ZKIZ Archives


有多少甲狀腺癌被過度診療?“頸上蝴蝶”變身“沈默殺手”

來源: http://www.infzm.com/content/112067

俄羅斯醫學科學院醫生在進行甲狀腺癌細胞切除手術。 (CFP/圖)

1999年,韓國政府發起全國性體檢計劃,結果甲癌發病率提高了15倍,但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?

對於大部分微小癌患者來說,觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者,手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療,目前國內連規範治療都做不到。

從早上8點開始,甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說,這又是忙碌的一天。

在這家國內甲狀腺癌(以下簡稱甲癌)手術量最大的醫院里,僅2014年,甲癌手術就達到4773臺。據估算,今年的手術量將突破5400臺。

“患病率在躥升,住院病人在增加,惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨,上世紀90年代末,甲癌與其他惡性腫瘤相比,發病率連前十都排不上,如今在一、二線城市的女性群體中,甲癌發病率基本位列三甲,有的甚至已躍居榜首。

甲狀腺,這個外形酷似蝴蝶的腺體,分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時,它可隨喉部上下移動,好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來,這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀,引發醫學界的廣泛爭議。

2010年,中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示,甲狀腺結節的患病率高達18.6%,其中有5%-15%為惡性,即甲狀腺癌。

這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎?這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎?目前國內甲癌是否存在過度治療?南方周末記者奔赴各地,邀請國內該領域最權威的專家予以解答。

甲癌“流行”事出有因

“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升,這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來,與其說是患病率升高,不如說檢出率提高更為準確。

甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診,受結節在甲狀腺內的位置、大小,患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響,發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上,在上世紀80年代的常規屍檢中,甲癌的比例就已達到6%-23%,但因為腫瘤和緩,患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現,直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。

不過,患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為,甲癌的實際發病率沒有增加,但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出,雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查,但國際主流觀點是,這跟碘攝入量增加可能有關。

2009年,“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後,國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規,頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量,同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準,授權各省根據本地的碘資源情況,在國家標準基礎上浮動±30%。

“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系,盡管有一些流行病學的報告,但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出,目前已獲確切證據的是,碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。

2012年12月底,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關,這3位在相同手術室工作了6年的副教授,最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。

中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示,每個人的患癌幾率不同,個人體質和對射線的敏感度也不同,確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等,都可能成為甲癌發病的誘因。

該關掉超聲機器嗎?

檢查手段的進步,使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文,卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。

1999年,韓國政府為減少癌癥和常見病,啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查,但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟,醫生鼓勵患者參加,患者也樂於接受。

篩查帶來了意外的結果:20年間,甲癌發病率提高了15倍,這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而,甲癌的死亡率卻沒有任何變化。

並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後,約10%的患者出現鈣質代謝問題,2%的患者發生了聲帶麻痹。

“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是,它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇(Hilbert Welch)質疑,“在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?”

在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來,早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況,總體來說利大於弊,“問題的關鍵不在於檢查,而在於要盡可能避免非必要的檢查。”

超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查,也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》(以下簡稱《指南》)中,“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級,代表“強烈推薦”。

但劉超發現,明明用超聲檢查就能診斷出的結節,一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘,患者的甲狀腺功能原本正常,結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。

在劉超接診的患者中,這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院,同樣也不乏三甲醫院的身影。

“大家身處同一個圈子,有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示,但每次接到這樣的病例,他都覺得“特別痛心”。

一邊是過度診斷,另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。

細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”,是敏感度和特異度最高的診斷方法,因創傷小、快速、準確,在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內,受醫生細胞病理學診斷水平的限制,細針穿刺尚未普及,導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。

有多少甲癌被過度治療?

過度診斷往往會催生過度治療。

對30歲的孟桐(化名)來說,過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人,變成了一個郁郁寡歡的病號。

2014年8月,她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診,超聲檢查顯示:甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下,她被告知:高度懷疑是惡性腫瘤,需要手術。

手術中,她的雙側甲狀腺被切除,這成了噩夢的開始。術後,呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。

父親帶她來到上海另一家三甲醫院,內分泌科醫生明確表示:手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下,醫生判斷,除了需要終生服藥,“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊,孟桐逐漸出現抑郁癥狀,不得不接受精神治療。

“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示,不過他也隱晦地指出了問題的複雜性,“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。

據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露,在區、縣一級的醫院,甲狀腺專科為維持科室患者的數量,對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術,導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上,部分甲狀腺結節是多中心的,良性結節即便被切除,以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下,隱匿的結節也會生長,手術幹預完全沒有必要。此外,如果操作不當,手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位,給患者帶來不必要的損傷。

“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆,無論是從清掃範圍還是性價比,這一技術都不如開放手術,歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號,加之手術所需耗材多,腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。

陸漢魁也承認,從他接手的病例來看,過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在,但在他看來,用“過於積極”一詞似乎更為合適,受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性,“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。

上述匿名的廣東醫生也反映,在國內,只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說,“不需要手術。”畢竟,在醫患關系緊張的局面下,沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。

偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。

手術前,陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”,告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理,也沒有教科書式的註意事項,只有簡單的兩句話:“首先希望你不要緊張,也希望你不要害怕射線。”

陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨,他都會遇到哭泣的病人,已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥,有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。

他有時會給患者發科普小手冊,對方不接,“陸醫生,你說啥我就做啥,但我不想看到手冊上的‘癌’字。”

恐癌並非“中國特色”。2014年,美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”(Wait-and-See Program)。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除,而是定期檢查。

不過,患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾(Michael Tuttle)告訴南方周末記者,參與者寥寥,醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。

作為中國健康教育中心的特聘專家,陸漢魁認為,公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識,避免甲癌恐慌;醫生也要與病人進行準確有效的溝通,而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是,建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫,為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。

目前,對於甲狀腺良性結節的治療,國內外專家已達成一致:大部分可暫不處理,保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌,即微小癌。

“甲狀腺微小癌就像聖女果,長不成西紅柿。”在一次學術會議上,某專家曾表示,微小癌是惡性度很低的一類腫瘤,幾乎不會導致死亡,10年生存率高達98%。

這個形象的類比也引起了高明的思考:微小癌等同於低危癌嗎?等同於早期癌嗎?他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例,也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信,對於大部分微小癌患者來說,早期診斷自然是合理的處理手段;但對於部分微小癌患者,手術必不可少。

“問題不在於過度治療,而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示,在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下,《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中,預計將在年底頒布,“嚴格按照指南科學操作,可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”

離精準還有多遠?

2014年,奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”,這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。

“現在還談不到精準治療,因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。

2014年,在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上,“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性,“規範是精準的基礎”。

不久前,他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性,只是在三個結節處各紮了根針,聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲,需要近3萬元治療費用。不料,甲狀腺血液豐富,醫生紮針不慎,反倒弄出了大血腫。

好奇心驅使下,高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿:天津市腫瘤醫院國內領先,進個前三不成問題吧?搜索結果卻讓他傻了眼,“怎麽到了五六名,還沒有我們?”

換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜,依然不見蹤影。高明註意到,榜單前列清一色都是不知名的醫院。

“缺少規範化治療,這不得亂套嗎?”高明有些著急,“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生,但網絡我管不了啊!”

目前,從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院,甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍,國家並沒有任何資質方面的準入限制。

甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室,是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊,對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足,治療欠規範的現象並不少見。

在理想狀態下,各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題,但由於涉及複雜的行政審批手續,國內除了少數幾家醫院,大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。

“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制,接受《指南》系統培訓,讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。

2015年7月,為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念,中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中,高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。

“這幾年甲癌的高發,讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高,”他指了指幻燈上的自由女神像,女神高舉的右手下面是他特意打的八個字,“冷靜、科學、規範、精準”。

多少 甲狀 腺癌 過度 診療 頸上 蝴蝶 變身 沈默 殺手
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=162831

分級診療,移動互聯網在畫餅還是良藥?

來源: http://www.iheima.com/space/2015/1101/152597.shtml

導讀 : 在中國,醫療服務的提供方和保險方還在搏弈,醫院算計保險公司,保險公司算計醫院,然後再去對付老百姓信息不對稱的弱勢。

隨著國家醫療改革的不斷深入,醫療界關於分級診療的討論風聲漸起,更有多家移動醫療企業試圖借互聯網之手推動分診醫療。有人斥之為畫餅充饑,也有人堅持互聯網足以撼動複雜的醫療體系,不過主觀性的討論並不能說明移動醫療到底扮演了什麽樣的角色,我們不妨先看看下面這個真實地小故事。

甘肅甘南藏族自治州叠部縣尼傲鄉尖尼大隊西尕卡村的11歲小孩仁青患血液病6年,因病情不見好轉,且家里也已經無力支付看病的費用。隨後甘肅省電視臺在2015年3月25號對小仁青進行了連續報道,並聯系到了曾為甘肅兩個血液病患兒治病的青島解放軍401醫院翟瑞任主任。4月6日,仁青在甘肅電視臺記者的陪同下一起登上了去青島的列車,經過翟瑞任主任和他的團隊的精心治療,小仁青得到了很好的恢複,卻因為青島和甘肅三千米的海拔落差,在回家後發生感冒。但再次往返青島和甘肅進行治療已經不太現實,最終翟主任通過某移動醫療平臺的互聯網醫院在甘南叠部縣建立的基層轉診點,完成了對小仁青的遠程治療。

其實,類似的故事還有很多,尤其是在醫療條件欠發達的中西部地區。如果移動診療機制得以實現,按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級,不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療,實現基層首診和雙向轉診。這也正是很多專家極力推崇分級診療的原因所在。

不管是對醫療行業還是移動醫療來講,這些都只是冰山一角。目前市場上有3000多款移動醫療APP,從BAT等互聯網巨頭到傳統醫療器械廠商到各類甲級醫院再到早已完成多輪融資的創業者,無不把目光瞄向了丞待改革的醫療行業。再次回到文初的話題,移動醫療能夠以輕模式在互聯網層面上推動實現分級診療嗎?

移動醫療玩家紛紛劍指分級診療

對於分級診療,政策分析大師朱恒鵬將行政主導的分級診療形容為緣木求魚,那麽移動醫療玩家們又有何對策呢?一般來看,移動醫療嘗試分級診療的方式有兩種,一是通過“醫療+保險”實現在線問診,逐步撬開分級診療;二是推動醫生自由執業。但不得不承認的是,目前所有的嘗試都是在隔靴搔癢。

自從今年9月份國務院下發推進分診醫療假設的指導意見後,不少移動醫療玩家開始調整原本的原本的布局。掛號網在3.94億美元後,更名為微醫集團,隨後高調宣布投資3億美元建設“全國互聯網分級診療平臺”。不由得讓人疑問,微醫集團所畫的這張大餅到底有多少噱頭的成分。

從介紹來看,微醫集團把自己的分級診療計劃分為三個階段,即窗口轉移、團隊醫療和互聯網醫院。我們不妨對其分析一二。

所謂的窗口轉移,其實就是在優化就醫流程。這是一個很理性地入口,相比於在線診療和建設線下診所,優化現有醫療體系的就醫流程似乎有著更低的門檻。比如就醫流程中的排隊叫號、檢查報告、一站式結算、診後隨訪等都可以外延到手機上。目前來看,國內在互聯網掛號服務上有優勢的有兩家,全國性的掛號網和華南地區的就醫160。對微醫集團來講,從窗口轉移切入,確實是自己的一個優勢。

而對於團隊醫療,同樣被提出很久卻遲遲未能實現。從數據來看,在美國每千人擁有2.42名醫生,在中國加上140萬的鄉村醫生後每千人擁有醫生達到3.15名。可是,中國三級醫院擁有的醫生比例在10%左右,在過去一年卻承擔了46%的門診量。換句話說,我國的醫療資源配置並不均衡,很多患者傾向於三甲醫院和專家門診,對基層醫生的水平存在懷疑。團隊醫療無疑是平衡醫療資源配置的最佳方式,不過也存在很多難題,比如基層醫生的專業水平如何提升?老百姓對基層醫生的信任度如何提升?醫患如何實現精準匹配?可謂任重道遠。

至於互聯網醫院,幾乎所有移動醫療玩家都意識到了一個問題。互聯網醫療終將從提供醫療服務過渡到直接做診療、處方和醫保的互聯網醫院。微醫集團希望通過互聯網醫院的方式實現醫、藥、險的連接,在中國做互聯網化得凱撒醫療。從業內人士的觀點來看:在中國,醫療服務的提供方和保險方還在搏弈,醫院算計保險公司,保險公司算計醫院,然後再去對付老百姓信息不對稱的弱勢。

互聯網醫院觸及了太多人的利益,現如今的醫療體系又存在太多的問題和阻力,幾乎所有的移動醫療玩家都在積累醫院和醫生資源,又要根據政策做風險規避。簡單來講,政策不松口導致“電子處方”沒有突破,真正意義上的在線診治也就無從談起。醫藥目錄等細節未能形成標準化,移動醫療也很難承擔分級診療的重任。當然還有“醫療數據”的建設問題。

對移動互聯網挑戰分級診療的幾點思考

移動醫療到底能夠改變什麽,之前不少人從服務形式和布局角度進行質問,筆者在此從醫生和患者的角度對移動醫療的分級診療提出下面幾個問題。

1,能否跑贏行政主導的分級診療?

很多移動醫療要做互聯網分級醫療的原因之一就是對行政主導的分級診療不看好,今年9月份的指導意見已經為基本的分級診療制度建成設定了2020年的時間表,並提出從基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動這四個方向來構建分級診療秩序。也就是說,移動醫療玩家們不只是和同行競賽也是在和政策賽跑,必須加快用戶培養和核心資源的積累速度。

2,如何解決醫生和醫院的利益分配?

