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福建醫改攻堅“三醫聯動” 醫療費用增幅明顯下降

深化醫改的目標解決“看病難”、“看病貴”仍在路上，雖然當前多大多數省份依然存在，但是試點先行的三明等醫改先行者，已經找到了解決的措施。

“醫保改革關乎改革大局，是醫改的核心與關鍵。通過“三醫”聯動，2015年，福建省公立醫院運行呈‘三升、兩降、兩持平’態勢。醫院技術勞務性收入、醫務人員人均工資性收入和群眾滿意度提升。‘兩降’是藥占比明顯下降、醫療費用增幅下降。” 福建省衛生計生委主任朱淑芳在7月12日國家衛計委新聞發布會上公布福建省醫改成效時表示。

據其描述，2015年全省公立醫院技術勞務性收入占比為23.91%，較2014年增加5.06個百分點；在職職工人均工資性收入較2014年增加12.44個百分點；全省二級以上醫院總體滿意度為81.99%，較2014年提升2.79個百分點。2015年全省公立醫院藥占比為38.02%，較2014年下降3.88個百分點；醫療費用增長率10.85%，較2014年降低4個百分點。“兩持平”：檢查、化驗和耗材占比基本持平。2015年全省公立醫院檢查化驗收入占比24.35%，較2014年降低0.13個百分點；耗材占比11.97%，降低0.58個百分點。初步達到了財政可持續、醫保基金可承受、醫院收入不降低、群眾就醫負擔有所減輕的改革預期。

中國的醫改已經漸入深水區，各項措施都劍指“醫保”，“醫療、醫藥、醫保”如果聯動不起來，很多醫改措施都將頓步。

“在三醫聯動當中，醫保是牛鼻子，是關鍵，如果這個改革沒有跟上，醫藥改革、醫療改革都可能是事倍功半的。我們省里應該說已經認識到了這一點，同時做了有益的探索。首先四級統籌，城鄉和新農合兩保合一，在去年底就已經完成，現在的城鄉居民醫保實現了五統一，即統一的參保登記、統一的繳費標準、統一的報銷政策、統一的報銷待遇、統一的結算辦法。” 福建省衛生計生委醫管局局長明強表示。

但是“三醫聯動”的阻力也相當大。在藥品執行基本藥物制度之後，藥品的零加成的補償一直沒有到位，曾經設想的通過醫療服務費和政府補償進行，政府在財力的問題上很多地方尚有欠缺，而醫療服務費的提高，在醫保一塊就受到了制約。

“無論是提高什麽，醫保部門都不是很願意，從他的角度考慮要保障醫保基金的平穩運行是沒有錯的，但是通過科學合理的核算，提高醫療服務費是不會給醫保基金帶來威脅。在聯動這塊，單靠衛生行政部推動比較難，必須有政府的力量介入。”一位醫改專家表示。

而事實上，福建的醫改正是因為從高層的認識一貫而下，才能獲取當前的醫改的成效。

據朱淑芳介紹，“三醫聯動”、治藥為先，從擠壓藥品虛高水分入手，實行醫療服務價格調整、醫保支付、財政補助等政策同步出臺、同步實施的辦法，按照價格由高到低的平移原則，即省、市、縣公立醫院實行藥品零差率，醫療服務價格分別按90%、85%、82%補償，財政分別按0%、10%、15%補償；實行耗材零差率，醫療服務價格分別按100%、100%、82%補償，縣級公立醫院財政按15%補償。同時，將調整後的醫療服務項目全部按規定納入醫保（新農合）報銷範圍，以保證不增加群眾負擔、醫保資金運行平穩和醫院收入得到合理補償。

同時兩零兩降“面過半”，即藥品、耗材實行零差率，檢查、化驗降低價格，價格平移調整面必須過半，發揮價格調整的整體效應。另外是差別化調整“四拉開”，即采取差別化的價格政策，拉開省、市、縣價格差距；拉開不同難易程度的診療項目價格差距；拉開不同診療水平醫生的診療價格差距；拉開不同等級醫院價格水平。從價格政策層面引導患者分流就診。而對於需常年治療、原本就醫負擔較重的部分特殊患者群體，如尿毒癥、長期放療患者等，合理控制調價比例，實行特殊的醫保支付政策。

作為福建省醫改領導小組特聘醫改顧問之一、國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍表示，福建醫改的成功體現在“三醫聯動”上，這些成效是非常顯著的，包括醫藥流通領域，不光是藥品，還有衛生材料，這塊流通領域價格虛高的問題，在福建省已經被盯牢，動了實質性的手段，擠壓流通領域的水分，由此它的成績就體現在全省醫藥費用的增速得到了明顯下降。醫藥費用增速明顯下降的背後，其實也是帶來了我們醫務人員服務行為的更加規範。整個公立醫院的補償機制得到健全。從醫保來說，福建省醫保體制改革也是頗為引人註目的，也是值得期待的，至今為止，以三明為典型，醫保體制改革上取得了非常實質性的效果，把醫保管理部門的一些職責跟從“三醫聯動”的要求出發做了很好的融合。同時，醫院從院長到職工的績效考核、收入分配以及年薪制也是在福建得到了突破。

直擊“最高級別醫改報告發布會”：金墉、樓繼偉說了啥？

7月22日下午，世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部在釣魚臺國賓館舉行“中國醫藥衛生體制改革聯合研究報告發布會”，為中國建立優質和可負擔的醫療衛生服務勾畫藍圖。世行行長金墉、中國財政部長樓繼偉出席並講話。

財政部部長樓繼偉表示，財政部未來將加大與世界銀行合作，加快推進世界銀行貸款參與福建、安徽等三地的醫改。同時其表示，將繼續推動醫療衛生服務領域的改革創新，協調醫療、醫保、醫藥“三醫改革”，並鼓勵社會力量參與衛生服務行業。

衛計委主任李斌表示，目前中國醫改取得階段性成果，惠及千萬家庭，全民醫保制度基本建立，覆蓋人群超過13億，覆蓋面穩定在95%以上，公立醫院改革持續深化，基層醫療衛生服務體系不斷健全，80%人民在15分鐘能夠到達醫療機構。

世行行長金墉表示，盡管中國醫改成果驚人，但仍面臨眾多挑戰，人口結構變化、醫療成本較高，如何在合理成本下提供更好的醫療衛生服務等都需繼續探索。

被問及中國有哪些醫改經驗可借鑒時，金墉表示，近日去福建、安徽等地考察，發現當地醫療支付系統改革、三級協作醫療體系改革是前所未有、令人振奮的。同時，其特別提到，中國醫改中，藥品去中間化，極大程度降低了藥品價格。

