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醫保目錄調整利益鏈

http://magazine.caing.com/chargeFullNews.jsp?id=100292840&time=2011-08-19&cl=115&page=all

　　雖已立秋，山城重慶仍然保持著40攝氏度以上的高溫。8月17日下午，位於渝北區新牌坊一路的重慶市人力資源和社會保障局大樓，在高溫的炙烤 下，略顯寂寥。自今年1月以來，這裡至少有四名處級幹部被檢方帶走——由此引發的重慶醫保系統人事地震，多名官員、醫生和藥商身陷囹圄，被外界統稱之為 「重慶醫保窩案」。

「進不進醫保目錄， 差別太大了。」差別體現在醫院走的量上面，這是藥商爭先恐後競爭醫保名單的動力所在。鐘志兵/CFP

　　此事早有端倪。今年1月的重慶人代會上，重慶市檢察院檢察長余敏在檢察院工作報告中提到，2010年，重慶「嚴肅查處養老、低保、新農合、城鎮 醫保等社保領域職務犯罪71人，涉案金額561萬元」，其中包括璧山縣社保局原副局長張亮受賄和對多達200餘人的騙保行為大開綠燈的案件。余敏還談 及，2011年重慶檢察系統將「積極預防和查辦社會保障、公租房建設」等領域的職務犯罪。

　　話音未落，包括重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩、醫保處調研員呂傑、重慶市醫療保險管理中心主任王宏、副主任康曉晴，以及重慶市藥品集中採購服務中心主任鄧先碧在內的一批官員和醫藥商，相繼被調查。

　　半年之後，隨著案件的陸續開庭，重慶醫保窩案輪廓漸次顯露：以藥品進入基本醫療保險藥品目錄（下稱醫保目錄）為目標，醫藥商與重慶醫保系統官員形成利益輸送，在醫保目錄調整過程中上下其手，最終左右目錄調整結果，形成一條「醫保目錄調整腐敗」鏈條。

　　截至目前，除了部分案件已起訴或宣判，重慶檢方對該系列案的查辦仍在進行之中，部分官員和藥商仍在等待司法起訴。整個系列案的相關內情仍有待信息的進一步公開，但反思醫保目錄調整中的程序漏洞、梳理醫療保障領域的監管盲區，已迫在眉睫。

窩案源起

　　重慶醫保窩案發端，源自重慶市江北區檢方對江北區第一人民醫院腐敗窩案的查處。

　　2009年初，江北區第一人民醫院院長周榮福就有一種不祥的預感。其時，重慶反腐已到達醫藥領域。當年，僅重慶市沙坪壩區就抓了包括沙坪壩區中 醫院院長陳怡在內的五名醫院院長。在一次飯局上，周榮福提醒兩位與其關係密切的藥商：最近市裡的醫院出了很多事，「大家都小心點」。

　　此前，周榮福剛接受了一筆20萬元的賄賂。他決定讓行賄人另外從公司再借來一筆現金給他，他再將錢打回去，在賬面上留下已經還款的跡象。此一技術處理並未奏效。一年後，周榮福被重慶市江北區紀委「雙規」，並於2010年9月17日被移送江北區檢察院處理。

　　因周榮福案發，江北區第一人民醫院包括藥劑科主任左筠、內一科主任彭力在內的多名醫務人員被帶走調查。相關司法材料顯示，包括院長周榮福在內的多名醫院工作人員均收受了藥品、醫療器材供應商或代理人的行賄。其中多筆受賄均來自一家名為「重慶泰宇醫藥有限公司」的企業。

　　工商資料顯示，重慶泰宇醫藥有限公司（下稱泰宇公司），於2007年7月由王德志和楊曉共同出資成立，註冊資本198萬，王德志為控股股東，持股60％，公司經營範圍為化學原料及其製劑、抗生素原料藥及其製劑等。

　　2007年8月至2010年8月的三年時間裡，泰宇公司一直與江北區第一人民醫院有藥品供應關係。其中，為使泰宇公司在該院開設藥品銷售賬戶， 王德志行賄周榮福5萬元。此後，泰宇公司與該醫院簽訂了「大輸液」項目的藥品採購合同，2010年3月，該合同臨近到期，為繼續得到周的關照，王德志買下 一台17萬元的輸液設備，送給江北區第一人民醫院，並向周榮福行賄3萬元。

　　但隨著周榮福被「雙規」，他們的生意結束了。2010年底，江北區第一人民醫院腐敗案收官，院長周榮福獲刑11年，兩位科室主任左筠和彭力均獲刑三年，緩刑三年，醫院其他涉案人員因情節輕微，未移交司法處理。

　　但風暴並未結束。隨著對行賄人王德志案查辦的深入，一場撼動重慶醫保系統的大地震爆發在即。

　　王德志，1965年生，重慶市渝中區人。在重慶醫藥界，她默默無聞，但在江北區第一人民醫院腐敗案中，她是被查出的最大行賄人。在接受檢方調查時，她供稱：其代理的藥品從進入醫保目錄到進醫院銷售，每一環節均需找人、送錢。

　　「檢察機關錄口供時，她說了一些事情，作為線索，抓了很多人，帶出了後面的一串案子。」知情人士稱，王德志案，正是整個重慶醫保窩案的源頭。

醫保系統地震

　　相關司法材料顯示，2010年底，重慶江北區檢察院偵查監督科在審查泰宇公司王德志行賄案時，發現了重慶醫保系統官員涉嫌職務犯罪的線索。王的供述及相關線索，被移交給江北區檢察院職務犯罪局進行初查。

　　2011年1月27日，重慶市檢察院第一分院對重慶市醫療保險管理中心主任王宏執行逮捕。以此為發端，2011年1月起，重慶市醫療保險管理中 心副主任康曉晴、重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩、醫保處調研員呂傑，以及重慶市藥品集中採購服務中心主任鄧先碧等一批官員，相繼被檢方帶走。

　　涉案諸人多屬重慶市人保局系統，其中蔡岩、呂傑所在的醫保處為重慶市人保局下轄處室，王宏、康曉晴所在的醫保中心則為重慶市人保局下轄的二級單位。鄧先碧所在的藥品集中採購服務中心，則歸口重慶市衛生局管理，鄧同時任重慶市衛生局副調研員。

　　資料顯示，涉案諸人多履職不久，其中王宏為1963年生人，早年為重慶涪陵一鄉鎮幹部，2009年9月剛任職重慶市醫療保險管理中心主任，為正 處級。蔡岩與王宏同齡，自2009年7月起任重慶市人力資源和社會保障局醫療保險處處長。呂傑2002年自部隊轉業到原重慶市勞動保障局，也是在2009 年剛升任為醫保處調研員。只有醫保中心副主任康曉晴已在醫保系統工作多年，其自2004年起即為重慶醫保中心的副主任。

　　財新《新世紀》記者調查採訪獲知，除鄧先碧案目前仍在檢方偵辦之中，案情尚不明朗外，涉案眾醫保官員均涉嫌在醫保目錄調整工作中為藥商謀取利益，並收受藥商賄賂，從而形成了自國家藥監局鄭筱萸案揭示的新藥審批腐敗之後，又一新的腐敗類型——醫保目錄調整腐敗。

　　據檢方指控，為幫助藥商將藥品納入醫保名單，醫保中心主任王宏收受三名藥商的賄賂75萬元。而醫保中心副主任康曉晴亦多次收受同一藥商的賄賂 11.3萬元，對價是幫助藥商將兩種藥品納入醫保目錄。醫保處調研員呂傑則將醫保目錄調整工作中的專家名單透露給藥商，收受三家藥商的賄賂計14萬元。

　　醫保處長蔡岩同樣捲入了藥品目錄調整工作中的職務犯罪，目前涉案金額不明。與醫保官員們一同被帶走的，還有重慶市大小藥商，數量已逾兩位數。接近案情的人士稱，部分藥商目前已取保候審，其中一部分仍將面臨追訴。

逐鹿醫保目錄

　　細察2010年重慶的一次醫保目錄調整工作，可窺見重慶醫保窩案一角。

　　根據人力資源和社會保障部的通知，2009年12月，重慶市啟動「2010年重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作」。這次調整僅限於乙類藥品，甲類藥品按國家規定不再進行調整，調整品種總數為243個。

　　為組織此次目錄調整工作，重慶市方面成立了領導小組，並從人力資源和社會保障局醫療保險處、工傷保險處、市醫保中心抽調專人組成辦公室，負責藥品目錄調整的日常工作。涉案官員蔡岩、呂傑、王宏、康曉晴等人，均是目錄調整工作的會務、工作人員。

　　消息甫出，重慶各大藥商即聞風而動。醫保系統各部門，隨之成為各路藥商爭相角逐的目標。最早行動的是重慶衡世醫藥有限公司的負責人藍建洪，他在2009年下半年即聯繫了醫保處調研員呂傑，並在重慶市南岸區南濱路宴請呂，送上現金1萬元。

　　不久，2010年3月的一天，一個40多歲的婦女來到醫保中心主任王宏的辦公室，請王幫忙把其公司代理的「血必淨注射液」納入醫保目錄。此人正是江北區第一人民醫院腐敗案的行賄人王德志。在辦公室內，王宏答應王德志關注此事，後者簡單感謝後離去。

　　據王宏供述，此前，原重慶市社保局局長、現重慶市政府副秘書長侯小川曾當面告訴王宏：有人要來找你幫忙，使藥品進入醫保目錄，請在不違反政策的情況下給予對方幫助。王表示同意。

　　侯小川，在2006年5月至2009年3月間任重慶市勞動和社會保障局局長、黨組書記，2009年3月後任重慶市人力資源和社會保障局局長、黨組副書記，2010年7月調任重慶市政府副秘書長、市委市政府信訪辦主任。

　　與呂傑、王宏等人一樣，醫保中心副主任康曉晴也接受了藥商的請託。這位叫韋宏的藥商，是貴州拜特製藥有限公司駐重慶區域經理。上一年度的醫保目 錄調整中，康曉晴已幫助韋宏將其代理的「丹參川芎嗪注射液」順利納入重慶市乙類醫保目錄，並收了韋的3萬元賄賂。而這一次，韋宏又帶著一種名為「甘露聚糖 肽注射液」的藥品資料，找到了康。

　　不久，醫保目錄調整工作正式開始，重慶市召開了三次醫保藥品評審專家會議。出席會議的專家名單和座次表，被呂傑一一提供給了藥商藍建洪。在受賄2萬元後，康曉晴也向藥商韋宏提供了評審專家的名單。藥商隨之對專家們展開了公關。