分級診療也好,團隊醫療也罷,醫生群體最關心的還是利益問題。從當前在線問診的收費來看,如果自由行醫得以實現,可以在一定程度上實現醫生收入水平的提高。可是也存在另外兩個方面的問題,一個是職稱評定,一個是社會評價。先從第一個來講,筆者曾經和一位畢業後選擇自己開診所的醫生聊過,在公立醫院上班有很多的培訓機會,同時也有利於職稱的評定,而自有執業就意味著會放棄這些。第二個問題是醫患匹配度不高。目前對這些問題還沒有完美的解決方案。

3,移動互聯網能改善醫患關系嗎?

一個在縣級醫院工作的朋友告訴筆者,幾乎每周都會發生醫患糾紛事件。媒體上一系列的負面報道讓不少患者對醫生失去了新人,總覺得醫生讓他多花錢。而在醫生心里也害怕患者或者家屬的尋滋惹事。而少了面對面溝通的移動醫療將面臨更加嚴重的信任問題,特別是在某些在線問診平臺上專家的問診費在幾十元甚至上百元。掛號網等在早期選擇了做醫生、醫院和患者之間的橋梁,從避開醫患糾紛的問題,但想要在互聯網上實現分級診療和互聯網醫院,醫患關系是躲不過的坎。

4,老百姓最關心的是什麽?

老百姓最關心的是“看病難和看病貴”的問題,分級診療對解決“看病難”的問題有不小的幫助,在“看病貴”的問題,在“醫療+保險”尚未實現的情況下上顯得束手無策。同時這也是移動醫療的難以承受之重。也就是說目前移動醫療的重心還在於資源積累,不過未來或許會把競爭重點轉移到就醫補貼上。

不管怎樣,借移動互聯網做分級診療讓我們看到了醫療改革的希望,或許它不能取代現有的醫療體系,對分級診療的推動卻有著很好的示範作用。

Alter,互聯網觀察者,長期致力於對智能硬件、O2O、手機等行業的觀察研究。微信公眾號:spnews

分級 診療 移動 互聯網 互聯 畫餅 還是 良藥
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=167610

再問分級診療,聊模式還是聊如何落地?

來源: http://www.iheima.com/space/2015/1111/152747.shtml

導讀 : 移動醫療玩家們也給出了不同的思路,可談論模式只是在為分級診療畫餅。

文/Alter

自上次寫過互聯網分級診療之後,筆者和不少醫療從業者聊了分級診療的基本現狀,也相繼參加了多場移動醫療論壇。但筆者發現,實現分級診療的模式有很多,移動醫療玩家們也給出了不同的思路,可談論模式只是在為分級診療畫餅,真的要實現分級診療還要看該如何落地,甚至說能否落地。

當然,我們先來看一下目前備受關註的四種分級診療模式,他們之間有著怎樣的共同點和不同之處。

首先從被國內不少專家津津樂道的“美國模式”來講。奧巴馬的醫改計劃幾度成為全球關註的熱點,即便是醫療體系高度發達的美國依然面臨一些醫療問題。美國醫療體系中得分級診療依賴於家庭醫生制度,由家庭醫生進行初步診治,然後將病人送到相應地醫院,再由護士或醫生按照急診危重指數進行進一步的分診。也就是說,病人會先找到家庭醫生,家庭醫生解決不了的疾病再分診到醫院專科進行治療,在很大程度上緩解了醫院的就診壓力。上篇文章已經說過,在數據上中國每千人擁有醫生數目並不輸於美國,這或許恰是諸多留美醫生推崇美國分級診療模式的原因之一。

接下來要說的是“英國模式”,英國作為實踐分級診療制度最早、最嚴格的西方國家,分級診療早已成為英國福利制度中的典型代表。英國的醫療體系實行了嚴格的分級制度,大致來說有三級,一是社區全科診所,二是綜合性全科醫院,最後才是以急救和重大疑難疾病為主要業務的教學醫院。顯然,英國的分級診療在制度上就有著很大的優勢,可以說分級診療只是大醫療體系的一個衍生品,除了分級診療,還包括醫藥分開、見方售藥和預約看病。有人將世界衛生組織和英國稱為中國分級診療的“三駕馬車”,其重要性可見一斑。

然後是國內政府主導的分級診療模式。不久前發布的《關於推進分級診療制度建設的指導意見》,為我國的分級診療制度列出了時間表,並提出從基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動這四個方向來構建分級診療秩序。不過,鑒於國內醫療體系的複雜性和大眾的就醫習慣來看,恐怕英美的分級診療制度都難以在國內複制。目前國內16個省市都在探索分級診療的可行性,也逐步完善了分級診療的制度機制。

最後要說的是互聯網分級診療。在互聯網+的大背景下,依靠互聯網對醫療體系進行改革已然成為一種趨勢,對於分級診療,諸多移動醫療企業的方案大致有以下幾種。一是微醫集團的“微醫模式”,其本質就是通過互聯網來實現國內已經制定的分級診療方案,通過互聯網實現醫生之間的協作、根據病情匹配相應地醫療團隊,也就是分診,並且利用互聯網建立起醫療檔案。二是百度等在做的在線問診模式,通過大數據分析提供智能分診服務,並根據臨床專家的特點,推送匹配患者。三是移動醫療創業者瞄向醫生資源,試圖借助互聯網實現“自由行醫”,在現實醫療體系之外建立一種互聯網醫療體系,並進行一系列分級診療的探索。

可以看出,歐美等發達國家的分級診療體系提供了相應地範本,國內也正式喊出了實現分級診療的口號。不過,正如前文所講,國內已有16個省市在進行分級診療的探索,有著怎麽樣的現狀,而互聯網又有著怎樣的機會。我們還要從三個典型的落地案例開始說起。

第一個是上海的閔行模式。2015年中,上海將建立分級診療制度作為社區衛生服務綜合改革的重要組成部分,上海市衛計委聯手微醫集團構建了一個“市、區、社區”三級醫療機構共享的信息共享平臺。首先社區居民可以與社區的家庭醫生簽約,而後社區醫生會對其進行首診,並根據首診情況由社區醫生進行相應的處方、轉診以及健康管理等工作,轉診回來後仍由社區醫院進行延續治療。

第二個是西安模式。從2005年到現在,以陜西為中心,覆蓋了126家協作醫院,是對縱向醫聯體的一個實踐。而在分級診療方面,西安模式的核心是團隊醫療,然後把求醫的信息和提供醫療服務的信息進行精準匹配。舉個例子來說,患者在某個醫生處就診後,首診醫生對病情進行大致判斷,然後在團隊內為患者匹配最合適的科室和醫生。

第三個是全科醫生。1994年上海中山醫院成立了中山全科,專註於全科醫生的培訓,據介紹在十多年來舉辦了全科醫師的培訓班32起,培訓近4000人。全科醫生的模式很清晰,其核心仍是社區首診、雙向分診和健康管理,但前提是提高基層全科醫生的醫療水平。從目前來看上海早已全面推進住院醫師的規範化培養,在全國範圍內也在持續推進。

其實,三個案例雖然有些差異,但有著三個共同核心。一是和國家提出的分級診療思路相近,即基層首診、雙向轉診、急慢分治和上下聯動。二是都非常看重基層醫生的作用,不過是團隊醫療還是全科醫生,都在提升基層醫生的能力。三是當今的醫療體系存在太多問題,最核心的或許正是醫患之間的不信任,提高患者對社區醫生的信任,而非大病小病都跑到三甲醫院去掛號。不過在國內的醫療政策尚未完全松口的情況下,依靠傳統醫療體系全面實現分級診療無異於緣木求魚,但從三個落地案例來看,互聯網想要推動分級診療,不得不解決以下幾個問題。

1、基層醫生的專業能力如何提升?

上海通過全科醫師培訓班在十多年內培訓了近4000名全科醫生,而在上海之外的其他地區,情況要更加糟糕,特別是在西部,很多基層醫生出身於赤腳醫生或是部隊醫務兵的轉正。目前來看,移動醫療的解決辦法有三種,一是為入駐醫生提供一些培訓機會,進而吸引更多的醫生入駐,從實際情況來看,噱頭大於實質。二是通過微醫等APP促進醫生之間的協作交流,一方面完善醫療團隊的內部溝通和學習機制,比如微醫為每個醫療團隊設置一個團隊助理;一方面加強不同醫療團隊之間的協作,尤其在分診上將病癥和醫療團隊進行精準匹配。三是遠程醫療,即由移動醫療APP讓醫生獲得更多的求助機會,進而提高基層醫生的分診能力。很多移動醫療公司熱衷於此,事實也證明這是一種有效的方式。對於移動醫療來說,醫生資源將成為未來淘汰賽的關鍵。

2、互聯網如何制定分診標準?

即便是在互聯網分級診療上走的最遠的微醫集團,在分診標準上仍依賴於首診醫生的經驗,然後進行相應匹配。盡管微醫集團在線分診的團隊助理已經過了8500人了,在精確分診上也頗有建樹,仍舊面臨缺乏分診標準的短板。在國外成熟的分級診療制度里,澳洲制定了分診量表ATS,加拿大有檢傷及急迫度量表CTAS,美國也有急診危重指數ESI。雖然國內也有相應的急診分診標準,似乎並不適用於互聯網分級診療,不管是微醫還是其他移動醫療企業,必須早日形成更規範的分診標準,而非單單依靠經驗。

3、如何提高患者和基層醫生的信任度?

很多人之所以選擇三級醫院作為看病的首選,根本原因就是對基層醫生的不信任,特別是在基層醫生誤診率居高不下的情況下,除了提高基層醫生的醫療水平,並借助互聯網降低誤診率,提高醫患信任刻不容緩。移動醫療的做法是推行責任醫生制度,類似於閔行模式里的簽約社區醫生。確實,通過移動醫療APP為責任醫生提供專家團隊的支撐,並提供醫療資源和轉診會診的綠色通道,在一定程度上有利於責任醫生的推行。不過移動醫療應盡快將健康管理和醫療保險連接在老百姓和責任醫生團隊之間,以解決責任醫生的收入問題和彼此的不信任。

4、怎樣提高社區醫院的能力?

雖然有些激進的移動醫療公司提出了去醫院化,但微醫、百度、阿里等移動醫療玩家並未和社區醫院刀戈相見,反而把社區醫院作為互聯網分級診療的一個重要部分,其面臨的問題就是應如何提高社區醫院的能力。觀察來看有兩種可行方式,一是建立遠程診斷系統,以解決社區醫院醫療設備欠缺的問題,目前遠程心電圖等已經初步走入市場,移動醫療體系不可或缺。二是獲取縣級醫療資源,國家分級診療的目標是縣級醫院能夠解決90%的病癥,再加上國內上級醫院托管下級的改革,加強和縣級醫院的合作並非庸人自擾。

不管怎樣,社區醫院和基層醫生都是分級診療的瓶頸所在,對於所有推動分級診療的移動醫療公司和相關部門而言,單純的聊模式而非在基層醫療資源上下工夫,分級診療的落地不過是紙上談兵罷了。

Alter,互聯網觀察者,長期致力於對智能硬件、O2O、手機等行業的觀察研究。微信公眾號:spnews

再問 分級 診療 模式 還是 如何 落地
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=169208

分級診療需與限抗令結合,醫生動力和能力是關鍵

來源: http://www.iheima.com/zixun/2016/0621/156761.shtml

分級診療需與限抗令結合,醫生動力和能力是關鍵
村夫日記 村夫日記

分級診療需與限抗令結合,醫生動力和能力是關鍵

抗生素的濫用不僅短期內使得醫療費用上升,長期可能產生的耐藥性會更大程度加重支付負擔。

文|Latitude Health

在分級診療的大背景下,基層藥品目錄正在逐步與三甲一致,很多藥品又能回到基層了。不過,隨著基層藥品使用範圍的擴大,對於處方行為的監管卻沒有跟上,這將使得很多針對三甲的嚴格監管體系面臨較大的缺口,最終達不到政策的效果。以限抗令為例,現在大醫院門診輸液都在逐步減少並向未來逐步取消過渡,但對基層醫療體系的抗生素使用管理卻依舊非常薄弱。

用藥安全的一大核心挑戰是抗生素使用。曾有媒體報道,“國家食品藥品監督管理局調查顯示,我國不合理使用抗生素的比例超過46%,在使用量、銷售量列在前15位的藥品中,抗生素占了10種”。而農村的抗生素使用情況更是嚴重,有報道顯示“78.5%的農村居民在感冒時會服用抗生素類藥物,而德國一項同類研究中,服用抗生素的農村居民僅為10.5%。”

抗生素濫用短期內的體現是增加不必要的醫療支出,增加醫保和個人的負擔。但抗生素濫用長期的影響會更大,一旦產生耐藥性,意味著治療難度增加,病程可能變長,治療慢性病所需花費的費用會成倍增長。而且,長期影響不如短期那樣可以直接通過數字顯示,但卻更大程度地加重了支付負擔。

在農村地區和基層,抗生素過渡使用的原因之一是醫生收入問題。醫生無法通過服務費用來養活自己,只能通過跑量增加藥品收入,抗生素自然是利潤較高的一塊。這一點也體現在那些相對藥品收入較低的科室上,比如兒科的全身抗感染藥品使用比例在基層是最高的,接近30%。除了醫生的藥品收入,解釋基層抗生素使用比例高的另一個原因是服務能力,在醫生缺乏能力判斷具體疾病的情況下,往往會采用使用廣譜抗生素的辦法,這一點在美國也是如此。

根據蘭德公司在2015年的一項調研,美國首家上市的遠程醫療公司Teladoc的醫生在開處方的時候,使用廣譜抗生素的比例高於線下醫生。雖然遠程問診的服務對象大部分是50歲以下的中青年患者,且主要解決的是感冒等小病,但遠程問診服務過程中,抗生素使用的比例竟然還高出線下3個百分點。從這個例子可以推斷出,當醫生缺乏直面病人的深入了解和長期病史信息的時候,可能會選擇比較保險的辦法,導致廣譜抗生素使用比例增加。

