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據統計，美國每年丟棄的食物占總產出四○％，政府呼籲民眾「向浪費宣戰」，不過，已經有腦子動得快的新創公司，把這一場社會運動轉變成產值近八十億美元（約合新台幣二千三百億元）的大生意。

十一月時，《時代》（Time）雜誌報導，食物分享平台「食物牛仔」（Food Cowboy）創辦人高登（Richard Gordon）原為擁有二十五年運貨經驗的司機，他發現，許多店家為了美觀，就拒絕賣相差或表皮受損的新鮮食物，經銷商也以沒時間處置易腐食材為由，乾脆讓司機運到最近的垃圾場丟棄。

高登極不樂見新鮮食材平白浪費，去年與兄長合力搭建食物牛仔，串聯食品商、貨車司機與慈善機構，為廢棄食材找出路。

透過網站配對慈善組織

首先，貨車司機載運的食材若遭商家拒絕，他們可以登入食物牛仔網站，標示自己的位置、即將開往的目的地，以及可捐贈的食物內容，透過食物牛仔將訊息發送給附近的慈善組織與食物銀行等機構，一旦對方決定接收，它就會指引司機將貨物送往最近一處有需求的地點。

交付過程完成後，食物牛仔會抽取每磅十美分的手續費，而司機則因此獲得一定免稅比率的鼓勵金；此外，食物牛仔會提供貨運業者識別標籤，昭示消費者，這家貨運公司關心食物浪費問題，並願意採取行動為需要的民眾奔走。

高登曾呼籲過，司機載送的部分食物被拒絕，雖然無可奈何，但浪費絕對可以避免，解決飢餓之道更將順此而生。他們堅信，只要同心合作，就可以餵飽身邊每一個人。

至今，食物牛仔已經將網絡拓展至德州、佛羅里達、紐約和喬治亞等地，幫助許多弱勢族群，而且，這些成果還引起美國農業部關注，邀請他們參與國家科技創新會議，以自身經驗為食物浪費建立一套可運作的商業模式。

市場調查機構奧緯（Oliver Wyman）統計，每年被丟棄或浪費的食物達三千四百萬噸，食物牛仔的使命除了讓司機在丟棄食物前做出更有意義的選擇，並搭起廢食材與慈善機構的橋樑，從商業角度看，解決食物浪費問題不僅是一場社會運動，更代表一套有利可圖的獲利模式。

二○○八年十月日本東京，一名三十六歲孕婦因腦出血，叫救護車送醫，卻連遭七家醫院拒收，當她輾轉到了第八家醫院，孕婦已經回天乏術。

二○一三年一月日本埼玉縣，一名七十五歲男性在家中不慎跌倒，他打電話叫救護車，但救護人員連續撥打二十五家醫院、三十六通電話，沒有一家醫院肯接收，大約三個小時後，他不幸離世。

上述的日本真實案例，即將在台灣發生。

二○○三年，日本健保制度實施同病同酬的包裹式支付，導致醫院更加控制成本支出，更挑病人。這在日本稱為DPC、台灣稱為DRG的健保支付方式，正讓台灣步上日本的後塵。

何謂DRG？以往政府會訂定各醫院的健保總額支付上限，在該上限內「實支實付」；DRG實施後，健保總額支付制度仍存在，但各疾病有其固定支付價格，意即「同病同酬」。

台灣在四年前就開始實施第一階段DRG，但當時項目較少；今年七月一日起實施第二階段，包括循環、骨骼、妊娠生產、泌尿科、心臟科等，共二百五十四項，十大死因心臟病、腦血管疾病、糖尿病、高血壓全部納入其中，因第二階段包括的急重症增加，讓許多重症醫療的名醫跳腳。

官方保守估計第二階段DRG合計將影響約三十四萬人，但以台灣目前有三高疾病患者的年齡層逐漸下降，估計有四百三十萬人罹患高血壓、二百三十萬人罹患糖尿病、兩百萬左右的心臟病患者，這些隱藏性、極可能成為重度病患的三高族群，將成為第二階段DRG上路後，率先受到衝擊的對象。

倘若發生意外，造成骨折、扭傷，須進行脊椎手術、甚至截肢，這些醫療也在第二階段DRG項目內。至於預計第三到第五階段實施的DRG，則包括眼、耳鼻喉、消化、皮膚、內分泌、呼吸系統、神經、新生兒、中毒、燒傷等各式各樣的病症。

