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南方周末：新一輪醫改推行已有5年，各地醫保報銷制度差異性大，尤其是新型農村合作醫療保險，省里說能報，到縣里卻說不能報，其癥結何在？

吳明：由於不同地區經濟發展水平存在較大差異，過於細化的省級新農合報銷方案很難適合所有縣。新農合報銷方案之所以有很多規定，如設置起付線、分段報銷比例等，就是希望花費高額醫療費用的農民可以多報銷一些，同時也是為了控制過度醫療。在目前強調分級診療的背景下，醫院級別越低報銷比例越高，是為了促使人們盡可能在基層就醫。新農合方案的重點應放在平衡醫療質量、控制成本和調動醫生積極性、最大限度地補償農民上。

王祿生：我們現在面臨的問題是，老百姓不論大病小病都往三級甲等醫院跑，搞得大醫院人滿為患，基層醫院門庭冷落。這不是醫改的方向，醫改的方向是要把小病和一般的病人留在基層醫療衛生機構，合理分流。制度統一，有的可以統一，有的是需要具備一定條件才能統一。比如各項管理制度、新農合會計和財務制度、信息規範標準等是可以統一的。但有些是暫時不能全國統一的。如目前籌資水平全國不完全一致，而且錢是以縣為單位統籌的，這種現實下，如果把補償起付線、補償比、封頂線在全國或全省統一就會出現有些縣的錢不夠用，有些用不完。因此，補償方案的統一要與統籌層次同步。新農合統籌層次提高可以提高醫保的抗風險能力，是今後的發展方向，但同時也要求有科學合理的管理制度、控費措施和信息化水平，否則就會出現吃大鍋飯的情況。

胡曉翔：當今的籌資規則，就是以縣、區為基本單元，各個縣、區之間，人口總數、經濟發展、財政規模等等基數各不相同，也就只能在符合市、省基本原則的基礎上各自為政。

目前，除商業險之外，政府主導提供的有關醫療衛生服務保障的現狀可謂險種林立、多頭管理、制度摩擦、管理成本增加。各地五花八門的報銷與補償規則，事實上把人分為無數的等級，與基本醫療衛生制度這個公共產品的公益性、公平性相違逆，必須盡快通過諸險合一、建立統一醫保體系而徹底解決。

南方周末：對於新型農村合作醫療，面臨有的能報，有的不能報，甚至有些病種仍未算進其報銷範疇等問題，諸位有何看法？

王祿生：新農合搞了十多年了，取得了舉世矚目的成就，在農村條件這麽差的情況下，基金管理不能說一點問題沒出，但基本沒有出大問題，這與新農合一開始就重視基金管理制度建設是分不開的。比如新農合基金的會計制度、財務制度，規定新農合在縣財政設有基金專用戶，有收入戶，有支出戶，所有錢都必須經過這個專戶。此外，還規定了基金封閉運行，管錢的不管賬，管賬的不管錢。老百姓的錢，收過來直接進銀行，銀行直接進財政專戶，合醫辦根本見不到錢。

吳明：其實近年來，國家財政對新農合投入相當多，2014年政府新農合補助320元，個人繳納70元。每年新農合籌資增長水平可達14%-15%，比GDP增長率還高。但相對於醫療需求來說，新農合資金還是不足的。鑒於目前我國農村地區的經濟發展水平，新農合籌資標準不可能一下子提到很高水平。所以，有些藥能報，有些不能報，全報新農合基金是支撐不住的。現在關鍵是如何更有效地使用新農合資金。

胡曉翔：就新農合資金籌集而言，渠道是多方面的，但有一個原則，籌資標準應當不低於本地區上一年度農村居民人均純收入的百分之三，並應當高於國家最低籌資標準，其中個人繳費比例一般不超過籌資標準的百分之二十。籌資標準一般每兩年調整一次。財政補助資金由各級財政預算安排。統籌地區人民政府按照規定落實新型農村合作醫療財政補助資金，上級人民政府通過財政專項轉移支付給予補助。各級財政補助資金應當在規定時間內足額劃撥到統籌地區新型農村合作醫療基金財政專戶。

可見，在沒有大的天災人禍的年份，只要事先科學謀劃、方案合理、籌資到位，新農合基金是可以正常運轉，不至於出現因資金緊張而對合規的病例不予報銷的情況。

南方周末：如何看待異地醫保報銷難這一問題？有沒有可能在今後解決？

吳明：異地報銷需要建立在各地區籌資水平和報銷方案相差不大的基礎上，而且還要能進行異地控費。各地經濟發展差異很大，各地區的醫療費用水平、新農合報銷方案差異也很大，一位青海的參合農民到北京看病，異地報銷是按照青海的報銷方案還是北京的報銷方案？如果是前者，北京的醫生需要按照青海的報銷目錄提供服務，北京的醫院需要按照青海某縣的報銷方案報銷，全國這麽多縣，在沒有全國聯網的情況下如何實現？如果是後者，北京的新農合籌資水平較高、報銷比例和範圍都與青海不同，而且在控費方面青海的新農合經辦機構又“鞭長莫及”。因此，在短時間內全國實現異地報銷是有點難度的。可先推進省內異地報銷。

卓嶽：異地報銷超過了醫保的管轄範圍，不能夠進行有效的支付和監督。此外，醫保支付的壓力本來就很大，如果異地就醫過於方便，大家都跑去大醫院，可能會造成整個醫保難以承受。

王祿生：現在新農合普遍實行農民在外打工看病後，回到參保地報銷，解決了農民工的合理補償的問題。但其中也不乏有少數人拿著假票據、假證據回來報銷的。而這個問題的解決，還是要靠新農合與各級醫院的信息聯網，實行往上結報，既方便外出打工人員，又可以防止假票據報銷，但這需要各級衛生行政部門配合支持。

南方周末：目前全國醫療信息聯網還未成型，是有難以逾越的困難嗎？

吳明：全國醫療信息聯網肯定會實現，但是需要多長時間就不知道了。因為前期各地都是自己開發的系統，如果要聯網，就需要重新設計，投入資金會很大。其次，對大量數據的管理難度也很大，需要一個較長的過程。

卓嶽：目前，估計是可以做到省內醫療信息聯網，進行實時結算的。可能遇見的困難包括：要不要建立一個國家級或者省一級的平臺，為範圍內所有醫療機構搭建一個信息傳輸平臺？這個平臺到底建到怎樣的程度？因為實時結算比較精細，比如各地方的政策不一樣，報銷也不一樣，藥品信息代碼都不一樣，這些都有難度。如果要做到全國醫療信息聯網，前提是標準化。所有藥品、項目要有統一的代碼，這樣才能保證信息的識別。

胡曉翔：異地報銷在網絡、設備設施和信息技術高度發達與普及的今天，沒有技術性的困難。問題可能在於，籌資水平與資金來源不一導致的利益割據。解決之道無它，在強力推進諸險合一的同時，提高籌資責任部門的層級，以及財政補助資金所占的比例，尤其是中央政府通過財政專項轉移支付補助的比例，方可切實打破利益割據、地域頂牛局面。