醫改推進至今，看病難、看病貴”的問題仍然局部存在，大型公立醫院改革也步履蹣跚。而山東在一場全部公立醫院一起動的改革中，利用政策，觸了其內核，催化了公立醫院改革的真正化學反應。
“在這場改革中，我們實施了五個到位，四個創新。在一些重點領域和關鍵環節實現了新的突破，把人員編制改為備案制，醫院可以自主聘用人員，創新醫療服務價格，使用8+1+1模式，同時進行法人治理機構改革，目前已經取得了成效。”山東省衛計委主任襲燕在接受國家衛計委走基層采訪團采訪時表示。
動了身份
在醫改中，如何讓醫務人員參與到這場改革中，將直接關系到老百姓看病難、看病貴、乃至醫患關系的緩和。
“公立醫院編制管理由審批制改為備案制，全面實行人員控制總量備案制。在崗位設置方面，醫院自主擬定崗位設置方案，對醫護人員、管理人員和後勤人員實行分類管理。在用人方面，允許醫院自主聘用已經取得專業技術職稱的醫護人員，並實行競聘上崗、按崗聘用、合同管理。在養老保險方面，人員控制總量內的所有醫生，以及其他具有中級職稱以上的專業技術人員，都可以參加事業單位養老保險，並建立職業年金制度。”襲燕表示。
這兩道創新直接革新了過去醫護人員一直不敢拋棄的身份。目前，90%的醫療服務市場仍然是公立醫療機構，而公立醫療機構的管辦尚未完全分離，80%的醫生依然是擁有事業編制身份的“國家幹部”，而非符合醫療行業職業特征的自由執業者，正是因為這個事業單位身份的束縛，不能享有自由執業的權利，雖然推行多年的醫生多點執業，目前也進展緩慢。
“編制備案制是建立從身份管理向崗位管理、定崗不定人、人員能進能出、崗位能高能低人事制度的重要措施。該舉措有利於逐漸讓醫務人員從單位人變成社會人，為醫護人員自由執業提供保障。”山東省威海市機構編制委員會辦公室副主任楊文軍在接受《第一財經》采訪時表示。
不廢除醫生的國有事業編制身份、放開醫生自由執業，優秀醫生下沈到社區永遠是空話，分級診療體制無從建立，看病難困境無從緩解。
“自2016年起，對公立醫院實行人員控制總量備案管理，公立醫院在人員控制總量內自主用人，原編內事業人員身份保留，實行紮口管理，新進人員不納入編制管理，由公立醫院單獨建立臺賬、專項管理，報有關部門備案。截止到目前為止，13家城市公立醫院新增備案人員483名，初步緩解了醫院用人需求。”威海市衛計委主任王大虎表示。
公立醫院用人編制不在自己手中的問題得到了解決，而醫護人數比例倒置的問題，也隨著這個政策的執行得到緩解。隨著建立覆蓋13億人口的基本醫療保障制度，給公立醫院的醫護人員來說，增加的只有工作量，這個可以根據自己需求配置醫護人員，無疑讓醫院有了更多用人的自主性。同時進行的是人事薪酬制度，不再延續論資排輩的歷史制度，執行了符合自身行業特征的“優勝劣汰、多勞多得、優績優酬”的人事薪酬制度。
“新人按照新辦法，老人按照老辦法，即使是合同制，享有的待遇以及職稱晉升都是一樣的，一旦晉升到中級職稱，還可以有機會進入編制內。”威海市衛計委主任王大虎表示。
同時進行了這項改革的山東省立醫院，其院長秦成勇表示：“我院可以采取直接考察等方式公開招聘高級人才和緊缺人員，用人自主權得到增強，實施新的薪酬制度改革，引入RBRVS等勞動價值評價體系，建立起以工作數量、工作質量、勞動風險等為關鍵考核指標的績效工資管理新模式，實現優績優酬。構建起薪酬總量、結構符合醫療行業特點、醫改發展需求和省立醫院實際的薪酬體系。2016年6-9月，醫院職工薪酬等支出較去年同期增加23.8%，占業務性支出比重27.91%，同比增長3.7%。”
秦成勇同時表示，編制內和編制外護理人員實現了績效同工同酬。護理人員績效與其層級、崗位、工作質量及業績等掛鉤，實行二次分配。目前，醫院編外護理人員1910名，占全院護理人員總量69%。
