保」或「辦理停保」。如果選擇停保，出國滿六個月後，回台第一天就可以復保看病；但如果出國未滿 六個月就回台使用健保，就得補繳三個月保費之後才能再停保。這樣的制度，讓許多長年旅居國外的僑民、台商，回台灣只要繳一點保費，就可以大享健保資源，對 每個月乖乖繳健保費的民眾而言，十分不公平。

第一線醫師發現，越來越多有錢的僑胞回台就醫，在國慶日前後達到高峰。另一位台北榮民總醫院醫師也說，病人告訴他，在國外排膝關節的刀要等很久，不然得花 大錢到私人醫院；而台灣健保只要花不到十分之一的錢，就能得到很好的照顧。「這些病人到醫院付五十元，就可以做很好的治療，非常不合理。」一名大醫院的物 理治療師說。

「只要持有中華民國護照，依法都應該繳保費，健保署不應該讓人民有停保的選擇，應該延續投保，健保的費基應該越大越好。」消基會名譽董事長謝天仁說。謝天 仁強調，健保署主動讓民眾停保，「若停保後欲復保，就應該補繳之前的全部保費才合理。」此外，僑民保費便宜，也是另一不公平之處。不少旅外僑胞在國外收入 頗豐，但因沒有台灣的薪資所得，回台後只要月繳最便宜的第六類保費七四九元，便可享受健保。

健保署長黃三桂在立法院答詢時坦承：「這個制度的確不公平，但無法查到僑胞的海外所得。」即使如此，仍可依平均保費金額來課徵僑民的保費。這項不合理的制度已經飽受非議二十年，但遲未解決，健保專家批評健保署因循苟且，應儘速改革。

方向二：論人計酬

致力讓民眾不生病 醫院才賺錢現行健保制度設計大多是「論量計酬」，也就是醫師開藥和檢驗項目越多，醫院的收入就越高，導致各醫院都在衝量，造成許多健保資源浪費與過度醫療。

衛福部次長林奏延說，「論量計酬」制度讓醫療治療處置增加，健保花費宛如無底洞，非全民之福，大家應該要改變觀念，做好疾病預防工作。

為了讓醫院走回正軌，健保署推動「論人計酬」制度，新北市台大醫院金山分院從二○一二年開始試辦三年，成效顯著。當時推動的院長、現任台北市立聯合醫院總 院長黃勝堅說，金山分院一年舉辦兩百九十場講座、運動會等活動，幾乎一天一場，建立衛教知識也獲得當地民眾信任，養成「小病不亂看，中病才到金山分院看」 的共識，明顯降低民眾就醫次數，讓醫院也有盈餘，「有做的人都覺得不錯」。

「民眾健康就是醫院營利最大來源。」黃勝堅認為，論人計酬的概念很好，醫療團隊是靠關心病人的健康來賺錢，而不是靠開藥、開刀來賺錢，層次比較高。

由於在都會區看病容易，要限制民眾就醫行為相對困難，不少專家建議從非都會區開始推動。林奏延說，下階段要走向區域整合，未來將在屏東恆春和嘉義市擴大實施。

方向三：安寧醫療

重症「救到底」 無效醫療反浪費讓健保資源使用合理，並改善醫護工作環境，關照民眾健康，還有四大醫療觀念仍待革新。

一名台大醫院主治醫師透露，有華僑看診時跟他大讚，台灣健保真的好便宜，只要繳一點錢，就可以拿很好的藥；住院即使住單人房，一天自費三千多元，比五星級飯店還便宜，每天還有專業的醫師與護理師噓寒問暖。

依現行規定，民眾如果出國六個月以上，可選擇「繼續參加健保」或「辦理停保」。如果選擇停保，出國滿六個月後，回台第一天就可以復保看病；但如果出國未滿 六個月就回台使用健保，就得補繳三個月保費之後才能再停保。這樣的制度，讓許多長年旅居國外的僑民、台商，回台灣只要繳一點保費，就可以大享健保資源，對 每個月乖乖繳健保費的民眾而言，十分不公平。

