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如何從源頭遏制“莆田化”

來源: http://www.infzm.com/content/117027

不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者,因為他們普遍缺乏相關專業知識,並且沒有這樣的義務。(東方IC/圖)

“莆田系”最深厚的生存土壤,是幾個“分離”的缺失:醫藥不分家、醫生和護士隸屬於醫院。而這在歐美國家(不論實行任何醫療體制)都是絕對無法想象的。

從某種意義上來說,在歐美國家里醫院有公營私營之分,而醫生則都是“個體戶”。他們的管理由醫師協會(加拿大為各省的醫師協會)負責,服務費用和報酬計算也是由醫師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至於醫療事故責任,則由第三方機構調查判定,財務上監管權屬於政府衛生監管部門,行業規範和處罰權歸醫師協會。

近日,“魏則西事件”讓飽受詬病的國內民營醫院群體“莆田系”再次成為爭議的焦點。

然而,如何改變“莆田化”現象?為什麽歐美民營醫院不會“莆田化”?

民營醫院的不同“戲份”

民營醫院扮演的是“VIP室”角色,職能是為患者提供一種優質優價的醫療選擇,讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢,去換取較短的輪候時間和更理想的醫療資源。

在不同的國家里,民營醫院承擔著不同的“戲份”。

歐美發達國家中唯一的非福利國家——美國,至今並未建立覆蓋所有人的全民醫保體系(盡管奧巴馬在兩個任期內曾大力推動)。絕大多數美國人看病主要依靠商業醫保,民營醫院在整個醫療體系中扮演著主角地位,從大型綜合性醫院到社區醫生診所,從全科到專科、保健,民營資本無處不在。有人曾誇張地說,在美國幾乎所有醫療機構都不同程度帶有民營和商業化色彩。

在英國、澳大利亞等國,醫療的主體是公立醫院-專科醫生-全科醫生體系,但同時存在與公立體系平行的民營醫療體系,後者可以進入幾乎所有醫療服務領域,但患者在民營醫療體系就診需要依賴商業醫保或自費。

這種體制下的民營醫院,扮演的是“VIP室”角色,職能是為患者提供一種優質優價的醫療選擇,讓有能力負擔者可以選擇支付更多的錢,去換取較短的輪候時間和更理想的醫療資源。

在德國等國,醫保是采取“公共合同型”方式,公共醫保雖覆蓋全民,但采用的不是看病免費而是實報實銷的形式——患者可以自由選擇醫院,民營醫院和公立醫院一視同仁,都可以在達到標準後成為公共醫保的掛鉤醫院。這種“掛鉤民營醫院”收費和公立醫院完全一樣,並享受財政補貼。而未掛鉤的民營醫院則同樣提供優質優價服務。

在加拿大則采取公立和私立醫療體系“各司其職、互不相擾”的形式:牙科、眼科、理療等自費項目政府不會投資,而一般的綜合性醫院則幾乎沒有商業資本進入,民營和公立醫療間幾乎不會產生直接競爭,而在民營醫療的“地盤”上則依靠政府部門監管和市場調節“兩條腿走路”。

由此可見,在歐美國家里,盡管醫療體制大相徑庭,但民營資本都能在醫療體系中找到自己適當的位置。

“兩級半”監管成為“莆田化”克星

不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者,因為他們普遍缺乏相關專業知識,並且沒有這樣的義務。

在歐美國家里,為什麽民營醫療資源盡管所扮演角色不同,但均較少出現“莆田化”的現象?

