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畸形巨塔 有了國際認證 就能降低誤診與醫療糾紛? 浮濫評鑑 醫療品質不升反降

2015-06-01  TWM


醫院評鑑是假面台灣的縮影,不但不少認證或評鑑是為製造醫院管理完善的假象,醫護人員為應付評鑑,更不得不虛應故事或造假,而這些造假,已可能危及醫療品質,台灣社會還要讓白色巨塔繼續假下去嗎?

撰文•郭淑媛

「戲都排好了,不會有意外!」醫改會前董事長劉梅君針對醫院評鑑效果評論說。醫院評鑑初衷是想把醫院內部的黑盒子打開,檢視醫院醫療品質,沒想到在指標繁瑣、評鑑流程形式化等種種因素下,不僅看不到醫院真相,還讓醫護人員困在各式各樣報表的文書裡,讓醫療品質更惡化。

二○一三年初,台大醫院小兒外科主任許文明在幫病人動完手術後發生心肌梗塞,當時擔任台大創傷醫學部主任的台北市長柯文哲曾說:「每年有四十多個評鑑,醫師累翻了,難怪倒下去。」一個月之後,精神科醫師、醫院評鑑委員魏福全在媒體撰文,公開呼籲「暫停醫院評鑑」。

累爆!

一年四十個評鑑 醫師累到倒下為何醫院評鑑會成為壓垮醫師的原因之一?這就是台灣社會另一個虛假的KPI︵關鍵績效指標︶所致。

醫院評鑑是外部稽核機制透過評鑑條文與內容,來檢視醫院是否符合規定,能否請領到補助。其中,由衛福部委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(醫策會)負 責的醫院評鑑,每四年做一次,更直接影響健保給付點值與醫院等級(醫學中心、區域醫院、地區醫院等)。一旦評鑑未通過,不但會被降級,連健保補助、掛號費 等級、開診診數也都將受影響,對醫院極具威脅性。

衛福部所屬各單位也會有大大小小的評鑑,如國健局推癌症醫院、母乳友善醫院,這也會牽涉到各項補助。除此之外,醫院為了提升等級,以爭取更多病人,也致力 於參加國際醫院評鑑如JCI︵美國「醫療機構認證聯合委員會」提供全球志願接受評鑑的醫療院所進行認證),或國際認證如ISO(國際標準化組織);隨便上 各公私立醫院網站,就可以看到醫院通過各項認證評鑑的宣傳。

「通過ISO認證與醫療有何關係?誰也說不清,醫院拿到ISO認證,誤診率還是存在。」有醫學中心級的護理人員強烈質疑。然而,一般人不明就裡,總認為好像有了這些認證,就可以保證醫院管理完善、醫術精良,製造了一個迷惑消費者的假象。

醫院積極參加評鑑,各項評鑑又製造太多品管指標,目前大多數評鑑方式包括審查報表文件、人員約訪等,對醫護人員來說,最痛苦的是要做很多文書工作。曾在新 北雙和醫院任職的護理師就透露,醫院要通過ISO評鑑前,大量的文件發下來,大家叫苦連天,而不同的評鑑又有不同格式,大家只能加班處理。大量的文書作業 不但增加額外的工作負擔,最嚴重的後遺症是,它迫使這群社會精英,為了通過評鑑,不得不「造假」,即使是國際認證也是虛應故事。

投訴!

評鑑前大徵人 評鑑後告知﹁不必來了﹂譬如,影響醫院病床數與照護品質的護病比,評鑑時只管當時護理人員人數夠不夠,不管排班時間,因此就可能出現日班人數充足,但小夜 班與大夜班人力就不夠的情況。醫改會研究員李芸婷說,醫改會常接到投訴,指醫院評鑑前大量徵人,或把並非直接照護病人的專科護理師、護理長都排入班表;但 評鑑後為節省成本,多餘的護理師被要求排休,最後就不必來了,「評鑑無法解決人力問題,因此才會要求應將三班護病比列入評鑑,今年要實施了。」一位「退 役」護理師更說:「評鑑時拿出來的班表,常是﹃做過的﹄,或是醫院本身就做了兩種班表。」台大醫院血液腫瘤科醫師徐思淳說,護理人力是最明顯「大家都知道 沒有說實話」的地方,因人力永遠不夠,理想護病比是一比五,後來調至一比七,「若要緊盯一比七,數字絕對很醜,連醫學中心都不合格,一般地區醫院常是一比 十二,因病人病情較簡單,勉強可照顧。」醫院評鑑目的應是為了提供病人更好的服務,但為了應付評鑑,病人的權益已嚴重受損。為求數字好看,不少醫院常以減 少臨床的作業量來因應,譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床;做這種表面工夫的結果,導致大型醫學中心在評鑑前後門診塞爆。