　　王宏則將藥商王德志所拜託的藥品名字，寫在小紙條上，交給了重慶市人力資源和社會保障局醫保處處長蔡岩，由蔡出面找到此次藥品調整的專家組組長史某某，請史在評審時關注該藥品。

　　經過後續的公關，最終，藥商王德志、藍建洪、韋宏各自的藥品，均進入了醫保目錄。醫保官員王宏、呂傑、康曉晴也分別從藥商處拿到了5萬元、10萬元和5萬元的「感謝費」。2010年10月，藥商們請託的藥品正式進入醫保目錄，開始執行。

　　據公訴機關指控，王宏還收受了另外兩家醫藥公司的賄賂，同樣涉及將藥品納入醫保名單，兩筆賄賂達70萬元之巨。

　　其中，重慶中豪藥業公司總經理趙斌曾多次行賄王宏。據趙斌供述，他曾想將自己代理的「小牛脾去蛋白提取物」納入醫保目錄。但王宏告訴他，這種藥 品用量很小，很難納入醫保名單。趙斌遂再次行賄王宏10萬元，王宏承諾在2011年4月之前辦妥此事，但未等到這一天，王本人即被抓。

醫保的江湖

　　「進不進醫保目錄，差別太大了。」一位重慶資深藥商告訴財新《新世紀》記者：藥品是否進醫保目錄，最大的差別體現在醫院走的量上面，「以前可能銷10支，進了醫保隨便就能賣上百支」。這正是藥商爭先恐後競爭醫保名單的動力所在。

　　但是，醫保目錄究竟該如何調整、哪種藥能進目錄，遊戲規則十分模糊。以重慶為例，《2010年重慶市基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄 調整工作方案》規定：藥品目錄由專家評審確定，相關行政主管機關僅負責目錄調整的組織工作，不參與備選藥品的投票遴選，也不接受藥品申報和推薦。

　　具體到藥品調整的範圍，重慶方面規定：「重點考慮評審專家建議增補的藥品，優先選擇臨床必需、安全有效、價格合理的品種。」進入醫保目錄藥品的選出，按規定應從由重慶市上報國家的專家庫人員中抽選，組成遴選專家組，然後由遴選專家通過投票方式對藥品進行遴選。

　　但是，專家們以何種標準遴選、投票，並無詳細規定，只能由專家們求諸內心。「進不進醫保目錄，就看各自的本事。」多名重慶醫藥商均認為：專家組的評選，沒有一個統一的標準，「完全看專家們舉手」，不公開，不透明。

　　王宏「落馬」後，曾告訴辦案人員：自己雖身為重慶醫保中心主任，但哪種藥品能最終入圍，自己並沒有決定權，但那些藥商認為他是主任，醫保事項均由其管，紛紛上門請託，有的則打著某某領導的旗號而來。言辭之間，頗顯無奈。

　　相關司法材料亦證實：實際操作中，王宏確實沒有一錘定音的權力，他和其他落馬官員們一樣，採用了聯絡專家組、提供內部信息、充當中間人等角色。

　　據接近案情的人士分析：王宏等人並非實權人物，在醫保案利益鏈條上僅為中間人，隨著案情的進一步深入，或將有更多的官員和藥商涉案。此外，參與了2010年初重慶醫保目錄調整的專家組成員，亦將是案件未來查辦的指向。

　　2011年7月15日，醫保處調研員呂傑率先獲刑，被江北區法院判處有期徒刑十年。7月26日，醫保中心主任王宏受賄案在江北區法院開庭，王被 控受賄76萬元，當日庭審焦點在於王宏是否利用了職務之便。王宏在庭審中辯解稱：受賄的錢均不是其主動索要的，且醫保目錄的調整也不屬於其職務範圍，故不 應認定受賄。

　　據財新《新世紀》記者瞭解，重慶醫保窩案其餘涉案官員也將陸續受審。由於省級醫保系統官員集體淪陷的情況，迄今為止在全國都極為罕見，重慶方面在處理此系列案過程中十分低調。知情人士稱，首位獲刑的醫保案官員呂傑即是在看守所內宣判的。

　　原重慶市衛生局副巡視員、藥品集中採購服務中心主任鄧先碧是目前涉案官員中級別最高者，外界僅知其於2011年初被檢方帶走，並於5月被免去副 巡視員職務，具體案情則仍籠罩於山城的迷霧之中。多名重慶醫藥界人士稱，鄧先碧涉案，亦是收受了醫保系列案中涉案藥商之一的巨額行賄，但此一說法仍有待證 實，並需相關司法信息的進一步公開。

　　「醫保目錄的調整沒有標準，所以就一定會亂來。」重慶醫藥界一位關注醫改多年的人士認為，重慶醫保窩案，正暴露了國內醫保目錄調整中的亂象，要 釐清這一問題，需要制定調整的標準，比如，「藥品價格不能高過多少」，「臨床有效率不能低過多少」，等等。從符合這些標準的藥品中選取，夠格的再增補進醫 藥名單」。

　　「專家組是人治，定了標準才是法治！」這位人士說。

　　財新《新世紀》記者戴廉對此文亦有貢獻

醫保自由遷徙遇阻

　中國公民在國內變換不同城市或地區工作和生活，能否自由順暢地享有基本醫療保險待遇？這個答案至今仍是否定的。

　　2012年6月27日國務院發佈《社會保障「十二五」規劃綱要》，針對醫療保險關係的轉移接續，提出要求：「落實醫療保險關係轉移接續辦法，實 現醫療保險繳費年限在各地互認，累計合併計算。以異地安置退休人員為重點，完善異地就醫管理服務，探索建立參保地委託就醫地進行管理的協作機制。」

　　這一目標並不是官方首次提出。然而直到現在，在哪裡參保，就只能在哪裡「劃卡」看病買藥，仍然是絕大多數參保人面對的現實。人社部2012年6 月27日公佈的數據顯示：2011年，中國跨地區轉移醫保關係僅50萬人次，轉移個人賬戶基金僅為2.2億元。僅以當年參加城鎮基本醫療保險的4641萬 名農民工為例，他們中的絕大多數跨地區就業時，醫保關係難以轉移。而相當一部分異地生活的非就業人群，也同樣面臨無法順暢獲得基本醫療保險待遇的難題。

　　對於就業人群而言，社保關係自由流轉的真正重點，是醫療保險繳費年限如何計算。在中國的醫療保險制度框架下，退休職工可不再繳費而享受醫保待 遇，各地都設立了15年到25年的繳費年限以作為享受此種待遇的門檻。承認異地繳費的年限，便意味著轉入地將承擔退休職工老年醫療支出。在老齡化帶來的支 付壓力之下，各地推諉乃是必然。

醫保轉移難在哪裡

　　醫療保險乃是一種現收現付的制度。參保人在不同的地方參加不同的醫療保險，並不存在把前一家公司保金帶走的問題。「在哪兒繳費，在哪兒享受待遇。停止繳費，待遇也就終止了。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬說。

　　中國的醫療保險制度可謂「縱橫交錯」，保險關係的轉移顯得非常複雜。縱向按人群分，有三大制度：在城市就業的勞動者參加城鎮職工基本醫療保險 （下稱職工醫保），無業居民參加城鎮居民基本醫療保險（下稱居民醫保），農民則參加新型農村合作醫療（下稱新農合）。而橫向在地域上，醫療保險的統籌層次 僅在市縣一級，不同統籌地區的繳費標準、報銷比例都有不同規定。

　　如是一旦參保人居住地或就業情況發生變動，就需要在不同地區、不同制度間切換，可能的轉移情形多達九種。其中，居民醫保和新農合，乃是現收現 付、終身繳費，且與戶籍直接相關。要跨地區的進入這兩類保險計劃，前提是要有轉入地的戶籍。在居民醫保和新農合未與戶籍脫鉤前，異地轉入這兩類保險是無法 實現的。

　　職工醫保因職工退休後便不再繳納醫療保險費用，而直接享受待遇，問題更為複雜。為防止年輕健康時不參保、老來多病時湧入制度的情形出現，各地都 對職工醫保設立了繳費年限，作為享受退休待遇的門檻。如北京、天津為男職工25年，女職工20年；上海男女職工同為15年；杭州男女職工同為20年。

　　當參保人從居民醫保、新農合轉入本地職工醫保時，即面臨著繳費年限折算問題。當前已有不少地方出台了折算的計算公式。而更棘手的則是跨地區就 業。即便參保人僅僅是在不同地區的職工醫保之間進行關係轉移，流入地也多數並不承認參保人在外地繳費的年限。一旦互認繳費年限，最後的接收方惟恐將承擔退 休人員的醫療責任，在實踐操作中都儘可能不予接收。

　　財新記者瞭解到，對外地繳費年限的認定，各地做法不一。有的地區對外地繳費年限一概不予認定，如要想在成都退休享受醫保待遇，必須在本地連續繳 費滿15年，或累計繳費20年。有的地區則要求轉入者補齊兩地間基數和比例的差額，才認同繳費年限。不少沿海城市則只認可年輕人的繳費年限，對於五十歲以 上的男職工及四十歲以上的女職工，不再接收其醫療保險關係。

　　在蘇州市，醫療保險的轉移接續與養老保險相捆綁。若有前述「40」或「50」人員從外地來到蘇州就業，蘇州將為其建立臨時賬戶，參保人按照蘇州 的標準繳費。待到退休時，參保人仍需將個人賬戶資金與繳費年限帶回到最初的參保地，但最初的參保地卻不一定認可參保人在蘇州的繳費。

　　在上海社會科學院常務副院長左學金看來，中國醫療保險分地區分人群的「碎片化」，在實際上阻礙了勞動力的自由流動。而醫療保險異地接續困難，還給參保人帶來困難和經濟損失。

尷尬解困之道

　　事實上，因退休後是否享受當地醫保待遇而造成的醫保關係轉移接續之困，是中國特有。

　　縱觀國際經驗，在英國、加拿大等完全由政府出資提供無差別免費醫療的國家，國民可任選常住地並在此就醫；在美國，65歲以下人群參加商業保險，隨繳隨保，65歲以上老人則可參加全國統籌的聯邦醫療保險，同樣沒有流動限制，人人享有流動遷徙的自由選擇權。