報告：中國若不深化醫改 2035年衛生費用將增至15萬億

今天下午，一份《中國醫藥衛生體制改革聯合研究報告》在北京發布。發布會上，參與研究的“三方五家”，也就是世界銀行、世界衛生組織和中國財政部、國家衛生計生委、人力資源和社會保障部就中國醫改的階段性成果和深化醫藥衛生體制改革的建議進行了聯合通報。

這份歷時兩年的醫改聯合研究報告指出，中國在實現全民健康覆蓋方面迅速邁進，醫改成就舉世矚目，但還需要采取一系列關鍵舉措和進一步深化醫藥衛生體制改革，以滿足人民不斷增長的健康需求，並進一步控制不合理費用的增長。

報告指出，在過去30多年，中國有6億多人口擺脫了貧困，同時在衛生領域成就斐然。2009年新一輪醫改啟動以來，中國對衛生的基礎設施投資顯著增加，基層醫療衛生服務體系得到強化，在較短的時間內基本實現了醫療保險全覆蓋，個人自付費用在衛生總費用中所占比例下降，基本公共衛生服務的均等化持續推進，公立醫院改革不斷深化，醫療衛生服務的可及性、公平性和可負擔性得到了改善，大幅降低了兒童和孕產婦的死亡率以及傳染病發病率，顯著提高了中國居民的健康水平和期望壽命。

“幾十年前，中國在衛生領域推行赤腳醫生和合作醫療等創新措施，向世界展示提高數億人的健康水平和大幅延長預期壽命是可能的。”世界銀行行長金墉說，“今天，中國可以再次率先推行前沿的基層衛生服務改革，實現患者優先，轉變對昂貴的醫院服務的依賴。我們相信，這些改革將會改善服務於所有中國居民，約占世界六分之一人口的衛生體系。”

世衛組織駐華代表施賀德表示，中國在很短的時間內大幅度增加醫療保險的覆蓋面，現在基本上已經達到了醫保的全面覆蓋。同時，中國已建立很多公共衛生項目，包括兒童計劃免疫，破傷風等疫苗等已經實現全覆蓋，也消除了很多流行性疾病，還使孕產婦和兒童的死亡率大幅度下降。“這些都是中國成功的經驗，值得其他國家來學習”。

報告針對中國的衛生服務提供體系提出了8項改革建議，其中第一項就是建立“以人為本的優質的一體化服務”新模式，加強基層衛生服務的核心地位。這個模式的名字聽起來有點陌生，其實就是過去一段時間里反複提到的“分級診療”。國務院醫改辦常務副主任、國家衛計委體改司司長梁萬年在會上介紹，醫改實施以來，一直堅持將醫療衛生的重心下移、將資源配置的重點下沈，在去年也提出進一步明確做強基層醫療機構。目前，相關改革配套正在各地推進。

和世界上其他許多國家一樣，中國的醫藥衛生事業改革和發展也面臨著很多挑戰，比如人口老齡化趨勢加快，癌癥、糖尿病、心臟病等慢性病已經成為主要的健康威脅。另據研究進行的測算表明，如果不進一步深化改革，中國的衛生費用預計會從2014年的3.53萬億元，增加到2035年的15.805萬億元，分階段預測的平均年增長率是8.4%。衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升到2035年的9%以上，其中，預計60%以上的增量衛生支出來自住院服務的增長。

另外，在醫改各環節當中，支付方式、支付方對服務提供者的經濟激勵是鼓勵服務提供者降低服務費用、提高服務質量的重要機制之一。人社部醫保司的副司長顏清輝介紹，新醫改以來，已經明確提出要在總額控制的基礎上結合門診統籌開展按人頭付費，結合住院大病的保障探索按病種付費，建立和完善基本醫療保險、經辦機構和醫療機構談判協商機制和風險分擔機制。當前，人社部也正在起草相關文件，進一步推進改革。

顏清輝指出，總的考慮是要結合醫保基金預算管理，全面推開醫保組合控制，進一步系統推進按病種付費、按人頭付費、按床位付費等多種付費方式相結合的支付方式改革。強調要進一步加強醫療保險的醫療服務管理，逐步對醫療機構的服務監管延伸到對醫務人員的服務行為監管，全面推開醫保智能監控體系。

中國國務院副總理劉延東指出，“三方五家”密切合作，研究紮實深入，所提建議對編制“十三五”醫改規劃具有積極參考價值，要對此報告成果認真研究吸納，使之發揮推動醫改的積極作用。

（綜合央廣網、中國新聞網報道）

河南將取消6個醫改試點城市公立醫院藥品加成

河南省衛生計生委近日發布的信息顯示，今年該省將全面取消6個國家醫改試點城市公立醫院藥品(中藥飲片除外)加成，以深化醫藥衛生體制改革。

這6個國家醫改試點城市是鄭州、洛陽、焦作、三門峽、鶴壁、漯河。據河南省醫改辦有關負責人介紹，此前，按照國家規定，公立醫院的藥品加成應該 在15%以內。取消藥品加成後，醫院的藥品完全按照招標采購原價出售。取消藥品加成後形成的醫院收入減少，將通過健全調整醫療服務價格、增加政府補助、改 革支付方式以及醫院加強公立醫院核算、節約運行成本等，形成補償機制。

在今年年初，河南省已取消了108個縣的公立醫院藥品加成。

【相關報道】

7月6日，國家發改委宣布，經國務院同意，發改委會同國家衛生計生委、人力資源社會保障部、財政部發出《推進醫療服務價格改革的意見》。

《意見》提出，我國將全面推進醫療服務價格，到2020年基本理順醫療服務比價關系。公立醫療機構提供的特需醫療服務和其他市場競爭充分、個性化需求較強的醫療服務實行市場調節價。明確醫療服務價格實行分類管理，公立醫療機構提供的基本醫療服務實行政府指導價;非公立醫療機構提供的醫療服務，落實市場調節價政策。

《意見》要求，圍繞公立醫院綜合改革，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，同步調整醫療服務價格。重點提高診療、手術、康複、護理、中醫等體現醫務 人員技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗等價格。在此基礎上，通過規範診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服 務價格。

（來源：新華社、發改委網站）

中國不能再走國外的彎路 ——“最高級別”聯合研究報告把脈中國醫改

就醫難仍是中國老百姓的普遍感受。（視覺中國/圖）

聯合報告認為，中國已形成了一個以醫院為中心的醫療服務體系，該體系重治療而輕預防，註重服務數量和提供治療服務，而不是從源頭上保障健康。人們傾向於在公立大醫院，而不是在基層衛生機構接受服務。

2016年7月22日，由世界銀行牽頭，包括世界衛生組織、中國財政部、國家衛計委、人社部在內的“三方五家”發布聯合研究報告——《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基於價值的優質服務提供體系》。

這份歷時兩年、耗資300萬美元，由上百名國內外專家參與的研究報告指出，中國應進一步從目前以醫院為中心、側重服務數量和藥品銷售的模式，轉向以人為本，以健康結果為重點、更加註重提升基層衛生服務質量和建立高價值的醫療衛生服務體系。

