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　　從今年9月起，在高層大力推動下，不少地區陸續宣稱縣級醫院將進行「零差價」改革，切斷「以藥養醫」鏈條。山東即墨市、甘肅廣河縣 、陝西延安市屬區縣的縣級公立醫院，都將複製安徽模式。

　　「零差價」牽一髮而動全身。它不僅僅規定了藥品的價格，還意味著政府的管制將擴大到醫生、醫院以及醫療服務的範圍與運行方式。

　　只是，管制的效果會怎樣？它是解決中國醫療體系盤根錯節問題的突破口嗎？

限不住藥品種類

　　安徽模式並不是一個全新的創意。

　　早在2006年底，北京就曾推行過社區醫療機構「零差價」制度，與當前的安徽模式如出一轍。但是，因藥品種類不足直接造成患者流失，北京對社區衛生服務中心使用312種藥品的限制，實行不久便被各中心自行打破。

　　2011年8月13日，在「華東地區實施國家基本藥物制度暨合理用藥高峰論壇」上，天津市衛生局副局長申長虹向在場的衛生部基本藥物司官員提出 一個尖銳的問題：在中央一再要求各地基層醫療機構只使用有限的基本藥物且必須按「零差價」銷售時，北京的社區衛生院為何卻在銷售數量龐大的非基本藥物？

　　這位官員坦承問題「非常敏感」。他表示，衛生部已就此事正式向北京市醫改辦、衛生局發文商榷。

　　不只北京，本次藥改在同樣經濟發達的上海也遭遇到了反彈。為了避免招到「劣藥」，上海在基本藥物招標時並未按照「雙信封」模式要求，承諾「最低 價者中標」。相反，將同一藥品分為兩個質量層次，即普通質量層次和原研藥等較高質量層次，對每個層次均給予中標機會，使得招標目錄內絕大多數著名品牌外資 藥企的原研製藥品可在社區衛生中心採購供應。和北京面臨的局面一樣，上海這套自行其是的作法未能獲得中央認可。

　　1977年，為瞭解決貧窮國家用藥問題，世界衛生組織首次提出了「基本藥物」概念。世界衛生組織的基本藥物目錄中共有312種藥品。台灣陽明大 學衛生福利研究所教授黃文鴻指出，WHO在1977年提出基本藥物制度，主要是為了滿足極端貧困國家的醫療需求，而中國目前與那些國家當時的狀況有天壤之 別。

　　「那些國家基本上都經濟基礎薄弱，大部分沒有自主性製藥產業。現在中國大陸經濟實力很強，製藥業近5000家，現在需要關注的問題是基本藥物制度能不能滿足所有的醫療需求。」黃文鴻說。

　　江蘇省人力資源和社會保障廳醫保處處長沈煥根也在此次會議上提出，基本藥物制度限制了藥品的種類，對發達地區而言是將居民原來享有高保障降了下來，老百姓的需求受到了抑制。

　　目前，即使是對基本藥物制度持支持觀點者，也都傾向於認為，應該通過各種措施鼓勵使用基本藥物，但不應通過行政命令強制大家只使用基本藥物。

守不住「零差價」

　　如同安徽已給基層醫療機構用藥種類方面開了閘一樣，衛生部對藥品種類也持溫和態度。

　　前述衛生部官員表示，把握基層實施基本藥物制度的政策，就三句話：一個是全部使用，二是基層採購統一配送，三是「零差率」銷售。至於是否存在超範圍使用藥物，「衛生部不是過分苛求嚴格執行」。

　　一個必須遵守的底線，是藥品「零差價」。因為一旦沒了「零差價」，打破「以藥養醫」的政策目標，以及「收支兩條線」改革都將成為無源之水。

　　但對這個底線，近來也屢有專家建議打破。北京大學中國衛生發展研究中心幾位學者在2011年10月發表的《我國基本藥物零差率政策存在的問題與調整策略》中建議，「基層衛生機構基本藥物繼續實行加成銷售政策」。

　　其具體建議是，各地可根據財政能力，對基層衛生機構基本藥物的加成率進行逐步規範（例如15％）。與此同時，為了鼓勵對基本藥物的使用，對基層增補的非基本藥物則不得進行加成。

　　這一建議的出發點，仍是緩解基層財政緊張局面。

　　論文指出，中國地方政府在經濟、財政能力方面存在巨大區域性差異，「一刀切」的「零差價」政策與這一現實狀況不符。「零差價」政策實施後，在經 濟欠發達地區，地方財政難以保障基層衛生機構的運行費用。即使能夠勉強維持機構正常運轉，如何保障機構的長遠可持續發展和建立有效的工作激勵機制，仍然是 一個難題。

　　除了財政補償難題，在中國社會科學院經濟研究所研究員朱恆鵬看來，「零差價」制度本質上是一種更為嚴格的加價率管制政策，它和15%的加價率管 制政策存在同樣的弊端，即藥價越高越受醫療機構青睞。在此制度下，衛生院不能合法加價賺錢，但完全有能力通過索要返點和回扣的方式私下謀利。

調動不了積極性

　　「零差價」這個密閉的環，看起來邏輯嚴密，環環相扣，但容不得出半點問題。一旦其中一個環節出錯，這個環就無法閉合。最容易出錯的地方，是醫生的積極性。

　　在中國現有醫療體制下，只要推行藥品「零差價」，就意味著要在補償方案上推行「收支兩條線」。但「收支兩條線」下如何調動積極性，就成了最大的難題。而這個難題一旦擴展到大中型醫院，問題將更加凸顯。

　　陝西省子長縣，是一度備受衛生部推崇的縣級醫院改革典範。改革內容與安徽醫改大同小異，如「零差價」、集中招標、對醫生工資全額預算等。

　　近期《中國醫院院長》雜誌對子長縣的調查顯示，子長縣面臨的最大問題與安徽一樣：大量中重症患者不得不到縣外就診，「看病不僅更難，而且也更貴了」。

　　根據子長縣醫改辦和縣醫院提供的數據，改革至今，縣醫院業務量的確有了大幅增長。但在業務量增長的同時，子長縣的縣外就醫率卻居高不下。一些醫生坦言，一些稍微複雜點的手術，醫院都很少開展，大量的中重症患者都被醫生推諉到縣外去治療。

　　在同樣推行了安徽模式的四川，一位市級醫院的院長對財新《新世紀》記者說，當地鄉鎮衛生院甚至連普通的發燒病人也推到上級醫院，而那些由政府採購的高檔醫療設備，始終處於閒置狀態。

　　多次在安徽省和子長縣進行調研的北京大學教授顧昕對財新《新世紀》記者說，儘管安徽改革在基層，子長改革在縣醫院，但二者模式是一樣的，「本質 上都是一種計劃經濟，儘管表面上看將藥價降下來了，但是沒有意識到以『零差價』來實現藥價降低需要一系列後續支持、考核，而這些支持和考核是違背人的本性 的，注定會失敗。」