中國公民在國內變換不同城市或地區工作和生活，能否自由順暢地享有基本醫療保險待遇？這個答案至今仍是否定的。
2012年6月27日國務院發佈《社會保障「十二五」規劃綱要》，針對醫療保險關係的轉移接續，提出要求：「落實醫療保險關係轉移接續辦法，實 現醫療保險繳費年限在各地互認，累計合併計算。以異地安置退休人員為重點，完善異地就醫管理服務，探索建立參保地委託就醫地進行管理的協作機制。」
這一目標並不是官方首次提出。然而直到現在，在哪裡參保，就只能在哪裡「劃卡」看病買藥，仍然是絕大多數參保人面對的現實。人社部2012年6 月27日公佈的數據顯示：2011年，中國跨地區轉移醫保關係僅50萬人次，轉移個人賬戶基金僅為2.2億元。僅以當年參加城鎮基本醫療保險的4641萬 名農民工為例，他們中的絕大多數跨地區就業時，醫保關係難以轉移。而相當一部分異地生活的非就業人群，也同樣面臨無法順暢獲得基本醫療保險待遇的難題。
對於就業人群而言，社保關係自由流轉的真正重點，是醫療保險繳費年限如何計算。在中國的醫療保險制度框架下，退休職工可不再繳費而享受醫保待 遇，各地都設立了15年到25年的繳費年限以作為享受此種待遇的門檻。承認異地繳費的年限，便意味著轉入地將承擔退休職工老年醫療支出。在老齡化帶來的支 付壓力之下，各地推諉乃是必然。
醫保轉移難在哪裡
醫療保險乃是一種現收現付的制度。參保人在不同的地方參加不同的醫療保險，並不存在把前一家公司保金帶走的問題。「在哪兒繳費，在哪兒享受待遇。停止繳費，待遇也就終止了。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬說。
中國的醫療保險制度可謂「縱橫交錯」，保險關係的轉移顯得非常複雜。縱向按人群分，有三大制度：在城市就業的勞動者參加城鎮職工基本醫療保險 （下稱職工醫保），無業居民參加城鎮居民基本醫療保險（下稱居民醫保），農民則參加新型農村合作醫療（下稱新農合）。而橫向在地域上，醫療保險的統籌層次 僅在市縣一級，不同統籌地區的繳費標準、報銷比例都有不同規定。
如是一旦參保人居住地或就業情況發生變動，就需要在不同地區、不同制度間切換，可能的轉移情形多達九種。其中，居民醫保和新農合，乃是現收現 付、終身繳費，且與戶籍直接相關。要跨地區的進入這兩類保險計劃，前提是要有轉入地的戶籍。在居民醫保和新農合未與戶籍脫鉤前，異地轉入這兩類保險是無法 實現的。
職工醫保因職工退休後便不再繳納醫療保險費用，而直接享受待遇，問題更為複雜。為防止年輕健康時不參保、老來多病時湧入制度的情形出現，各地都 對職工醫保設立了繳費年限，作為享受退休待遇的門檻。如北京、天津為男職工25年，女職工20年；上海男女職工同為15年；杭州男女職工同為20年。
當參保人從居民醫保、新農合轉入本地職工醫保時，即面臨著繳費年限折算問題。當前已有不少地方出台了折算的計算公式。而更棘手的則是跨地區就 業。即便參保人僅僅是在不同地區的職工醫保之間進行關係轉移，流入地也多數並不承認參保人在外地繳費的年限。一旦互認繳費年限，最後的接收方惟恐將承擔退 休人員的醫療責任，在實踐操作中都儘可能不予接收。
財新記者瞭解到，對外地繳費年限的認定，各地做法不一。有的地區對外地繳費年限一概不予認定，如要想在成都退休享受醫保待遇，必須在本地連續繳 費滿15年，或累計繳費20年。有的地區則要求轉入者補齊兩地間基數和比例的差額，才認同繳費年限。不少沿海城市則只認可年輕人的繳費年限，對於五十歲以 上的男職工及四十歲以上的女職工，不再接收其醫療保險關係。
在蘇州市，醫療保險的轉移接續與養老保險相捆綁。若有前述「40」或「50」人員從外地來到蘇州就業，蘇州將為其建立臨時賬戶，參保人按照蘇州 的標準繳費。待到退休時，參保人仍需將個人賬戶資金與繳費年限帶回到最初的參保地，但最初的參保地卻不一定認可參保人在蘇州的繳費。