　　而中國地方政府對職工醫保以年限設置種種障礙，最關鍵的因素在於職工醫保的設計，不要求退休職工繳納保費，只是將老年人的醫療費用分攤至在職職 工的繳費中。在中央財經大學社會保障系主任禇福靈看來，「這有其歷史原因。」他介紹，1998年建立城鎮職工醫保時，正逢國企改革，要從過去保障程度較高 的勞保制度過渡到新的職工醫保。而此前制度安排中，無論是在職期間還是退休以後，職工均無需繳費，「如果讓退休人員繳費，難度太大。」

　　退休人員不繳費政策，自1998年順延下來，並寫入2010年頒佈的《社會保險法》。隨著人口老齡化加劇，年輕人口相對減少，醫保基金壓力日益凸顯。

　　2012年6月9日，人社部副部長胡曉義在「第八屆健康產業論壇」上表示，老齡化已經成為醫保基金的首要挑戰。現有參保人員中，退休人員比例為 24.9%，而這部分人群佔用的醫保資源達到59.9%，醫保資金支出存在巨大壓力。此外，截至2011年底，中國60歲以上的老人已有1.85億，並且 還在以每年0.5%的速度增長。

　　「我們現在醫保基金有一些結餘，比如職工醫保基金結餘，大致可以支付15個月到16個月的醫療費用，但是，如果把老齡化因素考慮進來，我們更應該對醫療保障資金脆弱的支撐能力感到憂慮。」胡曉義說。

　　一位人社部官員私下向財新記者表示，未來全國的醫保基金都會出現赤字。「長期來看，醫保基金收入的增幅小於支出的增幅，基金結餘在慢慢減少。」 而胡曉義此前公開提供的數據顯示，過去四年間，醫保基金為每一次住院多提供了1283塊錢的支出，但四年間次均住院費用提高了2320元，「實際上把醫保 基金多支付的部分吃掉了。」

　　在醫保基金壓力普遍存在的情況下，各地對流動人群退休後在何處受保也顯得格外敏感。「我們現在就很擔心。」 鎮江市財政局社保處副處長吳盛祥說，如果參保人在西部工作到59歲，最後一年來到鎮江，通過年限互認，退休後享受鎮江的醫保待遇，對鎮江的參保人亦不公平。「你的貢獻都在西部體現了，如果最後來我們這裡，（醫保）一定要補繳。」

　　籌謀讓老年人群為醫保繳費，或者要求「外地」就業者延長繳費年限，成為各地政策制定者應對醫保關係轉移可能帶來的壓力最直接的手段。但學者們並 不看好。「中國的醫保制度不是一張白紙，在這張紙上已經勾畫了一些不同的保險制度，今後的改革是在這些制度基礎上展開。世界各國的改革都面臨一個問題，就 是福利剛性的問題。如果過去不繳費，現在變成繳費，做起來很困難。」左學金感嘆，「各級政府的領導都不太願意做這樣的事情。」

　　2012年5月，深圳公佈《深圳市社會醫療保險辦法（修訂稿）》，擬將最低繳費年限從本市繳費10年、累計繳費15年起步，改為5年後過渡為本市繳費15年、累計繳費25年。

　　該方案一出，立即招致大量反對之聲。作為深圳提高繳費年限的反對者，深圳大學學者翟玉娟強調，老年人是非常弱勢的群體，本身養老金的待遇有限，不應再讓他們自己繳納醫療保險。為老人提供免費的醫療保險待遇，在翟玉娟看來是政府的責任。

　　「惠民政策只能更惠，不能不惠。」前述人社部官員私下表示，「現在讓退休人員繳費是跟老百姓對著干的，只能等嚴重了再調整。公共決策就是這樣的，不可能現在就解決五年、十年後的問題。」

自由遷徙路遙

　　僅僅延長繳費年限，就已在深圳引起風波。面對公眾質疑，深圳市社保局局長秦力7月3日公開回應，這是醫保基金壓力所迫。秦力說，儘管目前深圳人 口結構仍偏於年輕化，醫保收支仍享受「人口紅利」，但長遠看，十年後，現有的收支盈餘可能消失，如不延長繳費年限，「遲早要出問題」。

　　一位財政部官員明確告訴財新記者，當前的政策短期內不會讓退休人員繳費，財政部門也遠未考慮是否對退休人員補貼保費，「不能隨便讓財政拿錢，拿出來的錢是收不回去的。」

　　現在看來，醫療保險制度依然延續由在職者分擔老人醫療費用的方式，政策調整方向僅是在現有政策上小修小補，儘量減少醫保轉移接續的阻力。

　　有基層社保官員認為應效仿養老保險的轉移接續，對超過一定年齡者轉入職工醫保時，要轉移一部分統籌基金，否則轉入地對快退休的職工承擔較多的責任，對轉入地的參保人不公平。

　　「醫保的統籌基金和養老不一樣。」 中山大學社會保障研究中心主任申曙光強調，醫保是現收現付制，保費進入統籌基金就不歸個人，「假如一個人在原參保地就生病，用完了統籌基金裡單位為他繳納的份額，他去另外一地就業時還要帶走原統籌基金裡的錢？」

　　真正的問題則在於，即使在退休人員繼續繳費的情況下，公民的充分流動也仍然不能徹底解決。事實上，恰恰是以終身繳費為原則的城鎮居民醫保、新農 合制度，其參保（合）人在全國各地的流動卻又受到戶籍的限制。不少參保人擔心，未來職工醫保即便放開退休人員繳費的口子，也不能真正實現社保關係的自由流 轉。

　　德國此前出於人口老齡化重荷，要求退休人員繳費，但這並未影響參保人自由流動。在中國，這個問題只能長期懸而未決。「除非做到全國統籌。」一位廣州市醫保局官員說，「那樣就不存在地方參保人的利益區別了。」

　　在左學金看來，解決眼前的問題，最好的途徑是提高統籌層次。「現在老年人少的地方不願意與老人多的統籌，社會平均工資高的地方不願意與社會平均 工資低的統籌。當勞動者流動和轉移接續社保關係時，流入地和流出地之間利益很難平衡，難免出現一方吃虧另一方佔便宜的情況。這樣就會造成轉移接續難。」左 學金說，「更好的辦法是對退休人員醫療保險全國統籌。可讓各地拿出一定比例醫保資金，由中央統一管理，作為退休人員的醫療保險基金。」

　　但前述財政部官員對此亦有擔憂，在他看來，醫保並非統籌層次越高越好，「控費方跟醫療服務提供方離得越遠，越沒法監管。」

　　現有體制弊病重重之下，北京大學政府管理學院教授顧昕設計出一套新的「全民健康保險」。他說：「轉移接續問題是沒辦法解決的，各地繳費水平不一樣，享受的東西也不一樣，怎麼轉移接續？這是個偽命題，惟一的解決辦法就是『全民健康保險』。」

　　據顧昕介紹，「全民健康保險」制度下，所有居民無論身份如何、居住地何在，均要求參加「全民健康保險」，繳納一樣的參保費，獲得同等保障待遇， 而政府為所有居民提供均等化財政補貼。基於目前國民醫療消費總水平，人均年籌資水平可初步設定在700元，其中公共財政補貼每人每年500元。醫保轉移接 續、異地就醫報銷乃至人口的自由遷徙流動問題，均可在這一設想下消解。「全民健保實行以省為單位的一體化支付制度，由新組建的全民健保局管理。任何參保者 如跨省遷居，那針對其個人繳費和中央財政補貼這部分，各省健保局完全可以化為12份，根據參保者在本省實際居住月份，將剩餘金額轉給遷移後所屬的省健保 局。」他說。

　　 不過，這一設計目前還停留在設想層面，遠未提上政府部門的議程。未來政府部門是否還會出台醫保轉移接續的具體方案，各地囿於操作上的困難，還在紛紛觀望。「現在地區間都有待遇差異，上面出政策讓年限互認，我們看不懂。」吳盛祥說。■

大病醫保 錢從何來

　保大病還是保小病？天平終於傾斜。

　　圍繞著中國基本醫療保險制度走向，爭論已久。相較於一些發達國家將更多資源用於對大病的保障，中國現有醫保制度傾向於保中病，小病和大病開支較 多由個人承擔。但近年來，中國人慢性病、重病發病率連連走高，大病風險已非單個家庭所能抵禦。隨著層出不窮的大病重病患者悲劇不斷湧入公眾視野，改革的呼 聲日益迫切。

　　2012年8月30日，國家發改委、衛生部、財政部、人社部、民政部、保監會六部委正式公佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（下稱《意見》），承諾基本醫保不能報銷的合規醫療費用，可再報銷至少50%；個人所繳納的保費，並不會額外增加。

　　這一制度安排，正是針對中國當下日益沉重的大病負擔。「大病醫療保障是全民醫保體系建設當中的一塊短板。」國家發改委副主任、國務院醫改辦公室主任孫志剛說。

　　目前，中國基本醫療保險制度大致實現「全覆蓋」，城鎮勞動者享受城鎮職工醫療保險（下稱職工醫保），城鎮非從業居民享受城鎮居民醫療保險（下稱 居民醫保），農村居民由新型農村合作醫療制度（下稱新農合）來保障，三套制度參保人數已達13億。但這些醫保所覆蓋人群的醫療開支，僅有49%-64%不 等可獲補償。三套制度之外是公務員和事業單位人員享受公費醫療，近九成醫療費用可報銷。

　　對於最貧困的群體，政府提供兜底的醫療救助。但在基本醫療保險和醫療救助之間，仍有龐大的資金缺口無從彌合。「未富先老」「未富先病」的陰影下，面對大病風險，即便有較穩定的收入、有相當多積蓄的家庭，也將陷入困境。

　　按照國際標準，一個家庭的衛生支出如果佔家庭可支付能力的比重等於或超過40%，即遭遇災難性衛生支出。國際權威醫學雜誌《柳葉刀》今年3月刊發的文章稱，2011年中國災難性衛生支出的發生比例為12.9%，即1.73億中國人因大病陷入困境。

　　為了彌補制度中有關大病保障的缺失，最高決策層終於拍板，此次六部委聯合公佈的《意見》，要求各地從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比 例，作為大病保險資金，向商業保險機構購買保險。即要在基本醫保之上，再加築一層帶有強制參保、普惠意味的商業保險，以加密保障網絡。孫志剛表示：「有必 要設計專門針對大病的保險制度，解決群眾的實際困難，使城鄉居民人人享有大病保障。」