徐思淳還舉例,癌症醫院認證很繁瑣,譬如有無通知病人、治療前有無告知、病人有無簽名放棄急救、病人治療計畫等都要寫報表,「我花很大力氣在寫報表,沒有 時間看病人,這是讓醫師最生氣的地方。」「台灣的評鑑要求很多細節,如每個病歷查房都要蓋章,但每天看完病人後,主治醫師不一定有時間處理,評鑑前只好追 病歷來補蓋,被抓到沒蓋章就會扣分。」文書報表有可能與事實脫鉤,就連評鑑小組親自訪查時也可能作假。醫改會前董事長劉梅君就說,由於評鑑時會隨機問人, 有些醫院在評鑑委員來訪時,會事先設計路線,帶委員看安排好的地方。也有醫護人員說,有醫院會安排讓一些可能答不出「標準答案」的人員休假,甚至有醫院會 全程在院內網路實況文字轉播,在線上通知評鑑人員去向,以讓「菜鳥」醫護避開的離譜情況。

僵化!

人力資源嚴重不足 評鑑淪入惡性循環「這些評鑑的假象在於,一方面它們多是事前通知,讓醫院在評鑑前三個月或半年可以事先準備;一方面很多項目醫院根本做不到,於是流於形式或造假。」徐思淳說。

醫院評鑑造成作假,與結構性因素有關,由於多是引進美國制度,訂定一個很龐大的架構,也設定很高的標準,辦不到就降級,對醫院經營是沉重打擊。但美國勞動條件與台灣不同,連報表都有專人處理;在台灣,工作則都落在醫護人員身上。

「評鑑時也一樣要求標準答案,但那是假象,因為很多事可以用很多方法去達到一樣的結果,但硬要叫人家只用一個方法去達到一個答案,就會導致作假,腦筋也僵化。」本身是美國杜克大學內科教授的和信醫院院長黃達夫說。

「沒有一雙鞋可以適合所有人,每人的尺寸不同,但是台灣硬要大家穿同一雙鞋。」黃達夫舉例,如不論什麼醫院都要求一樣的病人跌倒率,但癌症病人因常打嗎啡 容易跌倒,要求統一標準,就會出現作假。評鑑的目的是幫助醫院求進步,所以「JCI會注意你做到什麼程度,我說八○%,它會問你如何從八十提升到一百,你 有計畫就可以通過。」藉由評鑑提升醫療品質,保障病人安全,原本立意良善,問題在於執行出了問題。「橘逾淮為枳,認證評鑑對品質管制有一定幫助,但它給的 是我們無法做到的架構,看起來美,卻無能力維持,問題在於沒有人力,大家很累就更多人離開,留下來的人就更累,造成惡性循環。﹂﹁現在是想做什麼就納入評 鑑,因此評鑑項目越來越多,人力沒變;造假,不如說是求生存無所不用其極的結果,是制度與資源不足造成的。十分無奈,只有三個兵卻要湊成一個連。」徐思淳 說。

黃達夫認為,目前的評鑑抓錯重點,太重視紙上作業,醫護被迫要作假,有的評鑑委員要求外科醫師畫圖,但現在已有CT影像更清楚,醫師只要看了之後用文字記錄下來即可,但不畫圖就會被扣分。

落實!

嚴守四大條件 才能杜絕造假歪風如何破除醫院評鑑衍生的虛偽造假?黃達夫指出,醫院評鑑有必要,但要有四條件,包括評鑑委員必須是受過訓練的、專職的(目前是找醫院各層 級人員參與);評鑑重心是病人安全與醫療品質,如開刀感染率、死亡率;評鑑要檢視實績而非符合標準答案;評鑑標準應與醫院大小無關。

他舉例,大家搶當醫學中心,因健保給付高,但醫學中心一定要有六百床規模,而美國有頂尖醫學中心不到一百床,重點是該院有沒有能力處理病情嚴重的病人,床數與品質何干?

