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如何從源頭遏制“莆田化”

不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者，因為他們普遍缺乏相關專業知識，並且沒有這樣的義務。（東方IC/圖）

“莆田系”最深厚的生存土壤，是幾個“分離”的缺失：醫藥不分家、醫生和護士隸屬於醫院。而這在歐美國家（不論實行任何醫療體制）都是絕對無法想象的。

從某種意義上來說，在歐美國家里醫院有公營私營之分，而醫生則都是“個體戶”。他們的管理由醫師協會（加拿大為各省的醫師協會）負責，服務費用和報酬計算也是由醫師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至於醫療事故責任，則由第三方機構調查判定，財務上監管權屬於政府衛生監管部門，行業規範和處罰權歸醫師協會。

近日，“魏則西事件”讓飽受詬病的國內民營醫院群體“莆田系”再次成為爭議的焦點。

然而，如何改變“莆田化”現象？為什麽歐美民營醫院不會“莆田化”？

民營醫院的不同“戲份”

民營醫院扮演的是“VIP室”角色，職能是為患者提供一種優質優價的醫療選擇，讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢，去換取較短的輪候時間和更理想的醫療資源。

在不同的國家里，民營醫院承擔著不同的“戲份”。

歐美發達國家中唯一的非福利國家——美國，至今並未建立覆蓋所有人的全民醫保體系（盡管奧巴馬在兩個任期內曾大力推動）。絕大多數美國人看病主要依靠商業醫保，民營醫院在整個醫療體系中扮演著主角地位，從大型綜合性醫院到社區醫生診所，從全科到專科、保健，民營資本無處不在。有人曾誇張地說，在美國幾乎所有醫療機構都不同程度帶有民營和商業化色彩。

在英國、澳大利亞等國，醫療的主體是公立醫院-專科醫生-全科醫生體系，但同時存在與公立體系平行的民營醫療體系，後者可以進入幾乎所有醫療服務領域，但患者在民營醫療體系就診需要依賴商業醫保或自費。

這種體制下的民營醫院，扮演的是“VIP室”角色，職能是為患者提供一種優質優價的醫療選擇，讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢，去換取較短的輪候時間和更理想的醫療資源。

在德國等國，醫保是采取“公共合同型”方式，公共醫保雖覆蓋全民，但采用的不是看病免費而是實報實銷的形式——患者可以自由選擇醫院，民營醫院和公立醫院一視同仁，都可以在達到標準後成為公共醫保的掛鉤醫院。這種“掛鉤民營醫院”收費和公立醫院完全一樣，並享受財政補貼。而未掛鉤的民營醫院則同樣提供優質優價服務。

在加拿大則采取公立和私立醫療體系“各司其職、互不相擾”的形式：牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資，而一般的綜合性醫院則幾乎沒有商業資本進入，民營和公立醫療間幾乎不會產生直接競爭，而在民營醫療的“地盤”上則依靠政府部門監管和市場調節“兩條腿走路”。

由此可見，在歐美國家里，盡管醫療體制大相徑庭，但民營資本都能在醫療體系中找到自己適當的位置。

“兩級半”監管成為“莆田化”克星

不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者，因為他們普遍缺乏相關專業知識，並且沒有這樣的義務。

在歐美國家里，為什麽民營醫療資源盡管所扮演角色不同，但均較少出現“莆田化”的現象？

關鍵是監管。

“莆田化”之所以成為長期的痼疾，宏觀上存在的監管漏洞首先是普遍存在遊離於正常監管之外的盲區。例如，遍布各地的各種莆田系“男科醫院”“婦科醫院”等，正常監管對它們而言往往鞭長莫及；其次，由於普遍存在醫院和醫院科室承包現象，“公營搭臺民營唱戲”的現象令人頭痛。對於這些漏洞，長期以來有關方面並未予以足夠重視。

而在歐美發達國家，民營醫院不論扮演什麽角色，都會被納入一張統一的監管網絡之中。以加拿大為例，法定監管機構是聯邦衛生部（Health Canada）和省衛生廳（Health Services），並在一些地區仿效美國，設立屬於基層醫療自治監管體系的“區域性衛生理事會”（the community health council），實行“兩級半”監管。任何醫療單位都被納入這“兩級半”之內，標準制定、定期檢查、事故追責均有章可循，井井有條。在英國、澳大利亞，民營醫院的價格十分高昂，又有“不要錢只要等”的公立醫療體系競爭，因此其醫療管理更嚴、醫療質量更高；在德國、法國等允許民營醫院通過準入制進入醫保掛鉤體系的國家，對所有醫院一視同仁，監管和追責也執行相同標準。在這種情況下，患者根本無需關心這種“體系內醫療資源”究竟是公立、民營還是股份制的，因為“只要掛鉤的就一定是合格的”。

一位荷蘭衛生問題評論家曾經指出，不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者，因為他們普遍缺乏相關專業知識，並且沒有這樣的義務。這個責任應該由政府衛生主管部門來擔負，而且需要做的很簡單——設立操作性良好的準入門檻和定期監察制度，確保所有“入網”的醫療資源都是合格資源，就足夠了。

醫生成為“個體戶”

獲得執照的醫生和醫院所簽署的是掛鉤合同，即根據合同規定為醫院提供醫療服務，但並非醫院雇員（一般醫生都會同時掛鉤多家醫院）。

“莆田系”最深厚的生存土壤，是幾個“分離”的缺失：醫藥不分家、醫生和護士隸屬於醫院。而這在工業化國家（不論實行任何醫療體制）都是絕對無法想象的。

仍以在這方面公認具有代表性的加拿大為例。在加拿大，醫藥分家是醫療制度的基石，除住院治療會提供免費藥物外，家庭醫生、專科醫生都無權給藥、賣藥，而只能開具處方，由患者自行去藥房購買。