在上海社會科學院常務副院長左學金看來，中國醫療保險分地區分人群的「碎片化」，在實際上阻礙了勞動力的自由流動。而醫療保險異地接續困難，還給參保人帶來困難和經濟損失。
尷尬解困之道
事實上，因退休後是否享受當地醫保待遇而造成的醫保關係轉移接續之困，是中國特有。
縱觀國際經驗，在英國、加拿大等完全由政府出資提供無差別免費醫療的國家，國民可任選常住地並在此就醫；在美國，65歲以下人群參加商業保險，隨繳隨保，65歲以上老人則可參加全國統籌的聯邦醫療保險，同樣沒有流動限制，人人享有流動遷徙的自由選擇權。
而中國地方政府對職工醫保以年限設置種種障礙，最關鍵的因素在於職工醫保的設計，不要求退休職工繳納保費，只是將老年人的醫療費用分攤至在職職 工的繳費中。在中央財經大學社會保障系主任禇福靈看來，「這有其歷史原因。」他介紹，1998年建立城鎮職工醫保時，正逢國企改革，要從過去保障程度較高 的勞保制度過渡到新的職工醫保。而此前制度安排中，無論是在職期間還是退休以後，職工均無需繳費，「如果讓退休人員繳費，難度太大。」
退休人員不繳費政策，自1998年順延下來，並寫入2010年頒佈的《社會保險法》。隨著人口老齡化加劇，年輕人口相對減少，醫保基金壓力日益凸顯。
2012年6月9日，人社部副部長胡曉義在「第八屆健康產業論壇」上表示，老齡化已經成為醫保基金的首要挑戰。現有參保人員中，退休人員比例為 24.9%，而這部分人群佔用的醫保資源達到59.9%，醫保資金支出存在巨大壓力。此外，截至2011年底，中國60歲以上的老人已有1.85億，並且 還在以每年0.5%的速度增長。
「我們現在醫保基金有一些結餘，比如職工醫保基金結餘，大致可以支付15個月到16個月的醫療費用，但是，如果把老齡化因素考慮進來，我們更應該對醫療保障資金脆弱的支撐能力感到憂慮。」胡曉義說。
一位人社部官員私下向財新記者表示，未來全國的醫保基金都會出現赤字。「長期來看，醫保基金收入的增幅小於支出的增幅，基金結餘在慢慢減少。」 而胡曉義此前公開提供的數據顯示，過去四年間，醫保基金為每一次住院多提供了1283塊錢的支出，但四年間次均住院費用提高了2320元，「實際上把醫保 基金多支付的部分吃掉了。」
在醫保基金壓力普遍存在的情況下，各地對流動人群退休後在何處受保也顯得格外敏感。「我們現在就很擔心。」 鎮江市財政局社保處副處長吳盛祥說，如果參保人在西部工作到59歲，最後一年來到鎮江，通過年限互認，退休後享受鎮江的醫保待遇，對鎮江的參保人亦不公平。「你的貢獻都在西部體現了，如果最後來我們這裡，（醫保）一定要補繳。」
籌謀讓老年人群為醫保繳費，或者要求「外地」就業者延長繳費年限，成為各地政策制定者應對醫保關係轉移可能帶來的壓力最直接的手段。但學者們並 不看好。「中國的醫保制度不是一張白紙，在這張紙上已經勾畫了一些不同的保險制度，今後的改革是在這些制度基礎上展開。世界各國的改革都面臨一個問題，就 是福利剛性的問題。如果過去不繳費，現在變成繳費，做起來很困難。」左學金感嘆，「各級政府的領導都不太願意做這樣的事情。」
2012年5月，深圳公佈《深圳市社會醫療保險辦法（修訂稿）》，擬將最低繳費年限從本市繳費10年、累計繳費15年起步，改為5年後過渡為本市繳費15年、累計繳費25年。
該方案一出，立即招致大量反對之聲。作為深圳提高繳費年限的反對者，深圳大學學者翟玉娟強調，老年人是非常弱勢的群體，本身養老金的待遇有限，不應再讓他們自己繳納醫療保險。為老人提供免費的醫療保險待遇，在翟玉娟看來是政府的責任。
