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醫保目錄調整利益鏈

http://magazine.caing.com/chargeFullNews.jsp?id=100292840&time=2011-08-19&cl=115&page=all

以藥品進入醫保目錄為目標,醫藥商與醫保系統官員形成利益輸送。案發重慶,折射全行業
財新《新世紀》 記者 劉長

 

  雖已立秋,山城重慶仍然保持著40攝氏度以上的高溫。8月17日下午,位於渝北區新牌坊一路的重慶市人力資源和社會保障局大樓,在高溫的炙烤 下,略顯寂寥。自今年1月以來,這裡至少有四名處級幹部被檢方帶走——由此引發的重慶醫保系統人事地震,多名官員、醫生和藥商身陷囹圄,被外界統稱之為 「重慶醫保窩案」。

「進不進醫保目錄, 差別太大了。」差別體現在醫院走的量上面,這是藥商爭先恐後競爭醫保名單的動力所在。鐘志兵/CFP


  此事早有端倪。今年1月的重慶人代會上,重慶市檢察院檢察長余敏在檢察院工作報告中提到,2010年,重慶「嚴肅查處養老、低保、新農合、城鎮 醫保等社保領域職務犯罪71人,涉案金額561萬元」,其中包括璧山縣社保局原副局長張亮受賄和對多達200餘人的騙保行為大開綠燈的案件。余敏還談 及,2011年重慶檢察系統將「積極預防和查辦社會保障、公租房建設」等領域的職務犯罪。

  話音未落,包括重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩、醫保處調研員呂傑、重慶市醫療保險管理中心主任王宏、副主任康曉晴,以及重慶市藥品集中採購服務中心主任鄧先碧在內的一批官員和醫藥商,相繼被調查。

  半年之後,隨著案件的陸續開庭,重慶醫保窩案輪廓漸次顯露:以藥品進入基本醫療保險藥品目錄(下稱醫保目錄)為目標,醫藥商與重慶醫保系統官員形成利益輸送,在醫保目錄調整過程中上下其手,最終左右目錄調整結果,形成一條「醫保目錄調整腐敗」鏈條。

  截至目前,除了部分案件已起訴或宣判,重慶檢方對該系列案的查辦仍在進行之中,部分官員和藥商仍在等待司法起訴。整個系列案的相關內情仍有待信息的進一步公開,但反思醫保目錄調整中的程序漏洞、梳理醫療保障領域的監管盲區,已迫在眉睫。

窩案源起

  重慶醫保窩案發端,源自重慶市江北區檢方對江北區第一人民醫院腐敗窩案的查處。

  2009年初,江北區第一人民醫院院長周榮福就有一種不祥的預感。其時,重慶反腐已到達醫藥領域。當年,僅重慶市沙坪壩區就抓了包括沙坪壩區中 醫院院長陳怡在內的五名醫院院長。在一次飯局上,周榮福提醒兩位與其關係密切的藥商:最近市裡的醫院出了很多事,「大家都小心點」。

  此前,周榮福剛接受了一筆20萬元的賄賂。他決定讓行賄人另外從公司再借來一筆現金給他,他再將錢打回去,在賬面上留下已經還款的跡象。此一技術處理並未奏效。一年後,周榮福被重慶市江北區紀委「雙規」,並於2010年9月17日被移送江北區檢察院處理。

  因周榮福案發,江北區第一人民醫院包括藥劑科主任左筠、內一科主任彭力在內的多名醫務人員被帶走調查。相關司法材料顯示,包括院長周榮福在內的多名醫院工作人員均收受了藥品、醫療器材供應商或代理人的行賄。其中多筆受賄均來自一家名為「重慶泰宇醫藥有限公司」的企業。

  工商資料顯示,重慶泰宇醫藥有限公司(下稱泰宇公司),於2007年7月由王德志和楊曉共同出資成立,註冊資本198萬,王德志為控股股東,持股60%,公司經營範圍為化學原料及其製劑、抗生素原料藥及其製劑等。

  2007年8月至2010年8月的三年時間裡,泰宇公司一直與江北區第一人民醫院有藥品供應關係。其中,為使泰宇公司在該院開設藥品銷售賬戶, 王德志行賄周榮福5萬元。此後,泰宇公司與該醫院簽訂了「大輸液」項目的藥品採購合同,2010年3月,該合同臨近到期,為繼續得到周的關照,王德志買下 一台17萬元的輸液設備,送給江北區第一人民醫院,並向周榮福行賄3萬元。

  但隨著周榮福被「雙規」,他們的生意結束了。2010年底,江北區第一人民醫院腐敗案收官,院長周榮福獲刑11年,兩位科室主任左筠和彭力均獲刑三年,緩刑三年,醫院其他涉案人員因情節輕微,未移交司法處理。

  但風暴並未結束。隨著對行賄人王德志案查辦的深入,一場撼動重慶醫保系統的大地震爆發在即。

  王德志,1965年生,重慶市渝中區人。在重慶醫藥界,她默默無聞,但在江北區第一人民醫院腐敗案中,她是被查出的最大行賄人。在接受檢方調查時,她供稱:其代理的藥品從進入醫保目錄到進醫院銷售,每一環節均需找人、送錢。

  「檢察機關錄口供時,她說了一些事情,作為線索,抓了很多人,帶出了後面的一串案子。」知情人士稱,王德志案,正是整個重慶醫保窩案的源頭。

醫保系統地震

  相關司法材料顯示,2010年底,重慶江北區檢察院偵查監督科在審查泰宇公司王德志行賄案時,發現了重慶醫保系統官員涉嫌職務犯罪的線索。王的供述及相關線索,被移交給江北區檢察院職務犯罪局進行初查。

  2011年1月27日,重慶市檢察院第一分院對重慶市醫療保險管理中心主任王宏執行逮捕。以此為發端,2011年1月起,重慶市醫療保險管理中 心副主任康曉晴、重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩、醫保處調研員呂傑,以及重慶市藥品集中採購服務中心主任鄧先碧等一批官員,相繼被檢方帶走。

  涉案諸人多屬重慶市人保局系統,其中蔡岩、呂傑所在的醫保處為重慶市人保局下轄處室,王宏、康曉晴所在的醫保中心則為重慶市人保局下轄的二級單位。鄧先碧所在的藥品集中採購服務中心,則歸口重慶市衛生局管理,鄧同時任重慶市衛生局副調研員。

  資料顯示,涉案諸人多履職不久,其中王宏為1963年生人,早年為重慶涪陵一鄉鎮幹部,2009年9月剛任職重慶市醫療保險管理中心主任,為正 處級。蔡岩與王宏同齡,自2009年7月起任重慶市人力資源和社會保障局醫療保險處處長。呂傑2002年自部隊轉業到原重慶市勞動保障局,也是在2009 年剛升任為醫保處調研員。只有醫保中心副主任康曉晴已在醫保系統工作多年,其自2004年起即為重慶醫保中心的副主任。

  財新《新世紀》記者調查採訪獲知,除鄧先碧案目前仍在檢方偵辦之中,案情尚不明朗外,涉案眾醫保官員均涉嫌在醫保目錄調整工作中為藥商謀取利益,並收受藥商賄賂,從而形成了自國家藥監局鄭筱萸案揭示的新藥審批腐敗之後,又一新的腐敗類型——醫保目錄調整腐敗。

  據檢方指控,為幫助藥商將藥品納入醫保名單,醫保中心主任王宏收受三名藥商的賄賂75萬元。而醫保中心副主任康曉晴亦多次收受同一藥商的賄賂 11.3萬元,對價是幫助藥商將兩種藥品納入醫保目錄。醫保處調研員呂傑則將醫保目錄調整工作中的專家名單透露給藥商,收受三家藥商的賄賂計14萬元。

  醫保處長蔡岩同樣捲入了藥品目錄調整工作中的職務犯罪,目前涉案金額不明。與醫保官員們一同被帶走的,還有重慶市大小藥商,數量已逾兩位數。接近案情的人士稱,部分藥商目前已取保候審,其中一部分仍將面臨追訴。

逐鹿醫保目錄

  細察2010年重慶的一次醫保目錄調整工作,可窺見重慶醫保窩案一角。

  根據人力資源和社會保障部的通知,2009年12月,重慶市啟動「2010年重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作」。這次調整僅限於乙類藥品,甲類藥品按國家規定不再進行調整,調整品種總數為243個。

  為組織此次目錄調整工作,重慶市方面成立了領導小組,並從人力資源和社會保障局醫療保險處、工傷保險處、市醫保中心抽調專人組成辦公室,負責藥品目錄調整的日常工作。涉案官員蔡岩、呂傑、王宏、康曉晴等人,均是目錄調整工作的會務、工作人員。

  消息甫出,重慶各大藥商即聞風而動。醫保系統各部門,隨之成為各路藥商爭相角逐的目標。最早行動的是重慶衡世醫藥有限公司的負責人藍建洪,他在2009年下半年即聯繫了醫保處調研員呂傑,並在重慶市南岸區南濱路宴請呂,送上現金1萬元。

  不久,2010年3月的一天,一個40多歲的婦女來到醫保中心主任王宏的辦公室,請王幫忙把其公司代理的「血必淨注射液」納入醫保目錄。此人正是江北區第一人民醫院腐敗案的行賄人王德志。在辦公室內,王宏答應王德志關注此事,後者簡單感謝後離去。

  據王宏供述,此前,原重慶市社保局局長、現重慶市政府副秘書長侯小川曾當面告訴王宏:有人要來找你幫忙,使藥品進入醫保目錄,請在不違反政策的情況下給予對方幫助。王表示同意。

  侯小川,在2006年5月至2009年3月間任重慶市勞動和社會保障局局長、黨組書記,2009年3月後任重慶市人力資源和社會保障局局長、黨組副書記,2010年7月調任重慶市政府副秘書長、市委市政府信訪辦主任。

  與呂傑、王宏等人一樣,醫保中心副主任康曉晴也接受了藥商的請託。這位叫韋宏的藥商,是貴州拜特製藥有限公司駐重慶區域經理。上一年度的醫保目 錄調整中,康曉晴已幫助韋宏將其代理的「丹參川芎嗪注射液」順利納入重慶市乙類醫保目錄,並收了韋的3萬元賄賂。而這一次,韋宏又帶著一種名為「甘露聚糖 肽注射液」的藥品資料,找到了康。

  不久,醫保目錄調整工作正式開始,重慶市召開了三次醫保藥品評審專家會議。出席會議的專家名單和座次表,被呂傑一一提供給了藥商藍建洪。在受賄2萬元後,康曉晴也向藥商韋宏提供了評審專家的名單。藥商隨之對專家們展開了公關。

  王宏則將藥商王德志所拜託的藥品名字,寫在小紙條上,交給了重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩,由蔡出面找到此次藥品調整的專家組組長史某某,請史在評審時關注該藥品。

  經過後續的公關,最終,藥商王德志、藍建洪、韋宏各自的藥品,均進入了醫保目錄。醫保官員王宏、呂傑、康曉晴也分別從藥商處拿到了5萬元、10萬元和5萬元的「感謝費」。2010年10月,藥商們請託的藥品正式進入醫保目錄,開始執行。

  據公訴機關指控,王宏還收受了另外兩家醫藥公司的賄賂,同樣涉及將藥品納入醫保名單,兩筆賄賂達70萬元之巨。

  其中,重慶中豪藥業公司總經理趙斌曾多次行賄王宏。據趙斌供述,他曾想將自己代理的「小牛脾去蛋白提取物」納入醫保目錄。但王宏告訴他,這種藥 品用量很小,很難納入醫保名單。趙斌遂再次行賄王宏10萬元,王宏承諾在2011年4月之前辦妥此事,但未等到這一天,王本人即被抓。

醫保的江湖

  「進不進醫保目錄,差別太大了。」一位重慶資深藥商告訴財新《新世紀》記者:藥品是否進醫保目錄,最大的差別體現在醫院走的量上面,「以前可能銷10支,進了醫保隨便就能賣上百支」。這正是藥商爭先恐後競爭醫保名單的動力所在。

  但是,醫保目錄究竟該如何調整、哪種藥能進目錄,遊戲規則十分模糊。以重慶為例,《2010年重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 調整工作方案》規定:藥品目錄由專家評審確定,相關行政主管機關僅負責目錄調整的組織工作,不參與備選藥品的投票遴選,也不接受藥品申報和推薦。

  具體到藥品調整的範圍,重慶方面規定:「重點考慮評審專家建議增補的藥品,優先選擇臨床必需、安全有效、價格合理的品種。」進入醫保目錄藥品的選出,按規定應從由重慶市上報國家的專家庫人員中抽選,組成遴選專家組,然後由遴選專家通過投票方式對藥品進行遴選。

  但是,專家們以何種標準遴選、投票,並無詳細規定,只能由專家們求諸內心。「進不進醫保目錄,就看各自的本事。」多名重慶醫藥商均認為:專家組的評選,沒有一個統一的標準,「完全看專家們舉手」,不公開,不透明。

  王宏「落馬」後,曾告訴辦案人員:自己雖身為重慶醫保中心主任,但哪種藥品能最終入圍,自己並沒有決定權,但那些藥商認為他是主任,醫保事項均由其管,紛紛上門請託,有的則打著某某領導的旗號而來。言辭之間,頗顯無奈。

  相關司法材料亦證實:實際操作中,王宏確實沒有一錘定音的權力,他和其他落馬官員們一樣,採用了聯絡專家組、提供內部信息、充當中間人等角色。

  據接近案情的人士分析:王宏等人並非實權人物,在醫保案利益鏈條上僅為中間人,隨著案情的進一步深入,或將有更多的官員和藥商涉案。此外,參與了2010年初重慶醫保目錄調整的專家組成員,亦將是案件未來查辦的指向。

  2011年7月15日,醫保處調研員呂傑率先獲刑,被江北區法院判處有期徒刑十年。7月26日,醫保中心主任王宏受賄案在江北區法院開庭,王被 控受賄76萬元,當日庭審焦點在於王宏是否利用了職務之便。王宏在庭審中辯解稱:受賄的錢均不是其主動索要的,且醫保目錄的調整也不屬於其職務範圍,故不 應認定受賄。

  據財新《新世紀》記者瞭解,重慶醫保窩案其餘涉案官員也將陸續受審。由於省級醫保系統官員集體淪陷的情況,迄今為止在全國都極為罕見,重慶方面在處理此系列案過程中十分低調。知情人士稱,首位獲刑的醫保案官員呂傑即是在看守所內宣判的。

  原重慶市衛生局副巡視員、藥品集中採購服務中心主任鄧先碧是目前涉案官員中級別最高者,外界僅知其於2011年初被檢方帶走,並於5月被免去副 巡視員職務,具體案情則仍籠罩於山城的迷霧之中。多名重慶醫藥界人士稱,鄧先碧涉案,亦是收受了醫保系列案中涉案藥商之一的巨額行賄,但此一說法仍有待證 實,並需相關司法信息的進一步公開。

  「醫保目錄的調整沒有標準,所以就一定會亂來。」重慶醫藥界一位關注醫改多年的人士認為,重慶醫保窩案,正暴露了國內醫保目錄調整中的亂象,要 釐清這一問題,需要制定調整的標準,比如,「藥品價格不能高過多少」,「臨床有效率不能低過多少」,等等。從符合這些標準的藥品中選取,夠格的再增補進醫 藥名單」。

  「專家組是人治,定了標準才是法治!」這位人士說。

  財新《新世紀》記者戴廉對此文亦有貢獻

醫保 目錄 調整 利益
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醫保自由遷徙遇阻

http://magazine.caixin.com/2012-07-06/100408178_all.html

 中國公民在國內變換不同城市或地區工作和生活,能否自由順暢地享有基本醫療保險待遇?這個答案至今仍是否定的。

  2012年6月27日國務院發佈《社會保障「十二五」規劃綱要》,針對醫療保險關係的轉移接續,提出要求:「落實醫療保險關係轉移接續辦法,實 現醫療保險繳費年限在各地互認,累計合併計算。以異地安置退休人員為重點,完善異地就醫管理服務,探索建立參保地委託就醫地進行管理的協作機制。」

  這一目標並不是官方首次提出。然而直到現在,在哪裡參保,就只能在哪裡「劃卡」看病買藥,仍然是絕大多數參保人面對的現實。人社部2012年6 月27日公佈的數據顯示:2011年,中國跨地區轉移醫保關係僅50萬人次,轉移個人賬戶基金僅為2.2億元。僅以當年參加城鎮基本醫療保險的4641萬 名農民工為例,他們中的絕大多數跨地區就業時,醫保關係難以轉移。而相當一部分異地生活的非就業人群,也同樣面臨無法順暢獲得基本醫療保險待遇的難題。

  對於就業人群而言,社保關係自由流轉的真正重點,是醫療保險繳費年限如何計算。在中國的醫療保險制度框架下,退休職工可不再繳費而享受醫保待 遇,各地都設立了15年到25年的繳費年限以作為享受此種待遇的門檻。承認異地繳費的年限,便意味著轉入地將承擔退休職工老年醫療支出。在老齡化帶來的支 付壓力之下,各地推諉乃是必然。

醫保轉移難在哪裡

  醫療保險乃是一種現收現付的制度。參保人在不同的地方參加不同的醫療保險,並不存在把前一家公司保金帶走的問題。「在哪兒繳費,在哪兒享受待遇。停止繳費,待遇也就終止了。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬說。

  中國的醫療保險制度可謂「縱橫交錯」,保險關係的轉移顯得非常複雜。縱向按人群分,有三大制度:在城市就業的勞動者參加城鎮職工基本醫療保險 (下稱職工醫保),無業居民參加城鎮居民基本醫療保險(下稱居民醫保),農民則參加新型農村合作醫療(下稱新農合)。而橫向在地域上,醫療保險的統籌層次 僅在市縣一級,不同統籌地區的繳費標準、報銷比例都有不同規定。

  如是一旦參保人居住地或就業情況發生變動,就需要在不同地區、不同制度間切換,可能的轉移情形多達九種。其中,居民醫保和新農合,乃是現收現 付、終身繳費,且與戶籍直接相關。要跨地區的進入這兩類保險計劃,前提是要有轉入地的戶籍。在居民醫保和新農合未與戶籍脫鉤前,異地轉入這兩類保險是無法 實現的。

  職工醫保因職工退休後便不再繳納醫療保險費用,而直接享受待遇,問題更為複雜。為防止年輕健康時不參保、老來多病時湧入制度的情形出現,各地都 對職工醫保設立了繳費年限,作為享受退休待遇的門檻。如北京、天津為男職工25年,女職工20年;上海男女職工同為15年;杭州男女職工同為20年。

  當參保人從居民醫保、新農合轉入本地職工醫保時,即面臨著繳費年限折算問題。當前已有不少地方出台了折算的計算公式。而更棘手的則是跨地區就 業。即便參保人僅僅是在不同地區的職工醫保之間進行關係轉移,流入地也多數並不承認參保人在外地繳費的年限。一旦互認繳費年限,最後的接收方惟恐將承擔退 休人員的醫療責任,在實踐操作中都儘可能不予接收。

  財新記者瞭解到,對外地繳費年限的認定,各地做法不一。有的地區對外地繳費年限一概不予認定,如要想在成都退休享受醫保待遇,必須在本地連續繳 費滿15年,或累計繳費20年。有的地區則要求轉入者補齊兩地間基數和比例的差額,才認同繳費年限。不少沿海城市則只認可年輕人的繳費年限,對於五十歲以 上的男職工及四十歲以上的女職工,不再接收其醫療保險關係。

  在蘇州市,醫療保險的轉移接續與養老保險相捆綁。若有前述「40」或「50」人員從外地來到蘇州就業,蘇州將為其建立臨時賬戶,參保人按照蘇州 的標準繳費。待到退休時,參保人仍需將個人賬戶資金與繳費年限帶回到最初的參保地,但最初的參保地卻不一定認可參保人在蘇州的繳費。

  在上海社會科學院常務副院長左學金看來,中國醫療保險分地區分人群的「碎片化」,在實際上阻礙了勞動力的自由流動。而醫療保險異地接續困難,還給參保人帶來困難和經濟損失。

尷尬解困之道

  事實上,因退休後是否享受當地醫保待遇而造成的醫保關係轉移接續之困,是中國特有。

  縱觀國際經驗,在英國、加拿大等完全由政府出資提供無差別免費醫療的國家,國民可任選常住地並在此就醫;在美國,65歲以下人群參加商業保險,隨繳隨保,65歲以上老人則可參加全國統籌的聯邦醫療保險,同樣沒有流動限制,人人享有流動遷徙的自由選擇權。

  而中國地方政府對職工醫保以年限設置種種障礙,最關鍵的因素在於職工醫保的設計,不要求退休職工繳納保費,只是將老年人的醫療費用分攤至在職職 工的繳費中。在中央財經大學社會保障系主任禇福靈看來,「這有其歷史原因。」他介紹,1998年建立城鎮職工醫保時,正逢國企改革,要從過去保障程度較高 的勞保制度過渡到新的職工醫保。而此前制度安排中,無論是在職期間還是退休以後,職工均無需繳費,「如果讓退休人員繳費,難度太大。」

  退休人員不繳費政策,自1998年順延下來,並寫入2010年頒佈的《社會保險法》。隨著人口老齡化加劇,年輕人口相對減少,醫保基金壓力日益凸顯。

  2012年6月9日,人社部副部長胡曉義在「第八屆健康產業論壇」上表示,老齡化已經成為醫保基金的首要挑戰。現有參保人員中,退休人員比例為 24.9%,而這部分人群佔用的醫保資源達到59.9%,醫保資金支出存在巨大壓力。此外,截至2011年底,中國60歲以上的老人已有1.85億,並且 還在以每年0.5%的速度增長。

  「我們現在醫保基金有一些結餘,比如職工醫保基金結餘,大致可以支付15個月到16個月的醫療費用,但是,如果把老齡化因素考慮進來,我們更應該對醫療保障資金脆弱的支撐能力感到憂慮。」胡曉義說。

  一位人社部官員私下向財新記者表示,未來全國的醫保基金都會出現赤字。「長期來看,醫保基金收入的增幅小於支出的增幅,基金結餘在慢慢減少。」 而胡曉義此前公開提供的數據顯示,過去四年間,醫保基金為每一次住院多提供了1283塊錢的支出,但四年間次均住院費用提高了2320元,「實際上把醫保 基金多支付的部分吃掉了。」

  在醫保基金壓力普遍存在的情況下,各地對流動人群退休後在何處受保也顯得格外敏感。「我們現在就很擔心。」 鎮江市財政局社保處副處長吳盛祥說,如果參保人在西部工作到59歲,最後一年來到鎮江,通過年限互認,退休後享受鎮江的醫保待遇,對鎮江的參保人亦不公平。「你的貢獻都在西部體現了,如果最後來我們這裡,(醫保)一定要補繳。」

  籌謀讓老年人群為醫保繳費,或者要求「外地」就業者延長繳費年限,成為各地政策制定者應對醫保關係轉移可能帶來的壓力最直接的手段。但學者們並 不看好。「中國的醫保制度不是一張白紙,在這張紙上已經勾畫了一些不同的保險制度,今後的改革是在這些制度基礎上展開。世界各國的改革都面臨一個問題,就 是福利剛性的問題。如果過去不繳費,現在變成繳費,做起來很困難。」左學金感嘆,「各級政府的領導都不太願意做這樣的事情。」