意即，全台灣二千三百萬人口就醫，都將受到這健保新支付制度的影響，絕非「他家的事」。

站在健保署的立場，導入DRG是為了降低醫療浪費，控制醫院支出，有其合理性；當初實施DRG前，也廣邀醫院代表討論，政府是在取得醫院同意下推動此支付制度的，健保署不瞭解現在為何有醫師跳出來反對。但我們實地走訪多家醫院，卻聽到迥然不同的聲音。

本刊採訪台灣北、中、南、東部，共十八位橫跨心臟外科、心臟內科、神經外科、一般外科、婦產科、泌尿科、骨科、兒科、急重症等各大領域的專科主治醫生，並實際走訪台大、長庚、馬偕、新光、榮總、彰基等六大醫院急診中心。

許多醫生願意挺身控訴，部分則有顧忌而匿名，但都一致認為：DRG將加速台灣醫療崩壞，重症醫療將進入寒冬。

醫療崩壞將包括：老弱變人球、急診室塞爆、醫院關病床、醫生出走。實地調查發現，在第一階段DRG實施後，健保縮減部分急重症給付，精明的醫院開始挑病人，其中老、弱、殘，更成為部分醫院急著想擺脫的「燙手山芋」。

「當你看到各大醫院急診室人滿為患，病人等不到病床，急重症醫師陸續棄守，我敢說，台灣的情況會越來越像日本，老人、孕婦沒人救這樣的事件，未來在台灣一定會發生，」羅東博愛醫院前外科主治醫師洪浩雲說。

為何救人的健保，卻可能致人於死？

原因很矛盾：想要縮減健保赤字、杜絕醫療浪費的政府，一心想控制醫療成本，卻忽略了醫院經營者與醫生的考慮點大不相同，而醫療現場複雜萬千且糾紛多，用簡單編碼與定額給付把病人與醫療行為規格化，等於鼓勵醫院把可能「不合規格」的病人與醫療行為，排拒在外。

台大醫療照護病房主治醫師蔡宏斌不諱言：「健保總額限制跟DRG制度並用，台灣重症醫療將進入寒冬！」

規定與現場差距多大？舉四個例子來看。

荒謬一：編碼只有一種治療從四千到三百萬元都有

以DRG心臟科最新公佈編碼：12702心臟衰竭及休克，非死亡或病危自動出院者，健保支付定額三萬零八十六元為例，振興醫院心臟科主任級醫師張忠毅說，心衰竭的等級分好多種，輕微的進醫院打強心劑，休息幾天就能回家，但重度的心衰竭，除了要擺主動脈球囊幫浦、擺左心室輔助器以外，也可能是擺葉克膜或是等待換心。

「輕微的心衰竭可能花四千元就可以回家，重度心衰竭可能花三百萬都不夠，怎麼可能定一個簡單的標準，限定這麼複雜的心衰竭？」國內換心權威振興醫院心臟醫學中心主任魏崢，對於健保署把影響生死的心臟編碼編得如此簡略，難以置信。在此「同一號碼、同一價格」下，醫院接到病情複雜的病患、或用較昂貴的藥品器材，將導致虧損，反之則獲利。

按健保署說明，一次住院報兩、三個DRG是允許的。但洪浩雲就曾經申報兩個DRG，卻被刪掉其中一個的切身經歷。

荒謬二：一次只能做一個手術申報兩項費用，健保署硬刪一個

一個病人有膽囊結石和慢性膽囊炎，因為闌尾炎住院要開刀，病人問能否同時開兩邊，因為兩個都是DRG，洪浩雲想既然這樣做對病人比較好，不用痛兩次，所以同時進行「腹腔鏡膽囊切除」和「腹腔鏡闌尾切除術」。但申報時，健保署質疑膽囊沒發炎為何要切？因此刪掉膽囊切除部分的金額。「明明就是有膽結石的病人，以前就痛過，結果健保署看到你兩個一起申報，就會刪你一個，」他說。

「現在台灣所有醫生的醫療行為，都是按照健保署的條文來做的，制度的調整，包括給付方式及金額多寡，都將改變醫師的醫療行為，影響到醫療的品質。」彰基脊椎外科主任洪瑞國認為。