7月21日，在新聞發布會的前一天，世界銀行官方網站公布了該報告的中英文版。使用了大量研究數據的這份報告充分肯定了中國政府自2009年來實施的新醫改成就，特別是在擴大保險覆蓋面方面“成績斐然”“改革成就舉世矚目”，但也就醫療費用增長過快、醫院過度擴張、激勵機制不合理等問題向中國發出醫改警示，並在八個方面提出了具體建議。

報告認為，“中國到達了一個轉折點，開始面臨很多高收入國家曾經經歷過的挑戰和壓力。”中國的衛生體系需要通過改革來應對新挑戰。

高投入未必帶來高價值

這份被輿論稱為“最高級別”的醫改聯合研究報告認為，中國的衛生服務體系需要避免走向高成本低價值的風險。報告中對“價值”的定義是：以較低的成本獲得更好的健康結果、服務質量和病人安全。

研究報告中將美國與新加坡作對比，認為“美國是一個低價值的衛生系統”，因為按平價購買力計算，其人均衛生支出接近9000美元。而新加坡人均衛生費用僅為3000美元，但健康結果和預期壽命都優於美國，因此被認為“是一個高價值的體系”。

報告認為，改善質量是衛生領域發展的核心目的。高質量服務不一定意味著高成本，但劣質服務往往導致資源浪費和不良的健康結果。例如，2012年，美國因不當和不必要用藥產生的醫療費用約達2000億美元。

在接受財新記者采訪時，世界銀行行長金墉說，美國醫療支出中的30%-40%的費用都是不必要、甚至是有害的。中國不應該重複這些錯誤。

關於美國的醫療，曾有這樣一個比喻：醫生都聚集在一條泛濫成災的河流下遊，拿著大量經費研究打撈落水者的先進工具，同時苦練打撈落水者的本領。結果事與願違，一大半落水者都死了，落水者與日俱增，越撈越多。事實上，與其在下遊打撈落水者，不如到上遊築牢堤壩——也就是加強預防和基層醫療——讓河水不再泛濫，避免更多人“落水”。

根據報告，2014年中國的衛生總費用達到3.17萬億元，占GDP的5.6%。這個比例仍遠低於美國（17%）等西方發達國家，但已經高於新加坡（不到5%）。

報告認為，在中國快速老齡化和慢病負擔加重的背景下，醫療費用快速上升的趨勢在短期內難以扭轉。而在經濟新常態下，中國能否繼續維持衛生投入如此持續的增長則“不容樂觀”。如果不進行深化改革，中國的衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。

在7月22日研究報告新聞發布會上，財政部部長樓繼偉說，如何在經濟進入新常態的情況下，進一步提高醫療服務提供的效率，建立高價值、可負擔、可持續的醫療衛生服務體系，控制醫療費用過快增長的勢頭是當前亟待解決的主要問題。

“看病貴”現象仍難緩解

一段時間以來，中國醫療衛生領域曾流行“政府投入力度不夠”的說法。但報告並不支持這一觀點。報告中承認，從上世紀70年代起，隨著中國市場化改革的啟動，公共投入占醫院總收入的比例一度從60%急劇下降到上世紀90年代的不到10%，但之後即迅速提高。報告中使用的一個圖表顯示，中國公共財政對衛生投入的增長率高達15%以上，遙遙領先於其它42個國家，包括美國、日本、英國等。

中國的衛生總支出增長同樣迅速。報告中指出，過去二十多年間，中國“衛生總支出增長至原來的14倍”，年均增長超過17%，大大超過同期GDP增幅。衛生總支出所占GDP的比重，也由1995年的不到4%增長到2014年的5.6%。衛生總費用增長如此迅速，主要因為“政府衛生支出大幅增加，包括對社會醫療保險的大量補貼”。

在7月22日的研究報告新聞發布會上，財政部官員給出的最新數據，進一步印證了上述報告觀點：2011年至2015年五年期間，全國財政五年一共累計支出（含計劃生育）46499億元，年均增幅達17.3%，比同期全國財政支出增幅14.4%高出2.9個百分點。醫療衛生支出占財政支出的比重從2010年的6%提高到2015年的6.8%。

既然政府投入力度不小，何以老百姓仍感覺“看病貴”？報告對此亦做出了解釋。原因在於，雖然自付費用在衛生總費用中的比重大幅下降，“從2001年的60%降到2014年的31%”，但因為衛生總費用的上升，“實際自付費用也增加了”，“醫保報銷的費用不足以抵消由於去大醫院就診、住院時間延長、使用更昂貴的治療手段而增加的費用”。

報告認為，中國許多公立醫院仍然存在逐利行為，增加收入和提升上限成為一些醫院管理者的首要目標。

研究報告強調了基層衛生服務的重要性。提到中國曾經是基層衛生服務和公共衛生的先驅者，並肯定了中國在上世紀60年代曾實施的“赤腳醫生”制度。報告倡導建立一個以基層衛生服務為基礎的“以人為本的一體化服務模式（PCIC）”。

世界銀行高級衛生專家張碩告訴南方周末記者，世界銀行所倡導的這一模式，其理念與中國當年的赤腳醫生制度一致，其要義就是根據國情和發展階段，因地制宜地使用最適宜的技術和模式，組織和提供最高效的服務。

世界銀行首席衛生專家Ramesh告訴南方周末記者，中國的醫改需要從歷史中汲取經驗。當他還是一名醫學生時，在公共衛生課上就要學習中國的赤腳醫生制度，這並不是說把整個醫改拉回到當年的赤腳醫生制度，而是強調醫療衛生行業一些基本原則不能變，比如要強調預防，強調健康教育，強調提供基層的醫療服務。

2015年，國務院頒布相關文件，推進“分級診療”制度建設。在張碩看來，這一舉措的理念也與PCIC相契合，核心就是強化基層衛生服務，更多關註患者的健康需要而不是治療需要。

千人床位數已高於英美

不過，分級診療在現實中的推進並不樂觀，其中一個重要因素就是受制於醫院的過度擴張。報告認為，中國已形成了一個以醫院為中心的醫療服務體系，該體系重治療而輕預防，註重服務數量和提供治療服務，而不是從源頭上保障健康。人們傾向於在公立大醫院，而不是在基層衛生機構接受服務。“由於利益驅動和管理不善，許多公立醫院花費巨大卻沒有實現其社會目標”，這種情況“必須改革”。

報告提到，中國的醫院數量在近年來迅速增加，2002年至2013年，二、三級醫院的數量分別上升29%和82%，而基層衛生機構的數量卻下降了6%。“受過正規醫學教育的醫務人員不斷向上級機構流動，尤其是向醫院集中”，“縣醫院正在接替鄉鎮衛生院成為農村住院服務的主要供方，而後者正在弱化”。

