技術創新試圖解決醫療資源分配難題，但政策壁壘難以打破◎ 本刊見習記者 李妍 文掛號網正在經歷最焦灼的時刻。 2013年5月23日， 北 京市衛生局以“禁止商業利用”為由叫停了掛號網和淘寶網的合作，明確了官方建立的預約掛號渠道——北京市預約掛號統一平台的惟一合法性。 對此，5月28日，掛號網負責人、紅杉樹視訊（北京）信息技術有限公司CEO 廖傑遠召開媒體溝通會強調： “其中有誤會，我們正在與北京市衛生局溝通，其他地區的業務還在繼續。 ”一周後，北京市衛生局的“叫停令”仍無鬆動跡象。在曾被廖傑遠視為成功示範點的湖北省，官方也明確了“叫停”態度 ；江蘇省、南京市衛生部門陸續提出“約談”；只有廣東、浙江的官方表態是“暫不叫停” 。掛號網與淘寶網的聯盟步步失守，四面楚歌。 十年前，以互聯網為載體，提供健康教育、醫療信息查詢、電子健康檔案、疾病風險評估、在線疾病咨詢和康複等多種形式健康醫療服務的互聯網醫療行業誕生。 “至今，行業規模仍很小，遠遠不及互聯網本身的發展速度。 ”互聯網醫療行業資深人士、 “好大夫在線”創始人兼 CEO 王航對財新記者坦言，他們試圖利用技術創新介入醫療程序中的各個環節，從而提高醫療資源利用效率。 但現實殘酷，政府管制無處不在， “與醫療資源相關的方方面面都是難以觸碰的敏感地帶。 ”互聯網醫療行業目前主要包括以掛號網、 “360良醫搜索”為代表的工具類網站 ；以“春雨掌上醫生” “尋醫問藥” “有問必答”為代表的咨詢類網站 ；以好大夫在線為代表的重大疾病分診轉 診類網站。除此之外，還有以健康教育和信息為主的39健康網、以電子健康檔案採集和應用為主120ehr 網、以疾病風險評估為主的宜康網、以專業醫師資訊 為主的丁香園網站等。 從2007年起，好大夫在線、丁香園、睿醫等網站就相繼得到多次風投注資。門戶網站百度、新浪、搜狐、騰訊 等不僅開通健康醫療頻道，還與專業互聯網醫療企業展開戰略合作和深入合作項目。基於安卓和 iOS等移動終端系統的醫療 APP 應用更被視為未來金礦。艾媒咨詢（iiMedia Research）發佈《2012-2013中國移動醫療市場年度報告》顯示，2012年，中國移動醫療市場規模已達18.6億元，預計五年後，將達到125億元。行業全面發展同時，政策壁壘卻難以突破。 “我們以為在給政府幫忙，其實政府覺得我們在添亂。 ”春雨掌上醫生創始人兼CEO 張銳表示，能夠允許市場參與的環節和空間非常有限，衛生主管部門的態度並不明朗，與醫院和醫生的合作也存在道德、風險和利益分配上的難題。由此，成熟的商業模式難以形成，盈利之日遙不可期。 技術之手分配醫療資源 效率，是所有互聯網醫療企業都津津樂道的詞。 不少企業正是看准了新醫改後患者購買能力的提升，以及相比之下醫療資 源供應的短缺及分配的不均衡。 “我們提供免費的平台和服務，不僅對用戶有利，對醫院和政府也有利。 ”在廖傑遠看來，掛號網有助于緩解掛號難痼疾，不僅提高了用戶預約成功率，還提高了醫院號源利用率。 掛號難的根本原因在於優質醫療資 源短缺，供求關係失衡。2009年10月，原衛生部公佈了《關於在公立醫院施行預約診療服務工作的意見》 ，要求所有三甲醫院都要開展預約診療服務，試圖 縮短看病流程，節約患者時間，解決掛號難問題。各大醫院也採取了提早三天放號、網上及電話預約掛號等辦法改變掛號方式。但面對“全國人民上三甲”的巨大壓力，無論“遊戲規則”怎麼變，“一號難求”的局面始終無法改變。 廖傑遠認為，解決信息不對稱的問題是關鍵。在掛號網上，輸入病症，可顯示所有治療醫院、醫師及掛號信息。 “很多病根本沒必要去大醫院，只是患者不知道哪兒可以治，哪個醫院和醫師擅長，所以全都奔三甲。 ”近三年，掛號網建立了近4000家醫院、8.7萬個科室、29萬名醫生的信息庫，通過信息公開，病患被自動分流疏導，避免了在大醫院和名大夫上面扎堆，造成醫療資源不均衡和浪費。 