荒謬三：手術材料用多會賠以陽春品充數，醫療品質大打折扣

第二階段雖然還未正式上路，許多醫院已導入系統試水溫，以脊椎手術來說，多位骨科及神經外科的醫生就發現，在DRG包套支付下，只要做超過兩節、最多三節脊椎手術，就會賠錢。

洪瑞國說，脊椎手術做兩節，需要四根鋼釘，兩節之間放一個椎籠，這樣是最恰當的，也剛剛好符合DRG給的錢，但會來做脊椎手術的以中高齡居多，平均都是三、四節以上有問題，脊椎側彎更是六、七節以上要處理，很難控制在兩節以內。

為了讓成本控制在DRG給付範圍內，他未來可能會漸漸的減少椎籠的使用量，改採用傳統補骨頭的方式進行處理，「補骨頭也是教科書允許的做法，但可能就是效果沒有那麼快、那麼好，」他坦言。

但一位在私人醫院服務的神經外科醫師就沒那麼幸運，他說以後開脊椎，可能三節以上他都要請病人另請高明，若是自己開，可能選擇低價醫材，他很疑惑，健保這樣子規定到底是「要幫民眾還是要害民眾？」

彰基兒科部部長錢建文則看到DRG導致的分次治療，以裝心導管、一次動刀就會開兩邊如髖關節、換膝蓋關節、疝氣、甲狀腺的民眾，權益損害最大。

荒謬四：遷就制度分次治療三條血管堵塞，一次只能打通一條

「如果一次就開兩側，一定會賠錢，因為開兩邊牽涉到麻醉時間要拉長，」洪浩雲說。有醫院甚至叫民眾疝氣先開一邊，十四天後再來開另一邊。

至於心導管，醫院發現導入DRG後，打通一條會賺錢，打通兩、三條就不會賺錢，多打就會賠錢，「如果碰到三條血管都塞住的，可以只打通一條讓他回去嗎？ 」錢建文說，本來一次能做好的事情，卻被制度逼得要分兩次，這不僅是醫生麻煩，讓病人多痛，更是醫療資源的浪費。

當醫院想維持獲利，就把DRG的賠錢壓力，轉到醫生身上。

醫學中心心臟外科主任李紹榕說，越來越多醫院會叫醫生寫報告，到會議上解釋，分析你怎麼會把病人做到賠錢，甚至會扣醫生薪水。

一位醫生透露，新北市板橋有家著名醫院，曾想把超過DRG的金額要醫師賠一半、醫院賠一半，後來醫師群起抗議說「不做了」，管理階層才低頭。另一家財團設立的大型醫院也想比照上述「賠錢對半拆」模式，在醫師抗議下一再延宕。

由於DRG的包套支付還包括規定住院天數，已有醫生預期，醫院多收病人住院並不會賺錢，接下來一些財團的醫學中心、各家醫院會開始關床，尤其急重症的病床。

這種情況並非台灣獨有，台大婦產科主治醫師施景中表示，美國實施DRG幾年後，總共倒掉四百五十家醫院，急重症關了二萬二千多張病床，因為急重症越做越虧損。但醫院的病床關、住院天數縮短，病患將湧入急診室，讓急診室變成醫病關係緊張的最大壓力鍋。

當資源變少、風險變大，醫生選擇出走，五大重症科越來越弱勢，婦產科幾乎快滅科，心臟科也岌岌可危。魏崢說，一個優秀的心臟外科醫生養成要二十二年，年輕人想加入的少，中生代醫生開始往大陸跑，未來台灣人生重病，真的會找不到醫生開刀。

在台北市的台大急診中心，沒有正式病床的病人，一個個睡在走道的推床上，有人插著呼吸器、有人腳受傷被固定著，他們大多數是老人家，毫無隱私可言。

鏡頭轉到私人醫學中心的急診室，更是喧鬧如菜市場，前來急診的民眾或坐或臥，沒推床的坐在輪椅、沒輪椅的躺在走道等待治療，甚至有民眾已經坐輪椅等了三天三夜還等不到推床可以躺。