與醫院的快速擴張相伴，從1980年至2000年，中國的醫院床位數翻了近一番，從119萬張增至217萬張，隨後的短短13年里又翻了一番，2013年達到458萬張。自2005年以來，中國的病床人口比增長了56%，住院率增加了一倍多，高於大部分中等收入國家的水平。報告認為，這種擴張與全球趨勢不符，現在很多國家都在鼓勵由基層衛生機構提供門診服務，並減少住院服務。在過去十多年里，多數經合組織國家大幅減少了醫院床位數，有的國家降幅高達30%。

報告指出，中國目前的千人床位數已經高於加拿大、英國、美國和西班牙。中國的住院率從2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增長11.5%，“床位建一張占一張”。中國的平均住院天數為9.8天，也高於經合組織國家的水平（7.3天）。2013年中國二、三級醫院的住院量是2003年的三倍。

報告引用《2013年中國衛生統計年鑒》數據稱，中國一半以上的首診是在醫院，醫院占了全國醫療衛生支出的70%以上。2011-2013年醫院收入年增長23.6%。推動醫院行業增長的是巨額資本投資，這導致整個衛生系統的發展頭重腳輕，並進一步推高了醫療服務成本。

報告肯定了新醫改在加強基層衛生方面的努力，認為中國政府投入大量資金開展基層衛生基礎設施建設，使得基層醫療服務體系得到強化，服務能力進一步提升。但還面臨諸多挑戰，比如基層衛生醫療機構工資水平低沒有競爭力，很難留住高素質、合格的醫護人員。一些地方所實施的“醫聯體”改革，往往由大醫院主導，基層衛生醫療機構往往成為上一級醫療機構獲取病人的來源。

醫生收入不能掛鉤創收

對於廣受詬病的“過度醫療”問題，報告中亦有提到，並從多個角度加以分析論述。報告中稱，“過度開藥，特別是過度使用抗生素”是一個問題，此外還“存在CT和MRI等不必要的檢查和剖宮產、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈搭橋等不必要的手術的情況”。

報告將過度醫療主要歸咎於不合理的激勵機制，特別是兩項政策：第一，為提高醫生的績效水平，實行醫生的收入與其創收掛鉤的獎金制度；第二，為了提高衛生服務的可及性，人為地定低基本醫療服務和基礎藥物的價格。

“這些扭曲的價格體系和激勵機制產生了眾所周知的後果：為了實現收入最大化，醫生往往誘導病人消費，創造更高收入；為了實現利潤最大化，醫院鼓勵醫生多開藥和昂貴的檢查。這些行為導致服務提供普遍低效，並進一步增加患者經濟負擔”，“即使是簡單的健康問題，醫生更願意多開抗生素和靜脈註射……”。與此同時，報告認為中國醫務人員的正式薪酬吸引力不大，醫生收入過於依賴其為醫院創收的部分。

報告中稱，如果醫院的收入盈余是通過不很透明的獎金制度，依據科室的業務量和所實現的收入在員工中分配，那麽這種情況對醫院及臨床醫生的激勵機制就是鼓勵他們通過增加服務量，提供不必要的服務，多收住院病人及延長住院時間將收入最大化。

報告認為，不合理的經濟激勵機制促使醫生們誘導服務需求，多開檢查和昂貴的專利藥，是成本飆升和服務質量不高的一個重要根源，且對醫療隊伍有著深刻的影響。

更為嚴重的是，報告認為，公立醫院還面臨資本密集型投資的“負向激勵”：為了保證持續獲得提供檢查和治療服務獲得的利潤，醫院就要大量投資高新技術和醫療設備，必須在這些投入賺錢之前，獲得大量患者來分擔固定成本。

報告認為能否建立合理的激勵機制至關重要。設計一個能夠有效地協調各方利益並且可以提高衛生服務體系整體績效的激勵機制並非易事，政策制定者和行政管理者一直在“艱難地尋找必要的解決方案”。報告中提到，貴州曾試點杜絕過度處方的激勵機制，但醫生增加了非藥品註射服務和不必要的醫院轉診服務，導致衛生服務總費用增加。但也有積極的案例。如寧夏采用按人頭付費與按質支付的激勵機制相結合的方法，減少了抗生素使用和門診總費用，同時又未對衛生服務的其它方面產生太大影響。

報告建議改革醫療服務收費定價政策，如支付方式由項目制改為預付制，並改變激勵機制，“將醫生收入與基於綜合指標的績效評價掛鉤，而不是創收水平”。改革服務提供體系，“必須要從獎勵服務量和收入轉向獎勵健康結果讓投入的資金創造更高的價值”。

2015年10月29日，十八屆五中全會提出了“健康中國”國家戰略，將改善全民健康作為衛生系統的主要戰略目標。上述報告認為，這說明中國已經認識到了挑戰，並制定了影響深遠的政策，以改革和完善衛生服務提供體系。

“任何國家的醫療系統其實都會面臨困難，”Ramesh說，“我們現在這個報告所要解決的問題，是把一些發達國家走過的彎路介紹給中國，然後設計一個方式，避免中國重蹈覆轍。”

任期倒計時 奧巴馬能否保住醫改成果？

隨著美國總統奧巴馬任期將盡，他在任期間的最大成果之一，醫改（Obamacare）的形勢卻越來越不容樂觀。

幾大保險巨頭均計劃減少明年保險的覆蓋範圍，亞利桑那州的皮納爾縣（Pinal County, Arizona）甚至有可能成為第一個沒有保險公司願意提供這一業務的地方。而在其他地區，情況也不容樂觀。

這一平價醫療方案中最大的問題之一在於保險覆蓋範圍內多是身有疾病或年紀較大者，而身體狀況較好的年輕人卻包括得不多，這對保險公司吸引力下降。而保險公司的產品退出或業務減少則導致保費增加，違背了醫改的初衷。

目前美國民眾對醫改的看法毀譽參半，共和黨總統競選人特朗普自然借此對奧巴馬及民主黨總統競選人希拉里大加抨擊，但民主黨方面對此依然自信。

醫改或現“真空點”

奧巴馬推行醫改時的豪言壯語猶在耳畔，但實際實施中理想與現實的差距卻越來越大。據英媒報道，包括美國安泰保險（Aetna）在內的三大保險巨頭此前接連宣布，將在明年退出奧巴馬醫改建立的保險交易市場。受此影響，皮納爾縣的保險市場很有可能成為首個醫改保險“真空點”。

一位參與醫改工作的職員接到了家住皮納爾縣的父母來電，他們的擔心反映了這個擁有40萬人口縣城的心聲——本就槽糕的財務狀況遇上更加局限的醫保選擇，這無疑是雪上加霜。皮納爾縣是一個極端例子，但在美國的其他地方，相似的狀況也在發生。