因此,要想控制抗生素這一藥品大頭的支出,必須要從醫生動力和能力兩個方面入手。基層醫療過去幾年的藥占比下降最快,這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、推行低價藥等措施。鄉鎮衛生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%,但門診均次藥費持平沒有下降,人均住院藥費反而增加了接近100元。可見藥占比下降背後的主要原因是分母變大,除藥品之外其他費用上漲導致,本身用藥支出並沒有下降,究其原因仍然是醫生的動力。如果不能改變醫生收入的結構,將無法避免他們在診斷和開處方的時候受到經濟利益的幹擾,試圖壓低藥占比的硬指標也不能改變這種情況。長期下去,以抗生素為代表的藥品濫用將大量增加長期醫療開支。

但是,僅憑收入結構調整也是不夠的。在農村和基層市場,要想避免不合理用藥的情況,提升醫生能力,配備必要的技術手段是幫助醫生作出正確診斷的前提。從美國的遠程醫療例子可以看出,醫生在不確定的情況下,更容易因為保險而做出過度醫療的決定,這在中國基層也是類似的。假如基層醫生的能力不提高,各類診斷的支持體系未能及時建立,那麽醫生很有可能因為不確定而過度反應。因此,如果要分診能夠有效的落實下去,切實提高基層醫生的能力和收入是關鍵,否則即使進行基層的強監管也無法限制以抗生素為代表的各類藥物的濫用,無法去提升用戶對基層醫生的信任度。

綜上所述,作為藥品支出的一個重要環節,抗生素使用和醫療費用的上升息息相關,最近幾年對藥占比的管控其實並沒有壓縮藥費的金額,尤其在基層,醫生能力不夠、信息不足,檢查條件差等因素導致了過度反應,帶來抗生素的濫用。要想改變這種情況,減少藥品上的浪費,就必須從醫生的經濟動力和服務能力兩方面改變,才能起到長期控制藥品支出的效果。

a1_meitu_3

分級診療 抗生素
贊(...)
文章評論
匿名用戶
發布
分級 診療 需與 與限 限抗 抗令 結合 醫生 動力 能力 關鍵
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=201282

政策密集助推分級診療,誰的市場機遇最大?

來源: http://www.yicai.com/news/5031775.html

作為“十三五”規劃中公立醫院試點改革的地區之一,青島將從今年7月1日起,正式全面啟動公立醫院改革計劃。青島市衛計委主任楊錫祥向第一財經記者透露,與其他試點城市一樣,青島市的這次改革最重要任務是推進分級診療制度的落地。

而在兩周之前,國家層面曾密集出臺相關措施,意欲通過醫療大數據以及家庭醫生的政策雙推動來加速分級診療的落地:6月6日,包括國務院醫改辦、國家衛計委、發改委等在內的國家七部委聯合下發《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》,提出了“到2020年基本實現家庭醫生簽約服務制度全覆蓋”的目標。兩天後,李克強總理主持召開了國務院常務會議,確定了發展和規範健康醫療大數據應用的措施,並提出重點推進網上預約分診、檢查檢驗結果共享互認、醫保聯網異地結算等便民惠民應用,發展遠程醫療和智能化健康醫療設備。

從家庭醫生到醫療大數據,以及即將實行的城市公立醫院改革,新的政策在瓦解盤根錯節的體制“硬骨頭”的同時,會給哪些醫療子行業帶來發展契機?

信息系統供應商的蛋糕

數據不通,從社區到三甲醫院之間的醫療資源就無法合理分配,在包括政策制定者以及行業人員的眼中,醫療信息化能否打通成功成為了此次分級診療改革的關鍵。

根據咨詢機構弗若斯特沙利文提供的數據,相對於發達國家來說,目前中國的醫療信息化程度還處於較低的水平。國內醫療行業每年投入IT的規模約占衛生機構支出的0.8%左右,而發達國家則達到3%~5%的水平。

“一個醫院要想信息化做得成功,必須要院長親自帶頭才行,否則步步難推進。”在提及醫院信息系統普及化的難易程度時,山東省級醫院的一位信息科人員說。

企業聞風先行,可以看到的是,包括萬達信息、東軟集團、衛寧健康、創業軟件等上市公司都已經開搶這一業務的份額。

在青島案例中,作為此次改革的承載者之一,在青島擁有2所三甲醫院、3所專科醫院,27所基層醫療機構的青島市立醫院集團成了摸索改革的先行者。在青島,市立醫院集團每年的門診量約為200萬次,承載了青島市診療量的四分之一。

由於市立醫院集團擁有了從三甲到基層的各級醫療機構,如果試行集團內的“分級”可以成功,那麽這樣的模式就有可能在全市、甚至全國來進行複制。

“我們的第一步是打造所有機構可以公用的平臺。按照青島衛計委的規劃,我們先是與青島銀行合作,率先實現了診療一卡通和全市區域診療平臺的對接。然後再打造智能化的雲平臺,將結構化電子病例全面上線,這樣各醫療機構可以實現互聯互通,區域醫療中心診療信息也可以協同與共享。”青島市市立醫院(集團)總院長宣世英對第一財經記者表示。

承接此次雲平臺項目的是隸屬於百洋醫藥集團旗下的菩提醫療集團,作為青島的“本土企業”,在醫院資源和政府溝通上,相比較其他的機構他們有著天然的優勢。

“主要是通過電子檔案和電子病例的雲端共享記錄打破院間的信息壁壘,分級診療就有了綠色通道。”菩提醫療集團董事長付鋼對第一財經記者表示。

在全國範圍內,承接某一城市的信息化建設或多或少與企業的“本土淵源”相關,由此帶來的難題是,未來這些數據如何在更大的範圍內打通,解決醫療數據信息孤島的問題?

在市立醫院集團的嘗試中,他們想到了一個辦法,就是專門設立了一個HIP集成平臺。在這一平臺下,不管醫院內部有多少系統,都可以用HIP連接,以此消除醫院內的信息“孤島”,讓醫院內部的信息完整起來、流動起來。

 “一個醫院正常的運作需要電子病例,又需要影像、病例、供應鏈等各個系統。而中國最大的供應商占有市場份額不到10%,是非常分散的。醫生想運用這些數據和信息,要打開不同的系統很不方便。由於大量的信息‘孤島’存在,醫院的管理者難以對整個醫院的整體運營狀況有及時準確的了解,所以我們通過HIP不僅可以打通我們服務的醫院內的信息,未來與外界醫院的信息也可以鏈接。”付鋼表示。

數據打同,市場也就隨之打開。

弗若斯特沙利文大中華區總裁王昕表示,在未來以電子健康檔案為核心的區域衛生信息化將成為醫療信息化細分行業中發展速度最快的領域,上市公司代表包括衛寧健康、用友軟件等。與此同時,基於電子病歷的醫院信息系統發展也將步入快速通道。醫用醫學影像(PACS)系統在縣級醫院能力建設由於存量巨大,也會在短期內得到高速發展,包括衛寧軟件、東軟集團、萬達信息等是這方面的先驅者。

制藥企業掘金家庭醫生

通過醫院信息建設對患者進行分層,繼而將慢病患者、常見病患者留在基層,大病、疑難雜癥交給三級醫院,這是分級診療制度推進的最核心訴求之一,在窺探包括移動醫療、制藥企業的布局時不難發現, 把握未來定位為“家庭醫生”的社區入口,已成企業規劃的關鍵。

自去年以來,包括賽諾菲、阿斯利康在內的巨頭制藥企業紛紛宣布牽手本土的移動醫療企業,其最終目的是獲取綁定其中的基層醫生資源,進而獲取布局基層慢病市場的主動權。

這一戰略規劃救活了曾經難以變現的移動醫療企業,眾所周知,由於三甲資源難以撼動,移動醫療企業曾經因為只能在基層醫院徘徊而備受詬病,但如今,這一資源卻反倒讓他們成為了香餑餑。

但在基層醫療資源方面,真正的需求方——制藥企業才是最大的受益者。

“只有你的患者能夠信任這個醫生,他才會真正選擇在縣域或者是基層醫院進行首診,並一直待下去。”賽諾菲中國制藥運營總經理彭振科對第一財經記者表示,賽諾菲自五年前開始布局縣域、城市社區的基層規劃。根據他們的規劃,到2020年賽諾菲的社區項目要覆蓋全國的42個城市,8500個社區中心以及3萬名基層醫生。他們預計在四年後,這42個城市的慢性病病人數量將達到2300萬。

“2011年開始,我們在縣域開始做基層的工作,已經取得了初步成功,接下來另外一個新的重心,就是放在城市的社區衛生中心,進一步提高他們慢病管理的水平,這將成為我們未來新的戰略的重心之一。”他說。

之所以如此重視基層社區布局,與與之帶來的巨大的慢病市場不無聯系。根據賽諾菲公布的今年一季度財報,作為目前在慢病市場排名第一的跨國藥企,中國區今年第一季度的增長接近18%。

“首診的慢性病病人去了社區,未來的分級診療,社區就是第一站。而對於在大醫院已經診斷治療的患者,他們會需要到社區做後期的改善、保健、跟進的治療。我們需要通過社區來發現這些病人。”彭振科說。

“在我國推進分級診療,改變醫療習慣,涉及人才、醫保、法律、政策等多種政策引導與杠桿調節,需橫向多部門協調,才能打通這‘最後一公里’。”中國社區衛生協會副會長王煒對此表示。

政策 密集 助推 分級 診療 誰的 市場 機遇 最大
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=201992

深圳力推分級診療 二三級醫院門診可限號

未來,深圳人要看個普通的感冒發燒,可能不是次次都能去大醫院就診了。

明年1月1日起,全國首部地方性醫療基本法規«深圳經濟特區醫療條例»開始施行。其中,在分級診療領域,該《條例》規定二、三級醫院可以適當限制接診非急診、非轉診患者,同時門診醫生還可以限號。

近年來,醫改的一個主要思路就是推進分級診療制度的建設,引導醫療衛生工作中心下移、資源下沈。這一次,深圳率先用法規的形式把它明確了下來。

當地部分醫療系統人士在接受第一財經記者采訪時表示,雖然一些細節尚未出臺,但是這一規定對於患者、大醫院和社康醫院三方的影響都將是深遠的,社康醫院如何做強,是個挑戰。而大醫院由於門診量的減少,運營方式也可能會隨之改變。

政策出臺旨在解決看病難和看病貴

2015年,國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組下發了關於開展分級診療的指導意見,要求形成基層首診、雙向轉診、上下聯動的診療模式。

8月31日,深圳市人大法制委員會辦公室副主任張淩在當地的一個醫療會議上表示,建立分級診療的改革制度,雖然在法律上是沒有障礙的,但是引導人民群眾的就醫觀念不是一朝一夕的。不過,立法有一個引領的功能。

廣東省衛生和計劃生育委員會巡視員廖新波說:“深圳立法中限制接診非急診、非轉診病人以及接診人數的話題,聽起來有點不近人情,但是現在看病難、看病貴的現象普遍存在,患者找不到合適的醫生。現在,通過審批和資源的調配使病人在規定的地點去看病,能推動問題的解決。”

他以國際上類似的做法為例:美國有一個重要的醫療保險形式是HMO,患者必須要有家庭醫生、私人醫生的首診推薦,才能去專科醫生和綜合醫院看病,如果不是的話,要掏很多錢,所以大多數人必須要遵循保險公司的規定去分級診療。

而歐洲體系是一種真正的分級診療制度,它規定你必須跟醫生簽約,你的資料必須進入醫生檔案,病人請求醫生的幫助下在網絡傳輸到上級醫院。

在他看來,分級診療的益處在於,除了解決很多不必要到大醫院看病的情況,患者還可以被推薦到合適的醫生,去合適的醫院進一步治療。

上海中山醫院院辦副主任楊震告訴本報記者,全國都在推進分級診療,深圳出臺這個法規,開了先河。“限號是為了保證看病質量,給病人合理時間的診治和安慰。這涉及公平性和秩序性問題,這兩者經常矛盾,有公平就不一定有秩序,有秩序就不一定有公平。”

配套措施有待跟上

不過,上述新法規一些細節還有待完善,相關的配套機制也需要跟上去。

一位公立醫院的醫生對本報記者表示,如果轉診,什麽樣的病情該轉診?又該轉去哪家上級醫院?轉診的醫院是按照區域來劃分還是按照其他的標準?如果患者不樂意轉去指定的醫院,又該怎麽處理?

張淩解釋,基層分級診療的轉診標準和流程,將由深圳市衛生行政部門會同有關部門另行制定,同時醫療機構根據專業特點安排保證患者合理的就診時間,接診量的指導標準也是市衛生部門制訂。

他說:“為什麽要請衛生行政部門另行制訂?因為醫療情況非常複雜,什麽樣的醫院,哪些醫院達到了這個標準,能夠去采取分級診療,哪些醫院沒達到標準,如何來開展推進這項工作,都是非常細的工程。”

部分患者也顧慮,社康醫院醫生的技術水平和硬件設施無法與三甲醫院相比,去看病的話會不會被誤診,從而導致病情被耽誤?

