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中國不能再走國外的彎路 ——“最高級別”聯合研究報告把脈中國醫改

就醫難仍是中國老百姓的普遍感受。（視覺中國/圖）

聯合報告認為，中國已形成了一個以醫院為中心的醫療服務體系，該體系重治療而輕預防，註重服務數量和提供治療服務，而不是從源頭上保障健康。人們傾向於在公立大醫院，而不是在基層衛生機構接受服務。

2016年7月22日，由世界銀行牽頭，包括世界衛生組織、中國財政部、國家衛計委、人社部在內的“三方五家”發布聯合研究報告——《深化中國醫藥衛生體制改革，建設基於價值的優質服務提供體系》。

這份歷時兩年、耗資300萬美元，由上百名國內外專家參與的研究報告指出，中國應進一步從目前以醫院為中心、側重服務數量和藥品銷售的模式，轉向以人為本，以健康結果為重點、更加註重提升基層衛生服務質量和建立高價值的醫療衛生服務體系。

7月21日，在新聞發布會的前一天，世界銀行官方網站公布了該報告的中英文版。使用了大量研究數據的這份報告充分肯定了中國政府自2009年來實施的新醫改成就，特別是在擴大保險覆蓋面方面“成績斐然”“改革成就舉世矚目”，但也就醫療費用增長過快、醫院過度擴張、激勵機制不合理等問題向中國發出醫改警示，並在八個方面提出了具體建議。

報告認為，“中國到達了一個轉折點，開始面臨很多高收入國家曾經經歷過的挑戰和壓力。”中國的衛生體系需要通過改革來應對新挑戰。

高投入未必帶來高價值

這份被輿論稱為“最高級別”的醫改聯合研究報告認為，中國的衛生服務體系需要避免走向高成本低價值的風險。報告中對“價值”的定義是：以較低的成本獲得更好的健康結果、服務質量和病人安全。

研究報告中將美國與新加坡作對比，認為“美國是一個低價值的衛生系統”，因為按平價購買力計算，其人均衛生支出接近9000美元。而新加坡人均衛生費用僅為3000美元，但健康結果和預期壽命都優於美國，因此被認為“是一個高價值的體系”。

報告認為，改善質量是衛生領域發展的核心目的。高質量服務不一定意味著高成本，但劣質服務往往導致資源浪費和不良的健康結果。例如，2012年，美國因不當和不必要用藥產生的醫療費用約達2000億美元。

在接受財新記者采訪時，世界銀行行長金墉說，美國醫療支出中的30%-40%的費用都是不必要、甚至是有害的。中國不應該重複這些錯誤。

關於美國的醫療，曾有這樣一個比喻：醫生都聚集在一條泛濫成災的河流下遊，拿著大量經費研究打撈落水者的先進工具，同時苦練打撈落水者的本領。結果事與願違，一大半落水者都死了，落水者與日俱增，越撈越多。事實上，與其在下遊打撈落水者，不如到上遊築牢堤壩——也就是加強預防和基層醫療——讓河水不再泛濫，避免更多人“落水”。

根據報告，2014年中國的衛生總費用達到3.17萬億元，占GDP的5.6%。這個比例仍遠低於美國（17%）等西方發達國家，但已經高於新加坡（不到5%）。

報告認為，在中國快速老齡化和慢病負擔加重的背景下，醫療費用快速上升的趨勢在短期內難以扭轉。而在經濟新常態下，中國能否繼續維持衛生投入如此持續的增長則“不容樂觀”。如果不進行深化改革，中國的衛生支出占GDP的比重將從2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。

在7月22日研究報告新聞發布會上，財政部部長樓繼偉說，如何在經濟進入新常態的情況下，進一步提高醫療服務提供的效率，建立高價值、可負擔、可持續的醫療衛生服務體系，控制醫療費用過快增長的勢頭是當前亟待解決的主要問題。

“看病貴”現象仍難緩解

一段時間以來，中國醫療衛生領域曾流行“政府投入力度不夠”的說法。但報告並不支持這一觀點。報告中承認，從上世紀70年代起，隨著中國市場化改革的啟動，公共投入占醫院總收入的比例一度從60%急劇下降到上世紀90年代的不到10%，但之後即迅速提高。報告中使用的一個圖表顯示，中國公共財政對衛生投入的增長率高達15%以上，遙遙領先於其它42個國家，包括美國、日本、英國等。