  2012年5月,深圳公佈《深圳市社會醫療保險辦法(修訂稿)》,擬將最低繳費年限從本市繳費10年、累計繳費15年起步,改為5年後過渡為本市繳費15年、累計繳費25年。

  該方案一出,立即招致大量反對之聲。作為深圳提高繳費年限的反對者,深圳大學學者翟玉娟強調,老年人是非常弱勢的群體,本身養老金的待遇有限,不應再讓他們自己繳納醫療保險。為老人提供免費的醫療保險待遇,在翟玉娟看來是政府的責任。

  「惠民政策只能更惠,不能不惠。」前述人社部官員私下表示,「現在讓退休人員繳費是跟老百姓對著干的,只能等嚴重了再調整。公共決策就是這樣的,不可能現在就解決五年、十年後的問題。」

自由遷徙路遙

  僅僅延長繳費年限,就已在深圳引起風波。面對公眾質疑,深圳市社保局局長秦力7月3日公開回應,這是醫保基金壓力所迫。秦力說,儘管目前深圳人 口結構仍偏於年輕化,醫保收支仍享受「人口紅利」,但長遠看,十年後,現有的收支盈餘可能消失,如不延長繳費年限,「遲早要出問題」。

  一位財政部官員明確告訴財新記者,當前的政策短期內不會讓退休人員繳費,財政部門也遠未考慮是否對退休人員補貼保費,「不能隨便讓財政拿錢,拿出來的錢是收不回去的。」

  現在看來,醫療保險制度依然延續由在職者分擔老人醫療費用的方式,政策調整方向僅是在現有政策上小修小補,儘量減少醫保轉移接續的阻力。

  有基層社保官員認為應效仿養老保險的轉移接續,對超過一定年齡者轉入職工醫保時,要轉移一部分統籌基金,否則轉入地對快退休的職工承擔較多的責任,對轉入地的參保人不公平。

  「醫保的統籌基金和養老不一樣。」 中山大學社會保障研究中心主任申曙光強調,醫保是現收現付制,保費進入統籌基金就不歸個人,「假如一個人在原參保地就生病,用完了統籌基金裡單位為他繳納的份額,他去另外一地就業時還要帶走原統籌基金裡的錢?」

  真正的問題則在於,即使在退休人員繼續繳費的情況下,公民的充分流動也仍然不能徹底解決。事實上,恰恰是以終身繳費為原則的城鎮居民醫保、新農 合制度,其參保(合)人在全國各地的流動卻又受到戶籍的限制。不少參保人擔心,未來職工醫保即便放開退休人員繳費的口子,也不能真正實現社保關係的自由流 轉。

  德國此前出於人口老齡化重荷,要求退休人員繳費,但這並未影響參保人自由流動。在中國,這個問題只能長期懸而未決。「除非做到全國統籌。」一位廣州市醫保局官員說,「那樣就不存在地方參保人的利益區別了。」

  在左學金看來,解決眼前的問題,最好的途徑是提高統籌層次。「現在老年人少的地方不願意與老人多的統籌,社會平均工資高的地方不願意與社會平均 工資低的統籌。當勞動者流動和轉移接續社保關係時,流入地和流出地之間利益很難平衡,難免出現一方吃虧另一方佔便宜的情況。這樣就會造成轉移接續難。」左 學金說,「更好的辦法是對退休人員醫療保險全國統籌。可讓各地拿出一定比例醫保資金,由中央統一管理,作為退休人員的醫療保險基金。」

  但前述財政部官員對此亦有擔憂,在他看來,醫保並非統籌層次越高越好,「控費方跟醫療服務提供方離得越遠,越沒法監管。」

  現有體制弊病重重之下,北京大學政府管理學院教授顧昕設計出一套新的「全民健康保險」。他說:「轉移接續問題是沒辦法解決的,各地繳費水平不一樣,享受的東西也不一樣,怎麼轉移接續?這是個偽命題,惟一的解決辦法就是『全民健康保險』。」

  據顧昕介紹,「全民健康保險」制度下,所有居民無論身份如何、居住地何在,均要求參加「全民健康保險」,繳納一樣的參保費,獲得同等保障待遇, 而政府為所有居民提供均等化財政補貼。基於目前國民醫療消費總水平,人均年籌資水平可初步設定在700元,其中公共財政補貼每人每年500元。醫保轉移接 續、異地就醫報銷乃至人口的自由遷徙流動問題,均可在這一設想下消解。「全民健保實行以省為單位的一體化支付制度,由新組建的全民健保局管理。任何參保者 如跨省遷居,那針對其個人繳費和中央財政補貼這部分,各省健保局完全可以化為12份,根據參保者在本省實際居住月份,將剩餘金額轉給遷移後所屬的省健保 局。」他說。

   不過,這一設計目前還停留在設想層面,遠未提上政府部門的議程。未來政府部門是否還會出台醫保轉移接續的具體方案,各地囿於操作上的困難,還在紛紛觀望。「現在地區間都有待遇差異,上面出政策讓年限互認,我們看不懂。」吳盛祥說。■


醫保 自由 遷徙 遇阻
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大病醫保 錢從何來

http://magazine.caixin.com/2012-09-07/100434272_all.html

 保大病還是保小病?天平終於傾斜。

  圍繞著中國基本醫療保險制度走向,爭論已久。相較於一些發達國家將更多資源用於對大病的保障,中國現有醫保制度傾向於保中病,小病和大病開支較 多由個人承擔。但近年來,中國人慢性病、重病發病率連連走高,大病風險已非單個家庭所能抵禦。隨著層出不窮的大病重病患者悲劇不斷湧入公眾視野,改革的呼 聲日益迫切。

  2012年8月30日,國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委正式公佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(下稱《意見》),承諾基本醫保不能報銷的合規醫療費用,可再報銷至少50%;個人所繳納的保費,並不會額外增加。

  這一制度安排,正是針對中國當下日益沉重的大病負擔。「大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。」國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛說。

  目前,中國基本醫療保險制度大致實現「全覆蓋」,城鎮勞動者享受城鎮職工醫療保險(下稱職工醫保),城鎮非從業居民享受城鎮居民醫療保險(下稱 居民醫保),農村居民由新型農村合作醫療制度(下稱新農合)來保障,三套制度參保人數已達13億。但這些醫保所覆蓋人群的醫療開支,僅有49%-64%不 等可獲補償。三套制度之外是公務員和事業單位人員享受公費醫療,近九成醫療費用可報銷。

  對於最貧困的群體,政府提供兜底的醫療救助。但在基本醫療保險和醫療救助之間,仍有龐大的資金缺口無從彌合。「未富先老」「未富先病」的陰影下,面對大病風險,即便有較穩定的收入、有相當多積蓄的家庭,也將陷入困境。

  按照國際標準,一個家庭的衛生支出如果佔家庭可支付能力的比重等於或超過40%,即遭遇災難性衛生支出。國際權威醫學雜誌《柳葉刀》今年3月刊發的文章稱,2011年中國災難性衛生支出的發生比例為12.9%,即1.73億中國人因大病陷入困境。

  為了彌補制度中有關大病保障的缺失,最高決策層終於拍板,此次六部委聯合公佈的《意見》,要求各地從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比 例,作為大病保險資金,向商業保險機構購買保險。即要在基本醫保之上,再加築一層帶有強制參保、普惠意味的商業保險,以加密保障網絡。孫志剛表示:「有必 要設計專門針對大病的保險制度,解決群眾的實際困難,使城鄉居民人人享有大病保障。」

  如此,大病保險,中國基本醫療保障體系中這道未盡的缺口,能否彌合?多位業內學者接受財新記者採訪時表示,仍有關鍵的疑問待解:保障提升無法繞 開籌資規模擴大的關口,錢從哪裡來?籌資規模提升的同時,醫療機構的效率仍然低下,何為真改革?配套醫改措施若不同步進行,大病保險制度運作前景難料。

  藍圖已就,知易行難。

保障何來

在基本保險之上,補充商業保險,被視為最切實有效的方法

  醫療資源盤子有限,始終是中國醫療保障水平提升的最大掣肘。此次由國務院醫改辦主導的改革,試圖以商業保險嫁接社保的形式來破解困局。

  由於醫保基金籌資有限,在職工醫保、居民醫保和新農合等三套制度的構架當中,均設立醫保報銷封頂線,超過封頂線的大病開銷基本醫保不予承擔。同時,醫保目錄對「保基本」的定義非常謹慎,入列藥品多是受益面較廣的常用藥,極少針對大病的特效藥、進口藥。

  提高保障水平,無非是調整上述幾條門檻線。事實上,三套制度的起付線、封頂線等指標近年來也有所調整,但幅度和頻率仍趕不上醫療需求的快速增 長。國務院醫改辦相關官員對財新記者分析稱,制度安排是剛性的,因為調整往往牽一髮而動全身,需經過準確嚴密的精算和複雜審慎的行政審批。若保障待遇提升 過高,可能導致醫保基金難以為繼的尷尬。

  旨在保基本、廣覆蓋的基本醫療保障體系,顯然難以包攬所有大病。政府部門此前也有探索,由衛生部門主管的新農合,甄選出數十種病種,對其嘗試按 病種付費,在限額內提高報銷比例。但在有限的資金下,能被納入大病保障的病種畢竟是少數。且甄選病種提高保障的方式,始終受到公平性的質疑。

  「要想依靠基本醫保完全解決大病費用問題,肯定撐不住。」北京人社局一名官員面對基本醫保基金近年來的收支緊張曾表示。

  在基本保險之上,商業補充保險被視為最切實有效的方法。1998年《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(下稱《決定》)中,即提出對於「超過最高支付限額的醫療費用,可以通過商業醫療保險等途徑解決」。

  此後,職工醫保探索出多種形式的補充醫保,包括地方政府或強制或自願地增加個人籌資,由政府運營或統一購買商業保險,也包括以企業為單位的團體參保,收入優渥者甚至還自行購買個人健康保險。

  相較而言,城鎮居民和農民的醫療保障明顯不足。基本保險的待遇水平本身就低,又無工作單位為其提供補充保險。市面上的商業保險價格昂貴,在商業保險「逆向選擇」的機制下,最需要保險的弱勢群體反而被排斥在外。

  正是此種待遇的明顯差距,此番大病保險新政,便著力要為城鄉居民建立一層補充保險。至於這一大病保險的保費,國務院醫改辦明確提出「不再額外增加群眾個人繳費負擔」。

  決策者首先想到了醫保資金結餘。對於結餘不足或沒有結餘的地區,則要求這些地方在年度提高籌資時「統籌解決資金來源」。在醫保體系建立之初,各 地因擔心資金安全問題,均保留了較多風險基金,此後連年沉澱,已不是一個小數目。即便在2009年衛生部等多部委聯合發文件要求降低結餘率,迄今為止,全 國仍累計了大量基金結餘。

  審計署於2012年8月初公佈的全國社保資金審計結果顯示,2011年,新農合基金累計結餘824.42億元,居民醫保為413.57億元,部 分地區將二者統一的城鄉居民醫保基金累計結餘125.79億元,而職工醫保累計結餘為5525.52億元。前述各項總共累計結餘6889.3億元。

  「現有的實際報銷比例不高,又有大量的醫保基金結餘。」國務院醫改辦一位官員稱,與其在現有制度上精細調整,不如通過增量的制度創新,對存量的進行制度改革。

  之所以選擇加大對大病的保障,而非進一步保障基本醫療,衛生部一位官員解釋稱,在籌資水平還不高的情況下,如將結餘用來普遍提高保障待遇,只能在現有的基礎上多報銷幾個百分點,「老百姓沒什麼感覺」。反之,將結餘用來保障因病致貧的大病患者,更為實際。

  用這筆錢再購買一份商業保險,成為一個可行的選擇。孫志剛就此指出,首先可以發揮商業保險機構專業特點,加大對醫療機構和醫療費用的制約;其 次,商業保險機構在全國範圍內統籌核算,間接提高大病保險的統籌層次,增強抗風險能力,放大保障效應;第三,專業化管理和市場化運行機制,有利於促進提高 基本醫保的經辦效率;此外,也有助於促進健康保險業發展,推動構建多層次醫療保障體系。

  財新記者獲悉,《意見》出台前,2012年4月,國務院醫改辦副主任徐善長帶隊,前往已有商保承辦補充醫保經驗的河南洛陽、江蘇江陰等地。在綜合考量各地試點的經驗後,《意見》做出市場化的選擇——要求各地使用城鎮居民醫保、新農合基金購買商業大病醫保。

籌資陰影

醫療費用平均每年以15%的速度增加,基本醫保基金的當年結餘率近幾年來又一直在降低,僅僅依靠醫保基金的現有結餘,恐難支撐大病醫保所需

  一個關鍵性的問題是,醫保基金現有結餘是否真的足以支撐大病醫保所需?

  國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本調研,測算出大病發生概率為0.2%-0.4%,即三四百萬人口規模的地級市,醫療費用超過 20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來,平均每人每年從醫保基金拿出40元,即可保障大病,而目前基金結餘可以支撐未來三年用度。

  但是,三年後籌資何來,不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫保和新農合的補貼,但醫療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫保基金的當年結餘率近幾年來又一直在有意降低,僅僅依靠累計結餘並不足為長遠計。

  具體到醫保基金的不同體系,承擔的壓力亦有不同。目前約3億人參保的職工醫保,平均每人每年籌資2031元,實際報銷比例64.1%,累計結餘 高達5525億元;覆蓋另外10億人的居民醫保和新農合,籌資水平僅分別為平均每人每年246元、230元,實際報銷比例分別為49.2%和52.3%, 累計結餘總共不過1300多億元。

  不同地區間差異也十分顯著。儘管從全國範圍看,累計結餘總額不低,但東中西部情況迥異。衛生部一位官員告訴財新記者,在醫療服務可及性相對較差、醫療費用相對較低的西部地區,醫保基金結餘相對寬鬆。但在東部及沿海地區,結餘就趨於緊張。

  同時,人口老齡化壓力如達摩克利斯之劍,懸於基本醫保基金之頂。2012年6月9日,人社部副部長胡曉義在第八屆健康產業論壇上表示,截至 2011年,中國已有60歲以上老人1.85億,老齡化以平均每年0.5%的速度快速提升。「大家都注意到我們醫保基金有一些結餘,但把老齡化因素考慮進 來的話,我們更應該對醫保資金的支撐能力感到憂慮。」

  此外,基金結餘也不可能全部用於為大病醫保籌資。財政對新農合的投入往往相對滯後,儘管每年1月1日起都按照提高後的保障待遇為參合人報銷,但 財政預撥款項通常要到3月才能撥付,再次劃撥要到7月之後。中央財政撥付後,地方財政資金也很難立即到位,有時基金賬戶上只有農民自己繳納的費用。這要求 基金必須保留一定比例結餘,滾動到下一年初為農民報銷。

  即便將財政每年增加的撥付考慮在內,基本醫保基金還要面臨另外一層追問:在實際保障待遇不高的情況下,追加的資金應該優先提高基本醫保待遇,還是優先兌現政府對大病醫保承諾?

  依照國務院醫改辦此前測算,罹患大病的患者比例並不高,發生概率為0.2%-0.4%,居民醫保和新農合參保(合)人數約10億。這意味著,基本醫保基金要選擇對10億人提高保障,還是對200萬-400萬人保障大病?

  據財新記者瞭解,在大病醫保制度設計之初,國務院醫改辦曾考慮將結餘較高的城鎮職工醫保也納入集中購買商業補充保險的範疇,但這在相關部委間未達成共識。

  知情人士透露,人社部的考慮是:一來職工醫保的保障待遇已經相對較高,增加對大病保障的需求並不迫切;二來基本醫保應以保基本為主,如結餘過 高,可以探索在政策範圍內提高報銷比例,或調整醫保報銷範圍,而保障大病的補充商保更適宜交給市場,於基金效率更加有益;三來職工醫保自1998年建立, 各地已自發探索了補充醫保的多種形式,包括政府組織強制購買,也包括自願參加,許多企業已選擇給員工購買商業補充保險,沒有必要再從中央層面硬性要求。

  另外,職工醫保自身壓力仍然存在。與城鎮居民醫保、新農合不同,城鎮職工醫保參保人退休後不再繳費,隨著老齡化壓力趨重,主管城鎮職工醫保的人社部門,也不敢貿然對保障大病許下更多承諾。

  沒有城鎮職工醫保的加入,目前大病補充保險僅僅覆蓋籌資更低、結餘相對更少的城鎮居民醫保和新農合,實際報銷比例本就不高,在此基礎上對更多的自付部分「二次報銷」,長遠來看,顯然會對醫保基金形成較大壓力。

  前述衛生部官員告訴財新記者,此次出台的《意見》僅是指導性質,並非要求全國各地立刻全面鋪開。文件中提出的「大病保險主要在參保(合)人患大 病發生高額醫療費用的情況下,對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障」。至於何為高額醫療費用,何為合規醫療費用,均由地方政府 自行探索確定,以規避保障待遇提高後可能發生的基金風險。

  「現在先搞試點,摸索經驗,允許各地有自己的做法,有的地方暫時不願意搞,也沒關係。」該官員表示,對地方試點的原則性要求,仍然是在有限籌資來源下摸著石頭過河的舉措。

缺口潛伏

大多數地區提供的實踐經驗,不斷預警大病保險的支付風險

  事實上,早在2000年左右,即有地區率先建立了城鎮職工大額醫療保險制度,並嘗試引入商業保險公司經辦。各地的居民醫保和新農合發展速度並不相同,亦有沿海地區對城鄉居民的大病保險進行探索。

  參保形態各式各樣。有的地方選擇政府組織強制性購買商保,以擴大風險池,提高保障能力,如江蘇太倉;也有地方政府選擇保留補充保險自願參加的特徵,允許個人自由選擇,如江蘇江陰。在具體承辦方面,購買商保和政府醫保中心直接經辦也一直並存。

  先行先試者中,江蘇太倉被視為典範。自2011年起,太倉在城鎮居民醫保、新農合統一為城鄉居民醫保的基礎上,從職工醫保基金中拿出每人每年 50元,城鄉居民醫保中拿出每人每年20元,向中國人民健康保險公司江蘇分公司購買商保。在此之前,太倉城鄉居民醫保政策範圍內住院報銷比例達68%,但 當醫療總費用達到10萬元時,實際自付比例只有一半。而補充醫保介入後,患者自付部分總額超過1萬元的部分,均可在扣除醫療高消費項目後,享受大病醫保補 助。據太倉人社局統計,2011年住院醫療總費用超過20萬元的患者,實際報銷比例可達74.8%。

  增加20元的籌資,換來將近75%的大病實際報銷額,太倉的經驗被包括國務院醫改辦在內的中央機構推崇。然而,在這一高水平保障背後,是城鎮職 工的極力「反哺」。與諸多地區三大保險各自為陣不同,職工醫保基金拿出的每人50元籌資,與城鄉居民醫保基金拿出的每人20元籌資,通過商保橋樑,三類人 群的基金統籌在一個資金池裡「互助共濟」。儘管繳費不一,但支付水平一致。2011年,太倉享受到大病補充保險的2641人中,1361位職工獲得的報銷 補償金額僅為職工醫保籌資額的48.2%,1280位城鄉居民,則獲得補償825萬元,為城鄉居民籌資額的237%。在職工醫保的補貼下,居民實際報銷比 例的提高明顯高於職工群體。

  在當地政府官員眼中,此舉乃是「城鎮反哺農村」的制度設計。但對於絕大多數制度分立的地區,由於此番大病保險改革僅針對新農合與城鎮居民醫保, 不僅此等「反哺」制度難以實現,太倉本身「無上限」的基本保險報銷水平以及年輕的人口結構,也是無法複製的。太倉之外,大多數地區提供的實踐經驗,則不斷 預警大病保險的支付風險。

  例如山東青島曾在2005年公開招標職工醫保大病保險的承保機構。本已中標的中國人壽青島分公司在審核時發現,該項目尚未運作即已存在嚴重虧 損,遂退出合作。2006年初,新開業的中國人保健康青島分公司申請參與,但隨後運行的四年期間,每年為大額醫療補助金墊付資金4000萬-7000萬 元。

  同屬經濟發達地區的浙江台州也面臨此等尷尬。早在2002年至2004年,已有商業保險公司承保台州城鎮職工重大疾病醫療保險業務,但三年經營 帶來了600餘萬元實際虧損。2005年,台州市政府經多方政策調整,將這一業務交由台州市醫保中心自行運作,結果經營一年再度出現300餘萬元虧損。曝 光率頗高的廣東湛江,城鄉居民大病補助保險在2009年虧損1130萬元。為此,承保的中國人保健康公司與政府展開漫長博弈,最後以政府提高籌資額度,從 城鄉居民基本醫療保險個人繳費的15%提高到25%以彌補虧損告終。

控費博弈

控費不力帶來的虧損,最終會以提高保費的形式來彌補,責任轉嫁到參保人

  正是因明顯的虧損風險,不少商業保險公司在與政府合作時,都希望將產品設計為「基金制」。例如,政府繳納100元保費,當年支出95元,剩下的 5元錢將留在資金池裡用於下一年支付,而不得算作公司的盈餘;同樣,虧損也由政府兜底,保險公司不承擔責任。一位保險業內人士介紹,此種模式下,保險公司 的收入則僅是管理費用。對公司來說,儘管利潤有限,但風險可控。

  一些地方政府則更希望保險產品採用「公司型」——由保險公司自負盈虧。北京大學政府管理學院教授顧昕在湛江調研後撰文指出,這是一種「再保險」 的機制。所謂再保險,是指原保險人為了減輕自身承擔的保險責任,將超過自己承保能力以外的部分保險責任,轉嫁給其他保險人或保險集團承保。地方社保部門作 為原保險方,將大病保障的風險轉嫁給保險公司,保險公司作為再保險方,通過自己的資金池二度分散風險。

  對於政府來說,大病的賠付風險利用保險機制得到進一步分擔;保險公司也可能通過加強控費、壓縮成本,實現更高的收益。

  不過,此種模式也面臨尷尬。從理論上來講,如果保險公司管理控費有力,基金出現結餘,將成為保險公司的利潤收入,這使得本來可用於提高參保人待 遇的基金流失,且不符合現行的社會保險資金管理規範。但在現實中,大多數中國的保險公司需要面對的卻是難以承擔的虧損風險,且此種風險難以控制。

  「控費是關鍵。」上述業內人士指出,由於保險公司對於費用支出沒有有效的控制手段,採用公司制必然巨虧。

  在不少學者看來,商業模式想要順利運轉,需要多個前提。上海財經大學公共經濟與管理學院教授俞衛指出,政府部門首先要對保險公司有充分的制衡,對其控費做出明確要求,否則因為控費不力帶來的虧損,最終以提高保費的形式來彌補,責任轉嫁給參保人。

  與之緊扣的,是保險公司對醫療機構的制約。「如果要保證保險公司不陷入虧損,保險公司要儘可能控制醫生大開藥方,才能有效地管理風險。」北京大 學經濟學院學者鎖凌燕認為,中國的商業保險公司和社保部門都應該和醫院談判,以實現控費的目標。但現在中國醫療資源嚴重短缺,醫院在談判地位中非常強勢, 「社保部門都無法實現對醫保的控費,更不要說商業醫保的參與了。」

  上述業內人士介紹,商業保險公司最主要的控費手段是加強核查力度,或者通過影響地方政策,以限病種、限價的方式控制支付風險。在他看來,在賣方 市場下要做到真正的控費,根本途徑是從產權上解決問題,保險公司控股醫院,參與醫院定價體系,雙方形成「風險共擔、利益分享」機制。但在這種情況下,也必 然會有保險公司惜賠、醫院「摳門」不開好藥等顧慮。這就需要政府部門、社會團體充分監督,消費者「用腳投票」。「不同利益團體相互制衡,形成閉路循環。」

  現實顯然距離理想甚遠。在當前已有嘗試的多個地區,政府與商業保險公司之間,往往是在「基金制」和「公司制」之間反覆博弈,尋找平衡。例如湛江 目前的盈虧分擔,確定為保險公司在3%的水平上實現保本微利,超過部分50%劃入基本醫保基金,超支部分則要承擔50%。又如被視作改革範本的太倉,保險 公司首先獲得4.5%的經辦服務費,在此基礎上,與政府共擔盈虧。

  如此一來,引入商業模式將帶來的激勵效用大打折扣,但在不少業內人士看來,大病保險中引入商業經辦的意義依然值得肯定。

長路未竟

商保的介入,能否成為撬動基本醫療保險管辦分離的槓桿?