作為獨立的第三方平台，掛號網與18個省份的600多家醫院建立了 HIS 直連（醫院信息系統）和號源托管關係，通過掛號網可直接預約掛號，除此之外，掛號網還提供了各地官方掛號預約 平台鏈接和部分醫院掛號預約平台的鏈接。據掛號網稱，截至2012年底，全國有超過1200萬用戶通過掛號網成功預約 掛號，可直接預約的專家超過7萬名。 根據掛號網提供的數據，其今年3月的專家號預約成功率近60％，爽約率為6.07％。北京市衛生局公佈的數據，官方性質的掛號統一平台的整體專家號的預約成功率是43％，並未公佈爽約率。 廖傑遠稱，做醫患溝通互選平台才是掛號網的主業和未來方向。目前，掛號網所合作的600多家醫院通過20%- 100% 的不等比例給予掛號網號源。未來幾年，掛號網還將進一步擴大合作醫院數量和號源獲取比例，借此積累平台上的用戶、醫院和醫生總數。在規模擴大之後，掛號網將成為第三方運營平台，並基於平台數據統計推出醫院和醫生問診次數、質量、好評度等信息。 “現在我們每月會給醫院提供相關數據，但沒有總結性報告，也沒有公開。 ”同樣提供網上掛號服務的還有360 網站推出的子垂直搜索引擎“良醫搜索” ，據稱，360良醫搜索已涵蓋醫院2.5 萬多家，其中三甲醫院為1216家，具備掛號功能的醫院1200余家，每天成功預約掛號人數近萬人。掛號網被“叫停”後，360良醫搜索將北京地區掛號業務導流到官方掛號預約平台，並承諾“永不牟利” ，其他地區仍與掛號網等第三方網站合作。 大多互聯網醫療企業將“院前服務”項目視為商業藍海，開展健康科普、診前咨詢、信息查詢等業務。春雨掌上醫生的APP軟件最早從兒科、婦產科起步，最新的3.4版本幾乎匯聚了一家綜合醫院所有科室，最新上線的是禽流感科。 “我們就是通過移動軟件把醫生的碎片化時間利用起來，成為隨身攜帶的全科家庭醫生。 ”張銳美其名曰“輕問 診” 。隨時隨地，用戶都可以通過語音、圖文等方式，向5000多名來自全國的三甲醫院醫生提問，上線一年半以來，春雨掌上醫生已積累用戶1000多萬，日問診量大於2萬個，相當于兩三所三甲醫院的日門診量。 “我們的承諾是，發佈問題五分鐘內得到醫生回複。 ”用戶還可以自診，輸入症狀，就可以出現病因概率、檢查、治療、預防和注意事項等信息，同時，顯示附近醫院和藥店以及藥物信息查詢。張銳認為，“輕問診”和自診彌補了中國分層就診體系的缺失。由於醫療資源分佈不均衡，公衆缺少對基層醫院的認識和信任，長久以來，分層就診體系難以建立，並因此導致大醫院超負荷、基層醫院冷清無人的局面。張銳認為，通過春雨掌上醫生所提供的咨詢和初診服務，可以幫助“輕”和“緩”的患者自救或提倡到基層醫院診療，讓“重”和“急”的患者在大醫院和專科醫院得到有效救治。 從商業利益而言， “院前服務”還可以有效過濾就診患者，在節省醫生資源消耗的同時，為醫院提供有手術需要或重要治療需要的“高價值”病人。 “門診患者中需要手術的病人只有10%，通過春雨掌上醫生的加入，門診患者中手術病人增加到30%。 ” 張銳說。 如今，國內移動醫療 APP已達2000多款，以女性生理期管理為主的“大姨嗎” ，以疾病、藥物、急救知識為 主的“掌上藥店” ，以測脈搏、心理自測、聽力測試等應用為主的“口袋體檢”等都得到百萬級用戶青睞，並陸續獲得各方投資。 所有業內人士都一致認為，互聯網醫療可使多方受益， “市場的手”是提高資源有效利用的最佳手段。 制度壁壘 掛號網“南熱北冷”的遭遇，讓廖傑遠深刻感受到政府態度決定著發展空間。 在上海，掛號網覆蓋了所有三甲醫院，幾乎成為上海市的“官方預約掛號平台” 。2010年，創立不久的掛號網與上海複旦醫院管理有限公司建立合作伙伴關係，順利與“複旦系”醫院接軌，將上海發展為大本營。 