奧巴馬醫改到底有什麽成果，又出了什麽問題呢？

事實上，對比醫改列出的幾大目標來看，這一改革成果顯著。

首先便是擴大醫保範圍，包括使聯邦醫助（Medicaid）覆蓋65歲以下、收入在貧困線1.5倍以下的人口；對收入在貧困線4倍以下的人提供補助以購買醫療保險；要求所有個人和一定規模的企業購買和提供醫療保險，否則將受罰款。

據統計，醫改的確已經將無醫保人數自2010年代的4860萬減少至2015年的2860萬。同時醫改還要求保險公司不得因為性別、年齡、過往病史等原因歧視投保者，這大大加強了老年人的醫保覆蓋率。

另外保險交易市場的建立也在一定程度上減少了保險巨頭的壟斷性，使得民眾能選擇更加物美價廉的保險產品；小型公司和沒有雇主提供醫療保險的美國人也可以購買保險。

盡管有了這些成果，醫改處境仍然艱難。在需要通過保險交易市場獲得醫保覆蓋的這些人群中，18~34周歲年齡段的健康人群占比較少，保險公司的利潤空間縮水，由此也就降低了他們的參與熱情。隨之而來的便是皮納爾縣可能遭遇的危機。

而保險公司的退出又將導致供不應求，保險費用攀升。據咨詢公司Avalere Health估計，如果沒有新的公司加入，那麽到2017年36%的地區性交易市場中將只能提供唯一的保險方案。而保險費也將有高達9%的平均漲幅。

兩黨相爭依舊

對於醫改，美國民眾的態度也是起起伏伏。在2013年百萬美國人的醫保因為醫改而被取消時，醫改支持率曾跌至谷底；但近一兩年又有回升趨勢。目前持支持態度的民眾略少於反對者，兩方占比基本保持相近。

恰逢大選，一方面奧巴馬政府希望能保住這一執政期成果；另一方面兩黨競選人也借此大做文章。

特朗普自然不會放過這一契機抨擊奧巴馬政府，同時也打壓競爭對手。共和黨此前一直在醫改一事上與奧巴馬唱反調；而現在保險公司抱怨連連，田納西州商務和保險部委員也稱當地醫改“幾近崩潰”，共和黨自然緊抓不放。特朗普表示，他當選後將廢除奧巴馬醫改並重新確立相關制度。

雖然形勢嚴峻，民主黨依舊保有信心。奧巴馬及希拉里均表示醫改還可以改進，同時他們都支持公共保險服務退出，引入國營保險機構與私人保險業競爭。

另外美國衛生部也指出，盡管保險公司退出會提高保費，但國家補貼會發揮作用。即使保費提高15%，73%的投保人依然能夠以每月不到75美元的價格購買醫保。

當然，這也顯示出醫改對於美國國家財政帶來的負擔。這也是一個亟待解決的問題。

對於皮納爾縣的未來，美國衛生部表示對危機的妥善解決依然保持信心。事實上這樣的問題此前也曾經發生過並被成功解決，而這一次奧巴馬或許要更加上心，畢竟這是他總統生涯準備留下的重要“遺產”。

醫改基層觀察：中醫如何在威海找回尊嚴

在中國的大健康產業中，中醫的作用不能被忽略。

是誰在傷害中醫藥產業?事實上，中醫藥“錢途”成為制約其發展的內傷。長期以來，我國中醫醫療服務價格普遍偏低，收費項目少，虧損率高，收入占比少，嚴重挫傷了中醫藥從業人員的積極性。

“長期以來，我國中醫醫療服務價格普遍偏低，定價未能充分反映中醫醫療服務的特點和成本構成，價格調整機制僵化，嚴重挫傷了中醫藥從業人員的積極性。因此，根據中醫藥服務的自身特點和技術價值，改革價格計量方法，結合市場需求變化，建立合理的價格體系迫在眉睫。”10月15日，威海市衛計委主任王大虎對國家衛計委走基層媒體采訪團表示。

由此，中醫在威海市進行的中醫藥改革開始找回了應有的尊嚴。

中醫藥服務價格提高

在一些地方，一名經過數年培養的推拿醫生，單位時間內收費不如學習半個月就進行足療服務的按摩從業者，一名主任中醫師一天的門診業務收入，不如做一個大型檢查的收入多。由於中醫技術收費低，使許多中醫院從經濟收益考慮，只好選擇發展高收入的現代醫學技術，削減中醫藥特色診療項目的應用，在人才引進和培養上也側重於西醫，導致中醫藥特色診療技術手段減少。

如何在深化醫改中發揮中醫藥特色，放大改革惠民效果，是中醫藥行業一直探索的課題。

“分析其原因，主要是定價未能充分反映中醫醫療服務的特點和成本構成，中醫醫療服務定價區分性不強，新增申報項目困難,價格調整機制僵化。在這種現實情況下，根據中醫藥服務價值本身，改革價格計量方法，依據市場需求，建立合理的價格體系迫在眉睫，而我省開展的中醫優勢病種收費方式改革試點工作正是解決中醫藥‘錢途’與‘前途’矛盾的有效途徑。”王大虎表示。

“2013年開始，我們會同人社廳、物價局開展了中醫優勢病種收費方式改革，在威海、濟寧兩市先行試點，形成基本路徑後在全省範圍內推開，目前已有14個市出臺文件。”山東省衛計委主任襲燕表示。

提高中醫藥的服務價格的改革在山東走起。

“我們在全省率先研究出臺了中醫藥新的服務收費標準，充分體現中醫藥人員技術價值。聯合市物價局、人社局調整了醫療服務價格，中醫藥服務收費標準平均提高了11%，其中省級名中醫和市級名中醫診查費從20元分別提高到50元和30元、針灸推拿費用提高了50%。”王大虎表示。

事實上，早在2012年，威海市就開始嘗試，針對中醫藥服務收費偏低的實際，威海市聯合市物價局、人社局下發了《關於印發威海市醫療機構醫療服務價格(醫技診療類、中醫及民族醫診療類)的通知》，出臺了新的醫療服務收費標準，在大部分醫療收費標準調低的情況下，對中醫藥服務收費標準平均提高了11%。

“醫療服務價格提高之後，極大地提高了中醫藥技術人員運用中醫藥給患者服務的積極性，2012年威海市中醫院服務收費調整的項目收入增加了260萬元。”王大虎表示。2012年采用骨折手法整複閉合穿針治療患者3012例，比2011年增加953例，增幅達到46%。

優勢病種收費方式改革

在整體提升了中醫藥服務價格之後，威海市又在2013年底制定了中醫優勢病種價格、醫保支付方式的改革。

“試點病種收費標準以補償醫療服務合理成本為基礎，原則上不高於西醫手術治療總費用的70%。同時對改革病種實行按病種支付，具體付費標準參考本地改革病種收費標準、醫保基金承受能力等情況，通過談判等方式合理確定。比如，威海市對試點病種實行定額結算，第一批病種的定額支付標準在14000元-18000元。對於職工醫保患者，無論實際花費多少，醫保均按照定額支付標準支付給醫院，患者零負擔;對於居民醫保患者，醫保支付定額支付標準的60%，患者支付剩余部分。”王大虎表示。