關鍵是監管。

“莆田化”之所以成為長期的痼疾,宏觀上存在的監管漏洞首先是普遍存在遊離於正常監管之外的盲區。例如,遍布各地的各種莆田系“男科醫院”“婦科醫院”等,正常監管對它們而言往往鞭長莫及;其次,由於普遍存在醫院和醫院科室承包現象,“公營搭臺民營唱戲”的現象令人頭痛。對於這些漏洞,長期以來有關方面並未予以足夠重視。

而在歐美發達國家,民營醫院不論扮演什麽角色,都會被納入一張統一的監管網絡之中。以加拿大為例,法定監管機構是聯邦衛生部(Health Canada)和省衛生廳(Health Services),並在一些地區仿效美國,設立屬於基層醫療自治監管體系的“區域性衛生理事會”(the community health council),實行“兩級半”監管。任何醫療單位都被納入這“兩級半”之內,標準制定、定期檢查、事故追責均有章可循,井井有條。在英國、澳大利亞,民營醫院的價格十分高昂,又有“不要錢只要等”的公立醫療體系競爭,因此其醫療管理更嚴、醫療質量更高;在德國、法國等允許民營醫院通過準入制進入醫保掛鉤體系的國家,對所有醫院一視同仁,監管和追責也執行相同標準。在這種情況下,患者根本無需關心這種“體系內醫療資源”究竟是公立、民營還是股份制的,因為“只要掛鉤的就一定是合格的”。

一位荷蘭衛生問題評論家曾經指出,不應將辨別醫療資源優劣的使命推給患者,因為他們普遍缺乏相關專業知識,並且沒有這樣的義務。這個責任應該由政府衛生主管部門來擔負,而且需要做的很簡單——設立操作性良好的準入門檻和定期監察制度,確保所有“入網”的醫療資源都是合格資源,就足夠了。

醫生成為“個體戶”

獲得執照的醫生和醫院所簽署的是掛鉤合同,即根據合同規定為醫院提供醫療服務,但並非醫院雇員(一般醫生都會同時掛鉤多家醫院)。

“莆田系”最深厚的生存土壤,是幾個“分離”的缺失:醫藥不分家、醫生和護士隸屬於醫院。而這在工業化國家(不論實行任何醫療體制)都是絕對無法想象的。

仍以在這方面公認具有代表性的加拿大為例。在加拿大,醫藥分家是醫療制度的基石,除住院治療會提供免費藥物外,家庭醫生、專科醫生都無權給藥、賣藥,而只能開具處方,由患者自行去藥房購買。

加拿大的藥房通常有兩種形式,即超市附設藥房或藥房附設超市。不論哪一種情況,處方藥都系全封閉銷售,藥劑師憑處方配藥,精確至片,原則上不會出售整包裝的處方藥。

自2015年6月起,加拿大所有省份的藥劑師獲得擴展權力,包括可在無醫生處方情況下自主開方出售旅行腹瀉藥、瘧疾藥、孕婦防吐藥、戒煙藥和緊急口服避孕藥等5種處方藥,可在無醫生最新處方但有醫生歷史處方情況下自行開方出售濕疹、新發泌尿系統感染、口腔潰瘍、陰道酵母菌感染等處方藥。當患者因各種原因暫時沒有家庭醫生前提下,可在一段時間內更新、調整患者的原家庭醫生開具的慢性病處方,在認為必要時代開化驗單,在某種醫生處方藥缺貨前提下有權明示並提供同類替代藥物,在病人需要示範的情況下可示範如何使用所售處方藥。

除上述擴展權力覆蓋範圍外,藥房和藥劑師只能嚴格根據處方行事,所有處方和銷售憑證都需保留。如果出現用藥事故和糾紛,將根據上述憑證調查並追究責任。

醫藥分家最大的好處是杜絕了藥品回扣和過度用藥的弊端,並且由於嚴格實行處方制度,藥品生產機構在藥品銷售環節進行商業促銷(不論對象是醫院、藥房、醫生、藥劑師或患者、市場)都變得毫無意義——患者無權選擇用藥,藥房和藥劑師不能隨意售藥,而醫生不論開怎樣的藥都不影響自己的收入。此外,由於層級管理分明,一旦出現醫療糾紛,追究責任變得較為容易。