作為上海市公立醫療機構國有資產 投資、管理、運營責任主體和政府辦醫責任主體，履行上海市“醫療國資委”和醫管局職能的上海申康醫院發展中心也對其持開放態度，表示只要不收費、後台服務跟得上、大衆需要，就支持平台建立，並表示每個網都能掛號才方便。 在北京，共有1400多家醫院，其中三甲醫院50家，但掛號網僅與18家民營醫院和不歸北京市衛生局管理的部隊醫院建立了直接掛號合作關係。 “叫停令”下達後，掛號網再三強調，與淘寶網合作初衷為“打擊黃牛” ，不牽涉任何經濟利益，並解釋說掛號網僅提供了官網預約掛號平台的鏈接，除直接合作醫院外，不提供直接掛號業務。但北京市衛生局新聞發言人鐘東波仍表示，北京市預約掛號統一平台已經設計得比較細 致，沒有必要增加環節。 不可忽視的是，在北京有兩大掛號平台，官方指定的北京市預約掛號統一平台通過行政命令，接入了140多家醫院，壟斷了80% 以上的號源。掛號網與18家醫院合作，號源份額不足5%，本不形成競爭關係，但在掛號網與電子商務巨頭淘寶網合作後，導入了巨大流量，對官方平台造成了衝擊。近三年來，北京市政府累計投入1178萬元，與中國聯通北京分公司共同經營平台運作事項。 有業內人士認為，掛號網動了北京市政府的“奶酪” ，打破了原有的壟斷利益成為被“叫停”的根本原因。 雖然掛號網叫屈，但多位同行卻表示，掛號網已經是既得利益者了。 與行業內清一色的民營公司不同，掛號網擁有半官方身份——“全國健康咨詢及就醫指導平台”官方網站。 2010年3月，由中國健康教育中心（原衛生部新聞宣傳中心）發起、主導的“全國健康咨詢及就醫指導平台”開始籌建，建設過程中吸納了中國醫院協會門急診管理專業委員會作為聯合建設方，由紅杉樹視訊（北京）信息技術有限公司承擔平台的投資和運營，後更名為掛號網。 據廖傑遠介紹，掛號網採取的是“政府引導、社會參與、市場化運營”的模式。中國健康教育中心主任毛群安也解釋說，該中心與掛號網“是業務指導關係，沒有行政關係和任何經濟利益的關係” 。但在“叫停風波”爆發後，由中國健康教育中心組織了媒體溝通會，為掛號網搭台。據財新記者瞭解，掛號網北京辦公室就坐落在中國健康教育中心樓內。 作為最重要的公共醫療資源，掛號涉及到政府作為、醫院利益和公衆權益，雖然掛號渠道和方式幾經改變，但政府一直嚴格管控掛號費價格，要求醫院不得擅自提高預約掛號收費標準，不得與中介合作開展此項收費服務。 “掛號是敏感醫療資源，是碰不得的。 ”張銳 對春雨掌上醫生的範圍劃定是“專注于醫院圍牆之外的健康咨詢與簡單問診” ，以規避涉入醫療程序的各種制度障礙和技術風險。 據張銳介紹，春雨掌上醫生主要與醫生直接合作， “醫生主動上傳自己的資料和證明” 。或與科室和研究所建立聯繫， “打包十幾名醫生跟我們合作” 。 只有極少數醫院可以直接合作，開展增值服務。如個人健康檔案管理、疾病風險評估、院後康複指導等。 但這也難免觸碰到當下中國衛生行政部門對醫生執業資格的管制紅線。在中國，醫生如果不在其註冊醫院行醫，則可能遭到“非法行醫”的處罰。因此，絕大多數醫生只能在公立醫療機構行醫，接受固定報酬，公立醫療機構維持著行政性壟斷地位。 即使從2009年起，原衛生部已經在部分地區進行醫師多點執業的嘗試，但是由於身份約束沒有真正放開，至今效果仍不理想，無法實現歐美國家所通行的醫師資源市場化配置和流轉。 “醫院即使願意與互聯網醫療企業合作，並從中受益，也不希望公開。 張銳透露說，作為公立醫院，管理者必須考慮上級的態度，另外，雖然公立醫院早已自負盈虧，但仍強調其公益性避談商業性。 “牽涉到公共醫療資源和經濟利益的分配，醫院覺得比較敏感容易引起爭議。 ”通過在春雨掌上醫生上回答問題 每個月都有勤勉的醫生獲得上萬元收入，遠遠高于其工資收入。