　　如此，大病保險，中國基本醫療保障體系中這道未盡的缺口，能否彌合？多位業內學者接受財新記者採訪時表示，仍有關鍵的疑問待解：保障提升無法繞 開籌資規模擴大的關口，錢從哪裡來？籌資規模提升的同時，醫療機構的效率仍然低下，何為真改革？配套醫改措施若不同步進行，大病保險制度運作前景難料。

　　藍圖已就，知易行難。

保障何來

在基本保險之上，補充商業保險，被視為最切實有效的方法

　　醫療資源盤子有限，始終是中國醫療保障水平提升的最大掣肘。此次由國務院醫改辦主導的改革，試圖以商業保險嫁接社保的形式來破解困局。

　　由於醫保基金籌資有限，在職工醫保、居民醫保和新農合等三套制度的構架當中，均設立醫保報銷封頂線，超過封頂線的大病開銷基本醫保不予承擔。同時，醫保目錄對「保基本」的定義非常謹慎，入列藥品多是受益面較廣的常用藥，極少針對大病的特效藥、進口藥。

　　提高保障水平，無非是調整上述幾條門檻線。事實上，三套制度的起付線、封頂線等指標近年來也有所調整，但幅度和頻率仍趕不上醫療需求的快速增 長。國務院醫改辦相關官員對財新記者分析稱，制度安排是剛性的，因為調整往往牽一髮而動全身，需經過準確嚴密的精算和複雜審慎的行政審批。若保障待遇提升 過高，可能導致醫保基金難以為繼的尷尬。

　　旨在保基本、廣覆蓋的基本醫療保障體系，顯然難以包攬所有大病。政府部門此前也有探索，由衛生部門主管的新農合，甄選出數十種病種，對其嘗試按 病種付費，在限額內提高報銷比例。但在有限的資金下，能被納入大病保障的病種畢竟是少數。且甄選病種提高保障的方式，始終受到公平性的質疑。

　　「要想依靠基本醫保完全解決大病費用問題，肯定撐不住。」北京人社局一名官員面對基本醫保基金近年來的收支緊張曾表示。

　　在基本保險之上，商業補充保險被視為最切實有效的方法。1998年《國務院關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（下稱《決定》）中，即提出對於「超過最高支付限額的醫療費用，可以通過商業醫療保險等途徑解決」。

　　此後，職工醫保探索出多種形式的補充醫保，包括地方政府或強制或自願地增加個人籌資，由政府運營或統一購買商業保險，也包括以企業為單位的團體參保，收入優渥者甚至還自行購買個人健康保險。

　　相較而言，城鎮居民和農民的醫療保障明顯不足。基本保險的待遇水平本身就低，又無工作單位為其提供補充保險。市面上的商業保險價格昂貴，在商業保險「逆向選擇」的機制下，最需要保險的弱勢群體反而被排斥在外。

　　正是此種待遇的明顯差距，此番大病保險新政，便著力要為城鄉居民建立一層補充保險。至於這一大病保險的保費，國務院醫改辦明確提出「不再額外增加群眾個人繳費負擔」。

　　決策者首先想到了醫保資金結餘。對於結餘不足或沒有結餘的地區，則要求這些地方在年度提高籌資時「統籌解決資金來源」。在醫保體系建立之初，各 地因擔心資金安全問題，均保留了較多風險基金，此後連年沉澱，已不是一個小數目。即便在2009年衛生部等多部委聯合發文件要求降低結餘率，迄今為止，全 國仍累計了大量基金結餘。

　　審計署於2012年8月初公佈的全國社保資金審計結果顯示，2011年，新農合基金累計結餘824.42億元，居民醫保為413.57億元，部 分地區將二者統一的城鄉居民醫保基金累計結餘125.79億元，而職工醫保累計結餘為5525.52億元。前述各項總共累計結餘6889.3億元。

　　「現有的實際報銷比例不高，又有大量的醫保基金結餘。」國務院醫改辦一位官員稱，與其在現有制度上精細調整，不如通過增量的制度創新，對存量的進行制度改革。

　　之所以選擇加大對大病的保障，而非進一步保障基本醫療，衛生部一位官員解釋稱，在籌資水平還不高的情況下，如將結餘用來普遍提高保障待遇，只能在現有的基礎上多報銷幾個百分點，「老百姓沒什麼感覺」。反之，將結餘用來保障因病致貧的大病患者，更為實際。

　　用這筆錢再購買一份商業保險，成為一個可行的選擇。孫志剛就此指出，首先可以發揮商業保險機構專業特點，加大對醫療機構和醫療費用的制約；其 次，商業保險機構在全國範圍內統籌核算，間接提高大病保險的統籌層次，增強抗風險能力，放大保障效應；第三，專業化管理和市場化運行機制，有利於促進提高 基本醫保的經辦效率；此外，也有助於促進健康保險業發展，推動構建多層次醫療保障體系。

　　財新記者獲悉，《意見》出台前，2012年4月，國務院醫改辦副主任徐善長帶隊，前往已有商保承辦補充醫保經驗的河南洛陽、江蘇江陰等地。在綜合考量各地試點的經驗後，《意見》做出市場化的選擇——要求各地使用城鎮居民醫保、新農合基金購買商業大病醫保。

籌資陰影

醫療費用平均每年以15%的速度增加，基本醫保基金的當年結餘率近幾年來又一直在降低，僅僅依靠醫保基金的現有結餘，恐難支撐大病醫保所需

　　一個關鍵性的問題是，醫保基金現有結餘是否真的足以支撐大病醫保所需？

　　國務院醫改辦曾針對居民醫保和新農合抽取1億人樣本調研，測算出大病發生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬人口規模的地級市，醫療費用超過 20萬元的個案一年不超過5例。由此測算下來，平均每人每年從醫保基金拿出40元，即可保障大病，而目前基金結餘可以支撐未來三年用度。

　　但是，三年後籌資何來，不得而知。雖然財政每年都在增加對居民醫保和新農合的補貼，但醫療費用也平均每年以15%的速度增加。基本醫保基金的當年結餘率近幾年來又一直在有意降低，僅僅依靠累計結餘並不足為長遠計。

　　具體到醫保基金的不同體系，承擔的壓力亦有不同。目前約3億人參保的職工醫保，平均每人每年籌資2031元，實際報銷比例64.1%，累計結餘 高達5525億元；覆蓋另外10億人的居民醫保和新農合，籌資水平僅分別為平均每人每年246元、230元，實際報銷比例分別為49.2%和52.3%， 累計結餘總共不過1300多億元。

　　不同地區間差異也十分顯著。儘管從全國範圍看，累計結餘總額不低，但東中西部情況迥異。衛生部一位官員告訴財新記者，在醫療服務可及性相對較差、醫療費用相對較低的西部地區，醫保基金結餘相對寬鬆。但在東部及沿海地區，結餘就趨於緊張。

　　同時，人口老齡化壓力如達摩克利斯之劍，懸於基本醫保基金之頂。2012年6月9日，人社部副部長胡曉義在第八屆健康產業論壇上表示，截至 2011年，中國已有60歲以上老人1.85億，老齡化以平均每年0.5%的速度快速提升。「大家都注意到我們醫保基金有一些結餘，但把老齡化因素考慮進 來的話，我們更應該對醫保資金的支撐能力感到憂慮。」

　　此外，基金結餘也不可能全部用於為大病醫保籌資。財政對新農合的投入往往相對滯後，儘管每年1月1日起都按照提高後的保障待遇為參合人報銷，但 財政預撥款項通常要到3月才能撥付，再次劃撥要到7月之後。中央財政撥付後，地方財政資金也很難立即到位，有時基金賬戶上只有農民自己繳納的費用。這要求 基金必須保留一定比例結餘，滾動到下一年初為農民報銷。

　　即便將財政每年增加的撥付考慮在內，基本醫保基金還要面臨另外一層追問：在實際保障待遇不高的情況下，追加的資金應該優先提高基本醫保待遇，還是優先兌現政府對大病醫保承諾？

　　依照國務院醫改辦此前測算，罹患大病的患者比例並不高，發生概率為0.2%-0.4%，居民醫保和新農合參保（合）人數約10億。這意味著，基本醫保基金要選擇對10億人提高保障，還是對200萬-400萬人保障大病？

　　據財新記者瞭解，在大病醫保制度設計之初，國務院醫改辦曾考慮將結餘較高的城鎮職工醫保也納入集中購買商業補充保險的範疇，但這在相關部委間未達成共識。

　　知情人士透露，人社部的考慮是：一來職工醫保的保障待遇已經相對較高，增加對大病保障的需求並不迫切；二來基本醫保應以保基本為主，如結餘過 高，可以探索在政策範圍內提高報銷比例，或調整醫保報銷範圍，而保障大病的補充商保更適宜交給市場，於基金效率更加有益；三來職工醫保自1998年建立， 各地已自發探索了補充醫保的多種形式，包括政府組織強制購買，也包括自願參加，許多企業已選擇給員工購買商業補充保險，沒有必要再從中央層面硬性要求。

　　另外，職工醫保自身壓力仍然存在。與城鎮居民醫保、新農合不同，城鎮職工醫保參保人退休後不再繳費，隨著老齡化壓力趨重，主管城鎮職工醫保的人社部門，也不敢貿然對保障大病許下更多承諾。

　　沒有城鎮職工醫保的加入，目前大病補充保險僅僅覆蓋籌資更低、結餘相對更少的城鎮居民醫保和新農合，實際報銷比例本就不高，在此基礎上對更多的自付部分「二次報銷」，長遠來看，顯然會對醫保基金形成較大壓力。

　　前述衛生部官員告訴財新記者，此次出台的《意見》僅是指導性質，並非要求全國各地立刻全面鋪開。文件中提出的「大病保險主要在參保(合)人患大 病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償後需個人負擔的合規醫療費用給予保障」。至於何為高額醫療費用，何為合規醫療費用，均由地方政府 自行探索確定，以規避保障待遇提高後可能發生的基金風險。

　　「現在先搞試點，摸索經驗，允許各地有自己的做法，有的地方暫時不願意搞，也沒關係。」該官員表示，對地方試點的原則性要求，仍然是在有限籌資來源下摸著石頭過河的舉措。

缺口潛伏

大多數地區提供的實踐經驗，不斷預警大病保險的支付風險

　　事實上，早在2000年左右，即有地區率先建立了城鎮職工大額醫療保險制度，並嘗試引入商業保險公司經辦。各地的居民醫保和新農合發展速度並不相同，亦有沿海地區對城鄉居民的大病保險進行探索。