第一線醫師發現，越來越多有錢的僑胞回台就醫，在國慶日前後達到高峰。另一位台北榮民總醫院醫師也說，病人告訴他，在國外排膝關節的刀要等很久，不然得花 大錢到私人醫院；而台灣健保只要花不到十分之一的錢，就能得到很好的照顧。「這些病人到醫院付五十元，就可以做很好的治療，非常不合理。」一名大醫院的物 理治療師說。

「只要持有中華民國護照，依法都應該繳保費，健保署不應該讓人民有停保的選擇，應該延續投保，健保的費基應該越大越好。」消基會名譽董事長謝天仁說。謝天 仁強調，健保署主動讓民眾停保，「若停保後欲復保，就應該補繳之前的全部保費才合理。」此外，僑民保費便宜，也是另一不公平之處。不少旅外僑胞在國外收入 頗豐，但因沒有台灣的薪資所得，回台後只要月繳最便宜的第六類保費七四九元，便可享受健保。

健保署長黃三桂在立法院答詢時坦承：「這個制度的確不公平，但無法查到僑胞的海外所得。

」即使如此，仍可依平均保費金額來課徵僑民的保費。這項不合理的制度已經飽受非議二十年，但遲未解決，健保專家批評健保署因循苟且，應儘速改革。

現行健保制度設計大多是「論量計酬」，也就是醫師開藥和檢驗項目越多，醫院的收入就越高，導致各醫院都在衝量，造成許多健保資源浪費與過度醫療。

衛福部次長林奏延說，「論量計酬」制度讓醫療治療處置增加，健保花費宛如無底洞，非全民之福，大家應該要改變觀念，做好疾病預防工作。

為了讓醫院走回正軌，健保署推動「論人計酬」制度，新北市台大醫院金山分院從二○一二年開始試辦三年，成效顯著。當時推動的院長、現任台北市立聯合醫院總 院長黃勝堅說，金山分院一年舉辦兩百九十場講座、運動會等活動，幾乎一天一場，建立衛教知識也獲得當地民眾信任，養成「小病不亂看，中病才到金山分院看」 的共識，明顯降低民眾就醫次數，讓醫院也有盈餘，「有做的人都覺得不錯」。

「民眾健康就是醫院營利最大來源。」黃勝堅認為，論人計酬的概念很好，醫療團隊是靠關心病人的健康來賺錢，而不是靠開藥、開刀來賺錢，層次比較高。

由於在都會區看病容易，要限制民眾就醫行為相對困難，不少專家建議從非都會區開始推動。林奏延說，下階段要走向區域整合，未來將在屏東恆春和嘉義市擴大實施。

過去，不論民眾或是醫師，都認為對重症病人一定要「救到底」，造成過度醫療情況發生。過度醫療除了浪費醫療資源，台大醫院創傷醫學部主治醫師蔡宏斌表示，延長死亡的過程，可能導致全身性血管內彌漫壞死，導致病人七孔流血，或是全身水腫，令人不捨。

先後在台大金山分院與北市聯醫推動安寧緩和醫療的黃勝堅表示，世界潮流已轉變，當不可逆的情況到來，家屬與醫師要適時地放手，「希望每個人都帶著微笑離 開」。根據台北市聯合醫院最新統計，參與安寧緩和醫療的病人，每人每月平均減少六萬元醫療支出，而且沒有人因此住進加護病房，住院比率也從八七％降到四 六％。

方向四：立醫糾法

病人可合理求償 醫師可免訴訟台灣大學公共政策與法律研究中心調查顯示，醫學生認為，造成醫師人力「四大皆空」最重要的原因是「醫療糾紛頻傳」，目前衛福部醫事審議委員會案件年約五百件，其中內、外、婦、兒、急診五大科包辦前五名。

有鑑於台灣每年約有三十六．七名醫師被告，遠高於美國的一．二名與日本的十五名，為解決醫療糾紛帶給醫界的困擾，醫糾相關法律修訂刻不容緩。

在各界妥協下，修改《醫療法》八十二條之一，明訂屬於醫療上可容許之風險，不須負刑事責任；並以《醫糾法》草案作為配套，以建立明確的醫療糾紛調解程序，是努力方向。

一四年五月，立法院朝野完成協商，僅保留《醫糾法》草案中關於補償基金來源的條文待協商。但由基層醫師組成的醫勞盟率先反對立法，並在網路上串聯，醫勞盟理事長張志華擔心，立法後會鼓勵病人求償並責難醫療人員。

