涉及數千億元資金的醫保管理權，如何管比誰來管更重要，關鍵是要建立對參保 人負責的制度安排 ◎ 本刊記者 王晨 特約作者 昝馨 文wangchen.blog.caixin.com｜zanxin.blog.caixin.com 近幾個月，就醫療保險管理權歸屬，人力資源和社會保障部（下稱人社部）和國家衛生和計劃生育委員會（下稱衛計委）之間展開了一場激烈的爭奪。 多年來，醫保處於分疆而治的局面，人社部管理城鎮職工和居民醫療保險，衛生部則負責覆蓋8億農民的新型農村合作醫療（下稱新農合）的管理。分治局面導致管理制度條塊分割、管理成本高昂。三保合一是大勢所趨：今年的大部制改革方案中，明確提出整合城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新農合的職責，由一個部門承擔。 整合時間緊迫，國務院辦公廳規定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。但涉及千億元資金的醫保管理權，究竟是歸人社部還是衛計委管理，仍爭論不休。4月以來，兩部委先後召開專家研討會論證各自管理的合理性，原定醫保管理權歸人社部也面臨膠著。 管理權歸屬起爭議 醫保由兩個部門管理的格局，起源於新農合創立之時的特殊安排。中國上世紀末開始社保制度轉軌，1998年開始建立的城鎮職工醫保、2007年啓動的城鎮居民醫保均由人社部主管，此外，在五險一金領域，與醫療相關的工傷險和生育險也由人社部主管。但農民最初並無專門的社保制度。 新農合制度建立前，為農民提供就醫保障的是由農民和村集體共同籌資的老合作醫療制度。2000年前後，該合作醫療制度在全國的覆蓋率已不足10％。 即便在仍然保留的地區，主要依靠個人投入，保障水平偏低，加之其管理混亂，資金難以為繼，難以抵禦疾病風險。為農民建立更有效醫保制度這件事，最終由衛計委的前身衛生部牽頭承擔。正式創立于2003年的新農合就此由衛生部主管，新農合從無到有並不斷完善，與衛生部門的投入密切相關。 2002年，新農合系統初步建立，每人籌資額不足20元，參保人數7000萬左右，總籌資額並不多。十年來，在國家的投入下，新農合的籌資額大幅上漲，已由不足14億元的總盤子增長100多倍，總額多達2000億元。目前，衛計委在新農合管理方面約有5.54萬人，其中，鄉鎮部分由衛生院代管，專職人員有2萬人。三項醫保制度分治局面也逐漸顯現 弊端。由於衛生部門既是供方醫療機構的管理者，又是買方新農合的管理者，“一手賺錢，一手花錢” ，難免缺乏監管和制衡。 據官方公開數據，過去四年中，新農合參合人住院率直線上升，從5% 上升至全國平均12%，部分地區甚至達到17%-18%。這有新農合的籌資和報銷額 度提高，讓一些無錢治療的人得到治療的積極一面，但在地方醫療機構，的確存在大量虛掛病床、騙保套保的現象。 中國社科院經濟研究所研究員朱恒鵬指出，平均每六個新農合參合者就有一人每年住院一次, 這樣的住院率也未免太高了。朱恒鵬分析，這是明顯的虛掛病床。他們的調研顯示： 2010年，子長縣醫院住院人次9943人，2011年更達到1.4萬人，而該醫院僅有病床210 張，經測算，實際住院人次一年不會超過7500人。該縣新農合基金壓力巨大。 2012年1月至4月四個月間，當地縣醫院及衛生院已經用去當年新農合基金的60%，由此可見醫療服務和醫保同時由衛生部門管理帶來的巨大基金風險。部分地區調研甚至顯示，地方衛生行政部門鼓勵公立醫療機構盡可能多地獲取新農合基金，轉而負擔其“三公”支出。 三保合一是大勢所趨，醫療保險管理權歸屬在“兩會”期間內部討論中，傾向于劃歸人社部。 據朱恒鵬的成本測算數據，新農合劃歸人社部的改革成本更低。如果劃歸人社部，那麼需要動的人員僅有2萬余人 ；反之，衛計委主管醫保，則涉及19.2萬人的重新歸屬。 但衛計委認為自己管理醫保更有專業優勢。2013年全國“兩會”後，衛計委的建議傳達到高層，原定醫保管理權進入人社部的計劃暫時陷入膠著。北京市衛生局副局長鐘東波公開對媒體表示，三大醫保體系交由衛生部門整合，可以為下一步制度演變奠定組織基礎。 衛計委新農合研究中心常務副主任汪早立在接受財新記者採訪時表示，在社會保險體制下，醫療保障制度事實上具有雙重屬性，既是社會保障體系的組成部分，也是醫藥衛生體系的組成部分。 當醫療保障制度處於社會保障部門管理時，其制度定位是社會保障體系的一部分，沒有支持醫改其他方面工作的動力，甚至經辦機構可能會因為影響基金安全而予以拒絕賠付。她進一步指出，只有當醫療保障制度處於衛生行政部門管理時，其制度定位才是醫藥衛生體系的組成部分，醫療保障制度才能真正與醫改的其他方面工作協調推進。 支持人社部的主流觀點認為，人社部主管醫保，可與衛生部門主管的醫療服務供方系統形成有效制衡。