深圳市衛計委相關負責人強調,這是一個授權性而非強制性的規定,目的是為將來推行二三級醫院實施限制接診提供法律上的依據。“《條例》規定二、三級醫院可以根據市衛生行政部門的指導意見適當限制接診非急診、非轉診患者,並不意味著所有的二三級醫院都必須限制接診。”

深圳市人大的張淩說,未來制度安排也會跟上,其中一個是要求加強社區標準化建設,把醫療資源下放到基層,使老百姓能夠享受到便利的、高質量的醫療服務。

南方醫科大學深圳醫院消化科主任肖冰曾經在廣東省某地的衛生局擔任過副局長。在他看來,如何加強社區醫院、縣醫院等基層醫院的醫療水平和質量,是醫改一個重要的問題。

他對本報記者表示,建議采取大醫院與小醫院之間的互聯體制或互動體制,硬性規定經過大學附屬醫院或者大醫院工作多年的主治醫生和副高必須到基層醫院認真工作二到三年,直接讓基層老百姓獲益,不用大老遠趕到大醫院就診,造成大醫院擁擠不堪。

他說,這樣也可傳幫帶基層醫生,從而提高基層醫院水平,以此解決看病難的問題。“當然,到基層醫院工作的醫生的待遇問題要讓人滿意,否則難以持續下去。”

深圳市政府已經有所行動。從去年8月,深圳市屬綜合醫院已采取定點聯系、雙向選擇的方式,選派副高級以上職稱醫生進駐社康中心。

從今年起,深圳將全面建立起專家進社區長效機制。深圳市財政按照市屬各醫院副高級以上職稱醫生的平均工資薪酬水平,以及用於安排專家進駐社康中心的實際崗位數,給予專項補助,納入派出醫院績效工資總額進行分配,並向進駐社康中心的專家傾斜。

大醫院的運營方式可能會改變

限制門診量最直接影響的除了患者和社康醫院,就是門診量爆棚的三甲醫院了。

北大深圳醫院醫務科劉天釗在上述會議上表示,大醫院如果以後實行了分級診療和限號,那麽更多的醫生和醫療力量將從門診回歸到病房和科研,醫院也可以對重病患者和診斷困難的病人,提供一些更細致的診療。

此外,他們也可以抽出力量對進修醫生、實習生和規培醫生進行更好的教學。這些醫生在培訓好以後,將會成為未來一、二級醫院的中堅力量,這樣的話分級診療會越做越好。

他補充道,我們每年接受300萬的病人,以後要限號,醫院、科室的結構收入上面可能會有影響。

深圳衛計委副主任常巨平在接受第一財經記者采訪時表示,深圳正在探討取消一些二三級醫院的門診,把普通的門診放到社康去。取消門診後,二三級只做轉診和急診治療,運營方式可能會隨之改變。

他說:“時機成熟之後就可以推行。事實上深圳已經有很多創新舉措了,比如說有些大醫院取消門診輸液了,這看起來很難,但執行以後很平穩,老百姓沒有太多意見,醫院也覺得很正常。”

他補充道,取消普通門診或非急診以後,怎樣做強社康中心和基層醫療,是個挑戰。

深圳 力推 分級 診療 三級 醫院門 醫院 診可 可限 限號
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=212930

醫生“機器人”來了! 智能醫療助力分級診療

當新醫改將分級診療看做緩解“看病難”的一劑良方時,現實的情況卻是家門口的醫院和醫生難以贏得老百姓的信任,基層醫療水平成為實現分級診療目標的主要瓶頸。

以互聯網和人工智能為代表的智能醫療技術使醫生通過醫療信息共享來提高診斷水平成為可能,國務院剛剛通過的《“十三五”衛生與健康規劃》將互聯網+作為實現分級診療的手段之一。

國務院總理李克強在21日的國務院常務會會議上表示,下一步將促進‘互聯網+醫療’更大範圍應用,真正讓集中在特大城市的醫療資源更多‘下沈’到基層醫院,切實方便老百姓就近看病就醫。

智能醫療提高醫生診斷水平

人工智能在醫療領域的應用是近來國內外科技公司的投資熱點之一。用AlphaGo對陣圍棋的谷歌已非常明確把未來人工智能的重點方向鎖定為醫療。

2016年,IBM全面升級了“沃森”(Watson)機器人,通過自然語言回答專業提問,已經可以輔助醫生診斷癌癥,比醫學院畢業的初級醫生準確率高4倍。

在新醫改的這幾年中,我國政府在基層醫療上的大幅投入實現了設施設備的下沈,但人員、技術的下沈效果並不好。

近年來互聯網技術大範圍用於醫療服務體系,如醫學影像智能識別、醫療大數據挖掘、母嬰看護機器人等等,但真正能夠提高醫生水平的AI輔助診斷系統尚屬空白。

12月21日,國內醫療行業上市公司海虹控股(SZ:000503)在海口預發布了其第一款智能醫療產品。該產品如同為臨床醫師配備了一臺機器人,可以為他們全程提供智能輔助診斷決策和推薦優選治療方案。

通過這個產品,即使是邊遠地區的醫生也可以共享到協和等國內最頂尖醫院的診斷方案。海虹控股總裁康健表示,海虹智能醫療輔助系統通過醫療信息共享來提高我國的診療水平,並將通過構建醫患知識平等對話平臺來改善醫患關系。

康健說,醫生是知識和經驗門檻特別高、執業非常辛苦、知識系統龐雜又需要頻繁更新的職業,很多大型醫院每年動輒上馬數千萬的IT系統和硬件建設,但能夠輔助醫生臨床診斷和治療的專業工具,醫院幾乎找不到合適的產品和服務。

深圳市第二人民醫院急診外科主治醫師姚彬表示,他在日常工作中特別希望能夠有這樣的輔助診斷系統,他曾經試圖構建一個輔助診療系統,但受限於數據量與技術,未能成功。

海虹控股大健康事業部副總經理張運江介紹,一旦醫生與海虹智能醫療系統簽約,就等於養了一臺“機器人”來幫助醫生完成診斷和互動學習的過程。

“機器人”可以向醫生提供三方面的服務,一是診療決策輔助工具,二是醫師“技能修業圖書館”,三是簽約管理工具。海虹響應21國務院常務會議提出的“鼓勵家庭醫生簽約”的政策,在第三方經辦的基礎上促成參保人與醫生建立長期的服務契約關系,並推進醫保備案。

IBM Watson總監David Kenny談及到沃森機器人輔助診斷時表示,從統計學上看,即使是豐富經驗的醫生也會出現判斷或診療失誤,這是人所無法克服和避免的,然而通過AI輔助系統,不僅可以更加準確梳理海量數據信息,而且能夠提示人們可能的結果。當然最終的診斷還是人——醫生來決定。

姚彬認為,智能輔助診療系統一方面可以降低誤診率,另一方面由於醫生的記憶力也是有限的,智能醫療系統所提供國內外最新文獻對於醫生的業務精進非常必要。

醫師“技能修業圖書館”覆蓋了臨床指南、用藥說明與產品指導、細分專業學術文獻、醫保管理政策、衛計委公示全國典型範例、醫生病例交流工具等臨床常用資料,能夠輔助醫生自我學習、技能強化。

構建醫患平等對話平臺

醫患在醫療知識信息上的不對稱是造成醫患矛盾原因之一,每一位走入醫生診室的患者內心或多或少都存在對醫生不信任的情緒。

互聯網的普及加強了醫患之間的這種不信任感。患者群體對健康的認知水平正在逐漸提高,對醫療需求的期望趨於苛刻,醫師群體也面臨著更加嚴峻的臨床操作難度與醫患溝通挑戰。

姚彬對此深有感受。他說,一旦他感受到病人的懷疑,往往會主動把自己“保護”起來——把治療方案全部提供給病人,讓他們自己選擇,以此來減少可能的醫患沖突。

張運江表示,海虹智能醫療項目為了減輕醫患之間的這種不信任感,加入了患者進行自診斷的模塊。系統基於基於臨床知識和專家經驗,根據患者的輸入信息,根據臨床常規和概率測算,揣測患者的健康狀態,輔助患者進行自我診斷。

由於臨床專門知識上的巨大門檻,傳統的用藥、就醫往往處於無規律的隨機遊走狀態。聽信非專業的網絡、廣告宣傳,造成錯誤用藥、不合理就醫的現象,屢見不鮮。

為了緩解這種狀況,這套系統還可以根據患者健康狀態、醫保支付能力、地域醫療條件等因素,提供了可及的醫療資源參考選擇,真正做到鼓勵分級診療,最大限度地利用患者周邊的便利醫療資源,減少跨級、跨區域就醫帶來的個人負擔和醫療資源系統浪費。

康健說,智能醫療系統是基於自身公平公正的系統來對患者進行公平性而非利益性的指引,從而幫助患者找到適合治療自己病情的醫療資源。

醫生 機器人 機器 來了 智能 醫療 助力 分級 診療
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=228987

官方:普及心理咨詢、治療技術在臨床診療中的應用

近日,國家衛生計生委、中宣部、發展改革委、教育部等22個部門共同印發《關於加強心理健康服務的指導意見》(以下簡稱《指導意見》)。該文是我國針對加強心理健康服務制定的首個宏觀指導性文件。 

《指導意見》要求,到2020年,各領域各行業普遍開展心理健康教育及心理健康促進工作,全民心理健康意識明顯提高;到2030年,符合國情的心理健康服務體系基本健全,全民心理健康素養普遍提升。

據了解,加強心理健康服務,目前面臨諸多挑戰。一方面,隨著經濟社會快速發展,我國心理行為異常和常見精神障礙人數逐年增多,心理健康服務需求巨大。另一方面,因缺乏政策支持和引導,現有心理健康服務體系不健全,服務能力不足,管理能力滯後,政策法規不完善。

截至2015年底,全國有精神科執業(助理)醫師2.77萬人,心理治療師僅5000余人,較經濟水平相似國家仍有較大差距。針對醫療機構心理健康服務人員少、服務能力弱等問題,文件要求精神衛生專業機構、綜合醫院、基層醫療衛生機構等提高心理健康服務能力,普及心理咨詢、治療技術在臨床診療中的應用。

《指導意見》確定了幾個方面的重點任務。一是大力發展心理健康促進與教育,推動心理咨詢和心理治療,重視心理危機幹預和心理援助等心理健康服務。二是加強職業人群、老年人、婦女、兒童、殘疾人等重點人群心理健康服務,重視特殊人群心理健康。三是建立健全各部門各行業和基層心理健康服務體系,鼓勵培育社會化的心理健康服務機構,加強醫療機構服務能力。四是加強心理健康專業人才培養,促進人才有序發展,完善激勵機制,充分發揮行業組織作用。

《指導意見》同時強調,各級政府要切實加強對心理健康服務工作的組織領導,相關部門要切實落實責任,不斷完善法規政策,加強行業監管,加強科學研究,推動心理健康服務科學、規範、有序發展。

官方 普及 心理 咨詢 治療 技術 臨床 診療 中的 應用
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=233315

分級診療再入政府工作報告 將擴大到85%以上地市

3月5日上午9點,十二屆全國人大五次會議開幕,國務院總理李克強作政府工作報告(以下簡稱“報告”)。

作為解決老百姓看病難、看病貴的抓手的“分級診療”再次被報告提及。

今年的報告指出,分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。繼續提高基本公共衛生服務經費補助標準。及時公開透明有效應對公共衛生事件。

報告強調,全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點,三級公立醫院要全部參與並發揮引領作用,建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制,增強基層服務能力,方便群眾就近就醫。

報告還提出,保護和調動醫務人員積極性。構建和諧醫患關系。適應實施全面兩孩政策,加強生育醫療保健服務。支持中醫藥、民族醫藥事業發展。食品藥品安全事關人民健康,必須管得嚴而又嚴。要完善監管體制機制,充實基層監管力量,夯實各方責任,堅持源頭控制、產管並重、重典治亂,堅決把好人民群眾飲食用藥安全的每一道關口。

此前,國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體改司司長梁萬年在解讀時表示,“我們搞醫改的有一個話說,分級診療真正構建成功之時,就是我們改革的成功之日。現在一系列的弊端,根源之一是就醫格局不合理。當然,導致就醫格局不合理的原因是多方面的,既有體制問題、機制問題、資源配置結構和布局的問題,也有供方的問題、需方的理念問題。所以真正構建分級診療制度,它是‘牛鼻子’牽一發而動全身。”

“我們需要加強分級診療的基層實力。我們加強對基層醫生全國醫療知識和技術的培訓,可以設立全國性的地區的基層培訓中心,可以在全國幾個大區設立基層培訓中心分層次的培訓,對基層醫生的績效政策要到位,對基層醫生要保證基本工資,並以醫療服務行為給予績效。要求大專生必須先到基層醫院工作三年才能到大醫院上崗。現在對農村基層醫生培訓得非常少,國家應該加大力度拿出更多的政策措施來培養農村基層醫生,提高基層醫生服務水平和能力。”重慶天聖制藥集團股份有限公司董事長劉群表示。

以腫瘤治療為例,全國政協委員、中國癌癥基金會理事長趙平對第一財經介紹,為進一步提升基層醫務人員的腫瘤規範化臨床診治能力,掌握常見腫瘤的國家標準臨床路徑,中國癌癥基金會設立“萬名醫生腫瘤學培訓專項基金”,旨在普及縣域醫生腫瘤規範化診療的知識。該計劃擬在三到五年內,對全國1000個縣的10000名臨床醫師進行為期三天(共24學時)的腫瘤學專業培訓。

 

分級 診療 再入 政府 工作 報告 擴大 85% 以上 地市
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=238325

全國政協委員吳明: 分級診療關鍵要激發醫院控制成本的動力

能否構建起科學合理的分級診療體系已經成為關系新醫改成敗的一件大事。國務院總理李克強在今年的《政府工作報告》中承諾,2017年,分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。

全國政協委員、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經專訪時建議,盡快通過建機制激發公立醫院控制成本的動力,將公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉為“成本最小化”。

吳明表示,今年初發布的《“十三五”衛生與健康規劃》表明,經過這麽多年探索,醫改面臨的問題和改革路徑已經非常清楚,關鍵是要落實,而落實醫改政策的關鍵就是“三醫聯動”和“上下聯動”,需要各部門相互配合打出“組合拳”。

第一財經:分級診療一直是醫改政策中的一大重點,這些年來政府也出臺很多政策來構建分級診療體系,但大部分患者依然選擇去大醫院就診,出現這種狀況的原因是什麽?