加拿大的藥房通常有兩種形式，即超市附設藥房或藥房附設超市。不論哪一種情況，處方藥都系全封閉銷售，藥劑師憑處方配藥，精確至片，原則上不會出售整包裝的處方藥。

自2015年6月起，加拿大所有省份的藥劑師獲得擴展權力，包括可在無醫生處方情況下自主開方出售旅行腹瀉藥、瘧疾藥、孕婦防吐藥、戒煙藥和緊急口服避孕藥等5種處方藥，可在無醫生最新處方但有醫生歷史處方情況下自行開方出售濕疹、新發泌尿系統感染、口腔潰瘍、陰道酵母菌感染等處方藥。當患者因各種原因暫時沒有家庭醫生前提下，可在一段時間內更新、調整患者的原家庭醫生開具的慢性病處方，在認為必要時代開化驗單，在某種醫生處方藥缺貨前提下有權明示並提供同類替代藥物，在病人需要示範的情況下可示範如何使用所售處方藥。

除上述擴展權力覆蓋範圍外，藥房和藥劑師只能嚴格根據處方行事，所有處方和銷售憑證都需保留。如果出現用藥事故和糾紛，將根據上述憑證調查並追究責任。

醫藥分家最大的好處是杜絕了藥品回扣和過度用藥的弊端，並且由於嚴格實行處方制度，藥品生產機構在藥品銷售環節進行商業促銷（不論對象是醫院、藥房、醫生、藥劑師或患者、市場）都變得毫無意義——患者無權選擇用藥，藥房和藥劑師不能隨意售藥，而醫生不論開怎樣的藥都不影響自己的收入。此外，由於層級管理分明，一旦出現醫療糾紛，追究責任變得較為容易。

兩相比較，“莆田化”在多大程度上利用了醫藥不分家的弊端，是一目了然的。

讓醫生成為真正的自由職業者，同樣是民營醫療資源“莆田化”的克星。

仍以加拿大為例，加拿大醫生的資格準入十分嚴格：一個年輕人要成為醫生，首先需具備本科學歷，然後爭取全加17所醫學院的申請資格，獲得者要參加醫學院入學考試（MCAT）。此後，在漫長的學習時間里，需通過加拿大醫學會（MCC）的評估考試，申請“住院實習配對服務（CaRMS）安排進行臨床實習，參加加拿大醫學會醫生資格考試（MCCEE），過關後申請加拿大醫學會的醫生執照考試第一部分（MCCQEPart1），通過並完成至少一年臨床實習，然後獲準參加MCCQE第二部分的考試，通過後再參加實習，接受CE1綜合臨床考核，這樣才能獲得家庭醫生資格（如果要當專科醫生還需繼續深造和考試）。此後，醫生還需要加入某個省的醫師協會，才能獲得行醫資格和指定服務範圍，真正成為一名執業醫生。這個過程長達8-10年，一旦獲得則待遇豐厚，社會地位高，因此醫生往往愛惜自己的名聲，不會輕易被收買。

獲得執照的醫生和醫院所簽署的是掛鉤合同，即根據合同規定為醫院提供醫療服務，但並非醫院雇員（一般醫生都會同時掛鉤多家醫院）。從某種意義上來說，在工業化國家里醫院有公營私營之分，而醫生則都是“個體戶”。他們的管理由醫師協會（加拿大為各省的醫師協會）負責，服務費用和報酬計算也是由醫師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至於醫療事故責任，則由第三方機構調查判定，財務上監管權屬於政府衛生監管部門，行業規範和處罰權歸醫師協會。處罰一般包括警告、停權停牌、吊銷行醫資格等；如果觸犯刑律，則由法院審理處罰。醫師協會的監管責任包括認證、教育調查、紀律處分、行醫質量擔保（包括醫生評估）、處理醫患關系等，並受理病人的投訴，每年對醫生的職業水準進行評估。

醫生和醫院脫鉤，可在充分發揮民營資本註入醫療體系的優點（增加投入和資源、提高效率），同時有效避免商人的逐利本能對醫生、醫院救死扶傷職責的幹擾，避免“莆田化”現象的發生。

沒法“喝賣藥的血”

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫藥分家”，讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義，這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一——喝賣藥的血。

歐美國家在醫藥管理上的一個共同點，是對醫藥資源廣告有嚴格限制。

以在這方面管理最嚴格的加拿大為例，藥品名稱必須使用藥典所記載的規範名稱，而不能使用商業性的別名（這意味著“息斯敏”在加拿大只能叫做“氯雷他定片”，而“嗎丁啉”則只能叫做“多潘立酮片”）。

相同的處方藥不論哪家所產，價格幾乎是一樣的，藥房不會刻意區分，患者更是無從得知：處方都是精確到片，每個人從藥方買到的，都是一片片拆零並重新包裝的“裸藥”。

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫藥分家”，讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義，這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一——喝賣藥的血。

至於民營醫院本身，大多數國家是允許打廣告的，但同樣有限制和監管。例如，德國不允許掛鉤民營醫院隨意打廣告，非掛鉤的民營醫院可以打廣告，但只能對醫療範疇、服務內容等作“中性客觀”敘述，並定期巡查，一旦發現違規將給以嚴厲處罰。這又讓“莆田化”的另一毒源——誇大療效、不實宣傳，包裝兜售不成熟、未完成審批程序、乃至假醫假藥無所遁形。

綜上所述，歐美國家一方面能充分發揮民營醫院的長處，另一方面避免“莆田化”等弊端，靠的是體系——包括設計的嚴密，構建的完整和執行、監管的一絲不茍。