況且，十幾年來，人社部管理城鎮居民和城鎮職工醫保已有一套成熟的經驗。更有統計顯示，在全球建立醫保制度的114個國家中，醫保交由社保部門管理的國家數量超過由衛生部門管理的數量。 多位業內專家認為 ： “發達國家只有在公立醫療機構管辦分開的情況下，才會將醫療保險和醫療服務監管交由衛生部門統一管理。 ”在醫院管辦不分的情況下，將新農合與城鎮職工醫保、城鎮居民醫保整合後交由人社部門管理，與衛生部門形成制衡顯然十分重要。 “這樣為未來醫保經辦和醫療機構走向管辦分開留下了通道。 ”朱恒鵬說。 中國人民大學教授鄭功成認為，醫保交由人社部管理，有助于社會保障體系統一，醫療保險管理體制調整應當與工傷保險、生育保險及未來需要建立的護理保險管理保持一致性。在社會保險行政部門管理工傷、生育及未來的護理保險的情形下，單純將醫療保險事務切割出去，必定直接影響到這些有內在關聯的制度的有機銜接與管理效率，結果將損害其整體功能正常發揮。 政策制定權爭議再起 事實上，大部分專業人士更傾向于醫保管理權由人社部收攏。 針對此，衛計委提出新的動議，即醫保管理權和醫保政策制定權應當分離，如果醫保管理權歸人社部，那麼衛生部門應該享有醫保政策制定權。其中，應該包括醫保目錄的制定權。這也是醫保數千億元規模基金管理權之外，另一個利益聚集點。 以往，藥物目錄的制定包含在醫保政策管理權之中。人社部在管理城鎮居民和城鎮職工醫保的同時，也承擔藥物目錄制定權。衛生部門掌握的是新農合藥物目錄和基本藥物目錄制定權。 在三保合一之後，藥品目錄也應統一制定。 九州通醫藥總裁耿鴻武認為 ： “藥品目錄越多，意味著企業准入的環節越複雜，不正當的公關行為和機會就越多，還增加了流通成本，這些成本最終可能轉嫁給患者，所以，基藥目錄和醫保目錄的統一是民心所向。 ”衛計委方面持有的觀點則是，制定藥品目錄必然要求極高的專業性，而這正是衛生部門的優勢所在。 多位業內專家認為，在醫保藥品目錄的制定上，只要是行政制定，不管是人社部還是衛計委，都會有權力尋租和不專業的風險。 一位不願透露姓名的專家舉例，2013年全國“兩會”剛結束，衛生部公佈了新版《國家基本藥物目錄》 （共計520種） 。但在這個目錄中，竟然有種藥品近些年來既沒有企業生產，也沒有醫療機構使用，更沒有醫療機構提到過這 種藥品短缺問題。 “根本沒有生產和使用的藥品竟然被納入了新版目錄，可見制定目錄時多麼草率。 ”這位專家說。 多位專家認為，如果管辦分開，包括醫保目錄的制定也應委托第三方，政府部門只負責政策制定，這是符合市場經濟原則的。在發達國家，或者是由公立的法人機構，比如研究所或者私立機構提供政策建議。專業的研究機構會進行藥物經濟學分析，分析藥物療效和經濟性，提出是否將其納入醫保的建議。 難解管辦不分 即便醫保基金管理權花落人社部，仍要面對醫保管理機構管辦不分的問題。 人社部在以往的醫保管理中，採取總額控制等粗放式的控費方式，試圖對 醫療費用予以控制，但很多醫院都出現院長將總額分配至科室乃至分配至醫生個人的情況。控費壓力下，醫生推諉病人頻發，醫患衝突愈演愈烈。 衛計委的相關人士認為，人社部通過總額控制對醫保基金控費的做法有失精細， “如果交給衛生部門管理，會在控費的同時兼顧醫療服務質量，更好地推進公立醫院分配和管理制度改革，調動醫生控費的積極性。 ”國家行政學院教授竹立家認為： “大部制改革的核心，是要把決策運營分開，去年政府基金5000多億元。都是不公開透明的。 “三公”消費都是從政府基金出來的。幾乎沒法監管。 ”從表面上的制度架構來看，醫保是管辦分開的，政策制定和行業監管在人社部以及下屬的地方廳局，是政府部門，其工作人員是公務員編制 ；而經辦是醫保局或醫保中心，雖然各地名稱不同，有稱醫保局、有稱醫保中心的，但都是事業單位。但在學者們看來，醫保事實上是管辦不分的，人社局直接負責醫保局領導任命和員工聘任等等，兩家其實就是一家。 “基本醫保歸哪個部門管理，其實沒有明顯差異。對一般參保人而言，兩個部門管理的差別，體現在醫保基金的使用效率和對醫院浪費醫保資金行為的管理上，作用是通過醫生和醫院的行為傳遞給患者的。 ”對外經濟貿易大學保險經濟學院教授于保榮說，關鍵是建立獨立運行的醫保經辦機構，可在市場化機制下，對醫院進行契約管理。 于保榮分析，公立醫院走向獨立的法人化治理是大勢所趨，在基本醫保由獨立經辦機構運作的情況下，具體報銷 結算在各級醫療機構間進行，從行政成本角度或從管理的宏觀效率來看，並無明顯差別。 “管理手段應該是市場經濟下的經濟激勵，屬於契約管理，兩個機構間也應該是平等的市場主體關係。 ”于保榮特別指出，在單獨的醫保經辦機構體制下， “如果有管理效率不高的現象，也是由大的行政體製造成的，而非某個部門的問題。 ” | 