吳明:劉延東副總理在全國衛生與健康大會總結講話中指出,分級診療可以起到“一子落下,滿盤皆活”的作用,事關醫改成敗。現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性。

過去基層醫療機構實行“收支兩條線”政策有平均主義的傾向,雖然也有績效考核,但考核效果不明顯。基層醫生缺乏看病的積極性,甚至推諉病人。政府出錢培訓基層醫生,大醫院醫生也去基層指導,但醫學需要實踐,光念書是念不出好醫生的。因此,實現分級診療首先要建機制來調動基層醫生看病的積極性,同步地提高基層醫生的服務能力,實現分級診療中基層“願意接”、且“接得住”。

第一財經:今年的《政府工作報告》中提到,全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點,建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制。我們也了解到,很多三甲醫院對建立醫聯體也有很大的熱情,醫聯體在構建分級診療體系中能發揮什麽作用?

吳明:醫聯體必須建立在深化公立醫院改革的前提下才能真正發揮作用。現在公立醫院的運行模仍然依靠做大規模來做大收入,很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人,如果醫院的這種運行模式不改,上下協作機制就建立不起來,醫聯體的作用難以發揮,甚至變為大醫院去社區占地盤。

防止這種情況出現的關鍵是通過建機制來促使醫院控制成本。比如安徽的縣域醫聯體是新農合資金按人頭付費,結余縣、鄉、村三級醫療機構按比例分配,各級醫療機構必須聯手控制成本才能夠形成結余。

該政策一出改變了既往縣醫院與基層競爭患者的情況,縣醫院主動培訓基層醫生,甚至有的縣醫院還給鄉鎮衛生院買設備,通過提高鄉、村醫生的服務能力使患者留在基層,以達到控制成本、降低醫療費用的目的,同時通過收入分配讓基層有多提供服務的積極性。這樣建立起的醫聯體才能形成真正的利益共同體、責任共同體和發展共同體,變無序競爭為有序協同。

第一財經:公立醫院的運行模式應該如何改革?在《“十三五”衛生健康規劃》中也提出,完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付和價格政策,分級付費能否起到引導患者就診的作用?

吳明:當前迫切要做的是要通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”,在保證質量的前提下,通過成本控制獲利,而非依靠“做大蛋糕”獲利。

僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限,因為看病不像買東西,患者不會僅圖便宜就去基層看病。醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

通過支付方式改革,醫院有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度提供服務,醫院為了降低成本也有動力下轉病人。對於普通病可以采用不同級別醫療機構同病同支付標準,甚至基層支付標準更高,讓大醫院治療普通病感到不劃算,激勵大醫院診治疑難重癥病人。因此,支付方式改革有助於解決藥品耗材價格虛高問題,並成為推動價格形成機制改革、分級診療的重要措施。

第一財經:您認為現在醫保支付方式改革上的難點什麽?

吳明:按照政策要求,應采用以病種付費為主的混合型醫保支付方式,同步實施臨床路徑。現在的難點之一是政府相關部門在病種付費上沒有完全達成共識,一些地區認為推進“病種付費+臨床路徑”的改革難度大,一直推進不力。難點之二是DRGs(疾病診斷相關分類)可以使病種付費改革一步到位,但卻是病種付費中難度最大的,因為在技術上要求較高,如要求統一疾病編碼、規範病案首頁、按照成本分組等,很多地區一時做不到。

如果不能一步到位,可采用先易後難、先簡單後複雜的方法。國務院《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗若幹意見》中給出了相關地區的做法。如河南宜陽縣、息縣采取ABC路徑的方法,涵蓋了該病種臨床中的各種狀態,醫生能夠根據實際情況情況進行診療,解決了臨床路徑的“硬性”規定與醫療服務彈性之間矛盾導致出徑率高的問題,有利於保證醫療質量和醫學技術發展,也有利於規範醫生行為、控制成本。在此基礎上可以逐步細化病種分組,最終實現DRGs。

全國 政協 委員 吳明 分級 診療 關鍵 激發 醫院 控制 成本 動力
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=239140

北京醫改新政:4月8日起所有公立醫療機構取消掛號費、診療費

3月22日,據北京市政府網站消息,北京市發布公立醫療機構醫藥分開綜合改革實施方案。從4月8號起,所有在京公立醫療機構將實施新的政策。這次改革最核心的是取消公立醫療機構15%的藥品加成,實行零差率銷售;取消掛號費和診療費,設立醫事服務費。改革後,公立醫院補償機制將由過去的財政補助、服務收費和藥品加成收入三個渠道變成財政補助和服務收費兩個渠道。同時,435項醫療服務價格將規範調整。

以下為通知全文:

​北京市人民政府關於印發《醫藥分開綜合改革實施方案》的通知

京政發〔2017〕11號

各區人民政府,市政府各委、辦、局,各市屬機構:

現將《醫藥分開綜合改革實施方案》印發給你們,請結合實際認真貫徹落實。

北京市人民政府

2017年3月22日

醫藥分開綜合改革實施方案

為全面落實黨中央、國務院關於醫藥分開改革的決策部署,積極探索多種有效方式逐步破除以藥補醫、建立科學合理的補償機制,依據《中共中央 國務院關於深化醫藥衛生體制改革的意見》、《國務院關於印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)及《國務院辦公廳關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發〔2015〕38號),制定本方案。

一、改革範圍

按照黨中央、國務院要求,本市行政區域內政府、事業單位及國有企業舉辦的公立醫療機構和解放軍、武警部隊在京醫療機構適用本方案。

政府購買服務的社會辦醫療機構、城鄉基本醫療保險定點的社會辦醫療機構,可自願申請參與本次醫藥分開綜合改革,並執行各項改革政策。

二、改革目標

醫藥分開綜合改革堅持黨委領導、政府統籌、全面推進,堅持醫療、醫藥、醫保聯動,增強改革的系統性、整體性和協同性。通過取消藥品加成,設立醫事服務費,轉變公立醫療機構運行機制,規範醫療行為;通過醫藥產品陽光采購、醫保控費等措施,降低藥品、器械、耗材等的虛高價格和費用;規範醫療服務價格,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的醫療服務價格動態調整機制;加強醫療機構監督管理,健全醫療機構成本和費用控制機制,建立財政分類補償機制,推進醫保支付方式改革,增強公立醫療機構的公益性,使群眾有更多獲得感。

到2017年底,以行政區為單位,公立醫院藥占比(不含中藥飲片)力爭降到30%左右,百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下;到2020年上述指標得到進一步優化,公立醫院醫療費用增長穩定在合理水平。

三、重點改革任務

(一)取消藥品加成、掛號費、診療費,設立醫事服務費。參與本次改革的醫療機構全部取消藥品加成(不含中藥飲片)和掛號費、診療費,所有藥品實行零差率銷售,設立醫事服務費(醫事服務費標準見附件),實現補償機制轉換。醫事服務費主要用於補償醫療機構運行成本,體現醫務人員技術勞務價值。

(二)實施藥品陽光采購。落實藥品購銷“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票,流通企業到醫療機構開一次發票)。鼓勵和規範集團采購、醫療聯合體采購和區域聯合采購,進一步提高醫療機構在藥品集中采購中的參與度,降低藥品、耗材價格。藥品采購全部在政府搭建的網上藥品集中采購平臺上進行,藥品采購價格實現與全國省級藥品集中采購最低價格動態聯動。公開公立醫療機構藥品采購品種、價格、數量和藥品調整變化情況,確保藥品采購各環節在陽光下運行。

(三)規範醫療服務價格。按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,推進醫療服務價格改革,建立完善動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制。降低大型醫用設備檢查項目價格,提高中醫、護理、手術等體現醫務人員技術勞務價值和技術難度高、執業風險大的醫療服務項目價格,逐步理順醫療服務比價關系。首批選擇435個項目進行價格規範。

(四)改善醫療服務。實施改善醫療服務行動計劃,強化醫務人員的服務意識,提高醫療服務質量和水平。建立健全醫療質量管理長效機制,綜合考慮醫療質量安全、基本醫療需求等因素,加強臨床路徑管理,促進治療項目精細化、標準化;加強藥品處方審核和處方點評,促進合理用藥。大力推行非急診預約診療服務,推廣知名專家團隊服務模式,規範服務流程,改善患者就醫體驗。豐富家庭醫生簽約服務內容,使居民享受到更加便利的就醫、轉診服務。推動京津冀三地醫療機構檢查結果互認。

(五)加強成本和費用控制。健全公立醫療機構醫療費用、關鍵績效指標監測體系,推動公立醫療機構控制成本和費用。采用信息化手段,加大對異常、高額醫療費用的預警和分析,控制高值醫用耗材的不合理使用。嚴格新技術、新項目、特需服務的準入和管理。加強對大型設備購置的可行性論證,提高醫療設備的使用效益。強化公立醫療機構內部績效考核,保持醫療機構人員數量和薪酬合理增長。

(六)完善分級診療制度。完善分級診療政策體系,健全醫療機構分工協作機制,逐步實現基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動。推進緊密型醫聯體與專科醫聯體建設,提供連續性的醫療服務。引導大醫院醫生和返聘專家到基層工作,提高基層醫療服務供給能力和水平。完善家庭醫生簽約服務,對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4類慢性疾病穩定期常用藥品,統一大醫院與基層醫療衛生機構的采購和報銷目錄,符合條件的患者在基層醫療衛生機構可享受2個月的長處方便利,有序分流三級醫院門診量。

(七)建立財政分類補償機制。根據公立醫療機構隸屬關系落實財政投入政策,對積極參加醫藥分開綜合改革且效果良好的醫療機構給予適當補助,保障公立醫療機構基本建設和設備購置、離退休人員費用、重點專科發展、人才隊伍建設、政府指令性任務及承擔公共衛生服務等方面支出。不斷完善財政分類投入政策,對中醫(含中西醫結合、民族醫)、傳染病、精神病、職業病、婦產、兒童、康複、腫瘤、老年病等醫療機構及基層醫療衛生機構予以傾斜,促進各級各類醫療機構協調發展。

(八)加大醫保保障和支付方式改革力度。通過完善醫保付費制度、醫療保險制度、醫療救助制度等,減輕參保患者負擔。在醫保基金總額預算管理框架下,探索以按病種付費為主,按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷相關組付費等為補充的複合型付費方式,逐步減少按項目付費。對於重癥精神病住院治療、疾病恢複期康複、非傳染性疾病社區康複、老年病護理,探索按床日付費改革。發揮各類醫療保險對醫療服務行為和費用的調控引導與監督制約作用。全面實施城鄉居民大病保險,推進商業健康保險加快發展。完善對低收入等困難群體的醫療救助制度,加強醫療救助與醫療保險業務協同,防止因病致貧。

四、保障措施

(一)健全工作機制。按照黨中央、國務院要求,成立由北京市和中央有關部門以及解放軍、武警部隊等共同組成的醫藥分開改革協調小組,統籌協調醫藥分開綜合改革工作。充分發揮北京市醫改領導小組及醫藥分開改革工作小組的作用,及時研究解決改革中遇到的重大問題,確保各項改革措施協同發力、平穩推進。各區政府要建立相應工作機制,精心組織,周密部署,采取有力舉措,確保各項改革措施落到實處。

(二)細化責任分工。醫藥分開改革工作小組辦公室(設在市衛生計生委)要科學分析改革實施中存在的風險,完善防範措施和應急處置預案,並加強對改革實施情況的督導檢查。市衛生計生委要做好藥品陽光采購組織、對醫療機構的監督管理、改善醫療服務、推進分級診療制度建設等相關工作。市財政局要完善財政投入政策,根據隸屬關系研究制定分類補償辦法。市發展改革委要指導和監督醫療機構更新價格目錄並公示,加強價格管理,嚴厲查處價格違法行為。市人力社保局要落實本次改革中的醫保政策,健全複合型醫保支付制度。市民政局要完善社會救助對象醫療救助措施。市編辦要做好公立醫療機構編制管理工作。

(三)做好宣傳引導。堅持正確的輿論導向,充分利用各種新聞媒介,加強政策宣傳解讀,合理引導社會預期,及時回應群眾關切,廣泛凝聚共識,在全社會形成關心改革、支持改革、參與改革的良好氛圍。

本方案自2017年4月8日起實施。

附件:醫事服務費標準

北京市醫藥分開綜合改革熱點問答

一、醫藥分開

1、什麽是醫事服務費?

答:醫事服務費是北京市在醫藥分開綜合改革中用於補償醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費後的運行成本,體現醫務人員勞動價值所設立的收費項目。

開設醫事服務費後,原掛號費和診療費取消。

為不增加公眾就診負擔,北京市醫保基金將醫事服務費整體納入城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險、生育保險和工傷保險報銷範圍內。

2、掛號時就要交醫事服務費,是掛號費的漲價嗎?

答:醫事服務費的本質,是醫療機構取消藥品加成及掛號費診療費後,對其運行成本,和向患者提供診療服務的醫務團隊的補償。

醫藥分開改革的目標,是切斷醫院、醫生靠“開藥”賺錢的補償模式,引導醫療機構、醫務人員,通過提供更多更好的診療服務,獲得合理的補償。

醫事服務費的設立,加上同步實施的醫療服務價格規範調整,旨在取消藥品加成後,為公立醫院建立醫療服務價格形成機制及科學合理的診療服務補償機制。

二、價格改革

3、國家對於醫療服務價格改革有哪些要求?