自從優勢病種收費方式改革實施以來，以中醫整骨的文登市整骨醫院受益開始顯現。

“通過推行中醫優勢病種診療，大大地減少了耗材、二次手術等醫療費用，縮短了住院時間，患者醫療費用相比西醫治療下降了40%以上，切實減輕了經濟負擔。”文登整骨醫院副院長楊茂清表示。

據楊茂清舉例介紹，如鎖骨骨折，采用中醫優勢病種閉合穿針技術治療住院時間為10天，住院費用為11987元，病人自治療開始至完全康複需要10個周;而采用西醫切開鋼板內固定治療住院時間為19天，二次住院取內固定住院為10-14天，住院總費用為27962元，病人自治療開始至完全康複至少需要20個周，兩者相比較可明顯看到，采用中醫優勢病種治療，患者可減少費用15975元，同時住院及康複時間縮短了一半。另外，采用中醫優勢病種治療還避免了二次手術給患者增加的痛苦和額外經濟負擔。

“同時還有效節省了政府醫保資金。由於采取中醫優勢病種診療方法，大幅度地降低了患者的醫療費用，相應地醫保報銷額度也隨之明顯下降。”楊茂清表示。

針對上述的鎖骨骨折來說：采用中醫優勢病種閉合穿針技術治療總費用為11987元，按在職職工醫保報銷87.5%計算，醫保負擔約9788元，患者負擔2199元(含800元的過橋費);采取西醫切開鋼板內固定治療總費用為27962元(含8000元耗材費)，醫保負擔22366元，患者負擔5596元(含800元的過橋費及20%的國產高值耗材費)，兩者相比較可明顯看到，采用中醫優勢病種治療醫保資金可節省12578元。

如果按居民醫保報銷50%計算，醫保負擔5743元，患者負擔6243元(含500元的過橋費);采取西醫切開鋼板內固定治療，醫保負擔12931元，患者負擔15031元(含500元的過橋費及20%的國產高值耗材費)，兩者相比較采用中醫優勢病種治療醫保資金可節省7188元。

“我們制定相應激勵措施，鼓勵和引導醫生開展和運用中醫優勢病種診療技術進行治療，比如規定運用中醫手法每做一例手術，醫院按手術總費用的10%的給予績效獎勵等。提高服務價格後，不僅給醫生帶來了積極性，提高了個人收入，也給醫院帶來了發展，同時讓患者節省費用。”楊茂清表示。

就是這樣一個簡單的醫改細節，使得走向沒落的中醫藥行業開始再次興起。為了更進一步加固人才梯隊，楊茂清已經開始了中醫的傳幫帶。

山東公立醫院醫改：動了醫務人員身份這個核心

醫改推進至今，看病難、看病貴”的問題仍然局部存在，大型公立醫院改革也步履蹣跚。而山東在一場全部公立醫院一起動的改革中，利用政策，觸了其內核，催化了公立醫院改革的真正化學反應。

“在這場改革中，我們實施了五個到位，四個創新。在一些重點領域和關鍵環節實現了新的突破，把人員編制改為備案制，醫院可以自主聘用人員，創新醫療服務價格，使用8+1+1模式，同時進行法人治理機構改革，目前已經取得了成效。”山東省衛計委主任襲燕在接受國家衛計委走基層采訪團采訪時表示。

動了身份

在醫改中，如何讓醫務人員參與到這場改革中，將直接關系到老百姓看病難、看病貴、乃至醫患關系的緩和。

“公立醫院編制管理由審批制改為備案制，全面實行人員控制總量備案制。在崗位設置方面，醫院自主擬定崗位設置方案，對醫護人員、管理人員和後勤人員實行分類管理。在用人方面，允許醫院自主聘用已經取得專業技術職稱的醫護人員，並實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理。在養老保險方面，人員控制總量內的所有醫生，以及其他具有中級職稱以上的專業技術人員，都可以參加事業單位養老保險，並建立職業年金制度。”襲燕表示。

這兩道創新直接革新了過去醫護人員一直不敢拋棄的身份。目前，90%的醫療服務市場仍然是公立醫療機構，而公立醫療機構的管辦尚未完全分離，80%的醫生依然是擁有事業編制身份的“國家幹部”，而非符合醫療行業職業特征的自由執業者，正是因為這個事業單位身份的束縛，不能享有自由執業的權利，雖然推行多年的醫生多點執業，目前也進展緩慢。

“編制備案制是建立從身份管理向崗位管理、定崗不定人、人員能進能出、崗位能高能低人事制度的重要措施。該舉措有利於逐漸讓醫務人員從單位人變成社會人，為醫護人員自由執業提供保障。”山東省威海市機構編制委員會辦公室副主任楊文軍在接受《第一財經》采訪時表示。

不廢除醫生的國有事業編制身份、放開醫生自由執業，優秀醫生下沈到社區永遠是空話，分級診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。

“自2016年起，對公立醫院實行人員控制總量備案管理，公立醫院在人員控制總量內自主用人，原編內事業人員身份保留，實行紮口管理，新進人員不納入編制管理，由公立醫院單獨建立臺賬、專項管理，報有關部門備案。截止到目前為止，13家城市公立醫院新增備案人員483名，初步緩解了醫院用人需求。”威海市衛計委主任王大虎表示。

公立醫院用人編制不在自己手中的問題得到了解決，而醫護人數比例倒置的問題，也隨著這個政策的執行得到緩解。隨著建立覆蓋13億人口的基本醫療保障制度，給公立醫院的醫護人員來說，增加的只有工作量，這個可以根據自己需求配置醫護人員，無疑讓醫院有了更多用人的自主性。同時進行的是人事薪酬制度，不再延續論資排輩的歷史制度，執行了符合自身行業特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度。

“新人按照新辦法，老人按照老辦法，即使是合同制，享有的待遇以及職稱晉升都是一樣的，一旦晉升到中級職稱，還可以有機會進入編制內。”威海市衛計委主任王大虎表示。

同時進行了這項改革的山東省立醫院，其院長秦成勇表示：“我院可以采取直接考察等方式公開招聘高級人才和緊缺人員，用人自主權得到增強，實施新的薪酬制度改革，引入RBRVS等勞動價值評價體系，建立起以工作數量、工作質量、勞動風險等為關鍵考核指標的績效工資管理新模式，實現優績優酬。構建起薪酬總量、結構符合醫療行業特點、醫改發展需求和省立醫院實際的薪酬體系。2016年6-9月，醫院職工薪酬等支出較去年同期增加23.8%，占業務性支出比重27.91%，同比增長3.7%。”