「以病人為中心」的評鑑制度,是醫界人士近年來倡議的方向。長榮大學醫務管理學系副教授林文德表示,現在評鑑已走向「注意過程有無做好」,加拿大健保局為 防止醫院作假,會寄信給病人了解接受什麼治療、評價如何。評鑑的目的是看結果,病人感受很重要,若護理人員不足,病人評鑑時會抱怨,問接受什麼治療,醫師 在申報上就不能作假,「從結果來看,才能看到問題。」林文德說,美國的評鑑也慢慢從結構面(譬如看配置多少醫護人力),轉到過程面(譬如心肌梗塞幾分鐘到 心導管室,做了什麼治療等),再看到結果面(譬如滿意度),醫院評鑑可看病人的滿意度,但滿意度應交給公正單位去做。

他舉例,台灣目前以病床數要求人力配置的作法不合理,每家醫院占床率不一樣,要求一樣多人力,只好找人來充數,評鑑若太注重結構面,就會造成這種情況。此 外,醫院應建立完善的資訊系統,在治療過程做了哪些事就直接登錄,而非事後補紀錄,也可節省時間與人力,更可避免作假。

醫院評鑑造假的文化,已嚴重影響醫療品質,違背評鑑初衷。改變評鑑作法已刻不容緩,白色巨塔,還要繼續假下去嗎?

剖析醫院評鑑的6大虛假

假象 1通過評鑑,醫院變很優?

醫院忙著追求認證或評鑑,往往是要製造一個假像,好像通過認證就可以保證本身管理完善、醫術精良。

假象 2美化班表,以符合護病比避免護理人員的血汗勞動曝光,評鑑時醫院將護理人員班表美化,臨時徵人或把行政人員也納入護病比。

假象 3人手夠、急診與門診不塞?

有醫院常以減少臨床的作業量來因應評鑑,譬如限制門診人數、減少收治住院病人、減少急診待床。

假象 4醫護人員忙補登紀錄大量文書作業讓醫護人員在評鑑前忙著補登,照顧病人的時間被壓縮。

假象 5評鑑日菜鳥排休

醫院會安排答不出「標準答案」的菜鳥人員休假,或事先規畫路線、線上通知評鑑人員去向,讓菜鳥避開。

假象 6要求「標準」答案醫學上不同的作法常可以導致一樣的結果,評鑑時很多問題會要求標準答案,反而導致作假。


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交易活動不升反降 AR使投資人踏空?

PokemonGo的大熱讓有些溫吞的AR市場進入大眾視野,一向敏銳的投資人也開始摩拳擦掌。但相較於VR市場一年近百筆的投資規模和熱度而言,投資人對於AR的投資更為謹慎和理性。“看的人很多,出手的比較少。”央數文化創始人兼CEO熊劍明向《第一財經日報》表示,央數文化主要開發基於AR技術的兒童早期教育增強現實技術衍生產品,此前曾獲得紀源資本、美國高通在內的1.5億美元A輪融資。

風投謹慎布局

PokemonGo遊戲上線不久,就有大批券商組團考察AR企業,HiARGlasses所屬品牌“亮風臺”創始人兼CEO廖春元表示自己已經接待了很多批。“對AR行業來說,PokemonGO的成功會吸引更多投資者的關註,未來投資熱點趨勢會從VR逐漸轉向AR。”熊劍明告訴記者。

從全球投資市場來看,VR/AR投資確實呈現這樣的趨勢。根據美國風投數據公司CBInsights2016年第一季度虛擬現實和增強現實投資情況來看,第一季度VR領域獲得投資只增長8%,交易活動下降了6%,以MagicLeap為代表的巨額投資,推動了AR融資額大幅增長。

要知道在2015年,VR投資額增長達到391%,從9500萬美元飛躍式增長至4.65億美元,而AR投資額則下降81%,降至1.25億美元。在交易量方面,虛擬現實在2015年顯著增長,從2014年的24宗增長至94宗,交易量增長292%。增強現實交易活動則下降22%。