  對於此次新政,儘管坊間叫好聲眾,其後風險仍不可漠視。但畢竟社保和商保的聯姻,提供了抑制風險可操作的工具。

  鎖凌燕認為,商業保險公司經辦相較政府自辦顯然更有效率。政府經辦部門缺乏有效的激勵機制,對於個案審核和賠付率的控制沒有動力;而商業保險公司即便無法直接從基金結餘中獲得盈餘,也需要儘可能降低賠付率、管理好資金,才能繼續拿到這單業務。

  不少學者更把商保的介入,看做撬動基本醫療保險管辦分離的槓桿。

  國務院醫改辦一位官員表示,基本醫療保險也實現商辦並非沒有可能,「地方政府和老百姓有個接受的過程,他們(商業保險公司)也對醫保有個認識的過程。」

  而更為積極的效益,則體現在對商業保險市場的促動。北京天和保險經紀有限公司副總經理於海峰介紹,保險公司經辦大病保險的利潤一般在5%左右, 地區差異比較大,對於公司而言不算高。但保險公司首先擴大了保費資金總量,更重要的是可以借此平台加強與政府的合作力度,開發補充醫療產品,拓展市場,打 響品牌。

  北京大學政府管理學院教授顧昕也專文分析湛江模式對商業保險公司的意義。在他看來,即便「保本無利」,「社商合作」對保險公司而言也有極大吸引 力——核心便是數據。顧昕分析,由於保險公司沒有渠道接觸到健康保險最為關鍵核心的數據,保險精算根本無法進行,這也成為制約商業保險市場發展的一大原 因。

  他在調研中發現,在湛江,儘管中國人保健康公司還蒙受了賬面損失,但也同步開發包括重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等在內的多樣化健康保險服務,市場效果不錯。「參保人數據的經濟價值,遠遠高於其承攬的再保險分保費。」

  但一位保險業內人士認為,商業保險公司畢竟是要追求利潤的,如果經辦大病保險長期處於虧損或不盈利狀態,公司難有持續跟進的動力。

  大病保險還面臨著醫療費用持續上漲的風險。國務院醫改辦副主任徐善長亦表示,這有可能「使大病保險收不抵支、難以為繼」。

  徐善長分析,醫療費用上漲的原因主要有三類:一是經濟社會發展的正常增長;二是釋放了過去一些應治而未治的就醫需求;三是誘發不合理就醫和過度醫療。

  上述業內人士指出,就目前的形勢看,醫療費用的上漲乃是必然。若過分依賴基金結餘或財政補貼、沒有可持續的繳費籌資機制,可用於大病保障的資金量及對應的保障水平也將有限。

  業內的共識是,大病保險要想持續運轉,一是籌資體制進行調整——避免過度福利,城鄉居民個人也要分擔一定的保費;二是建立行之有效的控費機制。

  與此同時,也只有有效的控費,商業保險的市場才可能真正有所發展,參保人才會有更為多元、多層次的選擇。

  在不少業界、學界人士看來,對醫療費用的控制,仍然繞不開醫療體制的改革。「在藥品流通體制、醫院產權改革這些都沒有到位、沒有見到成效的時候,醫保這邊大步邁進,醫改那邊小步推進,在費率相對不足的情況下,大病保險怎麼控費?」

  鎖凌燕認為,付費機制改革是核心,與此同時醫院產權結構、藥品流通模式和定價機制都必須同步改革,否則「算不清楚」大病保險最後真正的保障效果。徐善長亦表示,「在大病保險工作推進中,須同步加快公立醫院改革,深化支付方式改革,控制不合理醫療費用的過快上漲。」

  大病醫保的啟動,能否成為中國醫療體制改革的助推力,仍然有待各地的實踐。

資料:大病可以怎麼保

政策範圍內的大病保障

  ■針對新農合參合人群,尿毒症、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病納入政策內大病保障

  ■肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇顎裂等12類大病納入保障和救助試點

  ■具體做法:嘗試按病種付費,進一步提高報銷額度,對特定病種根據經驗值規定治療費用限額,限額內由新農合報銷70%,自費部分則由民政部門的救助資金承擔一定比例社會醫保機構舉辦的強制附加型醫保

  ■由政府社保部門在基本醫保方案的基礎上,以社會保險形式強制籌集大病醫保基金,用於覆蓋超過基本醫保封頂線以上的醫療費用或門診高額醫療費用,部分地區由社保部門直接經辦,如上海、鎮江等,也有地區選擇由商保公司經辦,如廈門、天津等。保障水平各地不一

  ■以廈門為例,自1997年始,每人每年籌資28.80元,其中個人賬戶22.80元,統籌賬戶6元,補充醫療保險報銷上限提高至15萬元社會醫保機構舉辦的自願性補充醫保

  ■為基本醫保參保人提供可自願參加的補充醫保方案,政府統一與商保機構談判籌資標準及保障水平

  ■以廣州為例,繳費標準為上年度單位職工月平均工資的0.50%,個人自付部分累計2000元以上可由補充醫保報銷70%

商業補充保險

  ■由商保公司提供基本醫保覆蓋範圍外的醫療費用報銷,可通過企業、行業集體購買,也可個人自主購買

  ■企業購買的團體保險保費取決於企業與保險公司間談判企業、行業的互助基金

  ■電力、鐵路等行業,由工會主導,職工自主籌資,成立互助基金,用於大病職工的救助

  ■目前全國已有21個地區建立這一制度。每月繳費一般幾塊錢,報銷上限可達20萬元慈善組織的救助型大病醫保

  ■由慈善機構籌資,為救助人群購買商業保險

  ■如中國兒童少年基金會開設的中國兒童保險專項基金,使用社會捐贈的善款,為孤兒和貧困兒童購買商業保險公司產品。價格僅50元,覆蓋12種兒童常見的特重疾病

  資料來源:財新記者根據中國醫療保障信息整理


大病 醫保 錢從 何來
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人社部:未考慮提高醫保個人繳費比例

http://www.infzm.com/content/80734

國新辦網站消息,9月10日,人力資源和社會保障部副部長胡曉義在新聞發佈會上稱,未考慮提高醫保個人繳費比例。他強調,形成合理穩定的籌資結構有助於醫療保險的可持續發展,但人社部門不會統一組織或者是設計提高個人繳費水平。

《中國經營報》此前報導,人社部和全國總工會正在研討提高個人醫保繳費比例,業內專家認為這是解決醫保覆蓋範圍、大病醫保等棘手問題的良方。

而國務院醫改辦主任孫志剛9月3日在講話中強調,關於城鄉居民大病保險的籌資,「不再額外向城鎮居民、農民個人收取費用,不增加城鄉居民的負擔」。

在不提高個人繳費比例、不額外收取費用的基礎上,要實現大病醫保,錢從何來?

國務院醫改辦副主任徐善長接受新華網訪談時稱,要使大病保險達到實際報銷比例50%以上,全國平均籌資水平大概在人均40元。2011年,全國基本醫保(不包含城鎮職工醫保)的結餘人均55元,累計結餘人均133元,目前的基金結餘可以支撐未來三年的用度,大病醫保的資金來源有所保障。

《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》, 大病保險將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地區,利用結餘籌集大病保險資金;結 餘不足或沒有結餘的地區,在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對此,孫志剛在講話中說,各地在測算(籌資標準)時要根據前三年至少前一年大病大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平,以及籌資能力等綜合因素,進行精細測算,多方案對比,合理確定。

審計署8月2日公佈的全國社保資金審計結果顯示,2011年,新農合基金累計結餘824.42億元,居民醫保為413.57億元,部分地區將二者統一的城鄉居民醫保基金累計結餘125.79億元,大病醫保所涉及的城鄉居民醫保基金累計結餘總計1363.78億元。

另據中國網9月4日對國務院醫改辦副主任徐善長的訪談,醫改辦曾針對城鎮居民醫保和新農合抽取1億個樣本調研,並測算出大病發生概率為0.2%-0.4%,按照城鎮居民和新農合參保(合)人數測算,全國大概是200-400萬人左右。

以作為醫改辦大病醫保政策藍本的「太倉模式」為例,據《現代快報》報導,太倉的大病醫保覆蓋了城鄉居民醫保和職工醫保,其籌資方式是,從城鄉居民醫保基金結餘中劃出人均20元錢,從職工醫保中劃出人均50元,作為大病保險的資金。

相較於太倉模式,此次出台的大病醫保並未將城鎮職工醫保納入。據《新世紀週刊》解 讀,這是由於職工醫保的保障待遇已經相對較高,各地已自發探索了補充醫保的多種形式,對大病醫保有所保障。另一方面,太倉的人口結構尚較年輕,而隨著全國 老齡化壓力趨重,城鎮職工醫保參保人退休後不再繳費,主管城鎮職工醫保的人社部門,也不敢貿然對保障大病許下更多承諾。山東青島曾在2005年公開招標職 工醫保大病保險的承保機構。本已中標的中國人壽青島分公司在審核時發現,該項目尚未運作即已存在嚴重虧損,遂退出合作。


人社 考慮 提高 醫保 個人 繳費 比例
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爭奪千億醫保主管權

2013-05-06  NCW
 
 

 

涉及數千億元資金的醫保管理權,如何管比誰來管更重要,關鍵是要建立對參保

人負責的制度安排

◎ 本刊記者 王晨 特約作者 昝馨 文wangchen.blog.caixin.com|zanxin.blog.caixin.com 近幾個月,就醫療保險管理權歸屬,人力資源和社會保障部(下稱人社部)和國家衛生和計劃生育委員會(下稱衛計委)之間展開了一場激烈的爭奪。

多年來,醫保處於分疆而治的局面,人社部管理城鎮職工和居民醫療保險,衛生部則負責覆蓋8億農民的新型農村合作醫療(下稱新農合)的管理。分治局面導致管理制度條塊分割、管理成本高昂。三保合一是大勢所趨:今年的大部制改革方案中,明確提出整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合的職責,由一個部門承擔。

整合時間緊迫,國務院辦公廳規定了三保合一日程表,要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。但涉及千億元資金的醫保管理權,究竟是歸人社部還是衛計委管理,仍爭論不休。4月以來,兩部委先後召開專家研討會論證各自管理的合理性,原定醫保管理權歸人社部也面臨膠著。

管理權歸屬起爭議

醫保由兩個部門管理的格局,起源於新農合創立之時的特殊安排。中國上世紀末開始社保制度轉軌,1998年開始建立的城鎮職工醫保、2007年啓動的城鎮居民醫保均由人社部主管,此外,在五險一金領域,與醫療相關的工傷險和生育險也由人社部主管。但農民最初並無專門的社保制度。

新農合制度建立前,為農民提供就醫保障的是由農民和村集體共同籌資的老合作醫療制度。2000年前後,該合作醫療制度在全國的覆蓋率已不足10%。

即便在仍然保留的地區,主要依靠個人投入,保障水平偏低,加之其管理混亂,資金難以為繼,難以抵禦疾病風險。為農民建立更有效醫保制度這件事,最終由衛計委的前身衛生部牽頭承擔。正式創立于2003年的新農合就此由衛生部主管,新農合從無到有並不斷完善,與衛生部門的投入密切相關。

2002年,新農合系統初步建立,每人籌資額不足20元,參保人數7000萬左右,總籌資額並不多。十年來,在國家的投入下,新農合的籌資額大幅上漲,已由不足14億元的總盤子增長100多倍,總額多達2000億元。目前,衛計委在新農合管理方面約有5.54萬人,其中,鄉鎮部分由衛生院代管,專職人員有2萬人。三項醫保制度分治局面也逐漸顯現 弊端。由於衛生部門既是供方醫療機構的管理者,又是買方新農合的管理者,“一手賺錢,一手花錢” ,難免缺乏監管和制衡。

據官方公開數據,過去四年中,新農合參合人住院率直線上升,從5% 上升至全國平均12%,部分地區甚至達到17%-18%。這有新農合的籌資和報銷額 度提高,讓一些無錢治療的人得到治療的積極一面,但在地方醫療機構,的確存在大量虛掛病床、騙保套保的現象。

中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬指出,平均每六個新農合參合者就有一人每年住院一次, 這樣的住院率也未免太高了。朱恒鵬分析,這是明顯的虛掛病床。他們的調研顯示: 2010年,子長縣醫院住院人次9943人,2011年更達到1.4萬人,而該醫院僅有病床210 張,經測算,實際住院人次一年不會超過7500人。該縣新農合基金壓力巨大。

2012年1月至4月四個月間,當地縣醫院及衛生院已經用去當年新農合基金的60%,由此可見醫療服務和醫保同時由衛生部門管理帶來的巨大基金風險。部分地區調研甚至顯示,地方衛生行政部門鼓勵公立醫療機構盡可能多地獲取新農合基金,轉而負擔其“三公”支出。

三保合一是大勢所趨,醫療保險管理權歸屬在“兩會”期間內部討論中,傾向于劃歸人社部。

據朱恒鵬的成本測算數據,新農合劃歸人社部的改革成本更低。如果劃歸人社部,那麼需要動的人員僅有2萬余人 ;反之,衛計委主管醫保,則涉及19.2萬人的重新歸屬。

但衛計委認為自己管理醫保更有專業優勢。2013年全國“兩會”後,衛計委的建議傳達到高層,原定醫保管理權進入人社部的計劃暫時陷入膠著。北京市衛生局副局長鐘東波公開對媒體表示,三大醫保體系交由衛生部門整合,可以為下一步制度演變奠定組織基礎。

衛計委新農合研究中心常務副主任汪早立在接受財新記者採訪時表示,在社會保險體制下,醫療保障制度事實上具有雙重屬性,既是社會保障體系的組成部分,也是醫藥衛生體系的組成部分。

當醫療保障制度處於社會保障部門管理時,其制度定位是社會保障體系的一部分,沒有支持醫改其他方面工作的動力,甚至經辦機構可能會因為影響基金安全而予以拒絕賠付。她進一步指出,只有當醫療保障制度處於衛生行政部門管理時,其制度定位才是醫藥衛生體系的組成部分,醫療保障制度才能真正與醫改的其他方面工作協調推進。

支持人社部的主流觀點認為,人社部主管醫保,可與衛生部門主管的醫療服務供方系統形成有效制衡。況且,十幾年來,人社部管理城鎮居民和城鎮職工醫保已有一套成熟的經驗。更有統計顯示,在全球建立醫保制度的114個國家中,醫保交由社保部門管理的國家數量超過由衛生部門管理的數量。

多位業內專家認為 : “發達國家只有在公立醫療機構管辦分開的情況下,才會將醫療保險和醫療服務監管交由衛生部門統一管理。 ”在醫院管辦不分的情況下,將新農合與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保整合後交由人社部門管理,與衛生部門形成制衡顯然十分重要。 “這樣為未來醫保經辦和醫療機構走向管辦分開留下了通道。 ”朱恒鵬說。

中國人民大學教授鄭功成認為,醫保交由人社部管理,有助于社會保障體系統一,醫療保險管理體制調整應當與工傷保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。在社會保險行政部門管理工傷、生育及未來的護理保險的情形下,單純將醫療保險事務切割出去,必定直接影響到這些有內在關聯的制度的有機銜接與管理效率,結果將損害其整體功能正常發揮。

政策制定權爭議再起

事實上,大部分專業人士更傾向于醫保管理權由人社部收攏。

針對此,衛計委提出新的動議,即醫保管理權和醫保政策制定權應當分離,如果醫保管理權歸人社部,那麼衛生部門應該享有醫保政策制定權。其中,應該包括醫保目錄的制定權。這也是醫保數千億元規模基金管理權之外,另一個利益聚集點。

以往,藥物目錄的制定包含在醫保政策管理權之中。人社部在管理城鎮居民和城鎮職工醫保的同時,也承擔藥物目錄制定權。衛生部門掌握的是新農合藥物目錄和基本藥物目錄制定權。

在三保合一之後,藥品目錄也應統一制定。

九州通醫藥總裁耿鴻武認為 : “藥品目錄越多,意味著企業准入的環節越複雜,不正當的公關行為和機會就越多,還增加了流通成本,這些成本最終可能轉嫁給患者,所以,基藥目錄和醫保目錄的統一是民心所向。 ”衛計委方面持有的觀點則是,制定藥品目錄必然要求極高的專業性,而這正是衛生部門的優勢所在。

多位業內專家認為,在醫保藥品目錄的制定上,只要是行政制定,不管是人社部還是衛計委,都會有權力尋租和不專業的風險。

一位不願透露姓名的專家舉例,2013年全國“兩會”剛結束,衛生部公佈了新版《國家基本藥物目錄》 (共計520種) 。但在這個目錄中,竟然有種藥品近些年來既沒有企業生產,也沒有醫療機構使用,更沒有醫療機構提到過這 種藥品短缺問題。

“根本沒有生產和使用的藥品竟然被納入了新版目錄,可見制定目錄時多麼草率。 ”這位專家說。

多位專家認為,如果管辦分開,包括醫保目錄的制定也應委托第三方,政府部門只負責政策制定,這是符合市場經濟原則的。在發達國家,或者是由公立的法人機構,比如研究所或者私立機構提供政策建議。專業的研究機構會進行藥物經濟學分析,分析藥物療效和經濟性,提出是否將其納入醫保的建議。

難解管辦不分

即便醫保基金管理權花落人社部,仍要面對醫保管理機構管辦不分的問題。

人社部在以往的醫保管理中,採取總額控制等粗放式的控費方式,試圖對 醫療費用予以控制,但很多醫院都出現院長將總額分配至科室乃至分配至醫生個人的情況。控費壓力下,醫生推諉病人頻發,醫患衝突愈演愈烈。

衛計委的相關人士認為,人社部通過總額控制對醫保基金控費的做法有失精細, “如果交給衛生部門管理,會在控費的同時兼顧醫療服務質量,更好地推進公立醫院分配和管理制度改革,調動醫生控費的積極性。 ”國家行政學院教授竹立家認為: “大部制改革的核心,是要把決策運營分開,去年政府基金5000多億元。都是不公開透明的。 “三公”消費都是從政府基金出來的。幾乎沒法監管。 ”從表面上的制度架構來看,醫保是管辦分開的,政策制定和行業監管在人社部以及下屬的地方廳局,是政府部門,其工作人員是公務員編制 ;而經辦是醫保局或醫保中心,雖然各地名稱不同,有稱醫保局、有稱醫保中心的,但都是事業單位。但在學者們看來,醫保事實上是管辦不分的,人社局直接負責醫保局領導任命和員工聘任等等,兩家其實就是一家。

“基本醫保歸哪個部門管理,其實沒有明顯差異。對一般參保人而言,兩個部門管理的差別,體現在醫保基金的使用效率和對醫院浪費醫保資金行為的管理上,作用是通過醫生和醫院的行為傳遞給患者的。 ”對外經濟貿易大學保險經濟學院教授于保榮說,關鍵是建立獨立運行的醫保經辦機構,可在市場化機制下,對醫院進行契約管理。

于保榮分析,公立醫院走向獨立的法人化治理是大勢所趨,在基本醫保由獨立經辦機構運作的情況下,具體報銷 結算在各級醫療機構間進行,從行政成本角度或從管理的宏觀效率來看,並無明顯差別。

“管理手段應該是市場經濟下的經濟激勵,屬於契約管理,兩個機構間也應該是平等的市場主體關係。 ”于保榮特別指出,在單獨的醫保經辦機構體制下, “如果有管理效率不高的現象,也是由大的行政體製造成的,而非某個部門的問題。 ”


爭奪 千億 醫保 主管
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醫保之變商業保險撬動醫改

來源: http://www.infzm.com/content/104620

“看病難,看病貴”的痼疾,歷經多次醫改依然難以改變。 (CFP/圖)

商業保險入局基本醫保,是醫改引入市場機制的關鍵落子。盡管中央態度已經明朗,但商業醫保如何沖破重重阻礙,依然道阻且長。

一度被排斥在基本醫保之外的商業保險,終於得到中央層面的正式認可。

2014年8月27日,在李克強總理主持召開的國務院常務會議上,鼓勵商業保險發展被作為重要議題加以討論,國務院首次明確支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。

商業保險由此入局,也是醫改引入市場機制的關鍵落子:如果商業保險發展壯大,消費者有了更多選擇,從而刺激更多類型的醫療平臺生存下來。

然而,即便獲得了最高行政機關的認可,商業保險的開疆辟壤依舊難言坦途。

醫改轉向

長期以來,無論學界還是政府的主流認知,均將商業保險排斥在基本醫保之外。因此,國務院常務會議對商業保險的重視,被解讀為醫改轉向的風向標之一。

理論界的風向也在改變。

北京大學社保研究中心健康險研究者鎖淩燕對南方周末記者稱,十年前,社保領域的學者圈子對商業保險是很看不上的,認為基本醫保一定是政府來做,不關商業保險什麽事。最近幾年,風向發生了明顯變化,“在一個專家評審會上,一位社保領域的著名專家就說,商業保險的角色還是挺重要的嘛”。

醫保商辦試點地區之一,洛陽市社保局局長王亞偉也感受到變化。“全國有70到80個城市都來洛陽學習,說明大家對這個事情很感興趣”,一些國家部委也在逐漸接受,“現在國務院有文件了,一些曾經反對的部委,至少不能說我們做錯了。”

洛陽試點曾在開始之初,遭到國家部委的明確批評。據《財經》雜誌報道,2009年8月底,洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓誌奎被召至北京。相關部委官員聯合出面,要求河南必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

事實上,早在2009年公布的“新醫改方案”中,就已經將醫療保險領域公私合作的夥伴關系,明確為推進醫療保障體系改革的重要舉措。但在過去三年的政府單兵突進式醫改中,“夥伴關系”未有實質進展。

是什麽促成了此時轉向?

