本帖最後由 優格 於 2015-5-20 18:09 編輯 杠桿牛市 A股融資盤還有多少“擴容”空間? 作者: 程俊 (以下內容節選自麥格理集團研究報告) 中國股市融資規模在近期繼續增加。在我們4月20日發布的報告《暮光之地》(Twilight Zone)之後,A股融資規模環比增長9.2%,達到1.9萬億人民幣。滬深兩市融資盤占流通盤比例已經達到創紀錄的8.9%。 盡管在其他泡沫市場中,不乏更高的杠桿比例,比如1929年美股股災之前和80年代日本和臺灣的泡沫。然而如此快速的杠桿提升卻是前無古人。 ![]() ![]() 而在新開賬戶規模上,盡管開放一人一賬戶限制使得這一數據的有消息失真,但是在新政策之後的4周內,新開賬戶規模1280萬,比2014年全年新開賬戶還要多36%。 ![]() 如此高的杠桿比例意味著那些融資買入占比較大的股票面臨巨大的風險,盡管這種風險並不意味著市場的拋售近在眼前。考慮到整體的平均杠桿頭寸償債備付率高達2.6倍,而追加保證金所面和強制賣出的償債備付率則分別為1.5倍和1.3倍,因此信貸風險依然可控。 此外,政府也並不願意見到股市的突然重挫,因此短期突然的打壓措施並不可能推出。 考慮到中國股市流通盤僅有40%——日本和美國則分別高達75%和94%,因此中國股市的泡沫究竟多大並不能簡單的看整個市場的市值。不過融資規模/總市值的對比依然有其參考意義。 ![]() 中國股市目前融資規模/總市值為3.4%,同樣低於1929年美股的5%水平。如果將5%作為標的的話,A股市場的融資似乎依然有較大的空間可以“擴展”——大致為2.7萬億人民幣,距離現在還有8540億人民幣。在我們看來,達到這一“上限”並不存在是與否的問題。關鍵在於,中國監管層能多大程度容忍風險的不斷蔓延。 從歷史來看,無論是在美國還是在日本,銀行股通常是市場的先行指標。在大規模的泡沫破滅之前,銀行股都會率先見頂並回落。當然這是大概率事件,而非絕對的100%。並且中國市場也有其自身的特色,因此這一現象並不能作為金科玉律。 事實上,H股的銀行板塊近期環比漲幅13%,為亞洲同板塊中最佳。從這個角度出發,我們也認為,杠桿牛市雖然不會永恒,但是也不會在短期結束。 市場的確可能在博傻,但是正如亞洲區域策略師Viktor Schvets所說的那樣,中國政府並沒有更好的選擇,只能讓杠桿繼續上漲。這是因為它需要保持信心,避免崩盤,並且在名義GDP增速在未來降至3-6%的範圍時,鼓勵資產價值持續增長是改變企業和銀行資本結構的唯一途徑。 (來自華爾街見聞) 格隆匯聲明: 本文為格隆匯轉載文章,不代表格隆匯觀點。格隆匯作為免費、開放、共享的16億中國人海外投資研究交流平臺,並未持有任何公司股票。 |
若是美聯儲“打噴嚏”,全球市場都難免震顫。北京時間周四淩晨,美聯儲FOMC委員會將公布最新的政策協議。盡管此次加息的預期幾乎為零,但無疑是啟迪後市的關鍵標桿。
對於資本市場大熱卻脆弱指數攀升的中國而言,美聯儲加息預期又將對A股和港股產生何種“共振效應”?