外界最期望解決糾紛的補償基金，不少醫師反對自掏腰包出錢。謝天仁認為，風險與利益應結合，健保簽約對象是醫院，醫糾補償基金應由醫院出錢，金額約四、五億元就足夠。為平息醫界怒火，衛福部曾提修正草案，但仍無法力挽狂瀾，法案就此冷凍在立法院。

「《醫糾法》有助醫病關係和諧。」台大法律系教授陳聰富說，糾紛產生後，病患或其家屬要求真相或賠償，醫師則希望不要進到司法程序，立法符合雙方需求，值得繼續努力推動。

撰文 / 林思宇

缺錢時，人民被逼 多繳保費；有錢時，健保竟失血180億 誰偷走了健保盈餘？ 健保安全準備金破兩千億元，這是歷史新高。 然而，舊的問題仍然存在。 給付仍不合理，加護病房一床難求，醫護依然血汗。 收費還有漏洞，讓僑民繼續揩油， 新的問題卻已產生。 不但政府三管齊下，A走健保180億元， 要不要乘機調整費率， 建立收支連動機制，也面臨抉擇。 這攸關你我權益，你，可別輕忽了。

這是一個選擇問題，攸關你我荷包，也涉及公平正義。

走過二十年歲月的全民健保，隨著補充保費的徵收，至今年十月底，安全準備金為二一六五億元，已經達到四．八三個月，超過最高三個月的法定上限；預估到年底會達二二九二億元，高達四．九一個月，創下歷史新高。

過去健保財務一向困窘，最慘時曾向銀行貸款一千億元，好不容易短期內不會有財務問題，應該編列預算，逐步改善過去缺錢沒做的事，包括急重症的支付標準合理化、提高給付涵蓋率等，藉以改善醫療環境，解決醫界內、外、婦、兒、急診「五大皆空」問題，並回饋被保險人。

然而，這終究只是理性的思惟，在政府財政困難及選舉在即下，健保高額的結餘（盈餘），宛如一塊大肥肉，在短短不到兩個月內，就被政府各單位A走一八○億元收入。

「每年十月全民健康保險會（簡稱健保會）談完健保總額分配，十一月會討論健保費率，但費率還沒談，政府就先腳底抹油溜掉了，抽走一八○億元，留下受薪階級沒受惠，合理嗎？」健保會委員、消基會名譽董事長謝天仁批評。

健保收入主要由政府、雇主與民眾分擔，如今政府卻三管齊下，利用行政裁量權「自肥」，也讓股民、包租公嘗甜頭。政府是怎麼做的？

政府帶頭A健保的手法一，是行政院以社福支出提高為由，將對弱勢健保費的補助款，改計入政府原本就應負擔的三六％健保經費，不再另外支付，估計每年健保將短收七十二億元。

衛福部係修正《健保法施行細則》有關「政府每年度負擔本保險之總經費」的定義，原本計算基礎是一到六類的保戶，如今修改定義，把政府所有負擔的保費，如原住民、低收入戶和身心障礙者保費補助款等納入。

由於政府預算採年度制，公告後今年就立即實施。

「這就是自肥！」謝天仁批評，衛福部憑什麼不經立法程序，自己修改行政命令就可以少付錢？

手法二，是減少六十六億元菸捐收入挹注健保。國民健康署主導，修改《菸品健康福利捐分配及運作辦法》，調整菸捐收入的使用分配比例，原本菸捐收入中的七成 要給健保當安全準備金，從今年九月起調降為五成，若以去年菸捐分給健保的二二九億元回推估算，未來每年健保收入將短少六十六億元。

健保署指出，吸菸會造成癌症、中風、心臟病、氣喘等疾病，菸害造成的疾病醫療費用約占各國醫療費用的六％至十五％，台灣每年國民醫療費用約九千六百億元， 估計每年因菸害造成的健保醫療費用至少五百億元。也因此，原本菸捐挹注健保的費用就不夠用，如今再刪減分配比率二成，引發極大爭議。