在熊劍明看來,雖然PokemonGo之後AR的關註度和熱度是起來了,但是如何落地是投資人要考慮的事情。“絕大部分還是以觀望為主,目前出手的也是敢於在這方面進行戰略布局的。”聯想創投便是其中一員,除了投資矽谷AR科技公司Meta和國內智能眼鏡公司雲視智通之外,聯想創投還在二期5億美元基金中設立了專門的AR子基金,用於AR核心技術與生態的布局。

“從資本上我們願意去投AR,是投的未來,而非現在。”作為聯想AR手機生態布局負責人,聯想創投樂基金總經理宋春雨向《第一財經日報》表示自己走訪了很多AR項目,但與國內VR產業已實現了從硬件設備、內容制作、分發平臺等初步全產業鏈布局不同,目前“整個AR市場處於爆發前夜狀態,大多AR創業公司還處於早期摸索階段,AR的逼真性還不夠強。”

底層技術為巨頭所掌控

結合AR行業投資現狀來看,國內AR領域的投資主要集中於硬件方面,尤其是AR頭戴顯示設備,以AR眼鏡最為普遍,大多選擇和國外AR軟件企業、上遊半導體企業合作,將AR技術和硬件芯片整合優化。但在整機成品方面,能夠量產的產品屈指可數,已經量產的產品在用戶體驗層面也不盡如人意。

作為研發主導型產業,掌握底層技術及標準意味著有更多勝出機會,但有關識別、跟蹤、建模等AR底層技術方面的投資標的在國內仍屬少數,AR技術領域排名前列的申請人,大多是通信行業的巨頭微軟、三星、索尼、高通等。

在宋春雨看來,不同於虛擬現實技術,AR還需要將虛擬技術和現實相結合,“對現實空間的掃描、建模相當複雜,同時需要一套完善的數字化算法來支撐,國內還缺乏相應的技術。”這是投資人謹慎投資的重要原因。

受PokemonGo的影響,內容層面的投資在今年有所上升。在考察了國內外AR公司之後,熊劍明認為從應用層級而言,國內和國外均處於同一起跑線。具體到創業而言,“基於人力成本和供應鏈優勢,國外的小團隊做AR創業優勢不如國內。”

最先引爆遊戲

PokemonGo火熱所引發的這波AR熱潮,與國內創投界的投資路徑似乎並不吻合。PokemonGo繞過頭顯設備,通過手機來實現AR效果,從目前的AR眼鏡發展現狀來看,去年夏季谷歌停止了谷歌眼鏡探索者版的銷售,微軟Hololens全息眼鏡高達3000美元,進入大眾消費層面仍顯困難。

大量資本湧入頭顯設備是否會讓創投人踏空?“AR短期內看還是以移動手機平臺最現實,眼鏡還有很長的路要走。”熊劍明借用紮克伯格的觀點表達了自己的看法。聯想創投樂基金在AR領域的投資策略似乎也與此不謀而合。

“短中期集中於手機平臺的AR技術和應用投資,從長期而言,AR真正意義上是釋放雙手,以眼鏡為承載設備。”宋春雨說道。在其看來,“VR第一引爆的是視頻,AR第一引爆的就是遊戲”,娛樂遊戲行業將是AR應用第一個頗具想象空間的領域,甚至會開啟手遊2.0時代。

據ARinChina近期統計,如今國內從事AR應用開發的企業有200多家,其中80%傾向於開發遊戲類應用,剩余的也多偏向影視、購物等生活類應用。

“以蘋果為代表的多點觸控交互技術帶動了憤怒的小鳥、切水果等遊戲,而AR創造的新的人機交互方式更符合遊戲的特質——虛擬疊加現實。”聯想遊戲總經理陳學桂補充道。

“更長遠而言,AR技術一定會拓展至更多行業應用,包括醫療、公安、軍隊、警務、教育,所有需要釋放雙手的情景。”宋春雨表示。以醫療產業為例,在海外,根據CBInsights、AngelList網站的綜合數據,目前有30家左右初創公司專註於AR醫療應用領域,借助AR技術進行外科手術導航、手術教學、外科手術模擬訓練等,聚焦B端市場。

交易 活動 不升 升反 反降 AR 投資人 投資 踏空
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