招商證券(香港)公司港股首席策略師趙文利博士告訴《第一財經日報》:“當前美聯儲處於加息預期轉強階段,需密切關註FOMC會議公布的利率、通脹預測。加息前期國際資金正‘邊打邊撤’,加之‘深港通’預期推遲,香港恒生指數年內沖擊32000點的可能性渺茫。”
在趙文利看來,盡管內地市場尚未完全開放,但A股仍需警惕加息影響。“當中國杠桿或泡沫處於高位時,如果恰逢美聯儲加息而導致資金外流、人民幣貶值預期進一步強化,很可能拖累A股。”年初,當人民幣匯率幾度快速下行時,A股和港股的表現都差強人意。
“9月加息”唱主流 美股或見頂
如果你以為6月加息概率不大就可以忽視此次FOMC會議,那就大錯特錯了。美聯儲主席耶倫(Janet Yellen)將在政策聲明發布後舉行新聞招待會,料將評估當前的美國經濟,並或對下一步加息行動指點迷津。
此前,國際貨幣基金組織(IMF)和世界銀行喊話美聯儲應推遲至2016年加息,理由是全球經濟仍較為疲軟。不過,以獨立性著稱的美聯儲恐怕不會那麽“聽話”了。
高盛經濟學家Kris Dawsey表示:“如今,我們比複蘇以來的任何時候都更接近加息。所以,6月FOMC透露出的信號尤為重要。”他預計,本次會議透露出的總體信息將會是“9月加息”。不過,他也認為,在保守情況下,推遲至12月再加息也並非不可能。
值得註意的是,此次加息步調究竟如何?當年前美聯儲主席格林斯潘(Alan Greenspan)連續加息十多次的“盛況”會否重現?
“此輪加息切忌與此前幾輪加息周期劃上等號,因為三輪QE已經將聯邦基金利率壓至接近零的水平,這是史無前例的。回顧過去美元和利率的拐點,此前幾輪都是利率先走高,而後美元再走強;然而,當前利率尚紋絲不動,美元指數卻已經走強了近20%。”趙文利向記者坦言,此次加息可能只需要4-5次甚至更少,就能起到壓制效果,可能根本無需重演過去的連續加息。更有權威人士預計,美聯儲可能先加息後再降息或不再行動。
更令人緊張的是,美股將在此輪周期下將何去何從?既“互聯網泡沫”後首次突破5000點的納斯達克是否仍將不斷攀高?
在趙文利看來,美股很可能已經見頂。“市場拐點都和盈利拐點有關,美國企業過去幾個季度連續出現盈利放緩的情況。而盈利主要來自成本優勢,這主要源於勞動力成本低、原油價格下行,因此盡管銷售收入沒超預期也可保證盈利。但當前成本節約效應已經到頭,邊際空間有限。”他表示,在此情況下,如果美股還要上漲,就取決於PE是否能夠繼續上升,但當前美股PE已經不低,除了2001年互聯網泡沫巔峰期,當前美股市盈率已接近各時期最高點。可見,如果估值和盈利都已彈藥耗盡,美股見頂已是大概率事件。
CFTC數據顯示,截止6月9日,大型投機者持有的CME標普500期貨合約凈空頭頭寸合約高達12000張,為八個月以來最大規模。不過,歷年美聯儲加息前股市都表現良好,並在加息後經歷掙紮或小幅下跌,但在首次加息後接下來的兩年里,股市都將複蘇,然後走牛。此次美股將有何不同仍需拭目以待。
(數據源於彭博: 納斯達克指數當前已經處於2001年“互聯網泡沫”巔峰期以來的最高點)
(數據源於彭博:標普500指數處於幾十年來最高點)
加息預期或阻礙恒指年內沖擊32000點
香港是全球第三大市場,流動性極好。港股此前經歷了一輪火爆行情,然而恒生指數從24000點到28000點後便陷入了沈寂。近期國際錯綜複雜的形勢也使國際投資者進入防守狀態,美聯儲加息預期則是一大要因。
截至6月16日收盤,恒生指數跌1.1%,下跌295.11點,報26566.7點,創4月9日以來新低。港股後期又將何去何從?