中國的衛生總支出增長同樣迅速。報告中指出，過去二十多年間，中國“衛生總支出增長至原來的14倍”，年均增長超過17%，大大超過同期GDP增幅。衛生總支出所占GDP的比重，也由1995年的不到4%增長到2014年的5.6%。衛生總費用增長如此迅速，主要因為“政府衛生支出大幅增加，包括對社會醫療保險的大量補貼”。

在7月22日的研究報告新聞發布會上，財政部官員給出的最新數據，進一步印證了上述報告觀點：2011年至2015年五年期間，全國財政五年一共累計支出（含計劃生育）46499億元，年均增幅達17.3%，比同期全國財政支出增幅14.4%高出2.9個百分點。醫療衛生支出占財政支出的比重從2010年的6%提高到2015年的6.8%。

既然政府投入力度不小，何以老百姓仍感覺“看病貴”？報告對此亦做出了解釋。原因在於，雖然自付費用在衛生總費用中的比重大幅下降，“從2001年的60%降到2014年的31%”，但因為衛生總費用的上升，“實際自付費用也增加了”，“醫保報銷的費用不足以抵消由於去大醫院就診、住院時間延長、使用更昂貴的治療手段而增加的費用”。

報告認為，中國許多公立醫院仍然存在逐利行為，增加收入和提升上限成為一些醫院管理者的首要目標。

研究報告強調了基層衛生服務的重要性。提到中國曾經是基層衛生服務和公共衛生的先驅者，並肯定了中國在上世紀60年代曾實施的“赤腳醫生”制度。報告倡導建立一個以基層衛生服務為基礎的“以人為本的一體化服務模式（PCIC）”。

世界銀行高級衛生專家張碩告訴南方周末記者，世界銀行所倡導的這一模式，其理念與中國當年的赤腳醫生制度一致，其要義就是根據國情和發展階段，因地制宜地使用最適宜的技術和模式，組織和提供最高效的服務。

世界銀行首席衛生專家Ramesh告訴南方周末記者，中國的醫改需要從歷史中汲取經驗。當他還是一名醫學生時，在公共衛生課上就要學習中國的赤腳醫生制度，這並不是說把整個醫改拉回到當年的赤腳醫生制度，而是強調醫療衛生行業一些基本原則不能變，比如要強調預防，強調健康教育，強調提供基層的醫療服務。

2015年，國務院頒布相關文件，推進“分級診療”制度建設。在張碩看來，這一舉措的理念也與PCIC相契合，核心就是強化基層衛生服務，更多關註患者的健康需要而不是治療需要。

千人床位數已高於英美

不過，分級診療在現實中的推進並不樂觀，其中一個重要因素就是受制於醫院的過度擴張。報告認為，中國已形成了一個以醫院為中心的醫療服務體系，該體系重治療而輕預防，註重服務數量和提供治療服務，而不是從源頭上保障健康。人們傾向於在公立大醫院，而不是在基層衛生機構接受服務。“由於利益驅動和管理不善，許多公立醫院花費巨大卻沒有實現其社會目標”，這種情況“必須改革”。

報告提到，中國的醫院數量在近年來迅速增加，2002年至2013年，二、三級醫院的數量分別上升29%和82%，而基層衛生機構的數量卻下降了6%。“受過正規醫學教育的醫務人員不斷向上級機構流動，尤其是向醫院集中”，“縣醫院正在接替鄉鎮衛生院成為農村住院服務的主要供方，而後者正在弱化”。

與醫院的快速擴張相伴，從1980年至2000年，中國的醫院床位數翻了近一番，從119萬張增至217萬張，隨後的短短13年里又翻了一番，2013年達到458萬張。自2005年以來，中國的病床人口比增長了56%，住院率增加了一倍多，高於大部分中等收入國家的水平。報告認為，這種擴張與全球趨勢不符，現在很多國家都在鼓勵由基層衛生機構提供門診服務，並減少住院服務。在過去十多年里，多數經合組織國家大幅減少了醫院床位數，有的國家降幅高達30%。

報告指出，中國目前的千人床位數已經高於加拿大、英國、美國和西班牙。中國的住院率從2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增長11.5%，“床位建一張占一張”。中國的平均住院天數為9.8天，也高於經合組織國家的水平（7.3天）。2013年中國二、三級醫院的住院量是2003年的三倍。