　　參保形態各式各樣。有的地方選擇政府組織強制性購買商保，以擴大風險池，提高保障能力，如江蘇太倉；也有地方政府選擇保留補充保險自願參加的特徵，允許個人自由選擇，如江蘇江陰。在具體承辦方面，購買商保和政府醫保中心直接經辦也一直並存。

　　先行先試者中，江蘇太倉被視為典範。自2011年起，太倉在城鎮居民醫保、新農合統一為城鄉居民醫保的基礎上，從職工醫保基金中拿出每人每年 50元，城鄉居民醫保中拿出每人每年20元，向中國人民健康保險公司江蘇分公司購買商保。在此之前，太倉城鄉居民醫保政策範圍內住院報銷比例達68%，但 當醫療總費用達到10萬元時，實際自付比例只有一半。而補充醫保介入後，患者自付部分總額超過1萬元的部分，均可在扣除醫療高消費項目後，享受大病醫保補 助。據太倉人社局統計，2011年住院醫療總費用超過20萬元的患者，實際報銷比例可達74.8%。

　　增加20元的籌資，換來將近75%的大病實際報銷額，太倉的經驗被包括國務院醫改辦在內的中央機構推崇。然而，在這一高水平保障背後，是城鎮職 工的極力「反哺」。與諸多地區三大保險各自為陣不同，職工醫保基金拿出的每人50元籌資，與城鄉居民醫保基金拿出的每人20元籌資，通過商保橋樑，三類人 群的基金統籌在一個資金池裡「互助共濟」。儘管繳費不一，但支付水平一致。2011年，太倉享受到大病補充保險的2641人中，1361位職工獲得的報銷 補償金額僅為職工醫保籌資額的48.2%，1280位城鄉居民，則獲得補償825萬元，為城鄉居民籌資額的237%。在職工醫保的補貼下，居民實際報銷比 例的提高明顯高於職工群體。

　　在當地政府官員眼中，此舉乃是「城鎮反哺農村」的制度設計。但對於絕大多數制度分立的地區，由於此番大病保險改革僅針對新農合與城鎮居民醫保， 不僅此等「反哺」制度難以實現，太倉本身「無上限」的基本保險報銷水平以及年輕的人口結構，也是無法複製的。太倉之外，大多數地區提供的實踐經驗，則不斷 預警大病保險的支付風險。

　　例如山東青島曾在2005年公開招標職工醫保大病保險的承保機構。本已中標的中國人壽青島分公司在審核時發現，該項目尚未運作即已存在嚴重虧 損，遂退出合作。2006年初，新開業的中國人保健康青島分公司申請參與，但隨後運行的四年期間，每年為大額醫療補助金墊付資金4000萬-7000萬 元。

　　同屬經濟發達地區的浙江台州也面臨此等尷尬。早在2002年至2004年，已有商業保險公司承保台州城鎮職工重大疾病醫療保險業務，但三年經營 帶來了600餘萬元實際虧損。2005年，台州市政府經多方政策調整，將這一業務交由台州市醫保中心自行運作，結果經營一年再度出現300餘萬元虧損。曝 光率頗高的廣東湛江，城鄉居民大病補助保險在2009年虧損1130萬元。為此，承保的中國人保健康公司與政府展開漫長博弈，最後以政府提高籌資額度，從 城鄉居民基本醫療保險個人繳費的15%提高到25%以彌補虧損告終。

控費博弈

控費不力帶來的虧損，最終會以提高保費的形式來彌補，責任轉嫁到參保人

　　正是因明顯的虧損風險，不少商業保險公司在與政府合作時，都希望將產品設計為「基金制」。例如，政府繳納100元保費，當年支出95元，剩下的 5元錢將留在資金池裡用於下一年支付，而不得算作公司的盈餘；同樣，虧損也由政府兜底，保險公司不承擔責任。一位保險業內人士介紹，此種模式下，保險公司 的收入則僅是管理費用。對公司來說，儘管利潤有限，但風險可控。

　　一些地方政府則更希望保險產品採用「公司型」——由保險公司自負盈虧。北京大學政府管理學院教授顧昕在湛江調研後撰文指出，這是一種「再保險」 的機制。所謂再保險，是指原保險人為了減輕自身承擔的保險責任，將超過自己承保能力以外的部分保險責任，轉嫁給其他保險人或保險集團承保。地方社保部門作 為原保險方，將大病保障的風險轉嫁給保險公司，保險公司作為再保險方，通過自己的資金池二度分散風險。

　　對於政府來說，大病的賠付風險利用保險機制得到進一步分擔；保險公司也可能通過加強控費、壓縮成本，實現更高的收益。

　　不過，此種模式也面臨尷尬。從理論上來講，如果保險公司管理控費有力，基金出現結餘，將成為保險公司的利潤收入，這使得本來可用於提高參保人待 遇的基金流失，且不符合現行的社會保險資金管理規範。但在現實中，大多數中國的保險公司需要面對的卻是難以承擔的虧損風險，且此種風險難以控制。

　　「控費是關鍵。」上述業內人士指出，由於保險公司對於費用支出沒有有效的控制手段，採用公司制必然巨虧。

　　在不少學者看來，商業模式想要順利運轉，需要多個前提。上海財經大學公共經濟與管理學院教授俞衛指出，政府部門首先要對保險公司有充分的制衡，對其控費做出明確要求，否則因為控費不力帶來的虧損，最終以提高保費的形式來彌補，責任轉嫁給參保人。

　　與之緊扣的，是保險公司對醫療機構的制約。「如果要保證保險公司不陷入虧損，保險公司要儘可能控制醫生大開藥方，才能有效地管理風險。」北京大 學經濟學院學者鎖凌燕認為，中國的商業保險公司和社保部門都應該和醫院談判，以實現控費的目標。但現在中國醫療資源嚴重短缺，醫院在談判地位中非常強勢， 「社保部門都無法實現對醫保的控費，更不要說商業醫保的參與了。」

　　上述業內人士介紹，商業保險公司最主要的控費手段是加強核查力度，或者通過影響地方政策，以限病種、限價的方式控制支付風險。在他看來，在賣方 市場下要做到真正的控費，根本途徑是從產權上解決問題，保險公司控股醫院，參與醫院定價體系，雙方形成「風險共擔、利益分享」機制。但在這種情況下，也必 然會有保險公司惜賠、醫院「摳門」不開好藥等顧慮。這就需要政府部門、社會團體充分監督，消費者「用腳投票」。「不同利益團體相互制衡，形成閉路循環。」

　　現實顯然距離理想甚遠。在當前已有嘗試的多個地區，政府與商業保險公司之間，往往是在「基金制」和「公司制」之間反覆博弈，尋找平衡。例如湛江 目前的盈虧分擔，確定為保險公司在3%的水平上實現保本微利，超過部分50%劃入基本醫保基金，超支部分則要承擔50%。又如被視作改革範本的太倉，保險 公司首先獲得4.5%的經辦服務費，在此基礎上，與政府共擔盈虧。

　　如此一來，引入商業模式將帶來的激勵效用大打折扣，但在不少業內人士看來，大病保險中引入商業經辦的意義依然值得肯定。

長路未竟

商保的介入，能否成為撬動基本醫療保險管辦分離的槓桿？

　　對於此次新政，儘管坊間叫好聲眾，其後風險仍不可漠視。但畢竟社保和商保的聯姻，提供了抑制風險可操作的工具。

　　鎖凌燕認為，商業保險公司經辦相較政府自辦顯然更有效率。政府經辦部門缺乏有效的激勵機制，對於個案審核和賠付率的控制沒有動力；而商業保險公司即便無法直接從基金結餘中獲得盈餘，也需要儘可能降低賠付率、管理好資金，才能繼續拿到這單業務。

　　不少學者更把商保的介入，看做撬動基本醫療保險管辦分離的槓桿。

　　國務院醫改辦一位官員表示，基本醫療保險也實現商辦並非沒有可能，「地方政府和老百姓有個接受的過程，他們（商業保險公司）也對醫保有個認識的過程。」

　　而更為積極的效益，則體現在對商業保險市場的促動。北京天和保險經紀有限公司副總經理於海峰介紹，保險公司經辦大病保險的利潤一般在5%左右， 地區差異比較大，對於公司而言不算高。但保險公司首先擴大了保費資金總量，更重要的是可以借此平台加強與政府的合作力度，開發補充醫療產品，拓展市場，打 響品牌。

　　北京大學政府管理學院教授顧昕也專文分析湛江模式對商業保險公司的意義。在他看來，即便「保本無利」，「社商合作」對保險公司而言也有極大吸引 力——核心便是數據。顧昕分析，由於保險公司沒有渠道接觸到健康保險最為關鍵核心的數據，保險精算根本無法進行，這也成為制約商業保險市場發展的一大原 因。

　　他在調研中發現，在湛江，儘管中國人保健康公司還蒙受了賬面損失，但也同步開發包括重大疾病保險、失能收入損失保險、長期護理保險等在內的多樣化健康保險服務，市場效果不錯。「參保人數據的經濟價值，遠遠高於其承攬的再保險分保費。」

　　但一位保險業內人士認為，商業保險公司畢竟是要追求利潤的，如果經辦大病保險長期處於虧損或不盈利狀態，公司難有持續跟進的動力。

　　大病保險還面臨著醫療費用持續上漲的風險。國務院醫改辦副主任徐善長亦表示，這有可能「使大病保險收不抵支、難以為繼」。

　　徐善長分析，醫療費用上漲的原因主要有三類：一是經濟社會發展的正常增長；二是釋放了過去一些應治而未治的就醫需求；三是誘發不合理就醫和過度醫療。

　　上述業內人士指出，就目前的形勢看，醫療費用的上漲乃是必然。若過分依賴基金結餘或財政補貼、沒有可持續的繳費籌資機制，可用於大病保障的資金量及對應的保障水平也將有限。

　　業內的共識是，大病保險要想持續運轉，一是籌資體制進行調整——避免過度福利，城鄉居民個人也要分擔一定的保費；二是建立行之有效的控費機制。

　　與此同時，也只有有效的控費，商業保險的市場才可能真正有所發展，參保人才會有更為多元、多層次的選擇。

　　在不少業界、學界人士看來，對醫療費用的控制，仍然繞不開醫療體制的改革。「在藥品流通體制、醫院產權改革這些都沒有到位、沒有見到成效的時候，醫保這邊大步邁進，醫改那邊小步推進，在費率相對不足的情況下，大病保險怎麼控費？」