兩相比較,“莆田化”在多大程度上利用了醫藥不分家的弊端,是一目了然的。

讓醫生成為真正的自由職業者,同樣是民營醫療資源“莆田化”的克星。

仍以加拿大為例,加拿大醫生的資格準入十分嚴格:一個年輕人要成為醫生,首先需具備本科學歷,然後爭取全加17所醫學院的申請資格,獲得者要參加醫學院入學考試(MCAT)。此後,在漫長的學習時間里,需通過加拿大醫學會(MCC)的評估考試,申請“住院實習配對服務(CaRMS)安排進行臨床實習,參加加拿大醫學會醫生資格考試(MCCEE),過關後申請加拿大醫學會的醫生執照考試第一部分(MCCQEPart1),通過並完成至少一年臨床實習,然後獲準參加MCCQE第二部分的考試,通過後再參加實習,接受CE1綜合臨床考核,這樣才能獲得家庭醫生資格(如果要當專科醫生還需繼續深造和考試)。此後,醫生還需要加入某個省的醫師協會,才能獲得行醫資格和指定服務範圍,真正成為一名執業醫生。這個過程長達8-10年,一旦獲得則待遇豐厚,社會地位高,因此醫生往往愛惜自己的名聲,不會輕易被收買。

獲得執照的醫生和醫院所簽署的是掛鉤合同,即根據合同規定為醫院提供醫療服務,但並非醫院雇員(一般醫生都會同時掛鉤多家醫院)。從某種意義上來說,在工業化國家里醫院有公營私營之分,而醫生則都是“個體戶”。他們的管理由醫師協會(加拿大為各省的醫師協會)負責,服務費用和報酬計算也是由醫師協會參與協商定價、不得擅自變更的。

至於醫療事故責任,則由第三方機構調查判定,財務上監管權屬於政府衛生監管部門,行業規範和處罰權歸醫師協會。處罰一般包括警告、停權停牌、吊銷行醫資格等;如果觸犯刑律,則由法院審理處罰。醫師協會的監管責任包括認證、教育調查、紀律處分、行醫質量擔保(包括醫生評估)、處理醫患關系等,並受理病人的投訴,每年對醫生的職業水準進行評估。

醫生和醫院脫鉤,可在充分發揮民營資本註入醫療體系的優點(增加投入和資源、提高效率),同時有效避免商人的逐利本能對醫生、醫院救死扶傷職責的幹擾,避免“莆田化”現象的發生。

沒法“喝賣藥的血”

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫藥分家”,讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義,這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一——喝賣藥的血。

歐美國家在醫藥管理上的一個共同點,是對醫藥資源廣告有嚴格限制。

以在這方面管理最嚴格的加拿大為例,藥品名稱必須使用藥典所記載的規範名稱,而不能使用商業性的別名(這意味著“息斯敏”在加拿大只能叫做“氯雷他定片”,而“嗎丁啉”則只能叫做“多潘立酮片”)。

相同的處方藥不論哪家所產,價格幾乎是一樣的,藥房不會刻意區分,患者更是無從得知:處方都是精確到片,每個人從藥方買到的,都是一片片拆零並重新包裝的“裸藥”。

嚴格的廣告內容、表述限制加上“醫藥分家”,讓處方藥廣告和店堂促銷變得毫無意義,這就在事實上切斷了“莆田化”的最大毒源之一——喝賣藥的血。

至於民營醫院本身,大多數國家是允許打廣告的,但同樣有限制和監管。例如,德國不允許掛鉤民營醫院隨意打廣告,非掛鉤的民營醫院可以打廣告,但只能對醫療範疇、服務內容等作“中性客觀”敘述,並定期巡查,一旦發現違規將給以嚴厲處罰。這又讓“莆田化”的另一毒源——誇大療效、不實宣傳,包裝兜售不成熟、未完成審批程序、乃至假醫假藥無所遁形。

綜上所述,歐美國家一方面能充分發揮民營醫院的長處,另一方面避免“莆田化”等弊端,靠的是體系——包括設計的嚴密,構建的完整和執行、監管的一絲不茍。

如何 源頭 遏制 莆田
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