報告引用《2013年中國衛生統計年鑒》數據稱，中國一半以上的首診是在醫院，醫院占了全國醫療衛生支出的70%以上。2011-2013年醫院收入年增長23.6%。推動醫院行業增長的是巨額資本投資，這導致整個衛生系統的發展頭重腳輕，並進一步推高了醫療服務成本。

報告肯定了新醫改在加強基層衛生方面的努力，認為中國政府投入大量資金開展基層衛生基礎設施建設，使得基層醫療服務體系得到強化，服務能力進一步提升。但還面臨諸多挑戰，比如基層衛生醫療機構工資水平低沒有競爭力，很難留住高素質、合格的醫護人員。一些地方所實施的“醫聯體”改革，往往由大醫院主導，基層衛生醫療機構往往成為上一級醫療機構獲取病人的來源。

醫生收入不能掛鉤創收

對於廣受詬病的“過度醫療”問題，報告中亦有提到，並從多個角度加以分析論述。報告中稱，“過度開藥，特別是過度使用抗生素”是一個問題，此外還“存在CT和MRI等不必要的檢查和剖宮產、冠狀動脈支架植入、冠狀動脈搭橋等不必要的手術的情況”。

報告將過度醫療主要歸咎於不合理的激勵機制，特別是兩項政策：第一，為提高醫生的績效水平，實行醫生的收入與其創收掛鉤的獎金制度；第二，為了提高衛生服務的可及性，人為地定低基本醫療服務和基礎藥物的價格。

“這些扭曲的價格體系和激勵機制產生了眾所周知的後果：為了實現收入最大化，醫生往往誘導病人消費，創造更高收入；為了實現利潤最大化，醫院鼓勵醫生多開藥和昂貴的檢查。這些行為導致服務提供普遍低效，並進一步增加患者經濟負擔”，“即使是簡單的健康問題，醫生更願意多開抗生素和靜脈註射……”。與此同時，報告認為中國醫務人員的正式薪酬吸引力不大，醫生收入過於依賴其為醫院創收的部分。

報告中稱，如果醫院的收入盈余是通過不很透明的獎金制度，依據科室的業務量和所實現的收入在員工中分配，那麽這種情況對醫院及臨床醫生的激勵機制就是鼓勵他們通過增加服務量，提供不必要的服務，多收住院病人及延長住院時間將收入最大化。

報告認為，不合理的經濟激勵機制促使醫生們誘導服務需求，多開檢查和昂貴的專利藥，是成本飆升和服務質量不高的一個重要根源，且對醫療隊伍有著深刻的影響。

更為嚴重的是，報告認為，公立醫院還面臨資本密集型投資的“負向激勵”：為了保證持續獲得提供檢查和治療服務獲得的利潤，醫院就要大量投資高新技術和醫療設備，必須在這些投入賺錢之前，獲得大量患者來分擔固定成本。

報告認為能否建立合理的激勵機制至關重要。設計一個能夠有效地協調各方利益並且可以提高衛生服務體系整體績效的激勵機制並非易事，政策制定者和行政管理者一直在“艱難地尋找必要的解決方案”。報告中提到，貴州曾試點杜絕過度處方的激勵機制，但醫生增加了非藥品註射服務和不必要的醫院轉診服務，導致衛生服務總費用增加。但也有積極的案例。如寧夏采用按人頭付費與按質支付的激勵機制相結合的方法，減少了抗生素使用和門診總費用，同時又未對衛生服務的其它方面產生太大影響。

報告建議改革醫療服務收費定價政策，如支付方式由項目制改為預付制，並改變激勵機制，“將醫生收入與基於綜合指標的績效評價掛鉤，而不是創收水平”。改革服務提供體系，“必須要從獎勵服務量和收入轉向獎勵健康結果讓投入的資金創造更高的價值”。

2015年10月29日，十八屆五中全會提出了“健康中國”國家戰略，將改善全民健康作為衛生系統的主要戰略目標。上述報告認為，這說明中國已經認識到了挑戰，並制定了影響深遠的政策，以改革和完善衛生服務提供體系。

“任何國家的醫療系統其實都會面臨困難，”Ramesh說，“我們現在這個報告所要解決的問題，是把一些發達國家走過的彎路介紹給中國，然後設計一個方式，避免中國重蹈覆轍。”