但多位接受採訪的醫生都口徑一致的否認有“賺錢 行為” ，其中一位分析說，醫生屬於事業單位編制，幹部身份，雖然說在業餘時間通過轉讓知識獲得收入合法合理但鑒於身份敏感， “第二產業收入還是灰色的，不夠光明正大。 ”張銳的父親和爺爺都是醫生，他認為，醫生是最重要的醫療資源，應該被充分利用起來，解除醫院對醫生的“綑綁” ，擴大職業渠道，實現資源流轉“為什麼醫生的額外收入能比工資都高？這是醫院應該反思的問題。 ” 盈利路尚遙 無論掛號網多麼強調它的“免費服務”作為商業機構，人們還是好奇，它的盈利點何在。 根據廖傑遠的說法，掛號網至今零盈利，經營掛號業務投入巨大，只為了積聚人氣，形成“規模效應” 。在未來幾年，掛號網將發展增值業務，為醫院提供定制服務，收取費用，並針對診後的健康管理需求，逐步開發針對個性化人群的健康管理增值服務。 作為一項新興產業，互聯網醫療得到了風險投資、門戶網站、各大商業醫療機構的共同青睞，但不可迴避的是，在不少業內人士看來，中國互聯網醫療行業的盈利模式並不成熟。 在美國，互聯網醫療的主要收費對 象包括保險公司、藥企、醫生、醫院和消費者，但在中國，公立醫院為主、商業醫療保險並不發達的現狀決定了簡單 “模仿”難以神似。 “公立醫院不可能是收費對象，而所有資源都集中在公立醫院。 ”張銳表示，春雨掌上醫生實行在線服務付費，但付費用戶比例僅為5% 左右，且全部交給醫生。免費問答的部分也要向醫生支付報酬，這部分經費由公司承擔。 目前，除好大夫在線等個別企業通過電話咨詢、增值服務等盈利，大部分企業都通過免費咨詢創造流量，再通過流量吸引廣告，在中國醫療廣告飽受詬病的現狀下，企業品牌和美譽度也被消減。諸如掛號網、春雨掌上醫生等大批企業還在投入階段，盈利點仍在探索。 在互聯網醫療企業快速發展的同時，其專業性和科學性也遭到質疑。 “很多內容都差不多，同質化嚴重，像健康醫療類圖書市場一樣亂。 ” 北京同仁醫院呼吸科主任醫師張友平批評說，服務醫師團隊良莠不齊，回答問題的質量也無法保證。 “沒有病歷的情況下能不能建議用藥？這涉及到如何把握咨詢和診療的邊界，如果越界，就是違法了。還有外科大夫回答內科的問題，是不是專業？有的醫生一天能回答幾十個問題，為拿錢追求速度，他不上班嗎？”張友平表示，在參與互聯網醫療服務互動初期，他感受到便利和成就感，但隨著時間的推移，他感到“問題太多” ，由此“不願意再玩了” 。 市場化改革定成敗 最大的阻礙還是來源於行政管制。 “醫療資源不能是一刀切的市場化，但應該 適度市場化。 ”王航感嘆， “進程一直太慢了” 。 在中國，醫療資源被高度行政化壟斷。中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南分析說，行政部門直接控制了全國三分之二的醫院（2萬多家醫院中的約1.4萬家）和90% 的醫院床位（大約300萬張床位） 。綜合性醫院、三甲醫院基本上都隸屬於政府行政部門，醫生、藥品和醫療器械設備等醫療資源也被牢牢掌控在政府手中。 “能不能由市場來承接部分職能？”王航認為，在掛號資源上，贊同政府規範管理，減少高端號源的灰色地帶，打擊黃牛，公平應該大於市場。但在醫院和醫生的管理上，政府應給予更寬鬆的環境，鼓勵醫療資源的流轉和充分利用。 “市場化的最終目的是為了資源的分配更加合理。 ”張銳認為，有限的政府資源應該投入到更能夠體現公益性的基層醫療服務系統，這也能夠使投入的性價比最大化。而高端的醫療需求應當 市場化，由有經濟支付能力的富裕人群自行購買。 “我們最需要的是好的政策，給予我們更大的發展空間，也作為醫療體系的有效補充。 ”王航介紹說，創業前三年，好大夫在線被定位為從事醫療服務的互聯網公司，第四年，企業轉型為利用互聯網提供醫療服務的公司。從側重互聯網到側重醫療，王航認為，這是對整個行業深入瞭解後的慎重決定，也是大勢所趨。 “醫療行業的未來，醫療資源的未來，決定了我們的未來。 ”王航說。 | 