在“健康中國”上升為國家戰略的當下，高端醫療成為最受“煤老板”、“房地產商”、外資等資本持有者追捧的投資項目。然而，受限於商業保險的參與不足，以病人自費為主的單一付費方式導致高端醫療行業難以發展壯大。
清華大學醫院管理研究院教授楊燕綏在本月20日舉行的“首屆中國國際醫療保險高峰論壇”上表示，構建定價平臺和建立醫療保險補償機制是以國際醫療為代表的高端醫療所面臨的新問題，亟須引入專業的第三方來合理控制費用，建立健康保險公司和醫療機構之間的信任關系。
海虹控股保險業務部負責人韓錦對第一財經記者表示，由於缺乏有效的控費方式，健康險所面臨的高賠付和高道德風險使保險公司與高端醫療合作時持非常謹慎的態度。同時，高端醫療機構大部分都是診所，門診醫療行為的“實時性”也增加了控費的難度，解決這些新問題需要醫療機構，保險公司、智能控費機構共同努力。
中產醫療需求驅動高端醫療市場
在資本推手和市場需求之下，近年來以三甲醫院特需部、國際部、民資、外資高端診所為代表的高端醫療機構在經濟發達地區如雨後春筍般紛紛建立。
中國醫學科學院北京協和醫學院醫院管理處長王海濤在首屆中國國際醫療保險高峰論壇上表示，目前大約有3000萬~5000萬人群有高端醫療服務需求，而且這種需求每年都在增加。
王海濤認為，公眾對於醫療服務的需求呈現出多層次的特征，目前醫療機構處於高負荷運轉的狀態，無法滿足中高收入人群個性化的需求，發展高端醫療服務有助於滿足多樣化的健康需求。
王海濤進行的一項市場調研顯示，“最優化的治療方案”，“匯集知名專家”和“良好的服務態度”是高端醫療機構給受訪者留下的位於前三位的最深刻印象。受訪者對高端醫療健康項目的接受程度排在前三位的是“定期體檢”、“疾病專家會診服務”、“看病預約服務”。
目前，北京中高端醫療服務市場構成比為外資醫院和私營醫院占到40%，三甲醫院的特需病房和外賓病房占到60%，後者中高幹特需占比15%，普通特需/外賓占比45%。
從醫療機構的種類來看，各科發展並不平衡。高端專科中齒科、整形美容和婦兒發展成熟，其他類型比較少。從醫院規模來看，高端綜合診所和小規模綜合醫院發展較好。
王海濤認為，高端醫療仍然有很大的市場機會，一方面不缺“錢”，社會和民間資本有著強烈的投資醫療服務產業的願望，政策導向也傾向於非公資本進入中國醫療服務市場;另一方面也不缺市場，中產階層可能會成為高端醫療市場增長的重要驅動力。
雖然高端醫療市場的蛋糕看起來很誘人，但現實中遇到了患者購買力的約束，富裕階層和有高端商業險的人群是對高端醫療服務有實際購買力的群體。動輒上千的診療費，上數十萬的住院費，並非中產能夠承受的。
由於這些高端醫療機構不在普通商業健康險的賠付範圍之內，只有購買了高端商業險的客戶才能報銷。高端醫療保險往往起步價就是一兩萬，個人購買者並不多，企業為高管購買作為福利者占比最大。業內人士估計，有高端醫療險的群體在全北京只有幾十萬人，最多也不會超過100萬人。
商業健康險如何成為“埋單者”?
高端保險的稀缺使得高端醫療機構對客戶的爭奪非常激烈。商業保險能否跟上資本的腳步充當高端醫療服務購買者的角色，決定了社會資本在這個領域投資的長久性。
近年來，商業保險保費快速增長，2004年到2013年健康險保費複合增長率16%，健康險賠付支出在個人衛生支出中占比不斷提升，但占比僅占4%左右。
從國內三甲醫院特需部/國際部來看，患者自付仍然是醫療服務的支付的主要方式。
北京中醫藥大學東直門醫院國際部於國泳女士表示，該院與保柏、工銀安盛、招商信諾、美亞保險、中國平安等多家保險公司建立合作關系，但每年商業保險支付的金額只有200多萬，只占到醫院賬面收入的極小部分。
加快發展商業健康保險也引起了政府部門的關註。《“健康中國2030”規劃綱要》提出了對商業健康保險賠付支出占衛生總費用比重顯著提高的具體目標。
規劃要求健全以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充保險和商業健康保險為補充的多層次醫療保障體系。積極發展商業健康保險，鼓勵企業、個人參加商業健康保險及多種形式的補充保險。進一步健全重特大疾病醫療保障機制，加強基本醫保、城鄉居民大病保險、商業健康保險與醫療救助等的有效銜接。
國內醫療保險的發展狀況並不盡如人意，即使是費用高昂的高端醫療保險也存在很多問題。
北京帕森國際醫療中心院長吳小怡表示，國內的商業保險是以醫生為主導的醫療保險，有時候需要醫生與保險公司審保的醫療官溝通，對於醫療認知各執己見時，就會給客戶造成不便。
“保險種類千差萬別，自付比例也千差萬別，醫療診所很難掌握;有時候保險公司不能很好尊重診療醫生的意見，個別保險公司控費方法奇葩，診所承擔醫療風險的同時，也承擔理賠回款受阻風險”，吳小怡說。
王海濤表示，在中高端醫療服務領域，商業健康險將充分發揮補充功能，滿足國民的醫療保障和服務需求，分攤國民對於醫療的需求。但是，我國商業健康保險的發展一直受制於高賠付率，其原因在於缺乏有效的醫療風險控制機制。
海虹控股保險業務部負責人韓錦說，保險公司的賠付條款限制需二級及二級以上的醫院發生的醫療行為才可以報銷，這對於民營醫院的發展來說是最大的制約。非公醫院特別想得到保險公司的支持，但保險公司卻很謹慎，他們擔憂非公醫院缺乏有效的監管手段，無法判定醫療行為的合理性。
當基本醫療保險要求各地全面上線智能審核系統的時候，越來越多的保險公司也開始逐步上線第三方智能審核系統，以控制醫療費用的不合理增長。目前，海虹的智審系統已經與新華保險、人保健康、泰康人壽等公司進行合作。
“高端醫療主要以門診為主，門診的實時性是智能審核的難點，患者看完病就付費走人了，在這麽短時間內對醫療行為的合理合規性進行審核，這對智能審核系統提出來很高的要求”，韓錦說。
楊燕綏表示，信任是三醫聯動的內核，通過大數據和智能審核，可以做到信息對稱，從而合理控制醫療費用，實現合理服務合理負擔，這才能讓醫療保險、醫療機構、參保患者這三個主體跳出兩方博弈的死循環。