　　鎖凌燕認為，付費機制改革是核心，與此同時醫院產權結構、藥品流通模式和定價機制都必須同步改革，否則「算不清楚」大病保險最後真正的保障效果。徐善長亦表示，「在大病保險工作推進中，須同步加快公立醫院改革，深化支付方式改革，控制不合理醫療費用的過快上漲。」

　　大病醫保的啟動，能否成為中國醫療體制改革的助推力，仍然有待各地的實踐。

資料：大病可以怎麼保

政策範圍內的大病保障

　　■針對新農合參合人群，尿毒症、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染等8類大病納入政策內大病保障

　　■肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇顎裂等12類大病納入保障和救助試點

　　■具體做法：嘗試按病種付費，進一步提高報銷額度，對特定病種根據經驗值規定治療費用限額，限額內由新農合報銷70%，自費部分則由民政部門的救助資金承擔一定比例社會醫保機構舉辦的強制附加型醫保

　　■由政府社保部門在基本醫保方案的基礎上，以社會保險形式強制籌集大病醫保基金，用於覆蓋超過基本醫保封頂線以上的醫療費用或門診高額醫療費用，部分地區由社保部門直接經辦，如上海、鎮江等，也有地區選擇由商保公司經辦，如廈門、天津等。保障水平各地不一

　　■以廈門為例，自1997年始，每人每年籌資28.80元，其中個人賬戶22.80元，統籌賬戶6元，補充醫療保險報銷上限提高至15萬元社會醫保機構舉辦的自願性補充醫保

　　■為基本醫保參保人提供可自願參加的補充醫保方案，政府統一與商保機構談判籌資標準及保障水平

　　■以廣州為例，繳費標準為上年度單位職工月平均工資的0.50%，個人自付部分累計2000元以上可由補充醫保報銷70%

商業補充保險

　　■由商保公司提供基本醫保覆蓋範圍外的醫療費用報銷，可通過企業、行業集體購買，也可個人自主購買

　　■企業購買的團體保險保費取決於企業與保險公司間談判企業、行業的互助基金

　　■電力、鐵路等行業，由工會主導，職工自主籌資，成立互助基金，用於大病職工的救助

　　■目前全國已有21個地區建立這一制度。每月繳費一般幾塊錢，報銷上限可達20萬元慈善組織的救助型大病醫保

　　■由慈善機構籌資，為救助人群購買商業保險

　　■如中國兒童少年基金會開設的中國兒童保險專項基金，使用社會捐贈的善款，為孤兒和貧困兒童購買商業保險公司產品。價格僅50元，覆蓋12種兒童常見的特重疾病

　　資料來源：財新記者根據中國醫療保障信息整理

人社部：未考慮提高醫保個人繳費比例

國新辦網站消息，9月10日，人力資源和社會保障部副部長胡曉義在新聞發佈會上稱，未考慮提高醫保個人繳費比例。他強調，形成合理穩定的籌資結構有助於醫療保險的可持續發展，但人社部門不會統一組織或者是設計提高個人繳費水平。

據《中國經營報》此前報導，人社部和全國總工會正在研討提高個人醫保繳費比例，業內專家認為這是解決醫保覆蓋範圍、大病醫保等棘手問題的良方。

而國務院醫改辦主任孫志剛9月3日在講話中強調，關於城鄉居民大病保險的籌資，「不再額外向城鎮居民、農民個人收取費用，不增加城鄉居民的負擔」。

在不提高個人繳費比例、不額外收取費用的基礎上，要實現大病醫保，錢從何來？

國務院醫改辦副主任徐善長接受新華網訪談時稱，要使大病保險達到實際報銷比例50%以上，全國平均籌資水平大概在人均40元。2011年，全國基本醫保（不包含城鎮職工醫保）的結餘人均55元，累計結餘人均133元，目前的基金結餘可以支撐未來三年的用度，大病醫保的資金來源有所保障。

據《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》， 大病保險將從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結餘的地區，利用結餘籌集大病保險資金；結 餘不足或沒有結餘的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源，逐步完善城鎮居民醫保、新農合多渠道籌資機制。

對此，孫志剛在講話中說，各地在測算（籌資標準）時要根據前三年至少前一年大病大病高額醫療費用的發生情況、基本醫保報銷的情況、大病保險的目標水平，以及籌資能力等綜合因素，進行精細測算，多方案對比，合理確定。

審計署8月2日公佈的全國社保資金審計結果顯示，2011年，新農合基金累計結餘824.42億元，居民醫保為413.57億元，部分地區將二者統一的城鄉居民醫保基金累計結餘125.79億元，大病醫保所涉及的城鄉居民醫保基金累計結餘總計1363.78億元。

另據中國網9月4日對國務院醫改辦副主任徐善長的訪談，醫改辦曾針對城鎮居民醫保和新農合抽取1億個樣本調研，並測算出大病發生概率為0.2%-0.4%，按照城鎮居民和新農合參保（合）人數測算，全國大概是200-400萬人左右。

以作為醫改辦大病醫保政策藍本的「太倉模式」為例，據《現代快報》報導，太倉的大病醫保覆蓋了城鄉居民醫保和職工醫保，其籌資方式是，從城鄉居民醫保基金結餘中劃出人均20元錢，從職工醫保中劃出人均50元，作為大病保險的資金。

相較於太倉模式，此次出台的大病醫保並未將城鎮職工醫保納入。據《新世紀週刊》解 讀，這是由於職工醫保的保障待遇已經相對較高，各地已自發探索了補充醫保的多種形式，對大病醫保有所保障。另一方面，太倉的人口結構尚較年輕，而隨著全國 老齡化壓力趨重，城鎮職工醫保參保人退休後不再繳費，主管城鎮職工醫保的人社部門，也不敢貿然對保障大病許下更多承諾。山東青島曾在2005年公開招標職 工醫保大病保險的承保機構。本已中標的中國人壽青島分公司在審核時發現，該項目尚未運作即已存在嚴重虧損，遂退出合作。

爭奪千億醫保主管權

醫保之變商業保險撬動醫改

商業保險入局基本醫保，是醫改引入市場機制的關鍵落子。盡管中央態度已經明朗，但商業醫保如何沖破重重阻礙，依然道阻且長。

一度被排斥在基本醫保之外的商業保險，終於得到中央層面的正式認可。

2014年8月27日，在李克強總理主持召開的國務院常務會議上，鼓勵商業保險發展被作為重要議題加以討論，國務院首次明確支持商業保險機構參與各類醫療保險經辦服務。

商業保險由此入局，也是醫改引入市場機制的關鍵落子：如果商業保險發展壯大，消費者有了更多選擇，從而刺激更多類型的醫療平臺生存下來。

然而，即便獲得了最高行政機關的認可，商業保險的開疆辟壤依舊難言坦途。

醫改轉向

長期以來，無論學界還是政府的主流認知，均將商業保險排斥在基本醫保之外。因此，國務院常務會議對商業保險的重視，被解讀為醫改轉向的風向標之一。

理論界的風向也在改變。

北京大學社保研究中心健康險研究者鎖淩燕對南方周末記者稱，十年前，社保領域的學者圈子對商業保險是很看不上的，認為基本醫保一定是政府來做，不關商業保險什麽事。最近幾年，風向發生了明顯變化，“在一個專家評審會上，一位社保領域的著名專家就說，商業保險的角色還是挺重要的嘛”。

醫保商辦試點地區之一，洛陽市社保局局長王亞偉也感受到變化。“全國有70到80個城市都來洛陽學習，說明大家對這個事情很感興趣”，一些國家部委也在逐漸接受，“現在國務院有文件了，一些曾經反對的部委，至少不能說我們做錯了。”

洛陽試點曾在開始之初，遭到國家部委的明確批評。據《財經》雜誌報道，2009年8月底，洛陽市社保局局長王亞偉和河南省人力資源和社會保障廳副廳長韓誌奎被召至北京。相關部委官員聯合出面，要求河南必須把城鎮居民基本醫保基金的管理權、終審權和支付權拿回來。

事實上，早在2009年公布的“新醫改方案”中，就已經將醫療保險領域公私合作的夥伴關系，明確為推進醫療保障體系改革的重要舉措。但在過去三年的政府單兵突進式醫改中，“夥伴關系”未有實質進展。

是什麽促成了此時轉向？

鎖淩燕認為，地方試點經驗對中央決策者的觸動，商業機構及其主管部門的積極遊說，以及財政壓力加大醫改難以為繼的困境，都恰與本屆政府“開放市場”的執政理念契合，使得商業保險的入局成為可能。

國務院的學術智囊們，也曾多次到試點地區調研。“國務院參事室的胡本鋼，專門到湛江寫報告，高層也做過多次批示”，中國人民健康保險公司社會保險部總經理邱彬對南方周末記者稱。他所在的公司是幾個著名試點（湛江模式、太倉模式、平谷模式）的參與者，“新華社也曾到湛江，寫了內參遞上去”。

作為一個國企背景的公司，人保健康也通過各種渠道做了很多政府公關。邱彬稱，在湛江試點取得突破後，他們就不斷地給中央寫報告，通過保監會的渠道遞上去，得到了高層多次批示，也在方方面面做了許多努力，“2012年國務院出臺大病保險的文件，我們正好有個同事借調到國務院醫改辦，全程參與了文件的制定”。

從哪里擊破

財政壓力的增加和醫保基金的運行壓力甚至虧空，則是更根本的推動力。

早在1998年中國醫療保障制度建立之初，因為人手、經費不足，就已有地方政府引入商業保險公司合作的先例。

“比如北京，當時就想找商業保險機構來經辦，也進行了接觸，但當時中國的商業保險機構剛剛恢複，能力非常有限”，鎖淩燕向南方周末記者介紹，社保機構只能開發了自己的系統，買了設備，組建了人員，自己從頭開始做。

鎖淩燕用“典型的地方自治”來形容中國醫療保障制度的特色，中央有一個指導性方針，地方有自己的模式，而不同的地方，對市場的接納程度也不一樣，“財政能力薄弱的地區，對商業保險接納程度比較高。”