據襲燕介紹，目前，全省已備案人員總量38.2萬名，其中，省屬22家醫療機構3.9萬名，各市440余家醫療機構34.3萬名，已實行人員控制總量備案的醫療機構占總數的92%以上。
財政補償到位
取消以藥養醫是醫改的一重要措施，亦是切斷醫護人員的利益驅動。這一政策的執行，有的地方把大處方改成了大檢查，換湯不換藥的現象出現，但是在山東，取消藥品及加成之後，把各種可能出現的漏洞堵死了。
“財政補償到位，今年在原有公立醫院補助基礎上，年初預算新增3億用於落實政府衛生投入政策，支持公立醫院重點事業發展。其中省部屬醫院補助8700萬，用於彌補醫院因取消藥品加成減少後收入的10%，對下補助2.13億元，在按100萬元/區補助市轄區基礎上，綜合考慮各市人口、財力、醫院個數等因素，對新啟動的13個設區市給予一次性補助，支持啟動綜合改革。”襲燕表示。
財政補償到位是山東醫改“五個到位”中的一個，而這個到位直接關系到醫改政策能否落地。
“藥品加成取消了，但是政府的補助不能及時到位，醫院的正常運營都受到影響。”這是此前地方醫改中時常聽到的聲音。
山東醫改的財政補償到位，不僅僅是一個數字，而是經過精密的測算，按照“811”分擔比例，對公立醫院取消藥品加成後減少的收入，政府補助不低於10%，醫院通過內部管理、節約挖潛消化10%，其余80%通過調整醫療服務價格補償。
“自6月1日起，醫院實行藥品零差率銷售，降低大型設備檢查價格，截至9月份，醫院取消藥品加成7453.5萬元，降低大型設備檢查費用1360.6萬元，合計8814.1萬元。”山東大學齊魯醫院院長李新鋼表示。
但是通過醫療服務價格調整之後，近2000項收費項目執行了新的價格體系，醫療收入增加7040.8萬元，補償比例達到了78%。
“按照‘811’的分擔比例，對醫院取消藥品加成後減少收入，由醫院通過節約挖潛，加強管理消化的10%部分，除執行新價格體系、改革醫保支付方式之外，我們采取了一系列‘組合拳’式的舉措，重點通過改進績效考核體系，推動各核算單元加強成本控制意識，調整技術服務方向，有效降低了運行成本，提高了運行效益，醫院收支結構不斷優化。目前醫院運行沒有風險，還有潛力可以繼續降低運行成本。”李新鋼表示。
在山東打出組合拳之後，醫改初見成效，呈現三方共贏趨勢。“從改革三個月情況看，總體運行良好，出現‘三升五降’趨勢，即業務收入、業務量、出院病人實際報銷比例穩中有升，藥品收入、藥占比、門診次均費用、出院次均費用、平均住院日呈下降趨勢。”襲燕表示。
據數字顯示，山東改革後城市公立醫院的門診、住院次均費用分別為268.9元和11661.6元，同期增幅分別為1.91%和1.34%，較改革前同期增幅分別下降4.26和2.79個百分點;住院病人實際報銷比例由去年同期的52.95%提高到55.58%，同比增加2.63個百分點。在價格調整中，我們實行分類管理，對單純購藥及慢性病定期檢查等患者設立便民門診，對病程長、住院費用高的病種，如結核病、精神病等，提高政策範圍內住院費用支付比例或項目定額標準，既改善了就診體驗，又降低了經濟負擔。
其次是醫療機構得到進一步發展以及醫務人員積極性充分調動，通過放開知名專家診察費、提高醫務人員技術勞務價值、優化績效分配等手段，進一步提高了醫務人員薪酬水平，使他們參與改革、支持改革的積極性得到充分發揮。比如，改革後山東省立醫院職工薪酬支出較去年同期增加23.8%，占醫務性支出比重76.11%，同比增長8%;齊魯醫院副高級職稱以上人員收入增長了13.53%;山東大學第二醫院人均收入8017元，同比增長6.16%。