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全國政協委員吳明： 分級診療關鍵要激發醫院控制成本的動力

能否構建起科學合理的分級診療體系已經成為關系新醫改成敗的一件大事。國務院總理李克強在今年的《政府工作報告》中承諾，2017年，分級診療試點和家庭簽約服務擴大到85%以上地市。

全國政協委員、北京大學公共衛生學院衛生政策與管理系教授、國務院醫改領導小組專家委員會委員吳明在接受第一財經專訪時建議，盡快通過建機制激發公立醫院控制成本的動力，將公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉為“成本最小化”。

吳明表示，今年初發布的《“十三五”衛生與健康規劃》表明，經過這麽多年探索，醫改面臨的問題和改革路徑已經非常清楚，關鍵是要落實，而落實醫改政策的關鍵就是“三醫聯動”和“上下聯動”，需要各部門相互配合打出“組合拳”。

第一財經：分級診療一直是醫改政策中的一大重點，這些年來政府也出臺很多政策來構建分級診療體系，但大部分患者依然選擇去大醫院就診，出現這種狀況的原因是什麽？

吳明：劉延東副總理在全國衛生與健康大會總結講話中指出，分級診療可以起到“一子落下，滿盤皆活”的作用，事關醫改成敗。現在分級診療面臨的突出問題首先是基層醫生沒有看病的積極性。

過去基層醫療機構實行“收支兩條線”政策有平均主義的傾向，雖然也有績效考核，但考核效果不明顯。基層醫生缺乏看病的積極性，甚至推諉病人。政府出錢培訓基層醫生，大醫院醫生也去基層指導，但醫學需要實踐，光念書是念不出好醫生的。因此，實現分級診療首先要建機制來調動基層醫生看病的積極性，同步地提高基層醫生的服務能力，實現分級診療中基層“願意接”、且“接得住”。

第一財經：今年的《政府工作報告》中提到，全面啟動多種形式的醫療聯合體建設試點，建立促進優質醫療資源上下貫通的考核和激勵機制。我們也了解到，很多三甲醫院對建立醫聯體也有很大的熱情，醫聯體在構建分級診療體系中能發揮什麽作用？

吳明：醫聯體必須建立在深化公立醫院改革的前提下才能真正發揮作用。現在公立醫院的運行模仍然依靠做大規模來做大收入，很多三甲醫院還在和基層醫療機構競爭病人，如果醫院的這種運行模式不改，上下協作機制就建立不起來，醫聯體的作用難以發揮，甚至變為大醫院去社區占地盤。

防止這種情況出現的關鍵是通過建機制來促使醫院控制成本。比如安徽的縣域醫聯體是新農合資金按人頭付費，結余縣、鄉、村三級醫療機構按比例分配，各級醫療機構必須聯手控制成本才能夠形成結余。

該政策一出改變了既往縣醫院與基層競爭患者的情況，縣醫院主動培訓基層醫生，甚至有的縣醫院還給鄉鎮衛生院買設備，通過提高鄉、村醫生的服務能力使患者留在基層，以達到控制成本、降低醫療費用的目的，同時通過收入分配讓基層有多提供服務的積極性。這樣建立起的醫聯體才能形成真正的利益共同體、責任共同體和發展共同體，變無序競爭為有序協同。

第一財經：公立醫院的運行模式應該如何改革？在《“十三五”衛生健康規劃》中也提出，完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付和價格政策，分級付費能否起到引導患者就診的作用？

吳明：當前迫切要做的是要通過建立一套機制把公立醫院的運行模式從“規模和收入最大化”轉變為“成本最小化”，在保證質量的前提下，通過成本控制獲利，而非依靠“做大蛋糕”獲利。

僅靠不同級別醫療機構醫保報銷差別化引導患者到基層醫療就診所起到的作用有限，因為看病不像買東西，患者不會僅圖便宜就去基層看病。醫保在分級診療中起到的主要作用是通過醫保支付方式改革激發醫院控制成本的動力。

通過支付方式改革，醫院有動力壓低藥品耗材采購價格、減少過度提供服務，醫院為了降低成本也有動力下轉病人。對於普通病可以采用不同級別醫療機構同病同支付標準，甚至基層支付標準更高，讓大醫院治療普通病感到不劃算，激勵大醫院診治疑難重癥病人。因此，支付方式改革有助於解決藥品耗材價格虛高問題，並成為推動價格形成機制改革、分級診療的重要措施。

第一財經：您認為現在醫保支付方式改革上的難點什麽？

吳明：按照政策要求，應采用以病種付費為主的混合型醫保支付方式，同步實施臨床路徑。現在的難點之一是政府相關部門在病種付費上沒有完全達成共識，一些地區認為推進“病種付費+臨床路徑”的改革難度大，一直推進不力。難點之二是DRGs（疾病診斷相關分類）可以使病種付費改革一步到位，但卻是病種付費中難度最大的，因為在技術上要求較高，如要求統一疾病編碼、規範病案首頁、按照成本分組等，很多地區一時做不到。

如果不能一步到位，可采用先易後難、先簡單後複雜的方法。國務院《關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗若幹意見》中給出了相關地區的做法。如河南宜陽縣、息縣采取ABC路徑的方法，涵蓋了該病種臨床中的各種狀態，醫生能夠根據實際情況情況進行診療，解決了臨床路徑的“硬性”規定與醫療服務彈性之間矛盾導致出徑率高的問題，有利於保證醫療質量和醫學技術發展，也有利於規範醫生行為、控制成本。在此基礎上可以逐步細化病種分組，最終實現DRGs。