答:國務院《關於印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知》(國發〔2016〕78號)明確提出,要取消藥品加成(不含中藥飲片),通過調整醫療服務價格、加大政府投入、改革支付方式、降低醫院運行成本等,建立科學合理的補償機制。

按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,降低藥品、醫用耗材和大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格,重點提高診療、手術、康複、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格,理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。通過規範診療行為降低藥品、耗材等費用,嚴格控制不合理檢查檢驗費用,為調整醫療服務價格騰出空間,並與醫療控費、薪酬制度、醫保支付、分級診療等措施相銜接。力爭到2017年試點城市公立醫院藥占比(不含中藥飲片)總體降到30%左右,百元醫療收入(不含藥品收入)中消耗的衛生材料降到20元以下。

2016年,國家發展改革委、國家衛生計生委、人力社保部、財政部《關於印發推進醫療服務價格改革意見的通知》(發改價格〔2016〕1431號),明確提出醫療服務價格改革2項具體目標和5項主要任務。2項改革目標是:到2017年,逐步縮小政府定價範圍,改革醫療服務項目管理,改進價格管理方式,結合公立醫院綜合改革同步調整醫療服務價格;到2020年,逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制,基本理順醫療服務比價關系。5項主要任務是:推進醫療服務價格分類管理、逐步理順比價關系、改革項目管理、推進定價方式改革、加強價格監管。

4、本市推進醫療服務價格改革的核心內容是什麽?

答:改革醫療服務價格形成機制是深化醫藥衛生體制改革的重要內容,也是國家重點部署的價格改革任務。國家對改革的思路、目標、路徑、時間表都有明確的要求和具體的部署,改革的核心就是要改變公立醫院的補償機制,將公立醫院由過去主要通過賣藥品、用耗材、大檢查、多化驗等渠道獲取收益、保障運行,轉變為通過提供科學合理優質的診療服務、也就是賣服務來獲得收益、保障運行,強化以病人為中心的服務導向,促進公立醫院良性運行和發展,滿足群眾的看病就醫需求,為人民健康提供更好的保障。

5、此次醫療服務價格項目規範調整政策制定過程中把握的重點是什麽?

答:在價格政策研究制定過程中重點把握了四個方面:

一是統籌平衡,有助於提升醫療服務質量。在現行的醫療服務項目價格中,存在著大型設備檢查、化驗檢驗等硬物耗項目價格偏高,而醫務人員技術勞務等軟服務項目價格偏低的問題。2015年全市醫療機構醫療服務項目收入中,檢查、化驗和衛生材料收入占到66%,而診查、手術、治療、護理等與醫務人員診療服務質量密切相關的項目收入僅占34%。因此,改革的重點是降低以物耗為主的服務項目價格,提高與醫務人員技術勞務付出密切相關的服務價格,以充分體現醫務人員的技術勞務價值,調動醫務人員提高醫療服務水平的積極性,更好地為患者服務。

二是調整比價,有助於引導醫療資源合理配置。醫療服務價格比價關系的不合理,一定程度上導致醫療機構更傾向於多開展和配置有盈利的項目,而虧損的服務項目服務能力不足。根據市衛生計生委和市財政局對市屬和區屬部分醫院進行的項目成本核算,目前本市75%的服務項目價格低於成本,因此現行的價格體系對醫療資源的合理配置帶來不利的影響。本市三甲醫院普遍存在著大門診、小住院的現象,與三級醫療重在保障疑難危重癥就醫的定位不匹配;同時醫院護士、護理人員配置普遍不足,而藥品用量大,檢查多,這與長期以來床位費、護理費、手術費等與服務密切相關項目價格長期低於服務成本有密切的關系。因此,在價格改革方案設計中,我們重在調整不同醫療服務項目間價格的比價關系,縮小不同服務項目成本回收率上的差異,以引導醫療資源的均衡配置,促進醫療服務水平的提升。

三是騰移空間,有助於保障患者費用負擔總體不增加。落實國家總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則,通過降低藥品耗材費用、取消藥品加成、降低大型設備檢查等措施,騰移空間,用於提高技術勞務性服務價格,同時配套醫保、醫療救助以及綜合監管等政策,控制醫療費用的不合理增長,確保醫院可持續、醫保可承受、患者費用負擔水平總體不增加。進而,在醫療機構和醫務人員提升服務的基礎上,使百姓能夠獲得更好的就醫服務,構建和諧醫患關系,使群眾滿意就醫。

四是分批推進,有助於醫療機構平穩運行和過渡。由於醫療服務項目數量大(一般的三甲醫院開展的醫療服務項目在3000項以上),再加上不同醫院診療結構和特色又各不相同,對醫療服務項目價格進行的結構性調整將對醫院管理運行機制帶來全方位的影響。因此改革需要分批、分步、穩妥的推進。

6、這次醫藥分開綜合改革價格方面規範調整了哪些項目?

答:在項目安排上,堅持突出重點,分步推進。按照總體謀劃、分步實施、升降搭配的原則,優先安排了矛盾比較突出、各方面改革呼聲較高、有改革共識的5類435個醫療服務項目。具體包括:綜合醫療服務類(床位、護理等)125項,占28.7%;影像學診斷類(CT、核磁等)185項,占42.5%;中醫醫療服務類(針灸、推拿等)96項,占22.1%;臨床手術治療類(闌尾切除術等)26項和臨床物理治療類(放療等)3項,占6.7%。

7、如何體現“總量控制,有升有降”?

答:保持全市醫療費用總量基本平衡,價格水平“一升兩降”:上調床位、護理、一般治療、手術、中醫等體現醫務人員技術勞務價值項目價格。如普通床位費從現行28元調整為50元,二級護理從7元調整為26元,闌尾切除術從234元調整為560元,針灸從4元調整為26元等;降低了CT、核磁等大型設備檢查項目價格。如頭部CT從180元降低到135元,核磁從850元降低到400-600元,PET/CT從10000元降低到7000元,並通過配套取消藥品加成和藥品陽光采購降低了藥品價格,平均降幅在20%左右。根據測算,調整後患者費用總體負擔水平沒有增加。

8、價格項目規範調整方案中的“項目內涵”有什麽作用?

答:為促進“服務透明”,本次改革,註重規範,擴大監督,首次對每一個醫療服務價格項目增加了“項目內涵”,即對每一項的操作過程和提供的技術服務進行了清晰、詳細的描述,使專業、神秘的醫療服務變得通俗、透明,方便患者了解自己所接受的醫療服務應該包含的流程和內容,減少信息的不對稱,增加患者對醫療機構規範操作、提升服務的監督能力,同時也有助於醫務人員規範操作、提升服務。

例如特級護理項目,規範後項目內涵明確了適用於特級護理的對象,是病情危重、重癥監護、複雜或大手術後,嚴重外傷和大面積燒傷,使用呼吸機輔助呼吸,實施連續性腎臟替代治療,及其它生命體征不穩定患者。同時還明確了護理內容,即嚴密觀察患者病情變化和生命體征的改變,監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓,根據醫囑正確實施治療,用藥,準確測量24小時出入量,正確實施口腔護理,壓瘡預防和護理,管路護理等措施,實施安全措施,保持患者的舒適和功能體位,實施床旁交接班,完成健康教育及心理護理,書寫特護記錄。此外,還明確了特級護理含術前備皮,這樣術前備皮就不能在項目外另行收費了。

9、此次出臺的醫療服務價格方案是如何形成的?

答:這次的改革方案是經過反複論證測算,多方征求意見的基礎上形成的,是各方面共同努力的結果。先後有1200人次的臨床各領域專家參與了歷時4年的基礎研究論證工作。本次規範調整的435項醫療服務價格項目方案提出後,相關部門先後召開部分醫院、市人大、市政協等方面的座談會,聽取人大代表和政協委員、醫療機構的意見建議,多次征求國家衛計委、國家醫改辦的意見。同時,委托第三方機構組織召開了4場市民調查座談會,聽取不同收入水平、不同就醫需求的市民對方案的意見建議,並通過市民訪談的形式開展政策評估工作,先後逾百人參與調查。相關部門根據各方面反饋的意見、建議,對方案進行了十四輪的反複修改完善,特別是根據社會意見進一步加大了行業規範、服務改善、特殊群體救助等相關政策的配套力度,力求在推進改革的同時,著力提升市民就醫的獲得感。可以說,這次方案,是在廣泛征求社會各方面意見的基礎上,分析吸收多方面意見建議,科學合理地綜合平衡多種因素後形成的,是各個方面共同努力的結果。

10、制定醫療服務項目價格水平的主要依據是什麽?

答:一是國家提出的合理提高護理、中醫、手術等體現醫務人員技術勞務價值的項目價格,配套降低CT、核磁等大型儀器設備檢查項目價格的原則;二是國家新版醫療服務價格項目規範給定的人力耗時、技術難度、風險程度等技術指標;三是本市開展的醫療服務項目成本核算情況;四是綜合銜接本市醫療技術水平、醫療資源的實際情況、外省市現行價格,以及社會各方面意見。在此基礎上反複修改完善,進行有升有降的結構調整。

三、陽光采購及藥品供應

11、什麽是陽光采購?

答:“陽光采購”是我市藥品采購的一種新機制,是在原藥品集中采購工作基礎上,堅持以市為單位的集中采購方向和質量、需求、價格相統一的采購原則,進一步明確公立醫療機構在藥品采購中的主體地位,在深化醫改工作的總體框架下,充分發揮市場在資源配置中的決定性作用和更好發揮政府作用,形成市場主導價格的機制。同時通過公開透明、多方談判、動態調整、成果共享的措施,加強政府綜合監管,實現采購行為陽光透明,交易過程公平規範。

12、陽光采購通過哪些措施來降低藥品價格的?老百姓能否從中感受到藥價降低的實惠?

答:為進一步降低藥品虛高價格,針對市場供應充足的常用藥品,動態聯動全國省級采購最低價格和全市公立醫療機構采購價格,引導我市同類藥品價格始終處於全國較低水平。

如降血脂藥“阿托伐他汀鈣片”,2015年在我市銷售的主要2個品牌(進口產品“立普妥”和國產產品“阿樂”)的采購金額達8.24億元,陽光采購後采購價格分別下降了9.76%和11.47%,僅這2個藥品就可節約采購費用8300萬元。如用於心腦血管抗凝的“氫氯吡格雷片”,2015年在我市采購金額最多的2個品牌(進口產品“波立維”和國產產品“泰嘉”)的采購金額為8.31億元,陽光采購後采購價格分別下降了6.14%和9.56%,采購費用可節約6000萬元。

在采購結果正式執行後,我們將實時關註全國其他省級藥品集中采購的結果,按流程動態調整藥品的最低參考價格,並在采購平臺中設置價格預警功能,實時預警過高價格。

13、藥品質量關乎百姓生命健康,如何保障藥品的質量安全?能保證藥品的質量不下降嗎?

答:質量安全是藥品生產使用最基本的要求,也是最重要的要求。在陽光采購過程中,衛生計生委將藥品質量作為評價藥品的第一要素,對存在發生嚴重藥害事件造成嚴重不良社會影響的企業,在北京地區屢次發布嚴重違規廣告的企業和查實存在嚴重商業賄賂行為的企業,以及生產環節抽驗存在嚴重質量問題的品種,實行一票否決,直接納入不良記錄。制定了包含11個大項的藥品質量百分評價體系,這些指標及評價結果,都將對醫療機構予以公布,並在醫療機構遴選本單位用藥時,要求必須註重產品質量,參照質量分值,鼓勵質量可靠、療效確切的藥品持續穩定的供應。

食品藥品監督管理局加大藥品質量抽驗力度,提升藥品質量監控能力。一方面對納入醫保目錄的藥品,及供應價格明顯偏低存在質量隱患的產品,開展重點抽驗工作,全面檢測我市主要供應渠道藥品質量。另一方面,與衛生計生委建立藥品價格調整信息溝通機制,對降價幅度調整較大的品種,開展有針對性地抽驗工作,監控此類藥品質量,保障藥品價格降低後質量不降低。

14、如何實現基層醫療機構與大醫院的藥品目錄對接?是否所有二三級醫療機構的常用藥品都能在社區拿到?

答:按照市政府工作的總體部署,陽光采購工作堅持以基層為重點,擴充基層醫療機構藥品目錄品種。我們將原基層醫療機構與二三級醫院的藥品采購平臺合二為一,通過“一個平臺,上下聯動”,實現基層醫療機構與二三級醫院采購目錄的上下一致,為分級診療制度奠定基礎,方便患者就醫取藥。

基層機構與二三級大醫院藥品上下聯動後,基層反映集中幾個藥品,如用於降低血糖的“格華止”(二甲雙胍片)因原政策限制不能進入基層醫療機構銷售,本次陽光采購後患者均可在家門口的基層機構就醫取藥,與此同時還享有藥品降價帶來的實惠,如“格華止”的降價幅度達到了8.9%。

此次醫藥分開改革,社區與大醫院在可采購品種上實現了統一,社區能夠采購到大醫院的所有藥品,加之前期市人力社保局也出臺了社區與大醫院的醫保報銷目錄統一的利好政策,相信這兩項政策能夠極大的推進我市分級診療工作,會有越來越多的患者前往社區就醫。

但是,這並不等同於所有藥品均能在社區使用。藥品的使用在滿足患者需求的基礎上,同時還必須符合相關規定,開具藥品的醫師也必須具備相應的資質,也必須符合社區衛生服務機構的功能定位。即,在滿足患者的基礎上,社區衛生服務機構用藥必須堅持醫療質量與安全原則、堅持結合功能定位合理配備藥物原則、堅持基本藥物優先原則、堅持四類慢病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等四類慢性疾病)藥物優先原則。

由於社區醫療機構的藥房倉儲面積小。打個比方說,社區醫療機構就是我們周圍的便利店,日常用品在便利店里基本都可以買到。但由於便利店的倉儲面積小,設備設施少,它銷售的商品種類必定比大型超市的少。

據統計,三級醫院藥品配備數量平均在800種左右,二級醫院藥品配備數量平均在600種左右,社區一般在300種左右,所以社區有可能不會將全部藥品配備齊全。但為方便患者,要求醫聯體範圍內的慢病藥品目錄盡可能統一。

15、如何保證短缺藥品的供應?