手法三，是未經健保會討論，就宣布調降補充保費起徵門檻，將股利所得、執行業務收入、利息所得和租金收入四項起徵點，從現行的五千元大幅提高到二萬元，被視為選舉利多。

導火線》片面調降補充保費「拿健保救股市」 各界反彈卻分兩派二代健保前年上路，分為一般保費費率四．九一％、補充保費費率二％，新增的補充保費有六項扣繳基準，包括股利、利息、租金、執行業務收入、兼職所得及獎金，前四項是滿五千元就要扣繳。

由於股巿重挫、經濟成長率難保一％，在健保安全準備金出現結餘後，立委費鴻泰等人施壓，以及財經部會表態支持下，行政院敲定在不動費率的前提下，提高四項 補充保費的扣費門檻，估計有三四二萬人受惠，其中包括二二八萬股民，但健保每年將短收四十二億元，包括民眾少繳的二十六億元，以及政府減少相對提撥的十五 億多元。

然而，這項利多，只讓繳交四項補充保費的人，一年平均少繳七八四元保費，每位股民平均少繳四三五元，金額不大，但政府此舉，卻傷害了健保制度。

行政院調降補充保費起徵門檻決策粗糙，引發公衛界、醫界人士強烈不滿，前衛生署署長楊志良公開譴責：「行政院霸凌代表全民的健保會」。前衛生署署長葉金川 更直言：「政府不應該拿健保來救股市。」此外，民間團體如醫改會、督保盟、醫勞盟、人民火大聯盟等則共同發起連署，要求政府收回成命，把決定權交回健保主 人的手中，已有九十多個團體加入；醫師公會全國聯合會也表態反對，祕書長蔡明忠說，政府此舉有違公平性、合理性。

調降派》付費者、藥師界

一般保費也應降費率 才符合公平正義政治大學法律系教授郭明政說，補充保費一年不過兩百多億元，和從薪資所得收取的二、三千億元保費相比，對健保整體財務是杯水車薪，大多數的健保財務重擔，還是來自於薪資所得。

在健保會中原本對立的付費者與醫界兩造，因調高補充保費起徵門檻，罕見地同仇敵愾，在十月會議中炮口一致對外；最後卻擦槍走火，超過一半的委員，連署提案調降一般保費費率。

在外界還未注意到健保巨額結餘前，行政院長毛治國與衛福部長蔣丙煌就提醒健保署，應該把多的錢用在解決醫院「五大皆空」等問題，但健保署遲未採取行動。兩個月前，健保會委員知道健保有巨額結餘，也打算將錢挹注到五大科，解決血汗醫護問題。

然而，政府率先偷跑抽走一八○億元，健保會委員在十月二十三日會議中，火力強大，論辯精采。

會中首先炮轟衛福部，謝天仁說：「未經相關流程決定前，衛福部就對外表示健保費率不動，開玩笑！簡直是對我們上下其手嘛！都對外公開說了，已形同定案，現 在才來報告，是脫褲子放屁，沒意義。」女人連線祕書長蔡宛芬質疑，主管機關認為降低保費是其權限，這和降菸捐（挹注健保）一樣，健保會都反對，政府還是照 樣公告。老人福利聯盟祕書長吳玉琴也認為，這些作法都是在挖牆腳，要譴責衛福部。連很少表明立場的健保會主委鄭守夏也表示，這不合情也不合理，但卻是合法 的。

謝天仁接著建議，政府作法已對費率調整法定流程造成扭曲與社會誤解，應該要提早討論費率調整，「這是絕無僅有的一次調降費率的機會！」隨後，共有十八名委 員連署臨時提案，支持建立收支連動精神，降低保費費率○．五％，從現行的四．九一％調降到四．四一％。值得注意的是，藥界代表這次站在付費者這一邊，藥師 公會全國聯合會理事長李蜀平也參與連署。

調降派提案中闡明，近三年提列安全準備金額每年都高於五百億元，且預估保費收入一六年將超過六千億元，顯示現行費率偏高，依《健保法》收支平衡費率審議的精神，至少可以調降○．五％。