鎖淩燕認為,地方試點經驗對中央決策者的觸動,商業機構及其主管部門的積極遊說,以及財政壓力加大醫改難以為繼的困境,都恰與本屆政府“開放市場”的執政理念契合,使得商業保險的入局成為可能。

國務院的學術智囊們,也曾多次到試點地區調研。“國務院參事室的胡本鋼,專門到湛江寫報告,高層也做過多次批示”,中國人民健康保險公司社會保險部總經理邱彬對南方周末記者稱。他所在的公司是幾個著名試點(湛江模式、太倉模式、平谷模式)的參與者,“新華社也曾到湛江,寫了內參遞上去”。

作為一個國企背景的公司,人保健康也通過各種渠道做了很多政府公關。邱彬稱,在湛江試點取得突破後,他們就不斷地給中央寫報告,通過保監會的渠道遞上去,得到了高層多次批示,也在方方面面做了許多努力,“2012年國務院出臺大病保險的文件,我們正好有個同事借調到國務院醫改辦,全程參與了文件的制定”。

從哪里擊破

財政壓力的增加和醫保基金的運行壓力甚至虧空,則是更根本的推動力。

早在1998年中國醫療保障制度建立之初,因為人手、經費不足,就已有地方政府引入商業保險公司合作的先例。

“比如北京,當時就想找商業保險機構來經辦,也進行了接觸,但當時中國的商業保險機構剛剛恢複,能力非常有限”,鎖淩燕向南方周末記者介紹,社保機構只能開發了自己的系統,買了設備,組建了人員,自己從頭開始做。

鎖淩燕用“典型的地方自治”來形容中國醫療保障制度的特色,中央有一個指導性方針,地方有自己的模式,而不同的地方,對市場的接納程度也不一樣,“財政能力薄弱的地區,對商業保險接納程度比較高。”

邱彬稱,湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本醫保經辦交給商業保險公司辦,財政壓力是最重要的原因。

洛陽市社保局局長王亞偉也告訴南方周末記者,之所以在2008年開始推城鎮居民基本醫療保險時,考慮交給商業保險公司來做,主要還是受人員編制和財政壓力的限制。

在基本醫療三個險種(城鎮職工、城鎮居民、新農合)中,之所以在新農合中商業保險進入較多,其中一個原因即是現有政策規定,新農合的管理費用不能從基金中提取,這樣一來,合作醫療制度運行的經費就必須由地方財政掏錢。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為,從地方試點到中央推進,財政壓力是決策者的重要考量。在財政收入下行的壓力下,靠政府財政投入推進的改革,是難以為繼的。交給市場,即可節約財政資金支出,也可減少人員編制成本。

以洛陽試點為例,政府拿出審核病例金額的1%(目前為300萬左右),購買商業保險機構的初審服務後,保險公司組建了150個人的團隊,且均為醫學專業畢業生。“這150個人,如果靠財政養,一年要上千萬的資金。政府也不可能給這麽多編制,人不夠用,效率自然會下降。”王亞偉說。

“社保基金浪費很多,使用效率很低,這是了解醫保的人都承認的事實”,太倉社保基金管理中心主任錢英琦稱,正是這個原因,促使太倉考慮引入商業保險機構。

社會醫保出現赤字,則是這一改革的另一個重要動力。

南方周末記者獲得的一份福建省財政廳社保處所做的《三明市公立醫院綜合改革調研報告》顯示,2011年,三明市的職工醫保統籌基金已出現8000多萬元的虧空。

在醫保改革完成了“人人享有醫保”的覆蓋面擴張後,如何進一步提升保障水平和效益,平衡醫保基金的收支成為新的難題。

試點地區已有的數據顯示,商業保險公司入局,有助於效率提升和費用控制。

以人保健康在平谷的試點為例,2008年到2010年,平谷新農合醫療費用的年均增長將近70%,人保健康2011年參與後,2011年到2013年醫療費用年均下降了2.2%。

邱彬認為,與政府相比,企業更有控費積極性,根源在於兩者的運轉邏輯不同:政府是財政撥款,對成本的約束感相對較小,而且政府機構管辦一家,還存在監督的難題。有的地方因為人員緊張,甚至將新農合的經辦直接交給了鄉鎮衛生院,“都是一家人,衛生院直接到衛生局報賬,也查不了”。

不過,要在現有體系內讓商業保險真正實現對醫療機構的制約,邱彬也承認,還不現實。比如,為了限制醫療機構過度醫療,人保健康制定了罰款措施,但實際能執行的還是少數。“公立醫院還是事業單位,單純靠保險公司,醫院不會理你,只能拉著政府一起幹。”

各地各部委態度不一

“商業保險入局的好處,中央肯定是清楚的,方向也已經明確”,鎖淩燕認為,關鍵是如何推進,“不會一帆風順”。

其以商業保險參與大病保險的現實處境為例,2012年國務院就出臺了文件,要求在2013年底前在全國推開商業保險參與大病醫保經辦。但今年5月份,衛計委再次發文,要求各地推進,“顯然是執行得不好。”

雖然中央有文件,但地方情況不一,兩者的目標未必一致,鎖淩燕認為,對於地方社保部門(職工醫保、居民醫保主管者)、衛生部門(新農合主管者)而言,引入商業保險經辦,意味著自己權力的喪失。

王亞偉的說法也證實了此種看法,“我們一個處長最初就擔心,你讓人家(指商業保險機構)說了算,以後醫院都去找商業公司,不會來找你了,權威都受到了挑戰。”

資金安全也是一些地方政府擔心的重要因素,“這麽一大筆錢,交給商業保險公司,會不會挪用?會不會超賠?”

正是出於種種顧慮,目前商業保險參與基本醫保經辦,在各地推行進展不一,難稱順利。勞動和社會保障部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義稱,截至2013年11月份,全國大病醫保試點執行率不到50%。

即使一些地方迫於中央壓力進行了試點,政策也很苛刻。邱彬以山東為例,規定大病保險的賠付率不能低於98%,留給保險公司的結余只有2%,

“肯定包不住成本”。

數據的分享難以實現,更是讓商業保險公司頭疼。邱彬說,“以保密為由不給你,我們只能一家醫院一家醫院去跑。”

正因如此,商業保險參與基本醫保經辦的方式和深入程度,在各地也各不相同。

以河南洛陽為代表的試點,實質是購買了商業保險機構的審方服務,商業保險公司並不參與對醫院控費規則的制定,也不接觸醫保基金,影響相對有限。而在湛江模式、平谷模式中,商業保險公司不僅承擔費用超支的風險,也參與到遊戲規則的制定。

不僅各地態度不一,中央各部委間意見也有微妙的不同。

商業保險參與大病醫保經辦的文件,是國務院醫改辦在發改委期間推出的(現醫改辦已調整到衛計委)。在邱彬看來,“沒有國家發改委的推動,出臺肯定比現在晚。”而負責城鎮居民和城鎮職工醫保的人社部就沒這麽積極,“有的老部長,現在還在公開反對商業保險介入”。

就在國務院常務會議明確推進商業保險參與基本醫保經辦後不久,人社部再次發文,強調基本醫療保險制度建立以來,各地積極提高醫保基金使用效率,加強醫療服務監管。對於南方周末記者就商業保險參與基本醫保的采訪請求,其以時機尚不成熟婉拒。

衛計委的態度則比較曖昧。這是因為新農合歸衛計委管,他們希望借助商業保險公司的力量。但作為醫院主管機構,自然又擔心對醫院形成太多約束。

這樣的狀態,使得一些配套改革出臺緩慢。例如,商業保險參與大病醫保經辦,中央文件要求要建立信息披露制度,但披露什麽,怎麽披露,具體細則至今未見。

更長遠的

商業保險入局,更大的落子之意,在於為醫改市場化提供更多元的埋單方,為醫療服務供方(醫院)改革匹配保障。

主動走出體制,成為自由執業醫師的張強,創辦了國內首家自由執業醫生的平臺——醫生集團,其深感現有保險制度對自由執業的約束,“我們簽約了三十多家商業保險,但在中國規模都不大,目前主要還是靠自費病人,生存很艱難。”

張強認為,如果商業保險獲得發展的空間,將可以提供更多元的健康險產品,中產以上的人就可以購買,就能刺激更多的醫療平臺生存下來,投資者的信心也會增強,社會上才可能出來更多的醫療機構,醫療服務的供給才能增加。

目前中國商業健康保險的發展滯後,整體實力較弱,與其他發達國家及地區差距還很大。

中國社科院經濟所公共政策研究中心的調研發現,造成此種局面主要原因是:一方面,城鎮職工醫保和公費醫療所保障的群體作為中產階級本是商業健康保險的主要購買人群,但這兩個保險保障水平過高,且呈現福利化傾向,已經超出基本醫保保障水平,在一定程度上限制了商業醫保的發展空間;另一方面,社保部門和公立醫院對醫療數據的壟斷,使得商業保險公司缺乏足夠的數據支持,給產品設計、保費計算和風險控制帶來很大障礙。

不過,未來的錢景,還是讓商業保險公司在目前微利甚至賠本的情況下,依舊對辦醫保充滿熱情。

“我現在基本用不到醫保,可不可以只買商業健康保險?”張強提出的問題,還有待市場的進一步開放才能給出答案。

醫保 之變 商業 保險 撬動 醫改
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【專家圓桌】醫保報銷癥結何時解

來源: http://www.infzm.com/content/106238

(南方周末資料圖/圖)

新一輪醫改到2014年是第5個年頭,改革已步入深水區。在政府相關部門努力緩解看病難、看病貴的難題中,醫保報銷制度一直飽受詬病:異地就醫報銷難、新農合報銷比例低及報銷範圍窄等問題不斷湧現。

異地醫保難在何處、醫保信息全國聯網是否有可能實現、如何解決當下五花八門的各地報銷制度所帶來的醫療難題?為此,我們邀請到了全國政協委員、九三學社中央委員、北京大學公共衛生學院副院長吳明教授,中國衛生經濟學會副秘書長、原衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生,江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔,以及人社部一位有十幾年醫療保險工作經歷的專家卓嶽(化名)一起來探討醫保報銷難問題。

南方周末:新一輪醫改推行已有5年,各地醫保報銷制度差異性大,尤其是新型農村合作醫療保險,省里說能報,到縣里卻說不能報,其癥結何在?

吳明:由於不同地區經濟發展水平存在較大差異,過於細化的省級新農合報銷方案很難適合所有縣。新農合報銷方案之所以有很多規定,如設置起付線、分段報銷比例等,就是希望花費高額醫療費用的農民可以多報銷一些,同時也是為了控制過度醫療。在目前強調分級診療的背景下,醫院級別越低報銷比例越高,是為了促使人們盡可能在基層就醫。新農合方案的重點應放在平衡醫療質量、控制成本和調動醫生積極性、最大限度地補償農民上。

王祿生:我們現在面臨的問題是,老百姓不論大病小病都往三級甲等醫院跑,搞得大醫院人滿為患,基層醫院門庭冷落。這不是醫改的方向,醫改的方向是要把小病和一般的病人留在基層醫療衛生機構,合理分流。制度統一,有的可以統一,有的是需要具備一定條件才能統一。比如各項管理制度、新農合會計和財務制度、信息規範標準等是可以統一的。但有些是暫時不能全國統一的。如目前籌資水平全國不完全一致,而且錢是以縣為單位統籌的,這種現實下,如果把補償起付線、補償比、封頂線在全國或全省統一就會出現有些縣的錢不夠用,有些用不完。因此,補償方案的統一要與統籌層次同步。新農合統籌層次提高可以提高醫保的抗風險能力,是今後的發展方向,但同時也要求有科學合理的管理制度、控費措施和信息化水平,否則就會出現吃大鍋飯的情況。

胡曉翔:當今的籌資規則,就是以縣、區為基本單元,各個縣、區之間,人口總數、經濟發展、財政規模等等基數各不相同,也就只能在符合市、省基本原則的基礎上各自為政。

目前,除商業險之外,政府主導提供的有關醫療衛生服務保障的現狀可謂險種林立、多頭管理、制度摩擦、管理成本增加。各地五花八門的報銷與補償規則,事實上把人分為無數的等級,與基本醫療衛生制度這個公共產品的公益性、公平性相違逆,必須盡快通過諸險合一、建立統一醫保體系而徹底解決。

南方周末:對於新型農村合作醫療,面臨有的能報,有的不能報,甚至有些病種仍未算進其報銷範疇等問題,諸位有何看法?

王祿生:新農合搞了十多年了,取得了舉世矚目的成就,在農村條件這麽差的情況下,基金管理不能說一點問題沒出,但基本沒有出大問題,這與新農合一開始就重視基金管理制度建設是分不開的。比如新農合基金的會計制度、財務制度,規定新農合在縣財政設有基金專用戶,有收入戶,有支出戶,所有錢都必須經過這個專戶。此外,還規定了基金封閉運行,管錢的不管賬,管賬的不管錢。老百姓的錢,收過來直接進銀行,銀行直接進財政專戶,合醫辦根本見不到錢。

吳明:其實近年來,國家財政對新農合投入相當多,2014年政府新農合補助320元,個人繳納70元。每年新農合籌資增長水平可達14%-15%,比GDP增長率還高。但相對於醫療需求來說,新農合資金還是不足的。鑒於目前我國農村地區的經濟發展水平,新農合籌資標準不可能一下子提到很高水平。所以,有些藥能報,有些不能報,全報新農合基金是支撐不住的。現在關鍵是如何更有效地使用新農合資金。

胡曉翔:就新農合資金籌集而言,渠道是多方面的,但有一個原則,籌資標準應當不低於本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三,並應當高於國家最低籌資標準,其中個人繳費比例一般不超過籌資標準的百分之二十。籌資標準一般每兩年調整一次。財政補助資金由各級財政預算安排。統籌地區人民政府按照規定落實新型農村合作醫療財政補助資金,上級人民政府通過財政專項轉移支付給予補助。各級財政補助資金應當在規定時間內足額劃撥到統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。

可見,在沒有大的天災人禍的年份,只要事先科學謀劃、方案合理、籌資到位,新農合基金是可以正常運轉,不至於出現因資金緊張而對合規的病例不予報銷的情況。

南方周末:如何看待異地醫保報銷難這一問題?有沒有可能在今後解決?

吳明:異地報銷需要建立在各地區籌資水平和報銷方案相差不大的基礎上,而且還要能進行異地控費。各地經濟發展差異很大,各地區的醫療費用水平、新農合報銷方案差異也很大,一位青海的參合農民到北京看病,異地報銷是按照青海的報銷方案還是北京的報銷方案?如果是前者,北京的醫生需要按照青海的報銷目錄提供服務,北京的醫院需要按照青海某縣的報銷方案報銷,全國這麽多縣,在沒有全國聯網的情況下如何實現?如果是後者,北京的新農合籌資水平較高、報銷比例和範圍都與青海不同,而且在控費方面青海的新農合經辦機構又“鞭長莫及”。因此,在短時間內全國實現異地報銷是有點難度的。可先推進省內異地報銷。

卓嶽:異地報銷超過了醫保的管轄範圍,不能夠進行有效的支付和監督。此外,醫保支付的壓力本來就很大,如果異地就醫過於方便,大家都跑去大醫院,可能會造成整個醫保難以承受。

王祿生:現在新農合普遍實行農民在外打工看病後,回到參保地報銷,解決了農民工的合理補償的問題。但其中也不乏有少數人拿著假票據、假證據回來報銷的。而這個問題的解決,還是要靠新農合與各級醫院的信息聯網,實行往上結報,既方便外出打工人員,又可以防止假票據報銷,但這需要各級衛生行政部門配合支持。

南方周末:目前全國醫療信息聯網還未成型,是有難以逾越的困難嗎?

吳明:全國醫療信息聯網肯定會實現,但是需要多長時間就不知道了。因為前期各地都是自己開發的系統,如果要聯網,就需要重新設計,投入資金會很大。其次,對大量數據的管理難度也很大,需要一個較長的過程。

卓嶽:目前,估計是可以做到省內醫療信息聯網,進行實時結算的。可能遇見的困難包括:要不要建立一個國家級或者省一級的平臺,為範圍內所有醫療機構搭建一個信息傳輸平臺?這個平臺到底建到怎樣的程度?因為實時結算比較精細,比如各地方的政策不一樣,報銷也不一樣,藥品信息代碼都不一樣,這些都有難度。如果要做到全國醫療信息聯網,前提是標準化。所有藥品、項目要有統一的代碼,這樣才能保證信息的識別。

胡曉翔:異地報銷在網絡、設備設施和信息技術高度發達與普及的今天,沒有技術性的困難。問題可能在於,籌資水平與資金來源不一導致的利益割據。解決之道無它,在強力推進諸險合一的同時,提高籌資責任部門的層級,以及財政補助資金所占的比例,尤其是中央政府通過財政專項轉移支付補助的比例,方可切實打破利益割據、地域頂牛局面。

專家 圓桌 醫保 報銷 癥結 何時
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【專家圓桌】醫保報銷癥結何時解

來源: http://www.infzm.com/content/106238

(南方周末資料圖/圖)

新一輪醫改到2014年是第5個年頭,改革已步入深水區。在政府相關部門努力緩解看病難、看病貴的難題中,醫保報銷制度一直飽受詬病:異地就醫報銷難、新農合報銷比例低及報銷範圍窄等問題不斷湧現。

異地醫保難在何處、醫保信息全國聯網是否有可能實現、如何解決當下五花八門的各地報銷制度所帶來的醫療難題?為此,我們邀請到了全國政協委員、九三學社中央委員、北京大學公共衛生學院副院長吳明教授,中國衛生經濟學會副秘書長、原衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生,江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔,以及人社部一位有十幾年醫療保險工作經歷的專家卓嶽(化名)一起來探討醫保報銷難問題。

南方周末:新一輪醫改推行已有5年,各地醫保報銷制度差異性大,尤其是新型農村合作醫療保險,省里說能報,到縣里卻說不能報,其癥結何在?

吳明:由於不同地區經濟發展水平存在較大差異,過於細化的省級新農合報銷方案很難適合所有縣。新農合報銷方案之所以有很多規定,如設置起付線、分段報銷比例等,就是希望花費高額醫療費用的農民可以多報銷一些,同時也是為了控制過度醫療。在目前強調分級診療的背景下,醫院級別越低報銷比例越高,是為了促使人們盡可能在基層就醫。新農合方案的重點應放在平衡醫療質量、控制成本和調動醫生積極性、最大限度地補償農民上。

王祿生:我們現在面臨的問題是,老百姓不論大病小病都往三級甲等醫院跑,搞得大醫院人滿為患,基層醫院門庭冷落。這不是醫改的方向,醫改的方向是要把小病和一般的病人留在基層醫療衛生機構,合理分流。制度統一,有的可以統一,有的是需要具備一定條件才能統一。比如各項管理制度、新農合會計和財務制度、信息規範標準等是可以統一的。但有些是暫時不能全國統一的。如目前籌資水平全國不完全一致,而且錢是以縣為單位統籌的,這種現實下,如果把補償起付線、補償比、封頂線在全國或全省統一就會出現有些縣的錢不夠用,有些用不完。因此,補償方案的統一要與統籌層次同步。新農合統籌層次提高可以提高醫保的抗風險能力,是今後的發展方向,但同時也要求有科學合理的管理制度、控費措施和信息化水平,否則就會出現吃大鍋飯的情況。

胡曉翔:當今的籌資規則,就是以縣、區為基本單元,各個縣、區之間,人口總數、經濟發展、財政規模等等基數各不相同,也就只能在符合市、省基本原則的基礎上各自為政。

目前,除商業險之外,政府主導提供的有關醫療衛生服務保障的現狀可謂險種林立、多頭管理、制度摩擦、管理成本增加。各地五花八門的報銷與補償規則,事實上把人分為無數的等級,與基本醫療衛生制度這個公共產品的公益性、公平性相違逆,必須盡快通過諸險合一、建立統一醫保體系而徹底解決。

南方周末:對於新型農村合作醫療,面臨有的能報,有的不能報,甚至有些病種仍未算進其報銷範疇等問題,諸位有何看法?

王祿生:新農合搞了十多年了,取得了舉世矚目的成就,在農村條件這麽差的情況下,基金管理不能說一點問題沒出,但基本沒有出大問題,這與新農合一開始就重視基金管理制度建設是分不開的。比如新農合基金的會計制度、財務制度,規定新農合在縣財政設有基金專用戶,有收入戶,有支出戶,所有錢都必須經過這個專戶。此外,還規定了基金封閉運行,管錢的不管賬,管賬的不管錢。老百姓的錢,收過來直接進銀行,銀行直接進財政專戶,合醫辦根本見不到錢。

吳明:其實近年來,國家財政對新農合投入相當多,2014年政府新農合補助320元,個人繳納70元。每年新農合籌資增長水平可達14%-15%,比GDP增長率還高。但相對於醫療需求來說,新農合資金還是不足的。鑒於目前我國農村地區的經濟發展水平,新農合籌資標準不可能一下子提到很高水平。所以,有些藥能報,有些不能報,全報新農合基金是支撐不住的。現在關鍵是如何更有效地使用新農合資金。

胡曉翔:就新農合資金籌集而言,渠道是多方面的,但有一個原則,籌資標準應當不低於本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三,並應當高於國家最低籌資標準,其中個人繳費比例一般不超過籌資標準的百分之二十。籌資標準一般每兩年調整一次。財政補助資金由各級財政預算安排。統籌地區人民政府按照規定落實新型農村合作醫療財政補助資金,上級人民政府通過財政專項轉移支付給予補助。各級財政補助資金應當在規定時間內足額劃撥到統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。

可見,在沒有大的天災人禍的年份,只要事先科學謀劃、方案合理、籌資到位,新農合基金是可以正常運轉,不至於出現因資金緊張而對合規的病例不予報銷的情況。

南方周末:如何看待異地醫保報銷難這一問題?有沒有可能在今後解決?

吳明:異地報銷需要建立在各地區籌資水平和報銷方案相差不大的基礎上,而且還要能進行異地控費。各地經濟發展差異很大,各地區的醫療費用水平、新農合報銷方案差異也很大,一位青海的參合農民到北京看病,異地報銷是按照青海的報銷方案還是北京的報銷方案?如果是前者,北京的醫生需要按照青海的報銷目錄提供服務,北京的醫院需要按照青海某縣的報銷方案報銷,全國這麽多縣,在沒有全國聯網的情況下如何實現?如果是後者,北京的新農合籌資水平較高、報銷比例和範圍都與青海不同,而且在控費方面青海的新農合經辦機構又“鞭長莫及”。因此,在短時間內全國實現異地報銷是有點難度的。可先推進省內異地報銷。

卓嶽:異地報銷超過了醫保的管轄範圍,不能夠進行有效的支付和監督。此外,醫保支付的壓力本來就很大,如果異地就醫過於方便,大家都跑去大醫院,可能會造成整個醫保難以承受。

王祿生:現在新農合普遍實行農民在外打工看病後,回到參保地報銷,解決了農民工的合理補償的問題。但其中也不乏有少數人拿著假票據、假證據回來報銷的。而這個問題的解決,還是要靠新農合與各級醫院的信息聯網,實行往上結報,既方便外出打工人員,又可以防止假票據報銷,但這需要各級衛生行政部門配合支持。

南方周末:目前全國醫療信息聯網還未成型,是有難以逾越的困難嗎?