答:保障短缺藥品供應是一項涉及多部門聯動協作的工作。在本次藥品陽光采購過程中,針對臨床救治必須且不可替代的低價短缺藥品,實行直接掛網采購,只對其藥品上市合法性的材料予以審核公示,不再對其價格設置全國最低參考價,且供應價格可根據市場供求關系變化隨時調整,緩解供應緊張的問題。

如臨床由於價格太低造成缺貨的維生素B12註射液雖然從0.21元/支漲到1.3元/支,但仍屬於低價藥品範圍,對此類產品我們在通過市場機制鼓勵企業積極供貨,避免低價藥退市風險的同時,也將協同價格部門對漲價藥品開展進一步跟蹤調查。

在日常藥品采購中,對於臨床必需但市場短缺的藥品,我們挑選了具有代表性的綜合醫院、專科醫院等建立了15個短缺藥品監測站點,實時收集藥品短缺情況。

市食品藥品監管、衛生計生、發展改革、經濟信息委等部門建立協作機制,一方面建立短缺藥品儲備制度,通過部門之間的信息溝通,掌握短缺藥品信息,及時調整藥品儲備目錄,做好藥品儲備工作,保障供應。另一方面協調我市具有合法資質的企業排產以滿足臨床需求,如前期心臟手術必須的魚精蛋白就通過緊急排產予以解決。如斷供藥品涉及我市生產企業,將采取鼓勵企業恢複生產等措施保障供應。

針對市場長期短缺藥,市食品藥品監督管理局一是采取措施,鼓勵本市企業進行品種仿制,二是探索與外地在產企業簽訂長期戰略合作協議的方式,保障供應。

16、如何落實好四類慢性病患者“長處方”政策?

答:目前,我委已經印發了《關於在本市社區衛生服務機構實施長處方服務有關工作的通知》(京衛基層﹝2017﹞3號),以確保有關政策的落地。首先,基層醫療機構要建立以維護居民健康、保證用藥安全的原則。其次,患者要滿足以下條件,一是患有四類慢性病且診斷明確,並提供二級以上醫院診斷證明書或門診/住院病歷;二是已在社區衛生服務機構建立居民電子健康檔案,並簽訂家庭醫生簽約服務協議,接受簽約家庭醫生服務團隊健康管理,簽訂“申請長處方知情同意書”並能遵照執行;三是治療方案明確,長期服用長處方藥品範圍內同一類藥物,適合在社區衛生服務機構診療或可以2個月內居家用藥治療。再有,執業醫師要按照《執業醫師法》、《處方管理辦法》和《執業藥師資格制度暫行規定》和臨床診療規範要求提供長處方服務。

四、人力社保政策

17、此次醫藥分開綜合改革,在醫保政策上,怎麽保障老百姓的待遇?

答:本次醫藥分開綜合改革是北京市深化醫藥衛生體制改革的重要舉措。在改革過程中,作為醫保管理部門,市人力社保局充分發揮醫保政策的基礎和調節作用,保障參保人員基本醫療待遇,為改革順利推進提供支撐。主要體現在以下兩個方面。

一是所有醫保定點醫療機構均參加此次改革。為了保障參保人員就醫時享受同等醫療待遇,這次改革中,全市所有醫保定點醫療機構(含新農合定點)都將參加,執行同一個政策。

二是在醫保報銷政策上為改革提供支持。

第一是醫藥分開改革。我們將醫事服務費納入本市城鎮職工、城鄉居民基本醫療保險報銷範圍,並調整報銷政策。其中,門診醫事服務費實行定額報銷,參保人員發生的醫事服務費按規定報銷,並且不受起付線和封頂線的限制。三級醫院普通門診定額報銷40元,二級普通門診定額報銷28元、一級及以下醫療機構普通門診定額報銷19元。住院醫事服務費按比例進行報銷。

第二是醫療服務項目。對此次調整的435項醫療服務價格項目,除國家明確規定不報銷的項目外,都納入了醫保報銷範圍。其中,新增的55項專項護理和新生兒診療項目全部納入報銷範圍,特別是此次調整後的96項中醫類項目,也全部納入報銷範圍。

第三是陽光采購的藥品,在醫保藥品目錄範圍內的,醫保都按規定報銷。

18、醫藥分開綜合改革後,老百姓怎麽進行醫保報銷?在醫保報銷流程上會不會有變化?

答:這次改革中,參保人員就醫報銷流程保持不變。也就是說,本市參保人員在定點醫療機構就醫時,仍執行持卡就醫實時結算相關規定,就醫報銷流程不會發生變化。

另外,在醫保惠民措施上,為了配合醫藥分開改革,特別是進一步方便常見病、慢性病和老年病患者在社區就近就醫用藥,免去為開藥到大醫院往返奔波排隊的麻煩,我們還出臺了一系列配套措施:一是不斷增加社區定點醫療機構數量,目前社區定點醫療機構有1400多家,方便百姓就近就醫;二是統一社區和大醫院醫保藥品報銷範圍,凡在大醫院能報銷的藥品,在社區也都能報銷;三是高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病等4種慢性病患者,可享受2個月長處方報銷便利;四是鼓勵社區衛生機構開展居家上門醫療服務和建立家庭病床,發生的醫療費用醫保均按規定予以報銷;五是無論門診和住院,因病情需要,參保人員可以順暢的進行轉診、轉院;六是對社區和大醫院實行“差異化”的醫事服務費報銷政策,使患者在社區就醫的負擔明顯低於大醫院,促進分級診療。

19、這次調整的435項醫療服務項目,醫保怎麽報銷?

答:此次調整的435項醫療服務項目,除了個別的國家明確規定不予報銷的項目,其他的都納入了醫保報銷範圍。特別是此次調整中,新增的55項專項護理、新生兒診療等項目,也都納入了醫保報銷範圍。

五、醫療服務改善及加強監督管理

20、醫藥分開綜合改革後,患者得到的醫療服務會有明顯改善嗎?有哪些衡量標準呢?

答:新的政策實施後,患者根據自己的病情合理選擇就醫機構,以往可去可不去看三級醫院專家的患者會有所減少,這樣會讓專家有更多的時間仔細認真的接待和診治疑難複雜患者,在病房,床位費、護理費的提高也要求醫護人員應該更加關註住院患者的病情,加強巡視和查房,提高服務質量和水平,讓患者有更多的獲得感。

21、如何構建會診平臺,方便基層診斷?

答:市、區將加大投入,加強建立遠程會診信息聯網系統,推進“一個多平臺會診中心”和“四個醫技會診中心”(心電、病理、檢驗、影像)的建設和應用,提升服務效率,使患者在最短的時間內得到合理的治療,減少無序流動。

22、如何加強公立醫療機構特需醫療服務管理,確保基本醫療?

答:根據區域衛生規劃和各級各類醫療機構的功能定位,嚴格控制三級公立醫院用於特需醫療服務的床位數,使其不得超過醫院登記床位總數的10%;副主任醫師及以上職稱的在職醫師特需門診出診單元數量不超過醫院出診單元總量的10%。一級和二級公立醫療機構以為轄區居民提供基本醫療服務為主要功能,不得開展特需醫療服務。三級公立醫院在基本醫療服務量減少的情況下,不得增加提供特需醫療服務的規模。

23、醫藥分開改革後,藥師是不是不能發揮作用了?

取消藥品加成後,醫院會繼續提供藥學服務。醫藥分開,不意味著藥事工作的削弱,而是要更集中的在藥學技術發展和臨床服務上做工作。醫院藥事部門將會成為合理使用藥品的內部監控者和成本控制者。

24、改革過程中有哪些綜合監管措施?

答:為保證改革實現預期效果,改革的同時衛生、發改、人社、藥監等相關部門將配套加強綜合監管,加大專項執法和聯合執法力度。一是建立綜合監管聯查聯動機制,進一步加強醫療服務和藥品經營行為規範監管。二是建立健全公立醫療機構績效評價體系,加強醫療機構費用控制。三是加大價格執法力度,嚴肅查處價格違法違規行為,做到舉報必查、違法必究,露頭就打,對情節嚴重、性質惡劣的典型案件,將查處一起,曝光一起,切實維護患者合法利益。

25、群眾咨詢或舉報問題有哪些途徑?

答:為方便群眾咨詢、舉報,政府將暢通4條熱線服務電話。醫事服務費問題和醫療行為規範問題,可撥打12320衛生服務熱線;價格違法問題,可以通過12358價格舉報電話、網絡等形式咨詢、舉報,並註意保留好證據材料;醫保報銷問題,可撥打12333醫療保險服務熱線;綜合問題可通過12345市民熱線反映。

六、政策配套及工作效果

26、采取哪些配合的政策措施來保障改革順利進行?

答:政策保障上協調聯動,兜住底線,強化監管。在醫保政策上,此次除國家規定不能納入報銷範圍的醫療服務項目外,全部納入基本醫療保險報銷範圍。在困難群眾救助政策上,對社會救助對象的門診、住院及重大疾病救助比例和全年救助封頂限額都進一步提高。在加強醫院管理政策上,同步推出改善醫療服務行動計劃,健全以服務質量為核心的公立醫療機構績效評價體系。

27、醫藥分開綜合改革後對群眾費用負擔會有什麽影響?

答:按照國家“保證醫療機構良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加”和“總量控制、結構優化、有升有降、逐步到位”的總體要求,本市按照“騰空間,調結構,保銜接”的原則設計整體改革方案。根據靜態測算,通過“一升兩降”的結構調整,全市醫療費用總量保持基本平衡,患者總體費用負擔沒有增加。但就患者個體而言,因每位患者在就診疾病、治療方案、治療周期等方面存在個性差異,會有不同影響。

28、醫藥分開綜合改革舉措實施後,民政部門采取什麽措施?

答:我市社會救助對象可以享受的醫療救助項目包括資助參保參合、減免醫療費用、門診救助、住院救助、重大疾病救助、生育救助,以及在定點醫療機構住院押金減免和出院即時結算服務。

為配合我市醫藥分開綜合改革,我局會同市衛計委、市人保局、市財政局研究制定了具體救助措施:一是將社會救助對象門診救助、住院救助和重大疾病救助的救助比例分別上調10%,政策調整後,門診救助和住院救助比例為80%、重大疾病救助比例為85%;二是將全年救助封頂線分別上調50%,政策調整後,門診救助全年救助封頂線為6000元、住院救助全年救助封頂線6萬元,重大疾病救助全年救助封頂線12萬元。

目前我局已經完成社會救助對象醫療救助標準調整的各項準備工作。下一步我局將加強對各區民政局的政策培訓和業務指導,加大政策宣傳力度,我們已經印制10萬份宣傳折頁,通過向社會救助家庭逐戶發放醫療救助政策宣傳折頁等方式,提高政策知曉率,確保政策落實到位。

29、醫療救助之後,社會救助對象基本生活出現困難,民政部門還可以提供什麽救助?

答:醫療救助後,個人負擔仍然較重、超出家庭承受能力,導致基本生活出現困難的,可向戶籍所在地鄉鎮(街道)申請臨時救助。對於政府救助之後或不符合社會救助政策但確因患病導致基本生活出現困難的,可以由鄉鎮(街道)協助向慈善組織申請慈善救助。

北京 醫改 新政 日起 所有 公立 醫療 機構 取消 掛號費 掛號 診療費 診療
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=242341

杭州探路分級診療:醫保支付改革讓大醫院“舍得放”

乍暖還寒時節的一場春雨讓杭州市湖濱街道的聞老伯咳嗽起來。4月中旬的一個上午,82歲的聞老伯在81歲老伴的陪同下來到了杭州嶽王路社區衛生服務站就診。

自2014年與這家社區衛生站簽約以來,聞老伯成了這里的常客:每個月都會來配一次治療高血壓和心臟病的藥品,身體不舒服時會先來社區醫院讓簽約醫生做個診斷,若有必要再轉診到大醫院。

聞老伯“用腳投票”成為我國首批實現分級診療的患者。聞老伯選擇簽約社區醫院,除了圖個方便,也看中了社區醫院報銷比例更高,轉診到大醫院還可以免去300元的報銷“門檻費”等優惠。

“三甲醫院門庭若市,基層醫療機構門可羅雀”是新醫改的一大痛點,僅靠衛計委一家推進分級診療改變這一狀況顯然力不從心。充分發揮醫保政策的調節作用,實行“三醫聯動”,是推進分級診療制度落地的重要措施。

2016年,全國三項醫保基金的收入達到1.7萬億,支出超過1.2萬億,占到同期醫療機構業務收入的50%,隨著醫保基金占據醫療機構服務購買者的主導位置,醫保對醫療資源配置的話語權也在逐步增強。

第一財經記者近日在杭州等地調查時發現,在分級診療體系的過程中,醫保一方面發揮“指揮棒”作用,通過醫保基金差異化的支付比例引導患者到基層就診;另一方面發揮“緊箍咒”作用,以總額預算和智能審核為抓手加強費用控制,引導省市醫院向下轉診普通病患者,主動承擔危急重癥患者的診療服務。