秦成勇同時表示，編制內和編制外護理人員實現了績效同工同酬。護理人員績效與其層級、崗位、工作質量及業績等掛鉤，實行二次分配。目前，醫院編外護理人員1910名，占全院護理人員總量69%。

據襲燕介紹，目前，全省已備案人員總量38.2萬名，其中，省屬22家醫療機構3.9萬名，各市440余家醫療機構34.3萬名，已實行人員控制總量備案的醫療機構占總數的92%以上。

財政補償到位

取消以藥養醫是醫改的一重要措施，亦是切斷醫護人員的利益驅動。這一政策的執行，有的地方把大處方改成了大檢查，換湯不換藥的現象出現，但是在山東，取消藥品及加成之後，把各種可能出現的漏洞堵死了。

“財政補償到位，今年在原有公立醫院補助基礎上，年初預算新增3億用於落實政府衛生投入政策，支持公立醫院重點事業發展。其中省部屬醫院補助8700萬，用於彌補醫院因取消藥品加成減少後收入的10%，對下補助2.13億元，在按100萬元/區補助市轄區基礎上，綜合考慮各市人口、財力、醫院個數等因素，對新啟動的13個設區市給予一次性補助，支持啟動綜合改革。”襲燕表示。

財政補償到位是山東醫改“五個到位”中的一個，而這個到位直接關系到醫改政策能否落地。

“藥品加成取消了，但是政府的補助不能及時到位，醫院的正常運營都受到影響。”這是此前地方醫改中時常聽到的聲音。

山東醫改的財政補償到位，不僅僅是一個數字，而是經過精密的測算，按照“811”分擔比例，對公立醫院取消藥品加成後減少的收入，政府補助不低於10%，醫院通過內部管理、節約挖潛消化10%，其余80%通過調整醫療服務價格補償。

“自6月1日起，醫院實行藥品零差率銷售，降低大型設備檢查價格，截至9月份，醫院取消藥品加成7453.5萬元，降低大型設備檢查費用1360.6萬元，合計8814.1萬元。”山東大學齊魯醫院院長李新鋼表示。

但是通過醫療服務價格調整之後，近2000項收費項目執行了新的價格體系，醫療收入增加7040.8萬元，補償比例達到了78%。

“按照‘811’的分擔比例，對醫院取消藥品加成後減少收入，由醫院通過節約挖潛，加強管理消化的10%部分，除執行新價格體系、改革醫保支付方式之外，我們采取了一系列‘組合拳’式的舉措，重點通過改進績效考核體系，推動各核算單元加強成本控制意識，調整技術服務方向，有效降低了運行成本，提高了運行效益，醫院收支結構不斷優化。目前醫院運行沒有風險，還有潛力可以繼續降低運行成本。”李新鋼表示。

在山東打出組合拳之後，醫改初見成效，呈現三方共贏趨勢。“從改革三個月情況看，總體運行良好，出現‘三升五降’趨勢，即業務收入、業務量、出院病人實際報銷比例穩中有升，藥品收入、藥占比、門診次均費用、出院次均費用、平均住院日呈下降趨勢。”襲燕表示。

據數字顯示，山東改革後城市公立醫院的門診、住院次均費用分別為268.9元和11661.6元，同期增幅分別為1.91%和1.34%，較改革前同期增幅分別下降4.26和2.79個百分點;住院病人實際報銷比例由去年同期的52.95%提高到55.58%，同比增加2.63個百分點。在價格調整中，我們實行分類管理，對單純購藥及慢性病定期檢查等患者設立便民門診，對病程長、住院費用高的病種，如結核病、精神病等，提高政策範圍內住院費用支付比例或項目定額標準，既改善了就診體驗，又降低了經濟負擔。

其次是醫療機構得到進一步發展以及醫務人員積極性充分調動，通過放開知名專家診察費、提高醫務人員技術勞務價值、優化績效分配等手段，進一步提高了醫務人員薪酬水平，使他們參與改革、支持改革的積極性得到充分發揮。比如，改革後山東省立醫院職工薪酬支出較去年同期增加23.8%，占醫務性支出比重76.11%，同比增長8%;齊魯醫院副高級職稱以上人員收入增長了13.53%;山東大學第二醫院人均收入8017元，同比增長6.16%。

新醫改再攻堅：一把手操刀，為患者降費給醫者漲薪

全民醫保制度基本建立，基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過13億人；縣級公立醫院綜合改革全面推開，公立醫院綜合改革試點城市擴大到200個；個人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40.4%下降到30%以下……深化醫改進行近8年後，各方面效果顯著，但一些體制機制障礙仍然制約醫改推進的步伐。

患者在醫院排隊掛號

中共中央辦公廳、國務院辦公廳近日轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若幹意見》(下稱《意見》)，並發出通知，要求各地區各部門結合實際認真貫徹落實。

公開消息顯示，《意見》是今年8月底在中央深改組第二十七次會議上審議通過的。

“以中辦、國辦名義下發綜合醫改經驗文件，既是對前期改革試點工作的充分肯定，也是進一步明確改革關鍵任務，堅定方向的重大舉措。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍向第一財經記者表示。

“各地要深刻認識推廣醫改經驗的重要意義，確保改革經驗生根落地，產生實效。圍繞關鍵環節和重點領域，探索改革有效實施路徑，鼓勵區域聯動。今後還要加大督促檢查力度，進一步總結各地創造的成熟經驗，及時上升為政策。”國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年日前接受新華社采訪時就《意見》作了解讀。

將醫改升格為一把手工程

深化醫改如今已進入深水區和攻堅期，利益調整更加複雜，體制機制矛盾凸顯。在改革爬坡過坎的關鍵時期，總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗，有利於進一步攻堅克難，有利於創新體制機制、突破利益藩籬，有利於加快完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。

根據新華社消息，《意見》總結了來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫改試點共8個方面24條經驗。

《意見》總結出的主要經驗有，建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。包括加強黨委和政府對醫改工作的領導。深化醫改工作由地方各級黨政一把手負責。由黨委和政府主要負責人或一位主要負責人擔任醫改領導小組組長，充分發揮醫改領導小組的統籌協調作用，切實落實政府對醫改的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

其次是破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制。包括按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑逐步理順醫療服務價格，落實公立醫院藥品分類采購，公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)，規範診療行為和落實政府投入責任。

更重要的是，在發揮醫保基礎性作用時，加強對醫療服務的外部制約。包括加強醫保經辦管理職能，全面推進支付方式改革和創新基本醫保經辦服務模式等經驗。

上述成功的改革試點證明了一個事實：凡是工作做得比較好的地區，黨委、政府主要領導都主動牽頭解決改革中遇到的困難和問題，真正將醫改升格為一把手工程，醫改的頂層設計轉化為實實在在的執行力，才能確保各項任務不折不扣地落實、見效。