主要提案人、工商界代表何語強調，以前汽油價格每次調整，都被罵得要死，但現在每周調整，大家都習慣了，「健保以後每三年調整費率，也應該不會有人罵。」讓民眾回歸理性，這點很重要，只要安全準備金低於一個月，工商團體都會同意支持調升費率，一切回歸正常機制。

維持現狀派》醫界

財務維持穩健 才能解決「五大皆空」眼看苗頭不對，台灣醫院協會理事長楊漢湶等六位醫界代表，也連署提案反制，主張維持現有四．九一％的費率，理由是讓健保財務穩健與永續發展。

贊成現狀派認為，醫界在總額框架下，其實是入不敷出，醫療支出每年預估成長六％，但健保給醫院的總額成長率只占三％到四％之間，只能將醫療費用打折支付，是五大皆空的主因之一。

楊漢湶說，全世界實施社會保險的國家沒人採彈性費率，因財務必須維持一定期間穩定。健保費率過去僅調升兩次，卻導致兩位衛生署長下台，可以想像費率調升相當困難，建議在目前財務良好時，保留安全準備，未來財務不佳時，就不須立即調升費率。

健保會將於十一月二十日開會討論費率。依據醫改會估算，健保費率調降○．五％，平均每人每月少繳四十五元。這點錢可能一個便當都買不起，為何十八名委員還是要降？

開第一槍的謝天仁強調，一二年要求衛福部將費率從五．一七％調降下來，當時官方也說到一七年安全準備就會不足，「現在應該要建立制度，才能擺脫政治因素的 干擾。」謝天仁說，一代健保沒有收支連動機制，好幾年不敢漲保費，造成巨額赤字。二代健保重要精神是收支連動，但《健保法》只有收支連動概念，並沒有標 準，因此健保會主委鄭守夏才在會中要求健保署提出細則標準，希望趁健保有結餘時建立收支連動機制，譬如超過三個月準備金的錢拿來當調降保費的財源。

契機》建立收支連動正是時候擺脫政治因素 健保財務才能永續身為公衛學者，鄭守夏和楊志良均表示贊成付費者主張，認為建立機制很重要，因為健保無法擺脫政治，財務就無法永續。

健保會委員要在此時建立收支連動機制，一度傳出「陰謀論」，新政府上台後，看到健保安全準備金豐沛，可能會要求降保費，不如現在先降。

不過，國、民兩黨總統參選人朱立倫、蔡英文尚未對此表態。

平心而論，在健保財源充裕下，若能回歸二代健保精神，建立收支連動機制，值得推動，因為，機會之窗僅在今年與明年而已。

若觀察醫療支出占GDP（國內生產毛額）的比重會發現，台灣占六．六％，低於韓國的七．四％和日本的一○．一％，更低於歐美國家。進一步看政府公部門支出 占總醫療支出的比率會發現，與同樣施行總額預算制的加拿大與德國相比，台灣也低了一到兩成。若要跟上國際增加醫療公平性的趨勢，將來健保收入必須更多，保 費也勢必會漲。

前提》保費早晚會漲

結餘逐年下降 一七年收支將產生逆差此外，由於人口老化與醫療成本增加，根據健保署估算，以現行的四．九一％費率計算，健保到一七年收支就產生逆差，短絀一○一億元，結 餘逐年下降，一八年少三二五億元，一九年少五七四億元，二○年則少八五三億元，缺口越來越大，一九年開始安全準備金將降至三個月以下。

健保署另估算，如果安全準備金要有一個月，健保財務要五年平衡，費率要維持四．九一％；若要三年平衡，則要調整到五．二％；若是兩年平衡，費率應為五．○六％；《健保法》以六％為一般保費費率上限，若超過上限，則須修法。

十年來，台灣六十五歲以上人口成長率，從三．○一％上升到四．二四％，但健保總額成長率仍跟不上。曾任健保局總經理的政大財政系副教授朱澤民說，沒多久， 醫療支出就會大於保費收入，需要用準備金補足；他不反對現在先調降保費，但必須提醒，未來調高保費的時間點會提前，如果現在不降，提高保費的時間點就會延 後。