邱彬稱，湛江之所以市政府和社保局都非常支持把基本醫保經辦交給商業保險公司辦，財政壓力是最重要的原因。

洛陽市社保局局長王亞偉也告訴南方周末記者，之所以在2008年開始推城鎮居民基本醫療保險時，考慮交給商業保險公司來做，主要還是受人員編制和財政壓力的限制。

在基本醫療三個險種（城鎮職工、城鎮居民、新農合）中，之所以在新農合中商業保險進入較多，其中一個原因即是現有政策規定，新農合的管理費用不能從基金中提取，這樣一來，合作醫療制度運行的經費就必須由地方財政掏錢。

中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，從地方試點到中央推進，財政壓力是決策者的重要考量。在財政收入下行的壓力下，靠政府財政投入推進的改革，是難以為繼的。交給市場，即可節約財政資金支出，也可減少人員編制成本。

以洛陽試點為例，政府拿出審核病例金額的1%（目前為300萬左右），購買商業保險機構的初審服務後，保險公司組建了150個人的團隊，且均為醫學專業畢業生。“這150個人，如果靠財政養，一年要上千萬的資金。政府也不可能給這麽多編制，人不夠用，效率自然會下降。”王亞偉說。

“社保基金浪費很多，使用效率很低，這是了解醫保的人都承認的事實”，太倉社保基金管理中心主任錢英琦稱，正是這個原因，促使太倉考慮引入商業保險機構。

社會醫保出現赤字，則是這一改革的另一個重要動力。

南方周末記者獲得的一份福建省財政廳社保處所做的《三明市公立醫院綜合改革調研報告》顯示，2011年，三明市的職工醫保統籌基金已出現8000多萬元的虧空。

在醫保改革完成了“人人享有醫保”的覆蓋面擴張後，如何進一步提升保障水平和效益，平衡醫保基金的收支成為新的難題。

試點地區已有的數據顯示，商業保險公司入局，有助於效率提升和費用控制。

以人保健康在平谷的試點為例，2008年到2010年，平谷新農合醫療費用的年均增長將近70%，人保健康2011年參與後，2011年到2013年醫療費用年均下降了2.2%。

邱彬認為，與政府相比，企業更有控費積極性，根源在於兩者的運轉邏輯不同：政府是財政撥款，對成本的約束感相對較小，而且政府機構管辦一家，還存在監督的難題。有的地方因為人員緊張，甚至將新農合的經辦直接交給了鄉鎮衛生院，“都是一家人，衛生院直接到衛生局報賬，也查不了”。

不過，要在現有體系內讓商業保險真正實現對醫療機構的制約，邱彬也承認，還不現實。比如，為了限制醫療機構過度醫療，人保健康制定了罰款措施，但實際能執行的還是少數。“公立醫院還是事業單位，單純靠保險公司，醫院不會理你，只能拉著政府一起幹。”

各地各部委態度不一

“商業保險入局的好處，中央肯定是清楚的，方向也已經明確”，鎖淩燕認為，關鍵是如何推進，“不會一帆風順”。

其以商業保險參與大病保險的現實處境為例，2012年國務院就出臺了文件，要求在2013年底前在全國推開商業保險參與大病醫保經辦。但今年5月份，衛計委再次發文，要求各地推進，“顯然是執行得不好。”

雖然中央有文件，但地方情況不一，兩者的目標未必一致，鎖淩燕認為，對於地方社保部門（職工醫保、居民醫保主管者）、衛生部門（新農合主管者）而言，引入商業保險經辦，意味著自己權力的喪失。

王亞偉的說法也證實了此種看法，“我們一個處長最初就擔心，你讓人家（指商業保險機構）說了算，以後醫院都去找商業公司，不會來找你了，權威都受到了挑戰。”

資金安全也是一些地方政府擔心的重要因素，“這麽一大筆錢，交給商業保險公司，會不會挪用？會不會超賠？”

正是出於種種顧慮，目前商業保險參與基本醫保經辦，在各地推行進展不一，難稱順利。勞動和社會保障部副部長、國務院醫改辦副主任胡曉義稱，截至2013年11月份，全國大病醫保試點執行率不到50%。

即使一些地方迫於中央壓力進行了試點，政策也很苛刻。邱彬以山東為例，規定大病保險的賠付率不能低於98%，留給保險公司的結余只有2%，

“肯定包不住成本”。

數據的分享難以實現，更是讓商業保險公司頭疼。邱彬說，“以保密為由不給你，我們只能一家醫院一家醫院去跑。”

正因如此，商業保險參與基本醫保經辦的方式和深入程度，在各地也各不相同。

以河南洛陽為代表的試點，實質是購買了商業保險機構的審方服務，商業保險公司並不參與對醫院控費規則的制定，也不接觸醫保基金，影響相對有限。而在湛江模式、平谷模式中，商業保險公司不僅承擔費用超支的風險，也參與到遊戲規則的制定。

不僅各地態度不一，中央各部委間意見也有微妙的不同。

商業保險參與大病醫保經辦的文件，是國務院醫改辦在發改委期間推出的（現醫改辦已調整到衛計委）。在邱彬看來，“沒有國家發改委的推動，出臺肯定比現在晚。”而負責城鎮居民和城鎮職工醫保的人社部就沒這麽積極，“有的老部長，現在還在公開反對商業保險介入”。

就在國務院常務會議明確推進商業保險參與基本醫保經辦後不久，人社部再次發文，強調基本醫療保險制度建立以來，各地積極提高醫保基金使用效率，加強醫療服務監管。對於南方周末記者就商業保險參與基本醫保的采訪請求，其以時機尚不成熟婉拒。

衛計委的態度則比較曖昧。這是因為新農合歸衛計委管，他們希望借助商業保險公司的力量。但作為醫院主管機構，自然又擔心對醫院形成太多約束。

這樣的狀態，使得一些配套改革出臺緩慢。例如，商業保險參與大病醫保經辦，中央文件要求要建立信息披露制度，但披露什麽，怎麽披露，具體細則至今未見。

更長遠的

商業保險入局，更大的落子之意，在於為醫改市場化提供更多元的埋單方，為醫療服務供方（醫院）改革匹配保障。

主動走出體制，成為自由執業醫師的張強，創辦了國內首家自由執業醫生的平臺——醫生集團，其深感現有保險制度對自由執業的約束，“我們簽約了三十多家商業保險，但在中國規模都不大，目前主要還是靠自費病人，生存很艱難。”

張強認為，如果商業保險獲得發展的空間，將可以提供更多元的健康險產品，中產以上的人就可以購買，就能刺激更多的醫療平臺生存下來，投資者的信心也會增強，社會上才可能出來更多的醫療機構，醫療服務的供給才能增加。

目前中國商業健康保險的發展滯後，整體實力較弱，與其他發達國家及地區差距還很大。

中國社科院經濟所公共政策研究中心的調研發現，造成此種局面主要原因是：一方面，城鎮職工醫保和公費醫療所保障的群體作為中產階級本是商業健康保險的主要購買人群，但這兩個保險保障水平過高，且呈現福利化傾向，已經超出基本醫保保障水平，在一定程度上限制了商業醫保的發展空間；另一方面，社保部門和公立醫院對醫療數據的壟斷，使得商業保險公司缺乏足夠的數據支持，給產品設計、保費計算和風險控制帶來很大障礙。

不過，未來的錢景，還是讓商業保險公司在目前微利甚至賠本的情況下，依舊對辦醫保充滿熱情。

“我現在基本用不到醫保，可不可以只買商業健康保險？”張強提出的問題，還有待市場的進一步開放才能給出答案。

【專家圓桌】醫保報銷癥結何時解

新一輪醫改到2014年是第5個年頭，改革已步入深水區。在政府相關部門努力緩解看病難、看病貴的難題中，醫保報銷制度一直飽受詬病：異地就醫報銷難、新農合報銷比例低及報銷範圍窄等問題不斷湧現。

異地醫保難在何處、醫保信息全國聯網是否有可能實現、如何解決當下五花八門的各地報銷制度所帶來的醫療難題？為此，我們邀請到了全國政協委員、九三學社中央委員、北京大學公共衛生學院副院長吳明教授，中國衛生經濟學會副秘書長、原衛生部衛生經濟研究所副所長王祿生，江蘇省衛生法學會副會長胡曉翔，以及人社部一位有十幾年醫療保險工作經歷的專家卓嶽（化名）一起來探討醫保報銷難問題。

【專家圓桌】醫保報銷癥結何時解

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“一個年輕人交，兩個老年人用” 職工醫保“虧空”考驗湖南

湖南一些地方出現的醫保虧空，為職工醫保制度的應變能力敲響了警鐘。長期沈積的歷史欠賬、醫療費用上漲、人口老齡化、基金管理運營等新老問題，一起考驗著醫保基金。

近日，據多家媒體報道，湖南省邵陽、懷化等地存在著普遍的醫保虧空問題。其中，至2015年3月，邵陽市職工醫保虧空已達近5億元；懷化市的洪江區，2010年至2012年共虧損基金3832萬元。一些基金統籌區域甚至到了無力支付醫院的診療費用，從而有可能影響職工醫保病人治療質量的地步。

這與全國醫保基金的運行狀況不甚相符。2015年5月，財政部公布2015年全國社保基金預算情況，其中城鎮職工基本醫療保險基金收入8293.21億元，比上年增長9.6%。本年收支結余948.23億元，年末滾存結余9898.86億元。

在全國各地“適量結余”的背景下，為何湖南一些地級市會出現不同程度的醫保基金“入不敷出”？南方周末調查發現，出現醫保基金大面積虧空的地區，多為計劃經濟時代的國有企業重鎮。

上世紀九十年代末開始的大面積國企改制，給職工醫保留下了歷史欠賬。隨著時間的推移，湖南國企改制的歷史包袱並沒有被逐步消化，反而暴露出長年積壓的後遺癥。

由此引發的醫保基金虧空問題，不僅提醒著人們國有企業離退休、下崗職工人員的安置問題仍將長期存在，還考驗著職工醫保制度設計本身應變特殊狀況的能力。

老職工，新機制

在當時，醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新，還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

從湖南懷化剛落成沒多久的高鐵南站出發，公交車一路向南行駛，兩旁的山勢漸趨陡峭。半個小時之後，車窗外青山巍峨，長江支流沅江湍急的水流映入眼簾，在局促的河谷公路帶上，建有上世紀六七十年代風格的老式建築，星羅棋布佇立山間。這里便是湖南省懷化市曾經最密集的工業區——洪江。