吳明:全國醫療信息聯網肯定會實現,但是需要多長時間就不知道了。因為前期各地都是自己開發的系統,如果要聯網,就需要重新設計,投入資金會很大。其次,對大量數據的管理難度也很大,需要一個較長的過程。

卓嶽:目前,估計是可以做到省內醫療信息聯網,進行實時結算的。可能遇見的困難包括:要不要建立一個國家級或者省一級的平臺,為範圍內所有醫療機構搭建一個信息傳輸平臺?這個平臺到底建到怎樣的程度?因為實時結算比較精細,比如各地方的政策不一樣,報銷也不一樣,藥品信息代碼都不一樣,這些都有難度。如果要做到全國醫療信息聯網,前提是標準化。所有藥品、項目要有統一的代碼,這樣才能保證信息的識別。

胡曉翔:異地報銷在網絡、設備設施和信息技術高度發達與普及的今天,沒有技術性的困難。問題可能在於,籌資水平與資金來源不一導致的利益割據。解決之道無它,在強力推進諸險合一的同時,提高籌資責任部門的層級,以及財政補助資金所占的比例,尤其是中央政府通過財政專項轉移支付補助的比例,方可切實打破利益割據、地域頂牛局面。

專家 圓桌 醫保 報銷 癥結 何時
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【專家圓桌】醫保報銷癥結何時解

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(南方周末資料圖/圖)

新一輪醫改到2014年是第5個年頭,改革已步入深水區。在政府相關部門努力緩解看病難、看病貴的難題中,醫保報銷制度一直飽受詬病:異地就醫報銷難、新農合報銷比例低及報銷範圍窄等問題不斷湧現。

異地醫保難在何處、醫保信息全國聯網是否有可能實現、如何解決當下五花八門的各地報銷制度所帶來的醫療難題?為此,我們邀請到了全國政協委員、九三學社中央委員、北京大學公共衛生學院副院長吳明教授,中國衛生經濟學會副秘書長、原衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生,江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔,以及人社部一位有十幾年醫療保險工作經歷的專家卓嶽(化名)一起來探討醫保報銷難問題。

南方周末:新一輪醫改推行已有5年,各地醫保報銷制度差異性大,尤其是新型農村合作醫療保險,省里說能報,到縣里卻說不能報,其癥結何在?

吳明:由於不同地區經濟發展水平存在較大差異,過於細化的省級新農合報銷方案很難適合所有縣。新農合報銷方案之所以有很多規定,如設置起付線、分段報銷比例等,就是希望花費高額醫療費用的農民可以多報銷一些,同時也是為了控制過度醫療。在目前強調分級診療的背景下,醫院級別越低報銷比例越高,是為了促使人們盡可能在基層就醫。新農合方案的重點應放在平衡醫療質量、控制成本和調動醫生積極性、最大限度地補償農民上。

王祿生:我們現在面臨的問題是,老百姓不論大病小病都往三級甲等醫院跑,搞得大醫院人滿為患,基層醫院門庭冷落。這不是醫改的方向,醫改的方向是要把小病和一般的病人留在基層醫療衛生機構,合理分流。制度統一,有的可以統一,有的是需要具備一定條件才能統一。比如各項管理制度、新農合會計和財務制度、信息規範標準等是可以統一的。但有些是暫時不能全國統一的。如目前籌資水平全國不完全一致,而且錢是以縣為單位統籌的,這種現實下,如果把補償起付線、補償比、封頂線在全國或全省統一就會出現有些縣的錢不夠用,有些用不完。因此,補償方案的統一要與統籌層次同步。新農合統籌層次提高可以提高醫保的抗風險能力,是今後的發展方向,但同時也要求有科學合理的管理制度、控費措施和信息化水平,否則就會出現吃大鍋飯的情況。

胡曉翔:當今的籌資規則,就是以縣、區為基本單元,各個縣、區之間,人口總數、經濟發展、財政規模等等基數各不相同,也就只能在符合市、省基本原則的基礎上各自為政。

目前,除商業險之外,政府主導提供的有關醫療衛生服務保障的現狀可謂險種林立、多頭管理、制度摩擦、管理成本增加。各地五花八門的報銷與補償規則,事實上把人分為無數的等級,與基本醫療衛生制度這個公共產品的公益性、公平性相違逆,必須盡快通過諸險合一、建立統一醫保體系而徹底解決。

南方周末:對於新型農村合作醫療,面臨有的能報,有的不能報,甚至有些病種仍未算進其報銷範疇等問題,諸位有何看法?

王祿生:新農合搞了十多年了,取得了舉世矚目的成就,在農村條件這麽差的情況下,基金管理不能說一點問題沒出,但基本沒有出大問題,這與新農合一開始就重視基金管理制度建設是分不開的。比如新農合基金的會計制度、財務制度,規定新農合在縣財政設有基金專用戶,有收入戶,有支出戶,所有錢都必須經過這個專戶。此外,還規定了基金封閉運行,管錢的不管賬,管賬的不管錢。老百姓的錢,收過來直接進銀行,銀行直接進財政專戶,合醫辦根本見不到錢。

吳明:其實近年來,國家財政對新農合投入相當多,2014年政府新農合補助320元,個人繳納70元。每年新農合籌資增長水平可達14%-15%,比GDP增長率還高。但相對於醫療需求來說,新農合資金還是不足的。鑒於目前我國農村地區的經濟發展水平,新農合籌資標準不可能一下子提到很高水平。所以,有些藥能報,有些不能報,全報新農合基金是支撐不住的。現在關鍵是如何更有效地使用新農合資金。

胡曉翔:就新農合資金籌集而言,渠道是多方面的,但有一個原則,籌資標準應當不低於本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三,並應當高於國家最低籌資標準,其中個人繳費比例一般不超過籌資標準的百分之二十。籌資標準一般每兩年調整一次。財政補助資金由各級財政預算安排。統籌地區人民政府按照規定落實新型農村合作醫療財政補助資金,上級人民政府通過財政專項轉移支付給予補助。各級財政補助資金應當在規定時間內足額劃撥到統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。

可見,在沒有大的天災人禍的年份,只要事先科學謀劃、方案合理、籌資到位,新農合基金是可以正常運轉,不至於出現因資金緊張而對合規的病例不予報銷的情況。

南方周末:如何看待異地醫保報銷難這一問題?有沒有可能在今後解決?

吳明:異地報銷需要建立在各地區籌資水平和報銷方案相差不大的基礎上,而且還要能進行異地控費。各地經濟發展差異很大,各地區的醫療費用水平、新農合報銷方案差異也很大,一位青海的參合農民到北京看病,異地報銷是按照青海的報銷方案還是北京的報銷方案?如果是前者,北京的醫生需要按照青海的報銷目錄提供服務,北京的醫院需要按照青海某縣的報銷方案報銷,全國這麽多縣,在沒有全國聯網的情況下如何實現?如果是後者,北京的新農合籌資水平較高、報銷比例和範圍都與青海不同,而且在控費方面青海的新農合經辦機構又“鞭長莫及”。因此,在短時間內全國實現異地報銷是有點難度的。可先推進省內異地報銷。

卓嶽:異地報銷超過了醫保的管轄範圍,不能夠進行有效的支付和監督。此外,醫保支付的壓力本來就很大,如果異地就醫過於方便,大家都跑去大醫院,可能會造成整個醫保難以承受。

王祿生:現在新農合普遍實行農民在外打工看病後,回到參保地報銷,解決了農民工的合理補償的問題。但其中也不乏有少數人拿著假票據、假證據回來報銷的。而這個問題的解決,還是要靠新農合與各級醫院的信息聯網,實行往上結報,既方便外出打工人員,又可以防止假票據報銷,但這需要各級衛生行政部門配合支持。

南方周末:目前全國醫療信息聯網還未成型,是有難以逾越的困難嗎?

吳明:全國醫療信息聯網肯定會實現,但是需要多長時間就不知道了。因為前期各地都是自己開發的系統,如果要聯網,就需要重新設計,投入資金會很大。其次,對大量數據的管理難度也很大,需要一個較長的過程。

卓嶽:目前,估計是可以做到省內醫療信息聯網,進行實時結算的。可能遇見的困難包括:要不要建立一個國家級或者省一級的平臺,為範圍內所有醫療機構搭建一個信息傳輸平臺?這個平臺到底建到怎樣的程度?因為實時結算比較精細,比如各地方的政策不一樣,報銷也不一樣,藥品信息代碼都不一樣,這些都有難度。如果要做到全國醫療信息聯網,前提是標準化。所有藥品、項目要有統一的代碼,這樣才能保證信息的識別。

胡曉翔:異地報銷在網絡、設備設施和信息技術高度發達與普及的今天,沒有技術性的困難。問題可能在於,籌資水平與資金來源不一導致的利益割據。解決之道無它,在強力推進諸險合一的同時,提高籌資責任部門的層級,以及財政補助資金所占的比例,尤其是中央政府通過財政專項轉移支付補助的比例,方可切實打破利益割據、地域頂牛局面。

專家 圓桌 醫保 報銷 癥結 何時
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“一個年輕人交,兩個老年人用” 職工醫保“虧空”考驗湖南

來源: http://www.infzm.com/content/112580

2008年1月7日,湖南省邵陽縣五峰鋪鎮敬老院四十多名孤寡老人高興地手持免費的合作醫療證。 (CFP/圖)

湖南一些地方出現的醫保虧空,為職工醫保制度的應變能力敲響了警鐘。長期沈積的歷史欠賬、醫療費用上漲、人口老齡化、基金管理運營等新老問題,一起考驗著醫保基金。

近日,據多家媒體報道,湖南省邵陽、懷化等地存在著普遍的醫保虧空問題。其中,至2015年3月,邵陽市職工醫保虧空已達近5億元;懷化市的洪江區,2010年至2012年共虧損基金3832萬元。一些基金統籌區域甚至到了無力支付醫院的診療費用,從而有可能影響職工醫保病人治療質量的地步。

這與全國醫保基金的運行狀況不甚相符。2015年5月,財政部公布2015年全國社保基金預算情況,其中城鎮職工基本醫療保險基金收入8293.21億元,比上年增長9.6%。本年收支結余948.23億元,年末滾存結余9898.86億元。

在全國各地“適量結余”的背景下,為何湖南一些地級市會出現不同程度的醫保基金“入不敷出”?南方周末調查發現,出現醫保基金大面積虧空的地區,多為計劃經濟時代的國有企業重鎮。

上世紀九十年代末開始的大面積國企改制,給職工醫保留下了歷史欠賬。隨著時間的推移,湖南國企改制的歷史包袱並沒有被逐步消化,反而暴露出長年積壓的後遺癥。

由此引發的醫保基金虧空問題,不僅提醒著人們國有企業離退休、下崗職工人員的安置問題仍將長期存在,還考驗著職工醫保制度設計本身應變特殊狀況的能力。

老職工,新機制

在當時,醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新,還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

從湖南懷化剛落成沒多久的高鐵南站出發,公交車一路向南行駛,兩旁的山勢漸趨陡峭。半個小時之後,車窗外青山巍峨,長江支流沅江湍急的水流映入眼簾,在局促的河谷公路帶上,建有上世紀六七十年代風格的老式建築,星羅棋布佇立山間。這里便是湖南省懷化市曾經最密集的工業區——洪江。

“上世紀八十年代,洪江城區就是現在的規模了。那個時候繁華得很。”上了年歲的洪江區醫保局副局長姚加權,時常給年輕的同事回憶洪江輝煌的過往。洪江是計劃經濟時代典型的內陸工業城市,這個人口僅有5萬余人的小城,曾誕生過130多家國有企業,其中大中型企業就有7家。

1965年,湖南響應中央號召,組織“三線”建設,在湘西的懷化、邵陽、常德等地的山區,籌建起一大批國有工業項目。然而到了1990年代,湖南與全國各地的國有企業遭遇到的狀況類似,經營管理陷入困境。隨著市場經濟體制改革的深入,面臨著關閉、破產、轉制的命運。

截至2000年,洪江區國有企業停產或半停產的達50%。

就在國有企業大面積改制,大批下崗職工需要安置的背景下,1998年,國務院頒布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(以下簡稱“44號文”),開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度(以下簡稱“職工醫保”)。

44號文頒布後,從2000年1月起,湖南有計劃地全面啟動新的醫療保險制度,同時停止執行原公費醫療、勞保醫療制度。在當時,醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新,還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

“計劃經濟時代,是沒有職工醫保的,新制度出臺後,原來國企員工醫療保障就需要轉軌。”姚加權認為,此番醫改的重點、難點,便是如何將離退休員工,或者職業生涯行進至中途的職工,納入新的醫保體系之內。尤其是,洪江存在著大量破產改制、經營困難的國企。

在44號文的框架下,各地參保單位的繳費費率盡管高低不等,但總體上執行了“6+2”的費率政策,即用人單位按照在職職工工資總額的6%左右,個人按照本人工資收入的2%繳納。

在2000年左右參加工作的年輕人,單位入職後按照新規繳納醫保費用,即可享受到現有保障待遇。

但對於實施職工醫保制度之前參加工作的職工,國家的安置政策規定,按國家規定計算為連續工齡的時間,可以作為“視同繳費年限”,並且可以與實際“繳費年限”合並,計發醫療保險金。

於是,作為過渡措施,離退休人員、原有在崗職工、下崗職工,就需要單位、個人或政府兜底,繳納一筆費用,納入統賬結合管理,方能保障醫保基金的平穩運行。

然而,破產改制、經營困難的國有企業,以及職工個人,並無這樣的財力。

誰來還歷史欠賬

有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼,而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任。

理論上,這筆費用應該由政府財政承擔,因為計劃經濟時代職工低工資的前提是醫保由國家保障。但由於財政緊張,當時政府也沒有拿出這筆錢,而是寄望於“在發展中解決問題”。

“1998年是給了政策,但是沒有給錢。”前湖南張家界市醫保中心主任陶天清說,醫保轉軌最大的難題,就是“缺錢”。他已在社會保障系統工作了幾十年,曾親歷了當年國有企業職工的醫保體制轉軌。

2002年,張家界一家名為穗豐公司的國有企業破產,並將部分資產變現。陶天清開始嘗試用這部分資金,將該公司的幾十名退休員工納入全市的職工醫療保障。陶天清說,2002年納入的退休員工並不多,由於力量有限,該項工作只能“以點帶面”慢慢展開。

“這些錢是肯定不夠的,但是按照44號文精神,到了60歲,必須要把他們管起來。管得到要管,管不到也要管。”經過測算,陶天清認為當時的醫保基金結余,只承擔得起一小部分退休人員的醫療保障。

包括邵陽、懷化在內的湖南省地級市中,因旅遊建市的張家界成立時間最短,歷史包袱相對輕松。即便如此,到2006年左右,張家界共有破產改制、經營困難企業383家,需要轉軌的職工25272人,其中退休人員12916人,占51.1%。

這一階段,醫保制度轉軌的主要資金來源,是破產改制企業的資產變現。但是,破產改制、經營困難國企絕大部分資產少、負債多,與職工解除勞動關系時,沒能力足額給予職工經濟補償,更沒能力為職工繳納醫保費用。

洪江也遇到同樣的局面,一百多家改制企業的狀況千差萬別,政府便按照“一廠一策”的辦法,分情況解決國有企業員工的醫保問題。

“這些人是為國家做了貢獻的,到老了還是要想辦法給他們保障。”姚加權說,盡管困難重重,洪江還是陸陸續續將一些下崗職工、離退休人員納入了新的醫保體系。而且,大部分是以“視同繳費年限”的方式納入,並沒有拿出多少真金白銀。

邵陽市醫療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫,在2010年發表於《中國醫療保險》雜誌的一篇論文上分析,“視同繳費年限”實際上是對醫療保險基金的歷史拖欠,這種欠賬同樣應由政府財政承擔相應責任,否則將對現有參保人的利益構成損害。有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼,而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任,構成對廣大參保人員利益的侵占。

到2009年,轉機出現,中央財政新安排一次性補助資金429億元,用以集中解決全國關閉破產國有企業退休人員的醫療保障問題。而在兩年前,當時的湖南省勞動和社會保障廳,於2007年出臺了《關於困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險的意見》(湘勞社政字[2007]11號)(以下簡稱“11號文”),計劃將全省80萬困難企業職工納入基本醫療保險。

“這次是既給了政策,又給錢了,而且給得還不少。”陶天清說,在11號文頒布之前,破產改制、經營困難企業職工的“病有所醫”問題基本沒有解決,國家撥款後職工醫保基金可承擔負擔的能力增加了不少。

2014年,湖南省財政又新增預算5000萬元,采取“以獎代補”形式對各統籌地區困難企業退休退養人員參加城鎮職工醫療保險予以適當補助。

即便如此,財政補貼也難以補上所有老職工的醫保缺口。1959年出生的李誌偉,2001年在洪江區原紡織廠下崗,2013年到醫保部門辦理職工醫保,被告知要補繳10年的醫保費用21000元。“一次性要繳這麽多錢,對我來講是不小的負擔。”他說。

而事實上,在醫改過程中,國家方針已針對困難或弱勢群體采取了傾斜政策。比如將醫保金費率改為了標準較低的定額。2009年之前納入職工醫保的破產改制、經營困難企業員工,按照“視同繳費年限”辦法,沒有繳納或者繳納了少量的費率。2009年之後納入職工醫保的員工,在國家專項資金的支持下,一次性繳納了較少金額的費率。

“一個人養三個人”

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口,在體制上的原因是我國醫保以區縣一級作為基本的統籌單位,很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。但如果提高統籌層次,也會因地區發展水平差別而產生諸多問題。

職工醫保基金承擔起國企改制的包袱後,已經變得十分脆弱,再加上醫療費用上漲、人口老齡化等隱患集中爆發,這些地方的醫保基金出現虧空不可避免。

邵陽市當年制定改制企業醫保政策時,其繳費基數測算是以2002年的醫療消費水平為基數。但近10年來,邵陽市醫療費用的年平均增長速度達10%以上,歷年來改制企業人員的年人均醫保基金消耗,自2004年的274元/人,上升到2011年的3065元/人。

自改制開始至今的10年時間里,邵陽人均累計已消耗醫保基金15526元,遠遠超過改制繳費標準。

人均壽命的延長,也加重了醫保的負擔。據國家統計局2012年報告,中國國民平均預期壽命估計達到74.83歲,這使得湖南各地的職工醫保年齡結構出現失衡。

2009年國家的醫保補助資金到位後,張家界破產改制、經營困難退休人員參保9554人,而同期經營困難企業的在職職工參保人數才2184。退休人員占應參保總數的74%。

而洪江區退休人員達12380人,占職工醫保參保總人數的67%。退休職工的醫保支出大大超出其繳費,導致洪江職工醫保2010年至2012年共虧損基金3832萬元。

姚加權舉例說,原洪江瓷廠破產改制後844名退休退養人員共繳費115萬元參加職工醫保,十年來醫保基金為他們共計支出855萬元。“一個在職人員供養兩個退休人員,再加上自己,實際上是在養三個人。”姚加權說,洪江醫保基金虧空的問題屬於“重癥”,懷化其他地方的問題屬於“感冒、發燒”。

邵陽市醫保處處長唐足平曾向媒體公開介紹,至2015年3月,邵陽職工醫保虧空已達近5億元。為還醫院欠賬,甚至動用了屬於參保人員私人財產的個人賬戶余額。邵陽市中心醫院院長張國華介紹,該院已經有1.6億元的醫保欠賬。

“醫保欠醫院的錢大家都知道,醫院也沒有辦法。”邵陽市第一人民醫院一線員工彭祝民對南方周末說,一方面醫保基金拖欠醫院經費,另一方面又對醫院的醫保報銷執行情況進行非常嚴格的監督檢查。“查的主要就是推諉病人,符合政策的都要給看。”他說。

姚加權介紹,目前洪江的醫保僅依靠省里的一部分轉移支付在維持,如果沒有外部資金提供支持,洪江的職工醫療保險很難繼續運行下去。

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口,在體制上的原因是我國實行以區縣一級作為基本的統籌單位,很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。

為此有人呼籲,應該提升職工醫保基金的統籌層次,將區縣統籌提高到地市級統籌,在有條件的地方試點推進省級統籌。但中山大學社會學與人類學學院院長蔡禾教授認為,醫保基金的區縣統籌制度,與中國的財政制度有一定關系,因為中國的財政制度是以區縣為單位。

“各自用的是各自鍋里的錢,沒有全國性的整合,國家只給一個原則性的政策。”蔡禾說,縣域內的發展失衡一般不會特別突出,但放在地級市範圍內,先進區縣與落後區縣的差距就有可能十分明顯。發展水平不一樣,那麽繳費費率就會不同,想把所有的錢匯集到一個籠子里很困難。蔡禾建議,可以嘗試先打通制度,實現異地報銷,從而推動進一步的改革。

“出了虧空,要看是制度問題,還是管理問題。”陶天清認為,現有的職工醫療保障在制度設計上並沒有根本性缺陷,雖然醫療費用在上漲、年齡結構在變化,但社會人均收入也在增加,只需要根據時代發展,重新測算繳費基數,不斷做出調整即可。

(應受訪者要求,彭祝民為化名)

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【第一爭議】用丈夫的醫保卡看病也犯罪?

來源: http://www.infzm.com/content/114115

浙江諸暨75歲的鄒某患有高血壓病30多年,長期吃藥降壓,因嫌自己參加的城鎮職工基本醫療保險報銷比例低,遂讓女兒周某冒用80歲丈夫老周的社保卡多次到醫院看病開藥,自2011年2月至2015年7月,合計報銷藥費11376.64元。2015年12月17日,諸暨市法院,以詐騙罪對鄒某和周某母女倆,均判處拘役3個月,緩刑5個月,並處罰金2000元。或有人哀嘆法律沒有人情味,稱此事是“窮人的悲哀”。用丈夫的醫保卡看病也犯罪?值得一辯。

正方:

深圳市規定,個人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工月平均工資的,超過部分除支付本人的醫療費用以外,還可用於其“已參加本市社會醫療保險的父母、配偶及子女”。這種規定是合理的,因為個人賬戶上的錢本來就屬於賬戶主人,給家人用是合理的。如果鄒某用的是老公個人賬戶上的錢,這是完全正當的,怎麽也不構成犯罪。但如果鄒某用老公的醫保卡去醫院看病,那是不太妥當,但讓事主退還不當得利並對事主批評教育就得了,何必大動幹戈?