因此，這是選擇問題。全民健保攸關全民醫療照顧，應該把政治干預降到最低，現在健保有結餘時，追本溯源，政府Ａ走的一八○億元，應先還給健保，並理性計算 一般保費與補充保費的費率，等比調降，藉此建立收支連動機制，未來健保財務赤字擴大時，全民就必須同意調漲保費，讓健保制度能永續經營。

你，有心理準備嗎？

BOX

健保費率該調嗎，朝野怎麼說？

毛治國：費率不應該動 蔡英文：依家戶總所得計收行政院長毛治國接受《今周刊》專訪時表示，健保一般保費和補充保費的費率都不應該動，大家不要看這兩年安全準備金多了，事實上每 年健保支出是以４％到６％在增加，看起來已經滿出來的水位，到2017年又有缺口，表面上多了就降，到時候要升嗎？費率調降容易調升難。

毛治國坦言，原本他認為即使是補充保費的門檻都不要調，部分立委說要反映民意，但整體的結構性不宜動，否則過兩年風險反而很高。

健保安全準備金出現結餘時，毛治國立即找衛福部長蔣丙煌詢問，可不可以把多出來的錢拿來調整醫護人員的給付；當時毛治國說，藥、醫院的給付會有人爭取，但 醫護的給付沒有人爭取，現在不只「五大皆空」，幾乎是全面性的，包括工作意願與士氣都受影響，必須考量付出程度和國際挖角，這個問題需要政府出面處理。

不過，當時蔣丙煌回應，健保會已把明年度的總額協商完成，非協商因素有成長。「我本來想的是100、200億元，他說可以拿出50億元，衛福部會要求健保署去盯這筆錢要用在醫師身上。」毛治國說。

毛治國對健保保費表態不宜調降，民進黨總統參選人蔡英文則主張，健保費應依綜合所得稅申報戶之實際所得徵收，也就是民眾每次受領一定金額以上之各類所得， 依固定費率就源扣繳；至結算時，再依綜合所得申報戶總所得，以固定費率及每年應繳總保險費上、下限範圍內，多退少補。

此外，蔡英文指出，政府醫療保健支出應合理成長，達GDP的7.2%，要建立以病人為中心的醫療體系，合理化醫療服務價格與分配，「未來不再見到打折的點 值。」為改善醫療環境，蔡英文也提出，要強化各縣市健康照護資源的整合與協調，落實轉診制度，讓地區醫院發揮功效；同時強化醫療糾紛處理機制，減少醫糾。 國民黨總統參選人朱立倫尚未提出醫療政策主張。

撰文 / 林思宇、郭淑媛 研究員．張佳婷

旅外富人長期用低價方式享受健保的問題，因黃安事件再次引爆關注； 輿情希望健保署考量民意，修法拉高「類黃安者」們的保費，解決不公不義與浪費的情形。

黃安持中華民國護照回台就醫，由健保支付手術費，引起全台灣社會議論；面對爭議，行政院長張善政雖然表示「心裡不太高興」，但也強調，只要是國民就應一視同仁，且健保財務資料顯示，旅居國外者回台繳交的健保費超過實際使用的健保資源，亦即，對健保財務有正面貢獻。

這些說法完全正確，只要是中華民國國民，都該享有健保；而從資料來看，旅居國外、先停保後復保者的保費收支也的確還是正數。然而，張揆這些看似無誤的回覆，均未觸及這次「黃安事件」問題核心：健保的「量能負擔」精神。

富人爽A健保

打臉「量能負擔」精神

量能負擔，白話地說，就是高所得者負擔較多、低所得者負擔較少。撇開民眾情緒不談，此事之所以引發眾怒，在於黃安自稱年收入新台幣千萬元，卻依眷屬在台灣的區公所投保，每月保費只須繳最低等級的七四九元，這才是整起事件凸顯出的健保漏洞。

據醫界提供的實務經驗，常見的旅外國人不合理使用健保資源方式有三大類：手法一：是「出國停保，回國後又復保」。依《健保法》及其施行細則規定，保險對象預定出國六個月以上，得辦停保，返國日即可復保，原本規定復保後可隨時再停保，形成「回國看完病後就停保」的漏洞；二○一三年後，增訂返國復保滿三個月才可以再次辦理停保，情況才有所改善。