病人爆量、衝突升高急診室變成未來最大戰場

「台大急診室每天至少都有兩百人在等待病床，長庚至少也有兩、三百床在等，就連台大某主治醫師的家人生病送到急診，也是等了四天之後，才勉強搶到一張病床，」一位醫師說。

一名曾是台大醫科榜首的心臟內科醫師透露，因為急診室目前不計入DRG，某些私人醫院把「急診」當「病床」使用，在急診住了七、八天，做了電腦斷層、高價檢查之後，就是不讓病人住進病房。

李紹榕認為，當太多人擠在急診，就會衍生醫療糾紛、暴力，他認為急診是未來最大的戰場。

除了急診室，目前許多醫院在醫生巡病房時，都開始派專科護理師隨時在身旁提醒：「這個病人超標」、「那個病人可能接近超標」，要醫師多注意病人的「花費」。

醫院的電腦系統一打開，病人的「評等」立刻跳出，A、B1是賺錢區，B2、C是賠錢區，一目瞭然。

過去在沒有全民健保之前，常有人因親人生大病要開刀，賣房賣地、傾家蕩產求醫，健保實施後，大幅降低此悲慘情況，因此得到高民意支持度。

健保虧轉盈，是該檢討了重視醫療扭曲現象並改革

但是健保實施十九年下來，原本預定每三年檢討一次的費率，因為選票考量，幾乎沒人敢「漲」，從成本端來管控的DRG制度就應運而生。

二○○九年健保累計總虧損達五百八十二億元，政府開始一連串健保財務改革計畫，二○一○年第一階段DRG實施，加強核刪作業，果然二○一二年健保財務總收支由負轉正，出現盈餘二百一十億元。接著二代健保上路，開始向特定民眾徵收補充保費，補充保費大豐收，二○一三年健保累計總盈餘達到八百五十一億元，創近十年來最高的盈餘。

從虧損到盈餘，健保時空背景已有所轉換，DRG也實施四年，累積許多案例，此時，正是官方可邀集醫院資方、勞方代表，重新檢討DRG的時刻。而這檢討，不只是政府端出漂亮的統計數字，也要重視醫療現場正在發生的扭曲現象。

全民健保，顧名思義，是集眾人之力「濟弱扶傾」的保險制度；但在這制度中的各利害關係人，若都以自保、自利態度出發時，病患將成為最無辜的受害者。我們絕對支持終止醫療浪費，但主張在有限資源下，應優先照顧老弱與急重症病患，而非優先犧牲他們。我們呼籲政府勇敢實施「保大不保小」的改革，別讓全民健保變成「保小不保大」、「小病到處看，大病沒藥醫」的制度。

誰無父母子女，誰能永保健康？呼籲政府重視醫療現況，終止一場即將來臨的醫療人球風暴！

【延伸閱讀】健保新給付制，製造更多醫療人球——「同病同價」DRG制度運作模擬圖一、地區醫院或區域醫院(患有慢性疾病的A先生，因下腹痛前往看診)病患住院天數多，醫院不想賠錢收醫師診斷可能是盲腸炎，但A有糖尿病，研判開刀住院天數可能超過DRG給付天數，醫院軟性勸說請病患到大醫院看診(B先生因車禍送醫)傷患傷處太多，包套給付不夠用

二、醫學中心(門診、急診室爆量，皆須等病床、等開刀)

三、長久下來，醫學中心可能因收太多賠錢病人導致：1、急診塞爆2、開始關病床，病床一床難求3、有錢、有關係才住得到病床4、民眾小病到處看，大病卻沒病房住5、老弱變人球6、醫師爆出走潮整理：張瀞文

【延伸閱讀】患者分4等，醫院最怕B2、C區——DRG給付方式和額度每一種病，DRG會給一個固定的支付金額M，依醫院照顧病人的費用落點，結果各異

●核實申報A區：病人花多少，健保給多少

●醫院賺錢區B1區：病人花的費用低於M，健保也會給M的錢

●醫院賠錢區（超過費用，醫院必須自行吸收）B2區：病人花的費用高於M，健保只會給M的錢C區：病人花的費用高於M，且超過規定上限，健保只會給M加上超過費用的8折整理：張瀞文

【延伸閱讀】認不認命，醫生命運大不同——DRG制度造成的醫療行為改變●A醫生不認命1.不論病患是否為賠錢貨，有危險就收2.健保不支付或部分支付，頻收超標紅單3.產生醫療赤字4.被醫院檢討，寫報告、扣薪水