反方:

周某用她父親的社保卡,累計報銷藥費11376.64元。這和你買了一個商業醫療保險,你的家人冒用你的名義騙取理賠一個性質。2015年7月,江蘇省高院公布一起用親妹妹醫保卡報銷醫療費用的案例。江蘇洪澤居民羅某2014年8月在體檢中被發現患有早期乳腺癌。羅某用妹妹的醫保卡住院治療,前後共報銷醫療費20228元,出院後,羅某妹妹又領取大病保險補償費用6230元。事後,兩位當事人均因詐騙罪獲刑。冒用親人醫保卡就診是犯罪行為。

正方:

還不是中國社會保障還不夠完善嗎?要是醫保能夠覆蓋每一個人,看病報銷比例100%,誰還會不顧體面,鋌而走險冒用親人的醫保卡就診啊?發生這樣的事情,讓我們體會到身為窮人的悲哀。每個人都有健康的權利,不能因為患病者是窮人而得不到及時與充分的救治。法律不外乎人情,有溫度的法律有助於世道人心。一個好社會是每個人都有尊嚴地活著。

反方:

2015年全國兩會期間,人社部透露,三項基本醫保合計覆蓋超13億人。看病報銷比例並非越高越好,一定的自付比例有助於減少患者濫用醫保資金。鄒某也不是窮人,有兒女,有醫保。根據《諸暨市職工基本醫療保險辦法(試行)》,一個醫保年度內,參保人員在定點醫療機構普通門診發生的政策範圍內費用,起付標準以上至最高支付限額部分,在基層醫療衛生機構醫療的,在職職工報銷60%,退休人員報銷70%;參保人員住院和特殊病種門診發生的政策範圍內費用,報銷比例達80%-95%。這還嫌低啊?窮不是犯罪的執照與擋箭牌。

正方:

鄒某可能不是窮人,但中國的窮人不少。2011年,中國把貧困標準從1196元提升至2300元。年收入在2300元以下的人群,就是貧困人口。中國社科院農村發展研究所貧困室主任吳國寶測算,根據這個新的貧困線標準,中國的貧困人口約有1億。這些人即使參加了醫保,可能自付部分也承受不起。國家與社會對這部分人應該給予關愛,創造條件讓他們看得起病。

反方:

一個有手有腳的成年人,難道不應自負其責嗎?現在只要勤勞肯幹,掙些錢不成問題:當保姆收入高過大學生起薪,快遞小哥月入過萬也不少見。有醫保的人,如果居然連自付部分的錢也掏不起,也能怪到社會頭上?個人支付真有困難,首先也應家庭互助。誰都想讓不相幹的人替自己承擔生活的重擔,這怎麽可能?國家只能救助無法謀生、無依無靠的極少數人。

【點評者說】輿論場上動輒“為民請命”、其實是想慷他人之慨的民粹分子不少。真從這些人口袋里掏錢來“幫到窮人”,恐怕會馬上嚎叫起來。不付任何成本的道德秀既虛偽又無聊。

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財政部部長撰文:研究實行職工醫保退休人員繳費政策

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2016-01-02/974935.html

2016年第一期《求是》雜誌發表財政部部長樓繼偉的文章《中國經濟最大潛力在於改革》。文章提出,要深化社保制度改革,改革醫療保險制度,“研究實行職工醫保退休人員繳費政策”。根據現行規定,退休人員參加城鎮職工基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。

2016年第一期《求是》雜誌發表財政部部長樓繼偉的文章《中國經濟最大潛力在於改革》。文章提出,要深化社保制度改革,改革醫療保險制度,建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制,研究實行職工醫保退休人員繳費政策,建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制,全面實施城鄉居民大病保險制度,改革醫保支付方式,整合基本醫療保險制度,推進公立醫院去行政化改革,結合新型城鎮化,辦好鄉、村醫院,真正建立有序分級診療格局。

據資料顯示,根據現行規定,退休人員參加城鎮職工基本醫療保險,個人不繳納基本醫療保險費。制度的初衷,是社會醫療保險要體現互助共濟。退休職工一般患病較多,而退休後收入低醫療負擔較重,考慮到退休人員在以前的工作期間,已經為社會做出了貢獻因而不需繳費。同時,這一設計也可以均衡企業負擔, 為企業提供公平競爭的機會。

以下為《中國經濟最大潛力在於改革》全文:

進入新常態以來,我國經濟發展長期向好的基本面沒有變,經濟韌性好、潛力足、回旋余地大的基本特征沒有變,經濟持續增長的良好支撐基礎和條件沒有變,經濟 結構調整優化的前進態勢沒有變。但經濟下行壓力仍然較大,潛在風險不容忽視,從上中等收入國家邁進高收入國家行列任務艱巨。

無論任何國家,生產要素總量是相對有限的,資源環境和社會承載能力也是有限的,受要素邊際效率遞減規律制約,依靠增加要素投入數量推動經濟增長總會遭遇瓶 頸,經濟增長、人均收入和財富水平提高最終要依賴全要素生產率的提高,特別是進入後工業化階段經濟增長將會更多依靠全要素生產率提升。

在“三期疊加”階段,針對勞動力成本不斷上升、資本邊際效率下降、杠桿率較高等結構性問題,我國正在持續推進去產能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板的供給側結構性改革。

當前和今後一個時期,要全面貫徹落實黨的十八屆五中全會精神,加快結構性改革激發經濟增長潛力,使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用,加快 推進國企改革,積極推進財稅金融改革,深化社保制度改革,提高勞動力流動性和勞動力素質,加快科技體制改革,加快土地制度改革,加快新型城鎮化和農業現代 化發展。

黨的十八屆五中全會審議通過了《中共中央關於制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》,對今後五年我國經濟社會發展的目標任務、基本理 念、重大舉措作出了戰略部署,明確提出以提高發展質量和效益為中心,加快形成引領經濟發展新常態的體制機制和發展方式。我們要切實貫徹落實黨的十八屆五中 全會精神,大力推進結構性改革,化解經濟發展中突出的結構性問題,著力推進制度創新,以提高全要素生產率重構經濟增長新動力,促進經濟持續健康發展,確保 如期全面建成小康社會。

一、我國經濟進入中高速增長階段

改革開放30多年來,我國經濟保持了年均10%左右的高速增長,成功實現了從低收入國家向中等收入國家的跨越。2015年經濟運行總體平穩,新 增就業超額完成全年預期目標,全國居民收入增長繼續快於經濟增長,結構調整步伐加快,大眾創業、萬眾創新呈現勃勃生機,生態環境不斷改善。進入新常態以 來,我國經濟發展長期向好的基本面沒有變,經濟韌性好、潛力足、回旋余地大的基本特征沒有變,經濟持續增長的良好支撐基礎和條件沒有變,經濟結構調整優化 的前進態勢沒有變。但經濟下行壓力仍然較大,潛在風險不容忽視,從上中等收入國家邁進高收入國家行列任務艱巨。亟待大力推進結構調整,以提高全要素生產率 為核心,培育新的發展動能,增強持續增長動力。

一般經濟規律表明,經濟增長主要來自於要素投入的增加和全要素生產率的提高,前者主要包括勞動力投入和資本投入的增加,後者是指扣除資本、勞動 等生產要素投入貢獻後,由技術進步、管理水平、勞動力素質、要素使用效率等其他因素的改進與革新帶來的產出增加,反映了各生產要素的綜合利用效能,體現了 經濟增長的質量和效益,是影響經濟發展和人均收入的關鍵因素。從國際經驗看,一國經濟發展早期主要依靠要素投入特別是資本投入,進入發展中後期階段以後, 要素投入的貢獻下降,全要素生產率對經濟增長的貢獻逐步提高。這是因為無論任何國家,生產要素總量是相對有限的,資源環境和社會承載能力也是有限的,受要 素邊際效率遞減規律制約,依靠增加要素投入數量推動經濟增長總會遭遇瓶頸,經濟增長、人均收入和財富水平提高最終要依賴全要素生產率的提高,特別是進入後 工業化階段經濟增長將會更多依靠全要素生產率提升。

我國過去保持經濟快速增長,全要素生產率提升是重要因素。據有關機構測算,1982—2010年我國全要素生產率對經濟增長的平均貢獻率為 21.5%。但國際金融危機以來,我國全要素生產率增速下降,導致我國經濟增速下行。未來一個時期,推動經濟持續穩定增長,核心是通過供給側結構性改革, 提高全要素生產率,促進發展動力順利轉換。

二、當前經濟發展中存在結構性矛盾

近年來,我國進入經濟增長速度換擋期、結構調整陣痛期和前期刺激政策消化期“三期疊加”階段,戰略機遇期的內涵發生深刻變化。抓住和利用好這一戰略機遇期仍面臨嚴峻挑戰。特別是長期積累的結構性問題凸顯,制約著全要素生產率提高和經濟穩定增長。

勞動力成本不斷上升。2012年以來勞動年齡人口數量連續下降,預計“十三五”時期繼續減少1000萬人以上,人口紅利逐步消減。人口老齡化加 劇,2014年末老齡化率達到15%左右,高出發展中國家平均水平約5個百分點。用工短缺,勞動力成本逐漸上升,國際金融危機以來,我國城鎮單位就業人員 平均貨幣工資年均增長13.2%,農民工工資年均增長13.5%,高於同期勞動生產率(按現價計算)年均增長11.1%的水平,勞動力成本增長已快於勞動 生產率增長。

資本邊際效率下降。國際金融危機後,隨著政策刺激下投資大幅增長,資本邊際產出效率明顯降低。從2008年到現在,每新增1元GDP需要增加的 投資已經顯著上升。投資回報率低,直接影響了企業投資意願。投資結構也不盡合理,設備投資占比不斷下降,從2008年的23.5%降至2014年的 19.4%,土木建築類投資上升,2014年占比已達2/3,增加投資更多依賴政府和房地產投資。再加上前些年我國產業鏈基本以土木建築類投資為核心來布 局,也造成鋼鐵、水泥、平板玻璃等行業產能嚴重過剩。

杠桿率較高。國際金融危機以來,我國杠桿率迅速上升。盡管總體債務規模可控,但我國整體債務占GDP的比重與2008年相比有較大幅度提高。這 種狀況不利於企業穩定發展、推進技術創新、邁向全球產業鏈和價值鏈的中高端。盡管政府債務占GDP比重還不到40%,但部分地區償債壓力較大,存在局部風 險。

一些制度機制抑制資源配置效率。一些領域壟斷和行業準入壁壘依然存在,企業缺乏退出機制,僵屍企業僵而不死,影響資本配置效率。勞動力素質有待 提高,高技能和創新人才不足。勞動合同法一些規定有待完善,加上戶籍制度的共同限制,影響了人口的自由流動,制約了農村富余勞動力到城鎮就業創業。仍有一 些不合理的制度規定使得審批手續繁雜,征地拆遷難,投資項目落地慢。農村土地改革滯後也使得土地缺乏流動性。這些體制機制矛盾造成交易成本過高,限制了要 素的自由流動,影響要素使用效率的提高。

在“三期疊加”階段,針對上述結構性問題,我國正在持續推進去產能、去庫存、去杠桿、降成本、補短板的供給側結構性改革。同時,加快關鍵性體制 機制改革,在全面深化改革中,深入貫徹創新、協調、綠色、開放、共享五大發展理念,釋放潛在生產力,提升全要素生產率,努力培育新的增長動力和增長點,推 動我國經濟持續健康發展。

三、加快結構性改革激發經濟增長潛力

當前和今後一個時期,要全面貫徹落實黨的十八屆五中全會精神,堅持創新、協調、綠色、開放、共享的發展理念,把創新擺在國家發展全局的核心位 置,加快供給側結構性改革,破解經濟社會發展的中長期難題,培育發展新動力,優化勞動力、資本、土地、技術、管理等要素配置,釋放新需求,創造新供給,提 高全要素生產率,推動從要素驅動向創新驅動轉變,為解放和發展生產力、保持經濟中高速發展、產業邁向中高端水平提供制度保障。

使市場在資源配置中起決定性作用和更好發揮政府作用。深化價格改革,減少政府對價格形成的幹預,為市場和投資者提供真實可靠的價格信號,為結構 優化和自主創新提供基本保障。加快推動生產要素市場化改革,健全現代產權制度,完善企業破產退出制度。進一步簡政放權,放開市場準入,為“大眾創業、萬眾 創新”營造公平競爭的環境,激發市場主體活力,調動市場力量增加有效供給。

加快推進國企改革。規範完善現代企業制度,全面推行國有企業去行政化改革,以管資本為主加強國有資產監管,加快改組組建國有資本投資、運營公 司,加快推進壟斷行業改革,推進國有經濟布局結構不斷優化,淘汰落後產能,推動企業兼並重組和混合所有制發展,抓緊處置僵屍企業,允許長期虧損、資不抵債 企業破產關閉,提高國有資本配置和運行效率,增強國有企業活力、競爭力和影響力。

積極推進財稅金融改革。全面推進落實財稅改革方案,加快建立全面規範、公開透明的現代預算制度,稅種科學、結構優化、法律健全、規範公平、征管 高效的稅收制度,以及事權與支出責任相適應的制度,適度加強中央事權和支出責任。深化利率和匯率改革。允許實體企業、財務公司等組建不同規模、多元化的金 融機構,有效解決小微企業融資難問題。健全多層次資本市場體系,大力發展直接融資。盡快修複證券市場功能,提高資本利用效率。大力推廣政府和社會資本合 作,進一步完善相關法律制度和政策體系,引導各地規範推進,更好地吸引社會資本,提高投資效率。

深化社保制度改革。加快推進養老保險制度改革,以完善個人賬戶、堅持精算平衡為核心,建立多繳多得、長繳多得的激勵約束機制和更加透明易懂的收 付制度,在此前提下實現職工基礎養老金全國統籌,劃撥國有資本充實社保基金,加快發展補充養老保險,建立基本養老金合理增長機制,並與繳費貢獻密切掛鉤。 改革醫療保險制度,建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制,研究實行職工醫保退休人員繳費政策,建立與籌資水平相適應的醫保待遇調整機制,全面實施城鄉居民大病保險制度,改革醫保支付方式,整合基本醫療保險制度,推進公立醫院去行政化改革,結合新型城鎮化,辦好鄉、村醫院,真正建立有序分級診療格局。

提高勞動力流動性和勞動力素質。加快戶籍制度改革,促進農業人口轉入非農部門,提高勞動生產率。適時調整完善勞動合同法,增強勞動力市場靈活 性,促進勞動力在地區、行業、企業之間自由流動,完善勞資雙方公平決定勞動者報酬的機制。研究制定漸進式延遲退休年齡等政策,提高勞動參與率。建立現代職 業教育體系,強化企業、社會辦學作用,推進產教融合、校企合作,加大勞動者技能培訓,提高勞動力素質。建立健全與受職業教育的勞動人才相適應的專業技術職 稱評定制度,調動勞動者的積極性和創造性。

加快科技體制改革。推進中央財政科技計劃管理改革,建立公開統一的國家科技管理平臺,政府部門不再直接管理具體項目。實行嚴格的知識產權保護制 度。深化科技成果使用、處置和收益管理改革,實施國家科技成果轉化引導基金,支持企業技術創新和科技成果轉移轉化。鼓勵科技人才和科研成果直接進入市場, 按科技要素實現價值回報。創新財政支持方式,引入後補助機制,通過市場機制吸引社會資金和金融資本進入技術創新領域。支持加快發展戰略性新興產業,突破關 鍵技術,提升產品質量,創建知名品牌,提高產品附加值。

加快土地制度改革。盡快修改國有和集體土地上房屋征收與補償相關規定,助推投資項目落地。在符合規劃和用途管制前提下,鼓勵農村集體經營性建設 用地出讓、租賃、入股。在具備條件的地方實行地票制,農民宅基地還耕後,集體建設用地指標變為資本,可攜帶入城投資創業,既有利於促進投資和消費增長,也 有利於消化房地產庫存。支持引導進城落戶農民依法自願有償轉讓土地承包權、宅基地使用權、集體收益分配權,既有利於促進農業規模經營,也有利於進城農民安 居創業。

加快新型城鎮化和農業現代化發展。這是解決城鄉二元結構的重要舉措。應圍繞大中城市圈發展緊湊型城市,增加城市密度,促進土地集約節約利用。以 發展大城市為核心,建立重點城市圈;以省會城市為輻射,培育發展若幹城市帶;以縣(市)城區為中心,帶動發展中小城鎮群。建立財政轉移支付同農業轉移人口 市民化掛鉤機制,逐步把符合條件的農業轉移人口轉為城鎮居民。要與農業現代化同步推進,改革升級農業補貼政策,減少農藥化肥的過度使用,減少對農產品市場 的扭曲。保障農產品有效供給,保障口糧安全,通過部分進口解決國內其他糧食需求缺口,實施土地休耕輪作、農業生態環境和資源保護修複,擴大農業適度經營規 模,培育新型職業農民,釋放更多勞動人口轉移到非農部門。

  • 中國經濟網
  • 劉小英

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財政部 財政 部長 撰文 研究 實行 職工 醫保 退休 人員 繳費 政策
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要資金平衡,更要公平公正退休職工繳納醫保須審慎研究

來源: http://www.infzm.com/content/114759

(CFP/圖)

在退休職工是否應該繼續繳納醫保費用的議題上,最根本的問題不是國家基本醫保資金能否收支平衡,而是醫療保險這項社會政策是否公平公正,是國家是否要為公民提供基本的社會保障。

2016年1月5日晚間,中國人民大學勞動人事學院教授常凱在研討會上表達了上述觀點。

由於2016年第一期《求是》雜誌刊發了財政部長樓繼偉的署名文章《中國經濟最大潛力在於改革》,文章提出,“要改革醫療保險制度,建立合理分擔、可持續的醫保籌資機制,研究實行職工醫保退休人員繳費政策……”一時間,退休職工是否應該續繳醫保成為輿論熱點。為此,中國人民大學勞動人事學院特別組織了一場研討會,多名學者就這一問題展開討論。

常凱指出,退休職工繳納醫保是重大的勞工政策,事關勞動者基本權益。勞工和一般市民不同,勞工問題涉及雇主、雇員等多方利益。盡管現階段,社會保險的外延已遠遠超出勞工政策,社保正在向去勞動化的全民保險趨勢發展,但在中國,社保、醫保問題仍然屬於勞工政策範疇。

目前,中國基本醫療保險共分為四類:公費醫療、職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療。四類中,雖然城鎮居民醫保及新農合實行終身繳費原則,但那是因為兩項醫保的參保人沒有工作、不屬於勞工,同時由國家財政出錢進行了大量補貼。常凱向南方周末記者表示,職工醫保與居民醫保、新農合針對的參保人群、制度初衷根本不同,所以後兩者終身繳費的規定對職工醫保並不適用。

人大勞人院教授潘錦棠認為,醫保要想公平公正,就要在頂層設計上處理好政府、企業、個人的關系,平衡各群體的醫療福利分配,同時,對於各群體的醫療福利水平也應公開透明。“比如網上曾經流傳醫療費用支出的百分之七八十花在黨政幹部身上,雖然後來有人辟謠,但這部分支出仍然不為公眾知曉。”潘錦棠說,讓各群體的醫療福利公開透明,應該是收繳退休職工醫保費用的前提之一。

尤其對於現有的退休職工來說,這部分人經歷過上山下鄉,回城後開始實行計劃生育,上世紀末又趕上下崗。他們親歷了特殊的歷史時期,對國家做出的貢獻已經凝結在國有資產中,他們與政府間有著“低工資、高福利”的心理契約。“這部分退休人員認為年輕時沒怎麽生病卻逐月繳納了醫保,現在年老退休應該由國家對他們進行回報了。”人大勞人院教授趙忠表示,如果政府在此時單方面改變現狀,要求退休職工繼續繳納醫保費用,那麽就會打破政府與他們之間的隱性契約,會威脅到正常的社會管理和運行。“所以改革應該漸進,不能損害現有人員的利益。”

此外,退休職工繳納醫保與現行《社會保險法》第二十七條的規定相悖。該條規定:“參加職工基本醫療保險的個人,達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的,退休後不再繳納基本醫療保險費,按照國家規定享受基本醫療保險待遇。”

趙忠指出,如果社保法實施未滿5年便面臨著改變,其消耗的成本遠遠大於退休職工醫保繳費帶來的收益。

常凱對此表示認同。“官方表達傾向性意見必須慎重、有依據,應該在取得廣泛共識的基礎上推進。尤其在法律未做修改的情況下,政府如果隨意改變基本原則會影響社保制度的嚴肅性,得不償失,”常凱說。

資金 平衡 更要 公平 公正 退休 職工 繳納 醫保 審慎 研究
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生育險將與基本醫保合並實施 舊五險逐漸走向新五險

來源: http://www.nbd.com.cn/articles/2016-03-18/992287.html

3月17日,十三五規劃全文正式發布,明確提出“將生育保險和基本醫療保險合並實施”;“探索建立長期護理保險制度,開展長期護理保險試點”。一旦生育保險和基本醫療保險合並實施,大部分就業人群繳納的“五險”可能就會在短期內變成“四險”。而青島等城市已經率先開始長期護理險的探索。

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曹凱

3月17日,十三五規劃全文正式發布,明確提出“將生育保險和基本醫療保險合並實施”;“探索建立長期護理保險制度,開展長期護理保險試點”。

一些業內專家認為,工傷、失業險費率調低,2015年已經部分減輕企業保費負擔;生育險和醫保合並實施,或將進一步減輕企業負擔。截止2014年底,城鎮職工醫保歷年滾存結余為5537億元,生育險的累計結余為593億元,兩險合並實施後將增加醫保基金結余。

自從上世紀90年代國企改革以來,中國開始大規模建設社會保險制度,正式就業人群逐漸開始穩定繳納“五險”,即醫療、養老、工傷、失業、生育等五項社會保險。一旦生育保險和基本醫療保險合並實施,大部分就業人群繳納的“五險”可能就會在短期內變成“四險”。

長期護理險是歐洲和日本等發達地區已經實施的一項社會保險,主要幫助老年人應對失能風險。在日本等東亞地區,隨著老齡化加劇和家庭結構小型化,大量半失能、失能老人無法像傳統大家庭中得到更多的照顧,往往遭遇到生活的尷尬。因此,長期護理險在日本、韓國、臺灣地區漸次落地。

此前的3月7日,財政部長樓繼偉就在全國兩會上正式回應,暫時“還沒有考慮增加”長期護理險,“十三五”將會“研究怎麽來做”。

不過,青島、上海、長春、杭州、南京等地區過去數年間已經率先開始長期護理險的探索。其中,青島的做法一直受到國內研究者和養老產業投資者關註。在不增加企業和個人繳費負擔的情況,青島市固定從醫保中劃撥部分資金,再從福彩公益金中籌集部分啟動資金,政府、社會、個人共同分擔,建立起“長期醫療護理險”。

籌集到長期護理險資金後,保險部門再為符合條件的半失能和失能老人購買護理服務。青島市養老機構、二三級定點醫院、醫保定點社區醫療機構都能參與服務提供。一些業內專家指出,因為青島市社區、鄉鎮衛生院等基層醫療機構相當大一部分屬於民營性質,在承擔公共衛生和基層醫療之外,再增加一塊新的業務和收入來源,主動性也非常高。

而且,青島市采取定額支付方式,為不同類型服務機構設定每日支付定額。中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬實地調查發現,因為采用定額包幹支付方式,青島市長期護理服務機構主動使用更為廉價的藥物,主動控制成本和費用,突破了基本醫保一直難以突破的控費難題。

十三五期間,因為長期護理保險制度探索的需要,試點地區可能會擴大,率先開始“新五險”,即醫療、養老、長期護理、工傷、失業五險並立。

盡管有青島等地區的現行探索,中國的長期護理險的制度設計暫時並不明確,先走一步的日本、德國有很多值得借鑒的地方。

日本2000年開始探索長期護理險,超過40歲才開始繳納保費,與其他社會保險險種有很大區別。這一保險繳費會參考醫療保險金額,按照醫療保險的固定比例向參保人收取費用。退休人員也需要繳費,但是根據情況會有適當減免。繳費時,個人承擔50%,各級政府財政承擔50%。德國的情況稍有不同,保費由個人和雇主承擔,保額目前在個人收入的2%左右。

因為有穩定的保險基金支撐,日本老年護理產業發展迅速,建立起專業化從業者隊伍。而且,日本長期護理保險基金不僅支持為老人購買機構服務,還支持老人進行家庭改造,購買護理輔具。大連醫科大學公共衛生學院教授張瑩曾撰文指出,日本老年照護費用維持在GDP的1.2%左右。

  • 《財經》雜誌
  • 趙慶
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生育 險將 將與 基本 醫保 合並 實施 舊五 五險 逐漸 走向 新五
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“以醫保換價格”:肺癌乙肝三種藥品最高降價67%

來源: http://www.yicai.com/news/5016656.html

中國首次以國家名義與藥品企業進行了價格談判,成功將替諾福韋酯、埃克替尼、吉非替尼等3種談判藥品的價格降低,降價幅度分別達到67%、54%、55%。這一降價,用最低的數據估算,肺癌每年將節省150億元,乙肝將節省1800億元。