“上世紀八十年代，洪江城區就是現在的規模了。那個時候繁華得很。”上了年歲的洪江區醫保局副局長姚加權，時常給年輕的同事回憶洪江輝煌的過往。洪江是計劃經濟時代典型的內陸工業城市，這個人口僅有5萬余人的小城，曾誕生過130多家國有企業，其中大中型企業就有7家。

1965年，湖南響應中央號召，組織“三線”建設，在湘西的懷化、邵陽、常德等地的山區，籌建起一大批國有工業項目。然而到了1990年代，湖南與全國各地的國有企業遭遇到的狀況類似，經營管理陷入困境。隨著市場經濟體制改革的深入，面臨著關閉、破產、轉制的命運。

截至2000年，洪江區國有企業停產或半停產的達50%。

就在國有企業大面積改制，大批下崗職工需要安置的背景下，1998年，國務院頒布《關於建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱“44號文”），開始在全國建立城鎮職工基本醫療保險制度（以下簡稱“職工醫保”）。

44號文頒布後，從2000年1月起，湖南有計劃地全面啟動新的醫療保險制度，同時停止執行原公費醫療、勞保醫療制度。在當時，醫療保障制度改革不僅僅只是順應時代潮流的社會革新，還承擔著妥善安置下崗職工的歷史使命。

“計劃經濟時代，是沒有職工醫保的，新制度出臺後，原來國企員工醫療保障就需要轉軌。”姚加權認為，此番醫改的重點、難點，便是如何將離退休員工，或者職業生涯行進至中途的職工，納入新的醫保體系之內。尤其是，洪江存在著大量破產改制、經營困難的國企。

在44號文的框架下，各地參保單位的繳費費率盡管高低不等，但總體上執行了“6+2”的費率政策，即用人單位按照在職職工工資總額的6%左右，個人按照本人工資收入的2%繳納。

在2000年左右參加工作的年輕人，單位入職後按照新規繳納醫保費用，即可享受到現有保障待遇。

但對於實施職工醫保制度之前參加工作的職工，國家的安置政策規定，按國家規定計算為連續工齡的時間，可以作為“視同繳費年限”，並且可以與實際“繳費年限”合並，計發醫療保險金。

於是，作為過渡措施，離退休人員、原有在崗職工、下崗職工，就需要單位、個人或政府兜底，繳納一筆費用，納入統賬結合管理，方能保障醫保基金的平穩運行。

然而，破產改制、經營困難的國有企業，以及職工個人，並無這樣的財力。

誰來還歷史欠賬

有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼，而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任。

理論上，這筆費用應該由政府財政承擔，因為計劃經濟時代職工低工資的前提是醫保由國家保障。但由於財政緊張，當時政府也沒有拿出這筆錢，而是寄望於“在發展中解決問題”。

“1998年是給了政策，但是沒有給錢。”前湖南張家界市醫保中心主任陶天清說，醫保轉軌最大的難題，就是“缺錢”。他已在社會保障系統工作了幾十年，曾親歷了當年國有企業職工的醫保體制轉軌。

2002年，張家界一家名為穗豐公司的國有企業破產，並將部分資產變現。陶天清開始嘗試用這部分資金，將該公司的幾十名退休員工納入全市的職工醫療保障。陶天清說，2002年納入的退休員工並不多，由於力量有限，該項工作只能“以點帶面”慢慢展開。

“這些錢是肯定不夠的，但是按照44號文精神，到了60歲，必須要把他們管起來。管得到要管，管不到也要管。”經過測算，陶天清認為當時的醫保基金結余，只承擔得起一小部分退休人員的醫療保障。

包括邵陽、懷化在內的湖南省地級市中，因旅遊建市的張家界成立時間最短，歷史包袱相對輕松。即便如此，到2006年左右，張家界共有破產改制、經營困難企業383家，需要轉軌的職工25272人，其中退休人員12916人，占51.1%。

這一階段，醫保制度轉軌的主要資金來源，是破產改制企業的資產變現。但是，破產改制、經營困難國企絕大部分資產少、負債多，與職工解除勞動關系時，沒能力足額給予職工經濟補償，更沒能力為職工繳納醫保費用。

洪江也遇到同樣的局面，一百多家改制企業的狀況千差萬別，政府便按照“一廠一策”的辦法，分情況解決國有企業員工的醫保問題。

“這些人是為國家做了貢獻的，到老了還是要想辦法給他們保障。”姚加權說，盡管困難重重，洪江還是陸陸續續將一些下崗職工、離退休人員納入了新的醫保體系。而且，大部分是以“視同繳費年限”的方式納入，並沒有拿出多少真金白銀。

邵陽市醫療和生育基金管理處征繳科科長鄧淇夫，在2010年發表於《中國醫療保險》雜誌的一篇論文上分析，“視同繳費年限”實際上是對醫療保險基金的歷史拖欠，這種欠賬同樣應由政府財政承擔相應責任，否則將對現有參保人的利益構成損害。有些財政部門不但拖欠困難單位財政補貼，而且讓醫保基金承擔一部分困難單位繳費責任，構成對廣大參保人員利益的侵占。

到2009年，轉機出現，中央財政新安排一次性補助資金429億元，用以集中解決全國關閉破產國有企業退休人員的醫療保障問題。而在兩年前，當時的湖南省勞動和社會保障廳，於2007年出臺了《關於困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險的意見》（湘勞社政字［2007］11號）（以下簡稱“11號文”），計劃將全省80萬困難企業職工納入基本醫療保險。

“這次是既給了政策，又給錢了，而且給得還不少。”陶天清說，在11號文頒布之前，破產改制、經營困難企業職工的“病有所醫”問題基本沒有解決，國家撥款後職工醫保基金可承擔負擔的能力增加了不少。

2014年，湖南省財政又新增預算5000萬元，采取“以獎代補”形式對各統籌地區困難企業退休退養人員參加城鎮職工醫療保險予以適當補助。

即便如此，財政補貼也難以補上所有老職工的醫保缺口。1959年出生的李誌偉，2001年在洪江區原紡織廠下崗，2013年到醫保部門辦理職工醫保，被告知要補繳10年的醫保費用21000元。“一次性要繳這麽多錢，對我來講是不小的負擔。”他說。

而事實上，在醫改過程中，國家方針已針對困難或弱勢群體采取了傾斜政策。比如將醫保金費率改為了標準較低的定額。2009年之前納入職工醫保的破產改制、經營困難企業員工，按照“視同繳費年限”辦法，沒有繳納或者繳納了少量的費率。2009年之後納入職工醫保的員工，在國家專項資金的支持下，一次性繳納了較少金額的費率。

“一個人養三個人”

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口，在體制上的原因是我國醫保以區縣一級作為基本的統籌單位，很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。但如果提高統籌層次，也會因地區發展水平差別而產生諸多問題。

職工醫保基金承擔起國企改制的包袱後，已經變得十分脆弱，再加上醫療費用上漲、人口老齡化等隱患集中爆發，這些地方的醫保基金出現虧空不可避免。

邵陽市當年制定改制企業醫保政策時，其繳費基數測算是以2002年的醫療消費水平為基數。但近10年來，邵陽市醫療費用的年平均增長速度達10%以上，歷年來改制企業人員的年人均醫保基金消耗，自2004年的274元/人，上升到2011年的3065元/人。

自改制開始至今的10年時間里，邵陽人均累計已消耗醫保基金15526元，遠遠超過改制繳費標準。

人均壽命的延長，也加重了醫保的負擔。據國家統計局2012年報告，中國國民平均預期壽命估計達到74.83歲，這使得湖南各地的職工醫保年齡結構出現失衡。

2009年國家的醫保補助資金到位後，張家界破產改制、經營困難退休人員參保9554人，而同期經營困難企業的在職職工參保人數才2184。退休人員占應參保總數的74%。

而洪江區退休人員達12380人，占職工醫保參保總人數的67%。退休職工的醫保支出大大超出其繳費，導致洪江職工醫保2010年至2012年共虧損基金3832萬元。

姚加權舉例說，原洪江瓷廠破產改制後844名退休退養人員共繳費115萬元參加職工醫保，十年來醫保基金為他們共計支出855萬元。“一個在職人員供養兩個退休人員，再加上自己，實際上是在養三個人。”姚加權說，洪江醫保基金虧空的問題屬於“重癥”，懷化其他地方的問題屬於“感冒、發燒”。

邵陽市醫保處處長唐足平曾向媒體公開介紹，至2015年3月，邵陽職工醫保虧空已達近5億元。為還醫院欠賬，甚至動用了屬於參保人員私人財產的個人賬戶余額。邵陽市中心醫院院長張國華介紹，該院已經有1.6億元的醫保欠賬。

“醫保欠醫院的錢大家都知道，醫院也沒有辦法。”邵陽市第一人民醫院一線員工彭祝民對南方周末說，一方面醫保基金拖欠醫院經費，另一方面又對醫院的醫保報銷執行情況進行非常嚴格的監督檢查。“查的主要就是推諉病人，符合政策的都要給看。”他說。

姚加權介紹，目前洪江的醫保僅依靠省里的一部分轉移支付在維持，如果沒有外部資金提供支持，洪江的職工醫療保險很難繼續運行下去。

湖南一些地區出現嚴重的醫保缺口，在體制上的原因是我國實行以區縣一級作為基本的統籌單位，很容易在參保人員結構失衡的地區產生嚴重虧空。

為此有人呼籲，應該提升職工醫保基金的統籌層次，將區縣統籌提高到地市級統籌，在有條件的地方試點推進省級統籌。但中山大學社會學與人類學學院院長蔡禾教授認為，醫保基金的區縣統籌制度，與中國的財政制度有一定關系，因為中國的財政制度是以區縣為單位。

“各自用的是各自鍋里的錢，沒有全國性的整合，國家只給一個原則性的政策。”蔡禾說，縣域內的發展失衡一般不會特別突出，但放在地級市範圍內，先進區縣與落後區縣的差距就有可能十分明顯。發展水平不一樣，那麽繳費費率就會不同，想把所有的錢匯集到一個籠子里很困難。蔡禾建議，可以嘗試先打通制度，實現異地報銷，從而推動進一步的改革。

“出了虧空，要看是制度問題，還是管理問題。”陶天清認為，現有的職工醫療保障在制度設計上並沒有根本性缺陷，雖然醫療費用在上漲、年齡結構在變化，但社會人均收入也在增加，只需要根據時代發展，重新測算繳費基數，不斷做出調整即可。

（應受訪者要求，彭祝民為化名）