醫療資源逆向配置加劇看病難

大力推進分級診療是國務院醫改辦的首要任務。國務院副總理劉延東在去年的全國健康大會上稱,分級診療事關醫改成敗,可以起到“一子落下,滿盤皆活”的作用。

2009年新醫改啟動,對基層衛生機構大量增加投入,但大醫院對資源、病源的虹吸現象並沒有得到有效遏制,醫療資源的逆向配置形成了“倒三角形”結構,數量非常小的大醫院占據了絕大部分的醫療資源。

衛生部的數據顯示,到2015年5月底,全國醫療衛生機構98.7萬個,醫院2.6萬個,基層醫療機構92.3萬個,截至2014年底,醫院提供了75%的住院服務,基層醫療機構只提供了20%。

不僅如此,醫院就診人次增速還遠遠快於基層醫療機構的增速。2015年1~5月,全國醫療衛生機構總診療人次為31.11億人次,同比提高30%,其中,醫院12.15億人次,增加54%;基層醫療機構17.95億人次,同比增加16%。

在這種情況下,若不出臺有效措施促進分級診療和基層首診制度的建立,資源向上集中的態勢會繼續惡化,政府在新醫改中投入的真金白銀無法緩解看病難、看病貴。

2015年9月,國務院出臺《關於推進分級診療制度建設的指導意見》,今年1月印發《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》。規劃提出,將建立科學合理的分級診療制度。到2017年,分級診療政策體系逐步完善,85%以上的地市開展試點。到2020年,分級診療模式逐步形成,基本建立符合國情的分級診療制度。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配,是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”,很多地區推進分級診療的過程困難重重。國家衛計委衛生發展研究中心副主任楊洪偉認為,建立分級診療制度本質上不是一個技術問題,而是一個利益問題,建立相應的醫保支付制度和合理的利益共享機制是分級診療的題中應有之義。

北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經采訪時稱,現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性,其次是基層醫生能力不足,患者不願意去,而且很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人,這些問題如果得不到解決,分級診療很難真正落地。

浙江省醫改辦主任、省衛生計生委主任楊敬認為,分級診療關鍵在於建立醫療資源優化配置體系,重點是要解決好患者“願意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”以及配套政策“跟得上”的問題。

在建立分級診療的過程中,醫保支付方式改革被推到一個前所未有的高度。在國務院《關於推進分級診療制度建設的指導意見》提出的“建立健全分級診療保障機制”的六條保障機制中,與醫保支付方式相關的就有兩條,一是發揮各類醫療保險對醫療服務供需雙方的引導作用和對醫療費用的控制作用,二是通過改革醫保支付方式完善利益分配機制,引導大醫院向下轉診患者。

“指揮棒”引導患者下沈

完善居民醫保門診統籌和不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策,適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例,是促進患者有序流動,並進一步推進分級診療實施的重要杠桿。

杭州市醫保局局長謝道溥對第一財經記者表示,就醫行為具有趨高性,患者看病不會只“圖便宜”,單純的經濟杠桿難以有效引導患者到社區醫院就診,在制定醫保差異化支付政策之前,必須先做家庭醫生的簽約。

杭州是我國醫改的排頭兵,是我國最早實施醫保基金總額預算和智能監管的城市,分級診療也領先全國一步。

2014年10月,《杭州市醫養護一體化簽約服務實施方案(試行)》正式施行,規定凡具有杭州市戶籍的參保居民,可以自願在所在社區的醫保定點社區衛生服務機構,選擇1名全科醫生,與其簽訂一定期限的服務協議,便可享受“家庭醫生”貼身服務。

據了解,簽約以後,社區醫生將為簽約居民提供健康管理、社區醫療和雙向轉診、家庭病床、健康評估等個性化、多層次的醫養護一體化服務。簽約服務費由市、區政府和參保人員共同承擔,而簽約居民唯一的義務就是除了急診外,確保首診在社區。

謝道溥認為,參保人與家庭醫生簽約的目的是建立以患者為導向的就醫體系,與大醫院相比,簽約醫生對於患者的健康狀態更加了解,他們通過提供方便的醫療服務來引導居民就診。

在嶽王路社區衛生服務站中,簽約醫生丁亞萍對聞老伯的病情進行了長達十多分鐘的仔細問診和檢查。聞老伯此次是來治療咳嗽,由於在社區的健康檔案中記錄他存在心臟和腎功能的異常,丁大夫在開醫囑時會特別叮囑他用藥的註意事項。

丁亞萍介紹,這個社區服務中心是由兩名醫生和兩名護士組成的醫療團隊,簽約人數有1000多人,每天的門診量有100多個人,他們每個月都要給簽約人打電話了解他們的健康狀況。

家庭醫生是居民健康的守門人,社區內的簽約居民一有個頭疼腦熱,首先想到的就是去社區衛生服務站找丁醫生和李醫生。

為引導參保人員“小病不出社區”,杭州市的醫保政策充分利用醫保基金支付比例的差值,引導參保人員在社區衛生服務機構就醫診療。

比如,住院的起付標準,社區衛生服務機構比三級醫療機構低500元;門診、住院個人負擔比例拉開差距,如以門診為例,職工醫保個人負擔比例,在社區衛生服務機構比三級醫療機構低10個百分點,城鄉居民醫保個人負擔比例差距最大的達35個百分點。

社區衛生機構還為確實需要轉診的患者提供轉診的綠色通道。醫保的政策規定,職工醫保參保人員選擇簽約服務後,在簽約的醫療機構就診或因疾病治療需要,經簽約醫生轉診至主城區範圍內其他定點醫療機構就診的,減免門診起付標準300元。

家庭醫生不僅是居民健康的守門人,也是醫保基金的守門人,轉診率是衛生和醫保部門考核家庭醫生的指標之一,醫保也會對社區醫院進行醫保基金的總額控制。丁亞萍表示,社區以治療常見病和慢性病為主,只有社區處理不了的疾病,她才會建議患者向上級醫院轉診。

78歲的朱老伯對第一財經記者表示,他去年曾經因為糖尿病到浙江省人民醫院住院兩周,丁醫生在電腦里全程為他辦理了轉院服務,不僅省了錢,更減少了他來回奔波的辛苦。

杭州醫保局的數據顯示,2016年全年,在社區首診和經社區轉診至上級醫療機構就診人數為41.25萬人,共減免起付標準4486.67萬元;簽約參保人員轉診至上級醫療機構發生醫療費40149.54萬元,其中醫保優惠3528.09萬元。

在醫療服務質量提升和差異化醫保支付政策的引導之下,杭州市簽約居民的數量逐年增長,主城區簽約數從2015年的52萬上升到2017年的80.8萬,其中60歲以上的老年人比例達39.62%。目前,全市簽約總人數已達173.2萬人,其中60歲以上的老年人比例達42.50%。

2016年簽約居民在社區衛生服務機構的就診率達到了64.67%,轉診到省市醫療機構就診的比例控制在12.04%。

實現分級診療涉及到醫療機構之間利益的重新分配,是醫改中一塊難啃的“硬骨頭”

杭州市醫保的數據還顯示,2016年城鎮職工醫保簽約人群社區就診率為63.36%,遠高於不簽約人群48.5%的社區就診率,充分體現了簽約服務在促進基層首診和雙向轉診的成效。

“緊箍咒”激勵大醫院放手病源

在分級診療的配套政策中,醫保支付方式改革被放在更加突出的位置。政府有關部門充分發揮支付方式在利益調節、資源配置、成本控制、激勵創新等方面的功能。要健全利益調控機制,引導群眾有序就診,讓醫院有動力合理用藥、控制成本,有動力合理收治和轉診患者,激發醫療機構規範行為、控制成本的內生動力。

吳明認為,僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限,醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

吳明建議,當前迫切要做的是,通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”,在保證質量的前提下,通過成本控制獲利,而非依靠“做大蛋糕”獲利。

形象地說,就是通過醫保支付方式的改革,讓大醫院感到治療普通病不劃算,讓他們心甘情願地將病人下沈到下級醫療機構,激勵大醫院診治疑難重癥病人。

為了控制基金支出的增長,杭州市早在2009年底就出臺了《基本醫療保險醫療費用結算管理暫行辦法》,形成了以總額預算管理為核心,與項目付費、病種付費、人頭付費相結合的複合式付費方式。

杭州總額預算的主要思路為:一是鼓勵醫院通過技術、服務吸引病人,“錢跟人走”;二是激勵醫療機構提高診療技術,控制複診率;三是控制醫療費發生水平。
總額預算是對醫院總體費用的控制,至於“哪個醫生最喜歡開貴藥”這種個體行為是無法監測到的。如果沒有對醫生具體行為的監控,總額預算這個抓手就是空的。

為了解決這個問題,杭州市於2013年2月率先上線醫保基金智能審核系統,直到今天,杭州市醫保智審系統的規則之多、管理之細,全國沒有其他任何一個城市能夠與之相比。

第一財經從杭州醫保局了解到,目前杭州醫保局的智審系統已經上線38類規則,7萬條明細。定點醫療機構哪怕只有2元錢的違規,系統也可以審核出來。

謝道溥說,醫保控費的智能審核如同一張網,能夠規範醫患求醫購藥的行為,只有每個醫生、病人的行為都規範了,總額預算才是更加合理的。

2014年,杭州醫保借衛生部門在全市醫療機構推行診間結算系統的契機上線醫保實時審核系統,通過診間結算實時提醒、控制醫療服務行為,目前已經實現醫療費用發生情況每十秒鐘更新一次。

浙江省新華醫院醫保辦主任李苓對第一財經記者表示,實行總額預算這些年來,各大醫院次均醫療費用基本都是零增長,控費的效果非常明顯。

控費是要控制求醫購藥行為中的浪費,而非控制醫療費用的合理增長,杭州醫保通過逐年收緊的總額預算辦法,逐步擠掉了醫療行為的浪費,同時對於控費效果好的醫院給予獎勵。

總額預算這種付費方式激發了醫院控制成本的動力。舉例而言,在過去,某醫院為了賺取150萬的利潤,可能會多開1000萬的藥,其中醫保基金需支付800萬,個人支付200萬。實行總額預算之後,醫院主動不去多開這1000萬的藥,醫保基金會將這省下的800萬中的80%,即480萬獎勵給醫院,醫保基金也可以省下320萬,個人不僅省下了200萬的自費部分,而且還少吃了不必要吃的藥,從而實現了“醫、患、保”三方的共贏。

杭州醫保局的數據顯示,由於杭州在醫保制度起步之初就定了比較高的待遇標準,到2008年杭州醫保基金累計結余只夠支付5.6個月,從2009年實行總額預算和智能審核這7年來,杭州的醫保籌資標準沒有增加,醫保待遇不斷提高,但醫保基金的累計結余卻呈現上漲的態勢,到2016年支付能力增加到了15個月。

李苓表示,從目前來看,分級診療對於醫院的就診人次還沒有形成明顯的影響,但隨著下一步推行分級診療力度的加強,出臺更大力度的差別化付費政策,或是社區醫療機構在能力和藥品種類上的增加,更多患者選擇到基層醫療機構就診之後,可能將對大醫院的營收產生比較負面的影響。

在治療常見病和慢性病方面,大醫院的成本是高於基層醫療機構的,通過醫保支付方式的改革,讓大醫院在這方面無利可圖,從而實現大醫院“舍得放”的目標。

今年3月,杭州市出臺《推進分級診療工作實施方案》。方案提出到2017年年底,城市公立醫院普通門診服務量明顯減少;縣域內就診率較2015年提升5個百分點;基層醫療衛生機構診療人次占總診療人次比率達到65%,逐步形成科學合理的就醫秩序。

這份即將在4月28日正式實施的方案要求通過改革醫保支付方式、加強費用控制等手段,引導省市醫院向下轉診符合轉診要求的慢性病、常見病、多發病患者,主動承擔對急危重癥和疑難複雜疾病患者的診療服務。

清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏表示,實現分級診療,醫保分級付費必須要跟上,按病種付費的支付方式將有助於推進分級診療。

楊燕綏說,一旦醫保付費與疾病診斷相關分組(DRGs)聯系起來,將會引導醫療機構關註醫療服務的高難度(CMI值)和制定事業發展規劃,會促使大醫院去幹大醫院的事,普通門診和慢病管理自然會釋放到基層醫療機構。

楊燕綏也提醒,伴隨分級診療建立分級付費制度,需要建立健康檔案、慢病管理、門診治療和住院治療一體化的個人健康信息和診療信息系統,還需要合理使用人頭費、項目費、診斷組和療效獎勵的支付手段等配套措施,不能一蹴而就。

杭州 探路 分級 診療 醫保 支付 改革 讓大 醫院 舍得 得放
PermaLink: https://articles.zkiz.com/?id=246699

股票掌故 | 香港股票資訊 | 神州股票資訊 | 台股資訊 | 博客好文 | 文庫舊文 | 香港股票資訊 | 第一財經 | 微信公眾號 | Webb哥點將錄 | 港股專區 | 股海挪亞方舟 | 動漫遊戲音樂 | 好歌 | 動漫綜合 | RealBlog | 測試 | 強國 | 潮流潮物 [Fashion board] | 龍鳳大茶樓 | 文章保管庫 | 財經人物 | 智慧 | 世界之大,無奇不有 | 創業 | 股壇維基研發區 | 英文 | 財經書籍 | 期權期指輪天地 | 郊遊遠足 | 站務 | 飲食 | 國際經濟 | 上市公司新聞 | 美股專區 | 書藉及文章分享區 | 娛樂廣場 | 波馬風雲 | 政治民生區 | 財經專業機構 | 識飲色食 | 即市討論區 | 股票專業討論區 | 全球政治經濟社會區 | 建築 | I.T. | 馬後砲膠區之圖表 | 打工仔 | 蘋果專欄 | 雨傘革命 | Louis 先生投資時事分享區 | 地產 |
ZKIZ Archives @ 2019