“此次談判的藥品品種,是根據我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求,以問題和目標為導向,回應社會關切,組織專家充分論證,遴選價格高、疾病負擔重、患者受益明顯的治療乙肝、肺癌、多發性骨髓瘤等專利藥品作為談判試點藥品。”國家衛生計生委藥政司司長鄭宏表示。

鄭宏還表示,在首批談判成功之後,即將進行下一輪談判,目標仍然定位國產專利藥、進口專利藥,以及專利期應該過期尚無仿制藥的品種。

一場市場換價格的談判

新醫改雖然構建了公立機構藥品集中采購新機制,但是各地普遍反映專利藥品和獨家生產藥品缺乏市場競爭,價格偏高,所以建議在推進公立醫院藥物集中采購過程中,采取統一談判的方式,把價格降至合理區間,這也是國際通行做法。

因此在《關於完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》【國辦發(2015)7號】提出分類采購的新思路,要求對部分專利藥品、獨家生產藥品,建立公開透明、多方參與的藥品價格談判機制。

這場談判在2015年10月開始著手準備,經國務院批準,衛生計生等16個部委(局)建立了藥品價格談判部際聯席會議制度,組織專家全面梳理國內專利藥品、獨家生產藥品狀況,結合我國重大公共衛生和疾病防治的用藥需求,遴選確定首批談判藥品,成立談判小組,制定談判流程和策略,同步建立談判和監督工作機制。11月下旬,正式啟動首批國家藥品價格談判。談判小組先後與乙肝、非小細胞肺癌專利藥品相關企業進行了多輪談判。

“在整個談判過程中,參與的企業都很積極,沒有任何企業不願意談判而退出。因為很多被談判的藥物在過去屬於自費藥物,在醫療機構使用時有一定的限制,有的不能超過10%,有的甚至不能超過8%。雖然從價格上看,企業是讓利了,但是它獲得了更大市場,談判藥品在醫療機構要優先采購和使用,同時納入醫保進入醫療保障體系,這樣企業才能有定心丸。”鄭宏表示。

對於患者來說,可以低價買到藥品,這是一個福音。

目前,病毒性肝炎仍是我國重大傳染病防治重點之一,疾病負擔較重。替諾福韋酯對於慢性乙肝患者的治療適應證廣泛,對妊娠期婦女具有很好的安全性,且可用於各種耐藥的慢性乙肝患者的治療。替尼類靶向藥物可使符合適應癥的非小細胞肺癌患者治療的精準性提高、生存期延長。因此,此次談判成功,將提高乙肝、肺癌患者用藥的可及性和可負擔性。

不僅如此,“藥品價格談判目前雖然只有三種藥物,提高了乙肝、肺癌患者用藥可及性和可負擔性,同時它可以倒逼同類藥物價格降到合理區間。”鄭宏表示。

對於藥企來說,雖然降價了,但是卻獲得更大的市場和回報。

國衛藥政發【2016】19號《關於做好國家談判藥品集中采購的通知》已經明確,在6月底各地要及時將談判結果在省級藥品集中采購平臺上公開掛網,醫療機構按談判價格直接網上采購,要完善醫保支付範圍管理辦法,做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接。同時要求醫療機構從藥品交貨驗收合格到付款的時間不得超過30天。

“以市場換價格”是藥品價格談判的主要切入點,也是使得企業有動力參與,而醫院采購和納入醫保則是企業最為看重的直接利好政策。同時在2016年~2017年的采購周期內,各地不再另行組織談判議價,按照國家談判價格直接采購。這也規避了參與談判的企業對各地“二次議價”的擔心。

對於醫保,無論是企業還是患者都是最關心的問題,七部委聯合下發的通知中已經給予解決,通知表示沒有將談判藥品直接納入國家醫保目錄,而是要求各地“完善醫保支付範圍管理辦法,做好國家藥品談判試點與醫保支付政策銜接”。

“醫保的銜接需要時間,所以我們選擇在6月底掛網,還有一個半月的時間給予醫保部門進行銜接。”鄭宏表示。

中國藥科大學國際醫藥商學院副院長常峰也在通氣會上表示,國家醫保藥品目錄有專門的遴選程序和原則,還要對基金壓力進行測算,納入國家目錄需要一定的時間,地方因地制宜加快銜接,更能使談判結果早日惠民。“世界各國都有不同形式的藥品價格談判,我國面臨的形勢更為複雜,談判難度也更大;一次改革不可能解決所有問題,但此次談判結果肯定會在相關領域起到很好的推動作用”。

在此次談判成功之後,鄭宏已經著手於他的下一輪談判,他的目標仍然定位國產專利藥、進口專利藥,以及專利期應該過期尚無仿制藥的品種。

將節省2000億元的藥品費用

藥價貴一直是一個難題。有關部門在過去的20年中進行了30多次的藥品降價,但是,藥品的價格從來沒有因為降價而降低,反而是愈降爬升愈高,甚至有的藥品一降就消失了,回頭換個馬甲再以新藥出現,價格仍然沒有降。而此次的談判藥品雖然只有3種藥,但是這場巧妙的談判所帶來的降價,牽動的卻是他們所在的整個市場,只有在保障市場、保障企業一定利潤的降價下才能讓老百姓真正獲益。

“對於肺癌患者來說,這是重大利好。”廣東省人民醫院肺部腫瘤科主任周清表示,僅以吉非替尼為例,按照所有評估數字取最小值的保守估計,國家談判後即可節約藥品費用150億元,“加上對周邊藥品帶來的降價效應,肺癌的總體藥品費用將節省更多。”

根據國家癌癥中心2015年的統計數據,我國每年新發肺癌病例超過70萬,死亡病例約50萬,居所有惡性腫瘤之首。

“在我國所有肺癌病例中,非小細胞肺癌約占80%,大部分的非小細胞型肺癌患者發現時已處於中晚期,沒有手術治療的機會。分子靶向藥物治療是近年來發展非常迅速的新興腫瘤治療方式,其顯著的優勢是瞄準腫瘤細胞上的特有靶點,準確打擊腫瘤細胞的同時不傷害正常細胞,毒副反應較小,能夠顯著提高患者生活質量。”中國醫學科學院腫瘤醫院副院長石遠凱表示。

石遠凱介紹稱,埃克替尼和吉非替尼均為適用於腫瘤表皮生長因子受體(EGFR)敏感突變的非小細胞肺癌患者的分子靶向藥,根據保守估計,我國每年新發肺癌患者中攜帶EGFR突變的患者有20萬人左右,所占比例遠高於西方國家,我國有大量的肺癌患者適合使用此類藥物。

在國家談判價格落地後,埃克替尼的月均藥品費用約12000元,談判後降至約5500元;吉非替尼的月均藥品費用則由約15000元降至約7000元。

據2006年全國人群血清流行病學調查估算,我國乙肝病毒表面抗原陽性率為7.18%,全國共有乙肝病毒攜帶者9800萬人,其中約3000萬人為慢性乙肝患者,如不經常有效治療,約有15%~25%的慢性乙肝患者最終可轉化為肝硬化或原發性肝癌。

“在我國,慢性乙肝是導致肝硬化、肝癌的最主要原因,乙肝疫苗納入國家免疫規劃後,在阻斷乙肝病毒傳播方面取得了重大成效,每年新發慢性乙肝患者大大減少。但我國既有慢性乙肝患者數量龐大,其中能夠接受有效治療的患者僅有300萬人左右,大量患者因為昂貴的藥品價格放棄了治療,“我國實際上已成為全球為乙肝、肝硬化和肝癌付出最多社會成本的國家。”作為談判小組專家、北京地壇醫院副院長成軍表示。

世界衛生組織和我國的最新治療指南,均推薦恩替卡韋和替諾福韋酯為治療慢性乙肝的一線口服藥物。

“按照下降67%的國家談判價格計算,慢性乙肝患者替諾福韋酯的月均治療費用由之前的約1500元降為490元;而進口原研藥恩替卡韋的月均治療費用為820元。北京地壇醫院肝病中心主任謝雯表示,替諾福韋酯的大幅降價,必將帶動其他同類藥品的價格調整,將節省1800億的醫療費用,最重要的她認為不僅僅是省錢,還有一個身體健康的問題。

 

醫保 價格 肺癌 乙肝 三種 藥品 最高 降價 67%
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【獨家】腫瘤藥最高降價50% 國家醫保談判首批名單本周公布

來源: http://www.yicai.com/news/5015074.html

第一財經記者獨家獲悉,醞釀已久的國家醫保談判首批名單擬在本周正式公布——歷經半年的艱難談判過程,最終入圍的四家制藥企業覆蓋了跨國制藥公司和本土創新藥公司,而腫瘤藥大幅度降價或將成為這一首次亮相制度的最大看點。

腫瘤藥:最高降價50%

如無意外,醞釀已久的國家醫保談判首批名單將在本周正式對外公布。

“最後關頭,有一家腫瘤藥(企業)還是退了出來,最終公布的入圍品種很可能變成了4個。”18日,有不願具名的接近國家醫保談判方面人士向第一財經記者透露。

按照第一財經此前獨家確認的消息,首批國家藥價談判5個品種分別為;治療晚期非小細胞肺癌的吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼,以及治療慢性乙肝的韋瑞德(GSK)和治療多發性骨髓瘤的來那度胺;涉及制藥企業分別為英國阿斯利康、瑞士羅氏制藥、浙江貝達、英國葛蘭素史克和美國新基制藥。

由於衛計委牽頭16個部門的國家“采購”方與五家制藥企業分別談判劃定規則,最終呈現的標準和企業“降價”方式並不統一。

“從去年就開始談(判)了,根據企業自身品種能夠接受的方式和降價幅度來一家一家地談,協議也是一家一家的簽。” 前述消息人士告訴第一財經,“每一家都有自己不同的定價原則,跨國公司還需要維持全球的價格體系穩定,這是個並不太容易的過程。”

今年3月,國家衛計委主任李斌曾公開表示,國家衛計委選取了5個左右涉及癌癥治療及重大疾病治療的藥品,作為談判試點,通過談判,價格比較貴的專利藥、進口藥藥價降幅可達50%以上。

國家衛計委副主任馬曉偉進一步表示,藥品談判成功以後,衛計委將考慮納入相關的藥品報銷目錄,使藥價得到降低。同時,全國推行大病保險後,要對二十幾種疾病進一步給予補償;在談判降價的同時,衛計委也註意在國內對仿制藥的研發、國產化。

但原本計劃在3月全國“兩會”後公布的名單,因為突發的疫苗安全事件被耽擱下來,延宕至現在。

由於醫保的國家付費機制,作為藥價談判最核心的醫保價格談判一直被認為是中國藥價改革的核心突破點——而在這個最敏感、企業也最重視的醫保領域,藥價談判將被如何應用,也毫無疑問地成為後續藥價談判在全國範圍推行的風向標。

公開資料顯示,根據國際經驗,藥品價格的參考依據主要是藥物經濟學評估、內部價格參考、外部價格(國外價格)參考。

而藥品價格談判的準則各個國家相差不大,以較為系統的意大利為例,大致包括:對療效欠佳的藥品分析其成本效益、對可替代的藥品對比其風險效益、對功效相同的藥品對比其每天治療成本、評估國民醫療保健體系的經濟影響、評估新藥品的市場份額、歐洲國家的價格和消費數據等。

“第一批選的幾個品種針對的疾病,肺癌、慢性乙肝都是目前國內比較高發而且用藥負擔比較重的,這是一個基本原則,我們希望能夠從公眾感受最明顯的品種和疾病上減輕他們的負擔。”前述人士向第一財經表示。

據統計,現階段我國肺癌發病率每年增長26.9%,肺癌已成為我國首位惡性腫瘤死亡原因,預計到2025年,我國肺癌病人將達到100萬,成為世界第一肺癌大國——而一項針對三級專科醫院住院肺癌患者的經濟負擔研究顯示,患者年人均總費用約為15萬元。

2015年,在千名白血病患者聯名信和輿論壓力下,被稱為國內“抗癌藥代購第一人”的陸勇被撤銷起訴,此前,他曾因幫助病友從印度代購仿制藥涉嫌銷售假藥被湖南沅江檢察院起訴,被關在看守所117天。

而由此事件,重癥患者的“天價救命藥”再度成為話題中心。

在目前的癌癥治療中,靶向藥物是主要且有效的治療方式——對於肺癌晚期病人來說,如果不做靶向治療,常規的化療放療能夠存活一年左右;而使用靶向治療後,能夠延續三四年的壽命。

然而,由於研發成本持續走高,目前常規肺癌靶向藥物非常昂貴。

英國阿斯利康的“易瑞沙”每盒10片裝售價5000元;瑞士羅氏制藥“特羅凱”每盒7片裝售價4500元;國產新上市的“凱美納”21片裝售價2750元,每日需服用3片,折合每日所需費用,分別是500元/天、650元/天、392元/天;一個月所需藥費約為1.5萬元、1.8萬-1.9萬元、1.1萬-1.2萬元。

地方醫保:“先鋒”實驗

事實上,對於“含金量”極高的醫保而言,企業通過降低價格獲得入圍醫保的身份,拿到穩定的銷量和市場,更多的藥品進入患者使用範圍,一直是雙方博弈和得以最終談判成行的籌碼所在。

而在國家層面醫保談判啟動之前,各地的醫保價格談判為之後的國家政策出臺投石問路。

2013年,《建立藥品價格談判機制試點工作方案》(下稱《方案》)公布,臨床實際使用需求成為進入談判範圍藥品的第一原則。

“以需求為導向,重點將腫瘤用藥、心血管用藥、兒童用藥、公共衛生用藥、中成藥中的專利藥品和獨家產品納入談判範圍,積累經驗,逐步擴大談判藥品類別和品種數量。”《方案》明確。

而此前,接近衛計委方面權威人士向第一財經透露,將建立國家和省、區、市兩級藥價談判機制,不同類別的專利藥和獨家生產藥品會有不同的辦法談判,市場份額、臨床使用需求等都會成為談判參考因素。

早在2010年,人社部將部分跨國制藥公司的高質量藥品引入醫保的嘗試中,美國禮來、美國輝瑞、瑞士羅氏和南京先聲等在內的多家制藥公司,都曾不同程度參與醫保談判的試點工作,但最終由於規則統一和不同部門對接等實際操作問題擱置。

但即便如此,各地的醫保談判工作卻並未停止——由於各地經濟發展水平差異,醫保付費能力不同,因此談判的原則和品種也有所區別。

公開資料顯示,2013年以來,江蘇、浙江等經濟發達的省份開始嘗試省級的高價藥物價格談判。

2014年12月,浙江省人社保將31個高值藥品納入該省大病保險特殊用藥談判範圍,以解決參保人員罹患重特大疾病的特殊用藥問題,超過一半的為外資品牌,諾華、禮來、輝瑞、拜耳等均榜上有名;國內企業入圍的則有百泰藥業、蘭生股份參股的中信國健、江蘇奧賽康、正大天晴、江蘇豪森藥業等。

2015年3月,經過浙江省內各區市人力社保、衛生計生等部門和部分權威醫療機構推薦,兩輪臨床專家遴選,浙江省人社廳從31種治療癌癥等大病的高值藥物中選取15種納入大病醫保支付範圍,包括赫賽汀、格列衛、易瑞沙、美羅華、晴唯可等,以進口藥為主,藥價平均降低19.27%,直接降幅最大的達到54%。

而此前北京、青島、江西等地也開始引入醫保談判機制——江西省人社廳官員曾表示,該省納入醫保範圍的5種特殊藥品,通過啟動談判機制,總價將降到1.59億元,降價幅度約為14.5%,在獲邀談判的廠家中,有21家屬於外資公司。

江蘇省的特藥制度自2013年1月1日起實施,醫保部門與藥品生產企業談判議價,之後陸續將赫賽汀、格列衛、達希納三種抗腫瘤治療藥品納入醫保基金支付範圍。據報道,截至2014年10月,全省共有約3900名大病患者得到了特藥保障,成為該項政策的受益者。

對此,複旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯評價認為,“創新藥物的定價政策,從藥廠的角度來講,是希望提高新藥的市場可及性和企業的收入;支付方則是為了控制價格,根據社會意願支付和支付的能力,為衛生服務提供合理的藥價,最終達到鼓勵進一步藥品創新的雙贏政策。”

跨國藥企:“黃金時代”之後

而通過松動價格,鞏固和擴大目前的市場,對於價格談判“主力”的跨國制藥企業來說,已經清晰地成為未來的“新常態”。

“國家主管部門首先要的是降價,這也是公眾對於醫療服務最明顯的感受;而跨國制藥公司這幾年在中國的日子普遍不如以前,增長放緩、優待政策取消,來自國內產品的競爭壓力也越來越大,以前那種黃金時代的日子已經過去了,要繼續生存就必需得適應變化。”前述消息人士向第一財經表示。

《亞洲制藥新聞》此前數據顯示: 2015年第一季度,10家主要跨國藥企的銷售額平均增長11%,相比2014年全年的平均增長率低了1個百分點——而同期中國醫藥企業利潤率在2014年下滑至5.3%後,2015年第一季度已回升至6.9%;利潤水平在2015年初迅速升至26%,這顯示出中國正在通過減稅和藥品優惠定價來幫助醫藥企業增長,同時更廣泛地鼓勵醫藥創新和研究。

此外,專利藥到期、單獨定價政策的即將取消等因素也都將導致外資藥企的利潤大幅下滑。數據統計,在未來四年全球有接近400種專利藥物將陸續到期,直接沖擊跨國藥企的市場表現。

而變化的市場格局背後,是重新確立的市場規則和新產生的市場機會。

2016年初,治療罕見病的肺動脈高壓進口靶向藥物“全可利”主動降價80%,從每盒19980萬降到每盒3996元,不僅成為價格降幅最大的藥品,也打破了進口專利藥一直以來的“貴族藥”堅冰,成為中國醫藥市場的標誌性事件。

“全可利進入中國市場的這些年里,在商業模式上與其他進口的高值專利藥一樣,一方面延續國際價格體系制定的高價格,另一方面實施全可利慈善援助項目,對中低收入家庭患者實施以高價為前提、慈善為基礎、買贈為循環、年度為周期的藥品慈善援助為主的模式。” 愛可泰隆亞太區副總裁西蒙·伊德就此話題接受第一財經專訪時透露。

由於患者數量少、市場狹窄,相對於一般藥物,罕見病治療藥物的研發成本和價格極高——即便是在對於中低收入患者的藥品援助中,3萬元依然是一個不小的負擔。

西蒙·伊德告訴第一財經,目前治療肺動脈高壓的藥物還沒有進入國家醫保目錄,但考慮到各地患者的實際需求,他們正在通過與各地的大病保險探索“合作”的可能。

來自愛可泰隆方面的信息顯示,截至2016年3月,全可利已經進入青島、沈陽、深圳三市的大病保險特藥目錄;包括天津、北京、上海、廈門、遼寧、山東、山西、湖南和寧夏、福建的醫保工作也進展順利。

而現階段,深圳引入商業保險共付的機制效果最顯著——在國家政策開始向“三保合一”(職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合)和鼓勵引入商業保險的背景下,用攻城拔寨式的方式,將觀望中的周邊省份一個個拿下,是西蒙·伊德覺得切實可行的中國醫保市場“切口”。

對於國家藥價談判,中國外商投資企業協會藥品研制和開發行業委員會(RDPAC)曾公開表示,“我們理解並支持政府部門協調各方,實現降低藥價和及時報銷的目標,逐步緩解大病患者的疾病負擔。”

作為外企的代表,RDPAC認為,降低藥價和及時報銷,是當前降低中國癌癥等病癥患者的醫療負擔的兩個重要方面,國家通過建立專利藥談判機制試點,是一種嘗試。RDPAC還指出,許多地方政府已開展了不同試點,多方籌資、分擔風險已經累積了一些經驗,應該鼓勵各利益相關方參與,逐步完善基本原則和運作機制,再穩步開始專利藥談判機制的試點,目前實施這類談判機制的國家和地區,基本有著完善的配套政策和法規,才能取得理想的結果。

 

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公益組織呼籲將乙肝納入門診醫保報銷範圍

7月28日,世界肝炎日中國翡翠絲帶項目活動在IBM中國總部北京辦公室舉行。這是該項目首次在企業工作場所的落地活動。活動以“工作場所零歧視,拒絕肝擾滿關愛”為主題,旨在以世界肝炎日為契機,開展乙肝防治科普宣傳活動,提高職場人士和普通大眾對乙肝知識的認知,呼籲營造健康友愛的工作環境。

今年是世界衛生組織設立“世界肝炎日”以來的第6年,宣傳主題是“了解肝炎,立刻行動”。國家衛生計生委疾控局確定的今年宣傳主題是“愛肝護肝,享受健康”,號召公眾了解肝炎的危險,關註自身健康,做到安全註射,通過接種疫苗、早期篩查和規範治療等措施采取積極行動通過檢測了解自己的狀況並尋求治療,以減少這種可預防和可治療的病毒感染導致的不必要死亡。

乙肝是一種與肝臟有關的病毒性感染疾病,也是導致肝癌的最主要原因。2015年,世界衛生組織發布了首份針對病毒性肝炎的全球衛生部門戰略,以在2030年前消滅作為重大公共衛生威脅的乙肝和丙肝為目標。

中國是乙肝疾病的高發區,患病人數約占總人口的8%,約有慢性乙肝病毒攜帶者9300萬,占全球乙肝病毒攜帶者總數的1/3。

北京市疾病預防控制中心人員稱,目前北京市人群HBsAg(乙肝病毒表面抗原)流行率和急性乙肝發病率均處於歷史最低水平。據2014年北京市病毒性肝炎血清流行病學調查結果顯示,北京市全人群HBsAg流行率由1992年的6.03%下降到了2.73%,其中25歲以下人群HBsAg流行率已降至1%以下,遠超《“十二五”衛生發展規劃綱要》中提出的2015年全國全人群HBsAg攜帶率≤6.5%的目標。這些研究數據表明,北京市目前正處於由乙肝中度流行區向低流行區過渡階段。

乙肝是血液傳播疾病,僅僅通過母嬰、血液和性三種渠道傳播,和乙肝感染者共餐、接吻、握手等都是安全的,而且乙肝完全可以預防和治療。但是由於對乙肝知識的缺乏,造成了大眾的過度恐懼。

2007年,中國肝炎防治基金會發布的《2007年外企乙肝歧視調查報告》顯示,69%的人認為乙肝病毒與艾滋病是導致員工歧視最主要的原因。2008年,北京益仁平中心發布的一項針對在華98家跨國公司的的調查顯示,在中國,約84%的跨國公司招聘新員工時會進行乙肝病毒體檢,44%的跨國公司會由於結果呈陽性而拒絕申請。

對企業來說,從員工的健康著手積極應對工作場所乙肝歧視問題,這對提高整個社會對乙肝的認識、消除乙肝歧視具有積極的意義。今年世界肝炎日期間,斯坦福大學亞裔肝臟中心聯合27家在華的翡翠絲帶項目企業開展乙肝科普教育,向近50萬名員工宣傳乙肝防治知識。

美國斯坦福大學亞裔肝臟中心是美國第一個致力於降低亞洲和亞裔人群乙肝感染和肝癌發生率的非營利機構。為了消除乙肝傳播與歧視,降低與乙肝相關的肝臟疾病和肝癌的死亡率,該中心於2001年發起了翡翠絲帶行動,並逐漸發展為全球性的翡翠絲帶乙肝防治運動,旨在支持全球範圍內受到慢性乙肝和肝癌影響的人群。