“領導管理體制改革，這一改革經驗發端於福建三明。這是基於對中國行政體制的客觀判斷，從政府履行醫改職責的現實要求出發做出的體制創新。它有助於解決‘多頭治理、部門聯動難’的問題。為強力推進醫改、加快進度、加深程度，減少行政協調成本，提供了體制保障。當然，改革能否推進、能否切實有效，還取決於是否有決心、有智慧真抓實幹，醫改‘操盤手’和團隊非常關鍵。”應亞珍表示。

“三醫”聯動事關醫改成敗

醫保在深化醫改、促進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動方面具有重要的基礎性作用。

“從前期改革實踐看，‘三醫’聯動得好，改革就有實效，‘三醫’聯動得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯而不動、動而不聯的情況，難以形成有效合力。”有醫改專家向第一財經記者表示。

以“醫保”為抓手的醫改一直貫穿在整個醫改過程中，但是卻由於其體系存在的多部門管理，導致很多的醫改進展不下去。

“我們現在所做的按疾病診斷相關組付費，也僅僅在新農合展開，雖然我們取得了很大的成效，但是城鎮職工、城鎮居民中間都沒有開展，溝通成本太高，很難操作。”一位地方試點的醫改負責人表示。

《意見》指出，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能。

事實上，“三醫”聯動改革同樣發端於福建三明。應亞珍告訴第一財經記者，三明市首先改革醫保體制，把醫保統籌層次提升到地市級，由地市級醫保基金管理中心統一管理經辦，為醫藥采購機制改革創造了組織和資金條件。同時，針對醫藥流通環節積弊，大膽觸動不正當利益這塊“奶酪”，為醫療服務規範化肅清外部環境，大幅度堵住了醫藥費用浪費。以不合理醫藥費用“量價”齊下、檢查化驗費用管控為基礎，深度調整技術勞務類醫療服務項目價格。由此，醫務人員薪酬制度改革有了資金來源，也使得三明成為第一個全面實施公立醫院全院目標年薪制的試點城市。公立醫院可持續運行發展的內在機制基本形成。

梁萬年接受新華社采訪時表示，將醫保基金監督管理、醫療服務價格談判、藥品耗材聯合采購與結算、醫療服務行為監管、醫保信息系統建設等職責合為一體，由一個機構統一行使，有利於實現基本醫保基金的統籌管理，有利於發揮醫保對采購藥品的集中支付功能，通過量價掛鉤降低藥品價格，也有利於加強對醫院和醫生的監督制約、規範服務行為。

“醫保體制機制改革，是醫療改革的外部環境和條件。只有‘三醫’體制機制改革到位，互相協同，才能更好更快地實現‘公平、可及、群眾受益’的基本目標。”應亞珍表示。

為患者降藥價，給醫者漲薪水

只有理順虛高不下的藥品價格，才能確保患者看得起病，又不挫傷藥品生產企業的積極性。

《意見》指出，積極穩妥推進醫療服務價格改革，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。

“所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規範診療行為，降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。”梁萬年表示。

除此之外，《意見》還總結了公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”的經驗。鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環境。

推進“兩票制”的過程中，還可以建立商業賄賂企業黑名單制度，對出現回扣等商業賄賂行為的藥品生產和流通企業，取消其供貨資格。

福建三明在破除以藥補醫、降低藥品虛高費用方面卓有成效。職工、居民醫保患者住院次均自付費用分別為1615元和1757元，比2011年下降10%和20%。

對於當前優質醫療資源分配不均的情況，《意見》給出的經驗是，以家庭醫生簽約服務和醫療聯合體為重要抓手，加快分級診療制度建設。

梁萬年接受新華社采訪時表示，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若到組合外就診須由家庭醫生轉診。

在健全分級診療配套政策方面，應明確轉診程序和標準，實行首診負責制和轉診審批責任制。發揮醫保政策調節作用，將醫療機構落實診療職責和轉診情況與績效考核和醫保基金撥付掛鉤。

除了要讓百姓“治得起病、買得起藥”，醫改還要推進薪酬制度改革，調動醫務人員的積極性。

《意見》就此提出，地方可結合實際，按有關規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例。加強對醫務人員的長期激勵，建立以公益性為導向的績效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實現適度增長。

此外，薪酬總量核定和個人績效工資分配不與醫療機構的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤，薪酬分配體現崗位的技術含量、風險、貢獻等，嚴禁給醫務人員設定創收指標。基層醫療衛生機構可按照財務制度規定在核定的收支結余中提取職工福利基金和獎勵基金。

以福建三明為例，除實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得，還實行目標年薪制，考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議相掛鉤，切斷了醫務人員收入與科室收入的關系。醫務人員核定工資從2011年的4.2萬元增加到2015年的8.9萬元，與醫務性收入同步增長，年均增長34%，是社會平均工資的1.68倍。

特朗普改口：對奧巴馬醫改的部分條款非常喜歡，將予以保留

據英國廣播公司BBC報道，美國當選總統唐納德·特朗普在接受采訪時表示，他願意原封不動的留下奧巴醫保法案的關鍵部分。

特朗普在大選期間曾承諾，上任後首先采取的行動之一就是廢除奧巴馬醫療法案。他的經濟顧問Andrew Puzder也在周四表示，平價醫療法案(Affordable Care Act)必須廢除，且應迅速被廢除。

不過，特朗普在周四訪問白宮之後表示，他接受妥協。

他告訴《華爾街日報》，他傾向於保持法案的兩大支柱，因為“我非常喜歡這些”。

其中一個是年齡在19歲至26歲的美國年輕人，在找到工作並得到雇主為其提供的醫保前，可以繼續被涵蓋在以父母保險為基礎的“家庭計劃”中。

特朗普與奧巴馬會面

特朗普表示，與奧巴馬持續一個半小時的會見，讓他重新考慮曾要求全面廢除醫療法案的想法。

“我告訴他(奧巴馬)會考慮他的建議，而且出於尊重，我會這麽做,”特朗普說，“奧巴馬的醫保法案要麽會被修改，要麽會被廢止和取代。”

擔心奧巴馬法案被廢，美國人搶購醫療保險

另據CNBC11日報道，美國政府公布的數字顯示，由於擔心特朗普上臺後廢除奧巴馬的平價醫療法案，美國人正爭先恐後地購買醫療保險，僅在特朗普勝選當日，就有超過10萬人購買。

據悉，美國醫療護理行業已投入數億美元，為平價醫療法案下的業務做準備，如今特朗普當選也讓他們感到無所適從，並匆忙尋找途徑避免遭受大的財務沖擊。

如果該法案被廢除，對保險公司來說將意味著失去數百萬客戶。行業高管們表示，他們的首要任務是說服特朗普和新的國會采取某種能夠讓人們持續獲得醫保的方式來替換這一法案。