「惠民政策只能更惠，不能不惠。」前述人社部官員私下表示，「現在讓退休人員繳費是跟老百姓對著干的，只能等嚴重了再調整。公共決策就是這樣的，不可能現在就解決五年、十年後的問題。」
自由遷徙路遙
僅僅延長繳費年限，就已在深圳引起風波。面對公眾質疑，深圳市社保局局長秦力7月3日公開回應，這是醫保基金壓力所迫。秦力說，儘管目前深圳人 口結構仍偏於年輕化，醫保收支仍享受「人口紅利」，但長遠看，十年後，現有的收支盈餘可能消失，如不延長繳費年限，「遲早要出問題」。
一位財政部官員明確告訴財新記者，當前的政策短期內不會讓退休人員繳費，財政部門也遠未考慮是否對退休人員補貼保費，「不能隨便讓財政拿錢，拿出來的錢是收不回去的。」
現在看來，醫療保險制度依然延續由在職者分擔老人醫療費用的方式，政策調整方向僅是在現有政策上小修小補，儘量減少醫保轉移接續的阻力。
有基層社保官員認為應效仿養老保險的轉移接續，對超過一定年齡者轉入職工醫保時，要轉移一部分統籌基金，否則轉入地對快退休的職工承擔較多的責任，對轉入地的參保人不公平。
「醫保的統籌基金和養老不一樣。」 中山大學社會保障研究中心主任申曙光強調，醫保是現收現付制，保費進入統籌基金就不歸個人，「假如一個人在原參保地就生病，用完了統籌基金裡單位為他繳納的份額，他去另外一地就業時還要帶走原統籌基金裡的錢？」
真正的問題則在於，即使在退休人員繼續繳費的情況下，公民的充分流動也仍然不能徹底解決。事實上，恰恰是以終身繳費為原則的城鎮居民醫保、新農 合制度，其參保（合）人在全國各地的流動卻又受到戶籍的限制。不少參保人擔心，未來職工醫保即便放開退休人員繳費的口子，也不能真正實現社保關係的自由流 轉。
德國此前出於人口老齡化重荷，要求退休人員繳費，但這並未影響參保人自由流動。在中國，這個問題只能長期懸而未決。「除非做到全國統籌。」一位廣州市醫保局官員說，「那樣就不存在地方參保人的利益區別了。」
在左學金看來，解決眼前的問題，最好的途徑是提高統籌層次。「現在老年人少的地方不願意與老人多的統籌，社會平均工資高的地方不願意與社會平均 工資低的統籌。當勞動者流動和轉移接續社保關係時，流入地和流出地之間利益很難平衡，難免出現一方吃虧另一方佔便宜的情況。這樣就會造成轉移接續難。」左 學金說，「更好的辦法是對退休人員醫療保險全國統籌。可讓各地拿出一定比例醫保資金，由中央統一管理，作為退休人員的醫療保險基金。」
但前述財政部官員對此亦有擔憂，在他看來，醫保並非統籌層次越高越好，「控費方跟醫療服務提供方離得越遠，越沒法監管。」
現有體制弊病重重之下，北京大學政府管理學院教授顧昕設計出一套新的「全民健康保險」。他說：「轉移接續問題是沒辦法解決的，各地繳費水平不一樣，享受的東西也不一樣，怎麼轉移接續？這是個偽命題，惟一的解決辦法就是『全民健康保險』。」
據顧昕介紹，「全民健康保險」制度下，所有居民無論身份如何、居住地何在，均要求參加「全民健康保險」，繳納一樣的參保費，獲得同等保障待遇， 而政府為所有居民提供均等化財政補貼。基於目前國民醫療消費總水平，人均年籌資水平可初步設定在700元，其中公共財政補貼每人每年500元。醫保轉移接 續、異地就醫報銷乃至人口的自由遷徙流動問題，均可在這一設想下消解。「全民健保實行以省為單位的一體化支付制度，由新組建的全民健保局管理。任何參保者 如跨省遷居，那針對其個人繳費和中央財政補貼這部分，各省健保局完全可以化為12份，根據參保者在本省實際居住月份，將剩餘金額轉給遷移後所屬的省健保 局。」他說。
不過，這一設計目前還停留在設想層面，遠未提上政府部門的議程。未來政府部門是否還會出台醫保轉移接續的具體方案，各地囿於操作上的困難，還在紛紛觀望。「現在地區間都有待遇差異，上面出政策讓年限互認，我們看不懂。」吳盛祥說。■