中國翡翠絲帶項目由斯坦福亞裔肝臟中心及多家國際跨國企業聯合發起,旨在倡導建立零乙肝歧視的工作環境的公益項目,這是國內乃至全球首個由社會組織與大型企業雇主共同主導的項目。自2015年世界肝炎日,項目啟動以來,已有33家領袖跨國企業簽署了項目宣言,承諾定期開展員工乙肝教育,並確保零乙肝歧視的員工政策和工作環境。

IBM是中國最早實行工作場所反乙肝歧視政策的跨國企業之一。早在上世紀90年代末,IBM就已經免費為所有員工提供乙肝疫苗接種,到2011年,疫苗接種基本覆蓋90%以上的員工,且所有員工家屬都可以免費接種。作為中國翡翠絲帶項目的企業發起方代表,IBM大中華區董事長陳黎明稱,由於肝炎的危害性,很多人對其談之色變,甚至導致肝炎患者在社會上遭受一些不公平的待遇。但越是這樣,就越要勇敢面對,大力宣傳,提高公眾對乙肝和丙肝的認知。

除了呼籲消除乙肝歧視外,長期關註乙肝問題的 廣州乙肝公益組織億友公益發起人雷闖對本報記者表示,要想讓全國9000多萬慢性乙肝感染者,2000萬需用藥的慢性乙型肝炎患者真正受益,還需要呼籲將乙肝列為慢性病(特殊病、大病)門診醫保報銷範圍。但是,根據億友公益調查顯示,全國超過40%的地級市未將乙肝列為門診慢性病(特殊病、大病)報銷病種,導致乙肝患者只能住院才能申請報銷,而乙肝患者通常不需住院治療。他認為,這一政策明顯不合理。

為此,7月27日,億友公益聯合8個省份的乙肝病友以及乙肝攜帶者給全國19個省份101個地級市的人力資源和社會保障部門寄出建議信,呼籲相關出臺政策,將慢性乙型肝炎納入慢性病門診醫保報銷範圍。

公益 組織 呼籲 乙肝 納入 門診 醫保 報銷 範圍
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BCG:商業醫保風口來臨 報銷型醫療保險或“逆襲”

BCG近日發布的報告顯示,中國消費者對報銷型醫療保險的興趣與日俱增,這為渴望在中國拓展業務的本土及海外商業醫療保險企業開啟了全新的市場機遇。當商業保險在龐大的中國市場中站穩腳跟後,生態系統中的其它參與者,包括私立醫院,亦將緊跟這一步伐。

中國商業醫療保險市場自2010年以來飛速增長,年均增幅高達近36%,截至2015年,市場規模已達到2,410億元人民幣(367億美元)。重大疾病保險(人壽保險公司銷售的損失補償型產品)占據市場主導地位。重大疾病保險的常見模式為:當投保人被診斷為事先約定的一系列疾病中的任何一種時,將會獲得一筆一次性的補償款。此類保險通常是壽險的附加產品,易於設計和銷售,因而備受青睞。然而,重大疾病保險的覆蓋範圍十分狹窄,僅包含預先定義的少數幾種病癥,如特定種類的癌癥等。其結構也存在一定的局限性,如果投保人需要接受長期治療,此類保險無法為之提供持續的費用補償。想要獲得此類保障,消費者必須購買更純粹的報銷型醫療保險,無論被診斷為哪種疾病,均可獲得相應的保障與賠付。

中國報銷型商業保險的市場規模還很小。盡管中國各大壽險公司紛紛推出重大疾病保險,但提供報銷型醫療保險的為數甚少。毋庸置疑,中國壽險市場的盈利性遠遠勝過醫療保險市場。每售出1元商業醫療保險(包括重大疾病保險和報銷型醫療保險),就能售出超過5元的人壽保險。

報銷型醫療保險市場在中國發展不足的原因有許多。例如,中國消費者對此類產品的裨益缺乏認知,保險公司缺少強大的消費者銷售渠道。此外,由於報銷型醫療保險的覆蓋十分有限,銷售此類保險的保險公司很難和醫院以及其它或許能提供有關患者和治療結果數據的機構達成緊密合作。這讓商業保險公司無法很好地設計產品並為之定價,以及進行賠付管理。這一局面所導致的結果之一,就是報銷型醫療保險的賠付率極高且難以預測。在中國,只做報銷型產品的醫療保險企業幾乎很少能盈利,導致了保險公司沒有動力進一步開發報銷型產品,以及在這一領域內繼續投資。

想在方興未艾的中國報銷型醫療保險市場上占得先機,保險公司所面臨的主要問題,就是如何吸引潛在的富裕階層和中產階層客戶來購買他們的產品,以及在產品運營過程中實現盈利。BCG認為,商業保險公司必須培養或強化六大關鍵能力,分別是高級客戶細分、差異化主張和產品設計、渠道開發和拓展、高效理賠和運營管理、構建醫院和醫療保健服務商網絡、以及健康管理。

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“大病醫保”公益背後的尷尬: 窮父子患重病,先救子,還是先救父

來源: http://www.infzm.com/content/119483

2013年5月10日,“大病醫保”項目工作人員走訪雲南漾濞試點項目,查看患病兒童X光片。(大病醫保公益基金供圖/圖)

上傳患病照片、就診及收費資料,到縣民政局、社保局、接診醫院及村委會等開證明材料並蓋章,前後耗時半個月,直到求助者去世,這項救助行動仍未進入審核程序。

通過民間慈善募捐的方式,與地方政府合作,通過招標方式委托商業保險公司,以“民間、商業、政府”三方的合作,大病醫保探索了一種解決特定人群大病保障的模式。

一聽到廣播里播報有多少萬大學生暑期返校的新聞,甘肅省張掖市民樂縣順化鄉村民李蔭平的心就頓時難受得喘不上氣來,這樣難熬的時刻已有兩次。2014年高考剛結束,患有紅斑狼瘡疾病的女兒李霞(化名)自第一次住院治療後,她再也沒能跟在父親身後走進家門。李蔭平說,女兒的病實在是拖得太久了,不然不會出事,早在六年前女兒(當時13歲)的病就已確診,但家里一直拿不出治病的錢。

女兒去世半個月後,李蔭平拿著她的高考錄取通知書,燒在了一抔黃土前面。盡管下了砸鍋賣鐵也要為女兒治病的決心,但李蔭平還是沒能挽留住女兒的生命。

李霞家庭的遭遇並非個例。一些鄉村兒童患病後因多種原因造成治療不及時,往往錯過了最佳治療期,小病拖成大病。兒童希望救助基金會於2011年2月向全國人大提交的《關於建立全國兒童醫療保險制度的議案》,據該議案中引用的調查數據顯示:我國貧困地區兒童的死亡率高達54%,比大城市高出約9倍,因病死亡的農村兒童中,死前有一半沒有得到過治療,或僅在醫院的門診部治療過。

也正是在這樣的背景之下,2012年7月18日,由多位媒體人、明星及保險精算專家等聯合發起的專為鄉村兒童定制的“中國鄉村兒童大病醫保公益基金”(以下簡稱大病醫保公益基金)在北京成立並啟動,探索和嘗試“讓少年兒童享有高質量醫療保障的可能性”。

四年來,大病醫保公益基金為全國8個縣超過92萬人次的兒童提供了醫療保險,雖然相對中國3億多(《中國人口和就業統計年鑒(2012)》)的兒童群體而言,只是杯水車薪,但其“政府+企業+基金會”的三方合作模式,為提升我國兒童大病醫保水平提供了現實樣本。

讓孩子有尊嚴地病有所醫

當一個貧困農村家庭的孩子和父親同時患重病亟待治療時,通常,家庭會選擇先為父親治病,因為只有父親病情好轉才能讓孩子持續治療,而這一切的前提是:父親治病成功並能打工攢錢,而且孩子的病情不會惡化。這是大病醫保公益基金發起人鄧飛在貴州黔西縣看到的一種現象。

2011年,黔西縣正在試行“免費午餐”公益項目。從解決校園兒童營養問題行動之始,鄧飛就想把“讓孩子有尊嚴地病有所醫”裝進“增加鄉村兒童福利”的公益“願望包”里。

當時,新醫改已啟動三年,國家和地方各級政府均對兒童大病保障進行了諸多努力,但兒童醫保面臨的挑戰依然嚴峻。中國公益研究院在2013年發布的《中國兒童大病醫療保障與社會救助分析》指出,就整體而言,重大疾病患兒看病貴、看病難的問題仍未得到全面解決。該分析報告認為,個人負擔的醫療費用高,基本醫保對重大疾病實際報銷比例有限;醫療資源的分配不均導致許多大病患兒需異地治療,而醫療保險的縣級統籌方式與這種異地治療的需求不相適應,異地就醫不僅程序複雜而且報銷比例低;政府醫療救助雖然對貧困群體進行了救助,但救助額度小,救助時間滯後。

中國公益研究院於2013年發布的另一份報告《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》也從側面分析認為慈善組織進行兒童類救助項目難度之大,“大病救助專業性更強,對項目執行要求高,所需資金量大、見效慢,而其他的慈善項目投入小、見效快,因此兒童大病醫療救助項目並非慈善組織開展兒童類救助項目的首選。”

2012年7月,鄧飛、王振耀、李亞、趙普、張泉靈、李晨、馬伊琍、姜賢正、王長田、余德耀等媒體、公益人士與中華少年兒童慈善救助基金會共同發起大病醫保公益基金,並取得合法公募資格。該基金通過社會籌集善款,引入商業保險公司或其他低成本運營機構,在社會基本醫療保險基礎上,為0-16周歲患病少年兒童提供再次補償,以減輕家庭醫療費用的負擔。此外,嘗試針對一些少年兒童發病率高、花費巨大、治療路徑清晰、自費費用占比高的比如先天性心臟病、白血病、惡性腫瘤等病種進行再次報銷。

從願望到行動,用了1年時間,這個與其他慈善項目相比有一些難度的兒童救助項目才得以啟動,並且施行全病種和異地治療無差異賠付、最高達20萬元的保險理賠報銷。鄧飛說,“一切都是源於我們在做一件非常重要的事情,最終要讓鄉村的孩子能有尊嚴、有質量地病有所醫,所以,我們連接了各方資源,也獲得後來源源不斷的支持。”

大病醫保公益基金啟動後第二個月,國家六部委聯合發布《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》,提出在基本醫療保障基礎上,對大病患者的高額醫療費用給予進一步保障,地方政府相關職能部門通過政府招標選定承辦大病保險的商業保險機構。

“國家這一政策的出臺,說明我們努力的方向沒問題,以後和地方政府合作就應該更容易了。”大病醫保公益基金執行長劉萃說。

生病的孩子不能等

13歲的李霞患病治療期間,每天兩萬多元的治療費把父親李蔭平壓彎了腰。

無計可施的李蔭平找到侄女李琴,希望她能找政府或公益機構幫忙籌集一些救命錢。2014年7月,李霞的堂姐李琴(化名)找到了該省一家公益組織。李琴告訴南方周末,拍李霞患病證明照片,收集相關就診和收費資料,到當地縣民政局、社保局、接診醫院及村委會等開具證明材料並蓋章,前後耗時半個月,最後確定能申請的救助費還不到實際已支出醫藥費用的三分之一,差不多3萬元人民幣。直到李霞去世,這項救助行動仍未進入審核程序。

“遺憾的是孩子不能等,疾病也不會等。一個孩子生病,不僅需要醫藥費,還需要家里一到兩個勞動力陪護,照顧起居,家庭收入也會受到嚴重影響。”鄧飛發起過很多公益項目,但他關註最多的是鄉村兒童,因為“確實對鄉村兒童的困境深有感觸”。

南方周末了解到,大病醫保公益基金為患兒提供了更便捷的保險賠付模式,即完成與城鎮居民社保、新農合結算系統對接的試點地區,醫療費用實時劃分,大病醫保費用實現由保險公司直接結算,家庭不用提前墊付;未完成系統對接的試點地區,公益項目協調將由患兒家庭提供的費用報銷資料改由當地社保或新農合提供,同時簡化其他身份材料的要求。此外,只要在承保年齡和條件範圍內,已患病兒童均被納入大病醫保範圍內。

劉萃告訴南方周末,根據每個試點地區的特性,項目團隊會根據實際發生的精算數據,實行動態管理,彈性調整,以確保項目價值得到穩定、可持續的發揮。四年來,由於不斷研究調整細化賠付比例和模式,加設特殊病種報銷基金,各試點地區民眾的自付比例進一步降低,也就意味著鄉村家庭對抗兒童大病的風險能力開始提升。

上述《中國兒童大病救助與慈善組織參與現狀報告》對2012年我國74家慈善組織開展的136個兒童大病救助項目分析指出,目前我國的慈善組織開展的項目大部分是事後救助,只有非常少量(占2%)的大病救助項目是采取事前救助的方式,而大病醫保公益基金是代表項目之一,即通過兒童患病前為其提供重大疾病公益保險的方式。

截至2016年8月,大病醫保公益基金累計籌集善款5466萬余元,項目覆蓋湖北鶴峰縣、巴東縣、湖南古丈縣、雲南漾濞縣、浙江開化縣、河北懷來縣、四川漢源縣等8個縣,其中古丈縣已經完成結項工作。

四年來,該公益基金為923,038人次的0-16歲兒童免費提供醫療保障,有4865名兒童獲得賠付,其中,賠付超過1萬元的有332例。

中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任杜創告訴南方周末,大病醫保公益基金的意義在於模式創新,即通過民間慈善募捐的方式,與地方政府合作,通過招標方式委托商業保險公司,以“民間、商業、政府”三方的合作,探索了一種解決特定人群大病保障的模式。

縣委書記當誌願者

2016年元旦,大病醫保公益基金項目在湖北省巴東縣試點啟動。這也是該項目運行四年來,首個由地方政府與大病醫保共同出資成立的試點項目。

“巴東縣啟動試點,說明縣政府認同大病醫保的理念、項目模型及執行能力,且願意出資與大病醫保共同運營。”劉萃說,這與同處鄂西北的湖北鶴峰試點大病醫保公益基金不無關系。

鶴峰也是“免費午餐”項目的第一個試點項目地。自“免費午餐”落地後,該縣的圖書、建築、衣物等公益方面得到各方力量支持,也形成了一定的公益項目生態圈效應。據鄧飛回憶,時任鶴峰縣縣委書記楊安文在大病醫保公益基金成立第二天申請加入公益項目團隊。面對“你能做什麽”的調侃,楊安文當時回答:“我可以帶著鶴峰縣大病醫保的資料四處演講,以身示範,還可向其他縣的縣委書記推薦大病醫保公益基金嘛。”於是,這位縣委書記就成為了大病醫保公益基金第38位發起人,也是大病醫保的誌願者。

劉萃告訴南方周末,巴東縣也正是在看到隔壁的鶴峰縣大病醫保公益基金成效不錯,才主動找到了大病醫保公益團隊,要求試點落地。

四年來,大病醫保項目集合了地方政府、保險公司、保險行業專家、愛心企業、媒體、明星、誌願者等多方力量,一定程度上實現了不同專業領域的跨界合作,並探索建立了“試點退出機制”。劉萃說,退出在當地發揮作用不大或當地政府基本醫療保險政策制度落實得力的試點縣,轉而開展更能發揮作用的試點項目,讓善款得以高效使用。

“我們很幸運,移動互聯網時代做公益,給了我們技術上的賦權和賦能。”鄧飛說,“鳳凰網、騰訊公益等幫助我們籌款;微博實現了項目信息的寬廣傳播,動員和組織起社會力量來出力出錢,迅速找到困難解決方案;微信實現異地網絡的協作,提升了我們的工作效率。我們也通過這些平臺向公眾定期反饋項目進展。”

大病醫保公益基金的挑戰

鄧飛曾在自己的《柔軟改變中國》一書中這樣寫道:“今後,我和我的夥伴將整合多個兒童公益項目——微博打拐、免費午餐、大病醫保和暖流計劃,組建一個中國鄉村兒童聯合公益,並建立一個公益網絡社區,召集和組織更多兒童組織形成聯盟,更有力地引導城市良善資源回流鄉村學校……”如今,中國鄉村兒童聯合公益已經組建,並致力於鄉村兒童福利的增加。

大病醫保精算報告主要擬寫人何劍鋼,也是該公益項目的一名誌願者,雖是專家,但對於這項新生的公益項目也算是摸著石頭過河。從最初的人均保費開始,他們找參考方案,反複測算,實地考察,最後給出一份商業保險公司招標評分表。這種熱情同樣延續到法務、醫療、金融、財務等有其他專業的誌願者,他們以實際行動,讓大病醫保公益基金建立起了商業保險與基本醫保的對接。

但精算師們依然面對著十分常見且並不容易解決的難題:數據質量不夠。要麽性別一欄空,要麽年齡一欄空,這些數據都只能反饋給當地經辦人員再去一一核實。何劍鋼表示,兒童大病醫保是在居民醫保和新農合醫保之上的再次報銷,其數據也都來源於前面兩者,雖然質量都在不斷提高,但是存有問題的數據依然在5%左右。問題數據最終都會交由保險公司處理,卻在很大程度上限制了公益基金對所得數據進行進一步分析的嘗試。

“如何構建醫療服務供給和支付方的合作體系,以提高效率,促進公平,已不單單是大病保險的問題,涉及醫療衛生制度的方方面面。”中國社會科學院公共政策研究中心2015年的《中國鄉村兒童大病醫保公益基金運行經濟學分析》指出,目前,我國大病醫保讓商業保險公司來經辦,並秉承“保本微利”原則,在實踐中往往造成基本醫保和大病保險經辦管理的脫節。醫保部門負責基本醫保,保險公司管理大病,前者是國有事業單位,不自負盈虧,沒有積極性主動控費,後者無法通過管控基本醫保來最大程度地優化大病保險支出,若加之無承擔超支風險,便成為了基金的過手人。

該分析建議,要讓保險方在引導醫療資源配置、控制費用、促進公平方面發揮作用,應踐行“社會醫保社會辦”的原則,或者推行基本醫保經辦機構改革,使其成為自負盈虧的民營非營利機構,或者讓商業保險機構同時經辦基本醫保和大病保險。

最終,讓具體經辦機構與醫療服務供給方談判來確定醫療服務和藥品價格,引導醫療資源有效配置,才是醫保科學發展的方向。

大病 醫保 公益 背後 尷尬 父子 重病 先救 救子 還是 救父
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城鄉居民醫保整合塵埃落定 人社部統管大勢所趨

經過長達三年半的“拉鋸”之後,城鄉居民醫保的管理歸屬權之爭基本塵埃落定——在20個已經出臺整合方案的省份中,絕大多數省份將之劃歸人社部門管理。

清華大學公共管理學院教授楊燕綏在接受第一財經記者采訪時表示,城鄉居民醫療保險歸口人社部統一管理是大勢所趨,雖然居民醫保歸衛計委或是人社部管理各有利弊,但城鎮居民醫保和新農合的整合只是中國醫療保險系統整合的第一步,未來還要進行城鄉居民醫保和城鎮職工醫保的整合,顯然歸口人社部管理更加有利於推進更深層次的整合。

人社部的數據顯示,截止9月30日,全國已有2/3的省份(北京、天津、河北、內蒙古、上海、浙江、江西、山東、河南、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、雲南、陜西、青海、寧夏、新疆、兵團)對建立統一的城鄉居民醫保制度進行了總體規劃部署或已全面實現整合。在這些省份中,只有陜西省在出臺的醫改文件中提出將整合後的城鄉居民醫保劃歸衛生計生部門統一管理。

此前,我國通過城鎮職工基本醫療保險、城居保和新農合三種制度實現了醫療保險制度的全覆蓋,前兩項制度由人社部管理,新農合由衛生部農村衛生管理司合作醫療處來管理。

我國於2003年建立新型農村合作醫療制度(即新農合),截至2015年底,全國參加新型農村合作醫療人口數達6.7億人,參合率為98.8%。2007年建立城鎮居民基本醫療保險制度(即城居保),到2015年末,參加城鎮居民基本醫療保險人數為3.76億

楊燕綏表示,這兩種醫療保險制度形成的城鄉分割的狀況導致兩者之間存在籌資標準、經辦流程、保險待遇等多方面的差別。從全國範圍來看,新農合的醫療報銷待遇低於城鎮居民,醫保制度的公平性受到質疑,並且在一些地區出現了比較嚴重的重複參保和重複補貼的問題。

城鄉居民醫保整合在今年初被提上了政府的議事日程。 李克強總理在今年的政府工作報告中提出:“整合城鄉居民基本醫保制度,財政補助由每人每年380元提高到420元”。

今年1月,國務院印發《關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(下稱《意見》),就整合城鄉居民醫保制度政策明確提出了“六統一”的要求:統一覆蓋範圍、統一籌資政策、統一保障待遇、統一醫保目錄、統一定點管理、統一基金管理。

實現“六統一”最大的障礙是城鄉醫保管理權的分立。早在2013年3月,第十二屆全國人民代表大會第一次會議上審議通過的《國務院機構改革和職能轉變方案》就明確提出整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的職責等,由一個部門承擔。但由於相關部門之間存在著不同的意見分歧,難以達成共識,從而導致到底是由衛生計生部門還是人社部門來承擔城鄉居民基本醫療保險的職能一直不能確定。

城鄉醫保管理權長期難以統一給地方的保險經辦工作帶來很多困擾。一位廣東省從事醫保經辦工作的人士對第一財經記者表示,2007年開展建立城鎮居民基本醫療保險制度試點之後,廣東省開始探索將新農合和城鎮居民醫保合並,將歸口人社部門管理,但由於在中央層面新農合仍然是歸衛生計生部門管理,一些中央關於新農合管理的管理文件下達到地方衛生部門之後就與經辦機構“失聯”了,部門之間的溝通成本非常高。

人社部門和衛生計生部門的僵持狀況在今年年初國務院《意見》發布之後得以改變,在制定城鄉醫保的整合方案中越來越多的省份選擇將管理權歸與人社部門,北京、上海、天津、重慶等4個直轄市明確將整合後的城鄉居民醫保劃歸人社部門統一管理。

第一財經記者了解到, 人社部已將“加快推動城鄉基本醫保整合”列為近期醫保工作的首要任務,要求各地努力實現年底前所有省(區、市)出臺整合方案,2017年開始建立統一的城鄉居民醫保制度。

人社部社會保險研究所所長金維剛公開表示,目前全國大多數地區都將整合之後城鄉居民醫保劃歸人社部門統一管理,城鄉居民醫保整合後管理體制的大格局已經基本確定。

根據人社部調查所了解的情況,在一些還在研究制定整合方案的地區中,還會有越來越多的地區將整合後的城鄉居民醫保劃歸人社部門統一管理。預計年底前各地全部出臺整合方案之後,全國絕大多數地區城鄉居民醫保都將由人社部門統一管理。

金維剛也表示,在多數地區整合後劃歸人社部門統一管理的主流趨勢已經形成的同時,在局部地區也出現一些波折,除了陜西省將城鄉醫保管理歸口衛生計生部門之外,福建省決定成立醫保管理委員會,下設醫保辦,掛靠財政部門。這種狀況導致出現“三分天下”的苗頭,有少數地方政府在研究制定整合方案及確定歸口管理部門方面還處於猶豫或觀望狀態,城鄉居民醫保整合面臨的形勢錯綜複雜。

城鄉 居民 醫保 整合 塵埃 落定 人社 統管 大勢所趨 大勢
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