2015-06-15 TWM
如果有一天，台灣沒有產科醫師來接生，怎麼辦？這絕非危言聳聽，二○二二年有將近一半的婦產科醫師是六十歲以上，投入產科的人力愈來愈少。婦產科醫學會提出健保框出「生育總額」獨立預算的解方，值得各界深入討論。
撰文•郭淑媛
日前台北榮總婦產科醫師被控醫療疏失事件，讓婦產科醫療糾紛多與人力荒問題，再度浮上枱面，在各專科醫師中原本婦產科人力最吃緊，其中產科更嚴重，不少醫界人士憂心，若不盡速提出解方，未來台灣許多地方恐將找不到產科醫師接生。
根據台灣婦產科醫學會資料，目前全國婦產科醫師約二六○○人，其中有做產科接生業務約八百人，而去年台灣有二十一萬名新生兒報到，產科醫師負荷量吃重之 外，還有分布失衡問題，全國約四成以上醫療院所無婦產科，設有婦產科的門診中，高達六成以上沒有產科醫師。國家衛生研究院於二○一三年提出的報告也指出， 近五年來婦產科執業醫師人數僅成長五％，為各科之末，全台更有超過一五○個鄉鎮無婦產科醫師。
接生費用 僅切盲腸一成婦產科醫師人力最迫切的問題是老化，是所有專科平均年齡最高，專科醫師平均執業年齡為四十八歲，但國衛院報告指出，婦產科醫師平均年齡為五十四歲，至二二年將有高達四成九是六十歲以上。
「接生是很需要體力的，光是半夜接生，就是挑戰。」馬偕婦產科醫師、婦產科醫學會祕書長黃閔照說，一二年婦產科住院醫師訓練名額七十人，只招到四十多人， 有人做三天就辭職；婦產科醫學會前理事長謝卿宏也曾說，全國婦產科人力登錄，四十歲以下僅一三．六％，和全國醫師四十歲以下三八．六％相較，斷層嚴重。
衛福部先後提出不少政策工具，包括生育事故救濟試辦計畫、管控各科專科訓練醫師容額、增加住院醫師津貼等，近兩年婦產科招生情況已有改善，去年招到九成，是多年來最好的情況。
不過，黃閔照指出，婦產專科醫師招生雖有增加，最大問題是實際投入產科的勞力不足，馬偕醫院調查，總醫師畢業後有一半的人不做產科，只看婦科門診，做產科一個月接生超過十例以上是個位數。
另一問題是，新任婦產科專科醫師女男比，從○三年三八％比六二％，提高到一四年五八％比四二％，一一年到一四年住院醫師共一六五人，女男比約六二％比三 八％，婦產科醫學會的女性會員從八％提高到二○％，「但女性投入產科寥寥無幾，有些女醫師結婚生子後就不做產科。」黃閔照說。
黃閔照表示，醫學生不願走產科，主因是健保給付太低，目前生產案子的總給付（從產檢到接生）約三萬三千元左右，而接生費用不管剖腹產、自然產都是約八九○ 二元左右，且是給醫院，醫院再分給醫師只有三五至四○％的比率，大約三、四千元，「怎麼留得住人？」與此相較，外科光是做盲腸切除手術就有三萬三千多元。
「未來做產科與偏鄉的人力一定不夠！」黃閔照表示。
為了招收更多新血，婦產科醫學會除了建立生育事故補償制度，減少醫療糾紛困擾外，目前更努力爭取單獨編列一筆「生育總額」的獨立預算。
生育總額 重新分配資源黃閔照解釋，健保草創元年（一九九五年）婦產科給付占七％，目前在健保總額五千億元裡則只占四％，如果可以讓婦產科總額維持像過去一樣的占 比，這多出來的預算就可用來提升醫療品質。當然，黃閔照也知道，維持七％不太可能，所以獨立預算的額度可以再協商，但概念上，就是框住一個固定比率的預 算。
依婦產科醫學會構想，這筆預算用途包括：做「生育登錄」以掌握各地生產量；再結合建立「開放醫院」制度，在診所與醫院產檢，生產時到某醫院或某生產中心； 同時進行「高危險姙娠管理」，孕婦有高危險姙娠就轉診，甚至可「補助偏鄉孕婦」在產前住在醫院附近的救濟單位待產，這樣生產中心與診所都能維持運作，也可 推動就地產檢、就地生產。
給付點值 依風險高低調整牽涉到留住醫師的給付問題，則希望比照美國建立獨立醫師制度，即健保署將醫師費與醫院費依一定比例分開給付，同時低度與高度風險產婦的給付點值也不同。
黃閔照說：「內診費健保多給九十元，但醫院抽成後，只剩一瓶養樂多給醫師。」再加上健保對超過固定點數的部分打九折給醫院，醫院會控管不要超出額度，「修 理到的是處理重症的醫師。」對於這項解方，部分婦產科醫師感到悲觀，台大婦產科醫師施景中認為，「理念很好，但不可能辦到。」年輕醫師不願投入婦產科在於 工時長、報酬低、糾紛多，這個提議無法改善根本原因，「何況現在叫健保或政府出多餘的公務預算都是天方夜譚。」朝自費市場發展的禾馨婦產科醫師蘇怡寧說， 問題出在健保是「共產主義」，若健保不改變，在架構內修改，恐怕仍會失敗。全國醫師公會聯合會祕書長蔡明忠則表示，要解決醫師荒問題，應通盤處理，不可能 單獨支持某一科。
健保署醫管組副組長李純馥表示，健保有獨立總額預算是洗腎，在總額不變下，因人口老化洗腎人數增加，原本一點相當於一元的給付，現在只有○．八元，若實施產科獨立總額，未來可能出現類似情況。黃閔照則強調，台灣的生育數變化不大，框住總額才能提升醫療品質。
產科健保給付如何調整還有待討論來凝聚共識，但無論如何，正視產科醫師荒問題並提出解決之道，已刻不容緩。
婦產科醫師人力老化
—— 各年齡層婦產科醫師占比逐年變化 單位：占比（％）25~40歲 41~59歲 60~74歲 75歲2001 28.95 60.72 8.61 1.10 2008 16.53 73.84 7.61 1.61 2009 14.42 75.96 7.56 1.60 2010 14.22 76.66 6.94 1.72 2011 14.05 77.22 6.35 1.98 2012 13.73 77.54 5.88 2.41 註：部分醫師未登錄出生年月日，故有遺漏值資料來源：國家衛生研究院報告