●B醫生認命1.按醫院規定，挑不讓院所賠錢的病患2.醫院拿到健保定額給付，醫院不賠錢或賺錢3.醫生逃過醫院檢討、安穩度日，屈就DRG規定整理：張瀞文

【延伸閱讀】你的病症，DRG全額埋單嗎？——DRG實施進度與項目明細第1階段實施時間：2010/1/1上路，共164項DRG項目：婦產科（自然產、剖腹產）、骨科（一般骨折）、眼科、心臟外科（心導管、心瓣膜、冠狀動脈繞道手術）、一般外科（疝氣、盲腸炎）等*婦產科：分類太簡單，高危險植入性胎盤沒編碼

第2階段實施時間：2014/7/1上路，共254項DRG項目：循環系統（心肌梗塞、冠狀動脈血管支架裝置術、高血壓、動脈硬化、心臟衰竭等）、骨骼肌肉系統（骨折、脊椎手術、肌腱炎、截肢、扭傷等）、妊娠生產（迫切流產、子宮外孕手術）、男性（攝護腺肥大、骨盆手術）及女性生殖系統（腹腔鏡、輸卵管阻塞切開術）等*心臟衰竭：分類太粗糙，輕度、中度、重度差很大

第3至第5階段實施時間：未定DRG項目：眼、耳鼻喉、消化、呼吸系統、腎及尿道、骨髓、神經、新生兒、血液及造血器官等整理：張瀞文

曾幾何時，「考公務員」變成年輕人的熱門選項，眾多國立大學畢業生、碩博士生都加入報考行列，讓窄門越來越擠。

據考選部統計，二○○八年金融風暴後，公職報考人數急升，二○一二年甚至逼近八十萬人報考，創歷史新高，其後僅小幅下修；全考科綜合錄取率則在二○一三年創下新低，去年統計尚未出爐。好不容易搶到鐵飯碗，這群年輕人卻並未「從此王子與公主過著幸福快樂的日子」。

本刊採訪十位一九八○年後出生的新世代公務員，他們分布於中央、地方、各部會局處和國營事業等處，從他們眼中，公部門的諸多荒謬，正考驗他們有限的青春，並邀請擅長人事行政與績效管理、曾任台北市府市政顧問的淡江大學公共行政系副教授黃一?，針對亂象提出解方。

亂象1新人做到死，考績就是注定拿乙！解方：考績應依職等高低做分層評比

採訪過程中，許多年輕公務員對新人考績總拿乙一事，感到憤恨不平。

一位在地方政府社會局服務的公務員表示：「現在的公務體系，上面的長官，都是以前大家印象中的公務員，很多陋習無法改過來。反而新人能力比較好，但一開始考績就是乙，大部分都是這樣，雖然新人業務最重，但不管你做得多好，考績都是乙。很多比你老的，明明能力更差，卻拿甲。」

亂象2不適任公務員，免做事照領薪，也拿他沒轍！解方：仿效不適任教師退場制度，研擬公務員退場機制

一位已離開行政院轄下附屬委員會的前公務員認為，現行缺乏不適任公務員退場機制，讓勞逸不均更嚴重。他回憶：「之前有個三十幾歲的人，寒窗苦讀終於考上，但從職前訓練就跟大家互動不好，後來發現他精神狀況異常，會突然到同仁背後大吼或潑水，或尾隨女同仁。」「主管怕如果處分，會被報復或申訴，想說反正他的薪水也不是我出的，就算了。正常來說，那只是職前訓練，可以不要用這個人，結果他們想說，不然調單位，果然，後來他也會騷擾其他人，業務能力也不正常，變成不用做事。他可能一輩子不會升官，但照領錢。」

亂象3長官有交代，聽婉君（網軍）就對了！解方：訂定施政績效計畫與行動方案，並規畫政務官養成體系

一位在中央部會的公務員認為，政府怕挨罵，竟直接明示聽網友意見行政就好， 實在很「瞎」：「之前參加訓練，一個高層顧問，在簡報上寫『現在政府做什麼都會有人罵，所以什麼事都不要想：『我們要做什麼？』而是跟隨有影響力的人，例如柯P或網路名人，他們覺得什麼事情是對的，我們就去做。』你不覺得這樣很瞎嗎？你今天長長久久做好一件事，網友自然看得到，你越是去盲目追隨他們的腳步，越會被罵說你們在搞什麼。」