據健保署統計，一五年內短期返國復保又出國辦停保的保險對象計五．七萬人，來自這些人的全年保險費收入約三．一億元，其中有就醫紀錄者四萬餘人，用掉二．八億元的健保。這就是張揆所指「對健保財務有正面貢獻」的部分。

手法二：如黃安，在海外有高額收入，但僅依眷屬在台灣的區公所投保，月繳保費七四九元，生病時就可由健保支付費用，只須付一○％的部分負擔，像這次黃安手術費五十萬元是由健保買單。這類人總共用掉健保多少資源？健保署坦言「沒統計」。

手法三：享受「福保」。這些旅居國外者在台灣名下無財產，只要符合所在地地方社會局規定，就可用低收入戶身分，由國家來付健保費。不只海外人士用此手法，台灣本地人也有人取巧，財產都在兒女名下，自己卻是低收入戶。健保到底為這類人補了多少不該補的保費？健保署說「沒有相關統計」，但應該不多，因為低收入戶還關係到面子問題。

專程回台「很划得來」

住五星飯店付藥費卻摳門

上述第二和第三個手法，正是這次黃安事件凸顯出的問題：旅居海外而無法得知實際所得者，只須繳交低廉保費，完全不符量能負擔的健保精神；恐怖的是，健保署對此完全沒有統計，也就不會知道洞有多大！

據第一線醫護人員的說法，「有千千萬萬個『類黃安』！」一名台大醫院醫師表示，曾有病患特地從澳洲飛回來做膝關節手術，出院時還說，在澳洲開刀很貴，搭機回台一趟「很划得來」。一名護理師也很不滿地說，有病患因感染就醫，一住就是一個月，治療完成才回去；住院期間不但對醫護人員頤指氣使，還炫耀其在東南亞事業龐大，且是雙十國慶的座上貴賓。他回台灣都住五星級飯店，整個療程所付費用，還比旅館費少。

「他們回台灣都特別會痛！」一名復健科醫師說，詢問病史時，都說痛很久了，直到回台才就醫，這些「病患」多半要求檢查排快一點，物理治療做多一點，因為他們要趕著回去，讓醫護人員很困擾。

還有慢性病患者，趁回台探親時拿慢性處方箋，包括每月約一萬七千元的抗排斥藥物，或人類免疫缺陷病毒藥物等；有醫師打趣地說，他們都很知道如何「好好」用健保。

對上述問題，健保署署長黃三桂無奈地說：「目前制度的確不公平，但無法查到僑胞的海外所得。」健保署承保組組長葉逢明則表示，保費計算方式都可以再檢討。

不合理的制度要如何改？可採納健保署顧問、台灣大學法律系教授蔡茂寅的主張，對於類黃安們，如果在國外就業，應提出工作與薪資證明，來決定投保資格與條件。

至於外界最關心的，所得是否查得到？全民健康保險會委員謝天仁認為，以黃安為例，可查他的演出紀錄，請他說明，不會查不到；前衛生署長楊志良對此更是反問：「那海峽交流基金會在幹什麼？」而無工作也未就學者，蔡茂寅認為，長年旅居海外，表示其有經濟能力，修法方向應雙管齊下，若欲加入全民健保，應推定其投保資格（平均每月投保薪資）為最高級，維持公平正義，同時調高其就醫時的部分負擔費用比例與上限，就可避免健保變成「便宜又大碗」。

撰文 / 林思宇

健保署大放利多，砸九十二億元全面調高醫師門診、住院診察費等約一成，四月一日上路。然而，採齊頭式平等的分配方式，無法解決重症科醫師荒問題，何以致此？

中央健康保險署四月一日起大放利多，拿出九十二億元給醫護人員加薪，規模堪稱二十年來最大，調幅平均一○．七％。

健保署這次全面調漲醫院、基層院所、急診、精神科等門診診察費用約一四％；以醫院門診為例，已經實行四年的支付額二二八點調升到二六○點，調幅為一四％；基層院所門診診察費也從現行三二○點提高到三三二點；目前健保點值一點相當於○．八至○．九元。