亂象4新進人員訓練，老鳥教菜鳥作弊取巧！解方：訓練時加強品行、精神狀態等訓練與篩選，減少專業科目，降低分數思維

公務員考上高考後要進行五週基礎訓練，一名在五院服務的公務員認為，訓練已變相為「陋習養成班」。

「我覺得那很像公務員陋習養成班。每一組結訓時，要上台報告，接受其他組提問，結果各小組瞞著考官，先讓要報告的小組知道，其他組會問什麼問題，讓他們去找答案，變成照劇本走，Q&A從頭到尾都是假的。輔導員會教我們這樣做，他們可能是退休的公務員，就我所知幾乎全國都是這樣。（訓練時）我們都在上創意思考課程，結果實際上這麼僵化。」

亂象5工作年復一年，做完也不會有鼓勵！解方：考選時加強性向測驗，選適才而非天才

年輕人低薪，公務員成為大家搶破頭的鐵飯碗，卻有一位曾在新北市政府服務的公務員，因不想「浪費青春」，毅然辭職。

他認為自己的工作可有可無：「工作實在太無聊了，缺乏成就感，事情做完，長官會覺得這是你該做的，不會有鼓勵。我會感覺這件事，是不是我來做都沒差。而且每個活動都辦過了，業務都差不多，年復一年，我覺得天啊！我要在那環境一直待下去，青春就浪費在這裡。趁我還年輕，二十幾歲還可以去看看別的領域。」

亂象6業務很忙，研習淪為打發時間或免費旅遊！解方：研習課程針對單位「客製化」切合需求

目前法令規定，公務人員每年至少需有四十小時以上的研習時數，雖然立意良善，但看在基層人員的眼中，執行卻大有問題。

一位在國立大學服務的公務員透露：「當然學習時數很重要，但大家都有業務要忙，不可能有那麼多時間去累積時數。有人會在網路上數位研習，變成一邊工作，一邊讓課程在螢幕上跑，有點好笑。或例如有些單位會辦兩天一夜研習，就會有一批人每次都會參加，因為那等於旅遊，是不用繳費的。」

亂象7老鳥拗新人做事，倚老賣老說「這是你的事」！解方：遇缺不補，主管積極運用現有工友與技工

一位曾在不同地方政府工作過的公務員觀察，無論在哪，勞逸不均的情況總是很明顯。「新進人員進去，就是撿別人最不想要的工作，其他人相對資深，就可以找輕鬆的工作。通常公務員還好，但老工友或職工，他們通常年資十幾、二十年，知道如何偷懶、刁難新人，會拗說『你幫我做，這是你的業務』，但那根本是他的業務，你把報表交給他，他也只是轉手交給別人，他只須交代別人做事、欺負新人或替代役。」

亂象8民代拚服務，開心到你、苦到公務員！解方：建立與民代聯絡的單一窗口，降低干擾

在十位接受採訪的公務員中，有不只一位受訪者提到民代關切，會影響工作節奏，並產生莫大的壓力。

一位在直轄市社會局工作的公務員認為：「議員都要做選民服務，但他們只是從表象上看到這個人有困難，就會pass到他覺得應該要負責的地方，不管實際狀況如何，我們就會有要回覆的壓力。特別是社工科，他們本來就有要服務的個案，又要應付這種臨時性的交辦事項，非常耗費工作能量。」

診斷》終結勞逸不均，三招打開考績法的結針

對這些亂象，黃一?認為，許多公部門勞逸不均，是「公務人員考績法」這個「結」打住了，要改善可從三方面著手：一，在現行甲、乙、丙等第外，增加優等，讓認真公務員能有被看見、獎勵的機會，否則再努力，頂多和七五％的人一樣拿甲，缺乏向上動力。

二，打考績時，應以職等劃分，做為比較依據，讓資深的公務員與同職等的人相比，新進公務員則與新進公務員相比，打破新進人員拿乙的亂象。

三，應改革數十年來不變、全國一體適用的考績評比項目，讓各機關能針對不能職務，制定評比項目，使項目跟該員工的職能相符，發揮評等效果。