除門診外，醫院包括一般病床、燒燙傷病床、加護病房、隔離病房和慢性病房等住院診察費用，也全面調升約一○％至一四％。

另外，急性一般病床、經濟病床、嬰兒病床、精神急性一般病床、燒傷加護病床、燒燙傷病房和加護病房等病房費支付點數，也調升約一成。以一般經濟病床為例，醫學中心原本支付點數是三○二點，調升到三三六點；護理費用則從二八七點調升到三○七點。

健保如此大放送，醫界卻不全然買單，重症醫師感到無奈，醫界大老更憂心忡忡；原來，是分配出了問題。

後果：醫師寧可做門診

分配不均 恐擠壓住院額度「健保總額有一定額度，當門診診察費調高時，勢必擠壓到住院額度，對醫院發展而言不是那麼正向；健保署希望醫學中心發展住院，不要發展門診，卻又這樣做，不知道想法是什麼？」台大醫院內科部主任余忠仁點出問題。

台大醫院醫務室主任、外科名醫胡瑞恆也說，感覺這次調漲只是把錢花掉，沒有顧及重症醫師，這樣的結果只會讓醫師「越來越喜歡做門診」，但各醫院門診比重太高，並非好現象。

全民健康保險會付費者代表也覺得調得莫名其妙；健保會委員、消費者文教基金會名譽董事長謝天仁質疑：「健保會決議有要健保署調門診診察費嗎？這樣有扭轉給付不公平的事實嗎？」謝天仁進一步解釋，健保會增加這筆預算，是希望能把有限的資源投入在重症科，鼓勵醫學中心做重症，導正現在醫療「該肥的不肥，不該肥的卻很肥」的亂象；但調升門診診察費用的結果，卻讓「會吵的孩子有糖吃」，完全違反健保會的目的。

還原這次醫護加薪的緣由，是因為長期以來，醫界對健保最不滿意的地方，就是支付額太低；此外，在總額制度下，點值還要再打八折或九折，一點無法換算成一元。

越來越多醫師抱怨薪水太低、工時太長，加上重症科出現醫師出走或招不到人的窘境，讓外界關注到「血汗醫院」問題。

以重症為例，加護病房一天健保給付病房費二五六○點，加上醫師診察費八○五點，總共三三六五點（約三○二八元），相較於新加坡的八二三．九新幣（約新台幣一．九萬元）少很多，儘管這次分別調升到二八五二點和八九七點，總共三七四九點（約三三七四元），差距仍大。

而不給醫師加薪的「禍首」，則指向健保會中的付費者代表，但付費者代表也喊冤說，健保費用根據每年人口、醫療服務成本增加而成長，現在總額達六千二百億元，醫護不應該如此血汗。

治本：鼓勵重難症醫護

加護病房、夜間值班優先

也因此，健保會乾脆在去年協商時，首度明訂「醫療服務成本指數（包括人事費用、藥品藥材及耗材成本、基本營業費用和消費者物價指數等）改變率」所增加的預算約九十二億元，要用在調整健保醫療服務給付項目及支付標準，並以「與醫事人員薪資連動或間接反應之方式辦理」，希望能合理反映醫療成本。

健保會希望能藉著增加預算，留住重難症的醫師，卻因沒有白紙黑字，加上受限於調升點數要在「健保醫療服務給付項目及支付標準共同擬訂會議」通過，由於該會議中，各層級與各專科的人都有，健保署人員坦言：「只調重難症，案子要過就阻力重重，很難獲共識。」雨露均霑的調升方式，確實皆大歡喜，卻無助於解決醫院重症科醫師荒的困境。健保未來要再調升支付點數時，不妨採用胡瑞恆的建議，優先調升重難症的給付，如拉高困難手術處置費用和加護病房費用等，讓辛苦的人員受到鼓勵。

另外，醫院夜間值班人力吃緊，嘉義長庚醫院院長蔡熒煌建議，增加夜間值班費用，提高誘因，也應納入參考。

健保資源有限，錢如何花在刀口上，應採取有效率的作法，相關單位別再鄉愿了。

撰文 / 林思宇