趙文利告訴記者,“港股存在兩大風險。外部而言,不論聯儲是否加息,持續的加息預期會在未來幾個月狙擊國際資金; 內部來看,A股的賺錢效應讓此前欲進入港股的資金停滯,加上外媒透露深港通將延遲宣布。因此,當國內資金沒進來、外資又陸續撤離的情境下,短期或年內恒指沖擊32000點的可能性微乎其微。”
不過,交銀國際董事總經理首席策略師洪灝近日在接受《第一財經日報》采訪時表示仍看好港股長期走勢。“港股的估值非常便宜,在未來諸多可以預期的流動性利好帶動下,長期必將上漲。短期的沈寂主要是受到美聯儲加息預期、A股強勢、MERS等因素壓制,但不會改變長期走勢,沖擊32000點的長期走勢基本確立。”
Wind資訊數據顯示,今年來QDII業績排名前五的QDII基金中,港股的配置比例在88%以上。6月10日,恒生AH溢價指數達到142.17,創下逾5年來的新高,港股的價值窪地顯露無疑。
瘋狂的A股切忌忽視加息效應
內地A股通常都是在國際風暴下最為“淡定”的市場,即使是97年亞洲金融風暴肆虐之時仍巋然不動,但這一次或許不同。
盡管中國資本賬戶尚未完全開放,但有一種風險不得不防——“在中國杠桿或泡沫處於高位時,若恰逢美聯儲加息而導致資金外流、人民幣貶值預期進一步強化,很可能產生共振。”趙文利強調。
不過,比起美聯儲的影響,A股的脆弱性更可能源於自身。當前A股“泡沫論”不絕於耳,從去年的1600點高歌猛進至現在逼近5000點。在中國經濟下行背景下,恐慌情緒也有所升溫。因此,此時降臨的加息可能成為那“最後一根稻草”。
無獨有偶,中信證券全球首席經濟學家兼董事總經理彭文生此前也表示,加息可能是觸發A股調整的因素,若加息導致美元無序走強,可能觸發資金大規模流出。若美聯儲今年9月加息後,短期內再連續加息,對包括中國在內的全球市場都將帶來影響,目前人民幣匯率已經處於較高水平,加息對中國實體經濟和投資者情緒都會產生負面影響。
截至6月16日收盤,滬指大跌3.47%失守4900點,逾百股跌停,延續了前日回調行情。
在中國的專車市場上燒錢式直面廝殺背後,Uber和滴滴快的都頗為默契地啟動了新一輪融資。
於是Uber傳出為了在中國市場抗衡滴滴快的已經於6月22日啟動了對其中國業務的融資後不久,滴滴快的的新一輪融資也浮出水面。
《第一財經日報》記者拿到的滴滴快的公司董事長兼CEO程維今天的股東信顯示,滴滴快的已經在上周宣布將面向全球投資者融資約15億美元,以推動下一階段的發展。
“在5天時間里,此輪融資就獲得了超額認購,因此我們也計劃增加融資規模。”程維解釋道。
而在此之前,就有消息稱滴滴快的即將完成新一輪融資,目前已獲得超額認購,已經突破20億美金,融資細節最快一周內對外公布。而阿里巴巴、騰訊將在本輪融資中大額增持。此外,還有消息人士表示,本輪融資對滴滴快的的估值提升至130億~150億美元,較今年2月提升1倍。
但滴滴快的官方當時並沒有對上述消息作出評論。
從之前的融資數額來看,滴滴快的曾經並不缺錢。畢竟,滴滴快的合並之前,滴滴先宣布獲得7億美元的D輪融資,隨後不久,快的也宣布獲得了6億美元的融資。
只不過,推出與Uber的人民優步業務直接競爭的快車業務之後,滴滴的燒錢需求被迅速放大。
在正式推出快車業務之前,滴滴快的公司總裁柳青接受包括《第一財經日報》在內的媒體采訪時曾表示,“新聞上大家都可以看到,我們兩邊各融了多少錢大家都是知道的。是不是繼續融資還是一個問號,我們要看花不花得出去,不差錢。但是有一些投資人我們會吸收他,目的不是為了融資,而是為了戰略上的配合。”
有意思的是,即使在這輪廉價專車燒錢戰引發快速融資需求後,程維依然在股東信中強調滴滴快的對於補貼幅度一直非常謹慎小心。“因為我們知道過高的補貼,例如達到車費2到3倍的補貼對市場發展是不利的,這將導致欺詐活動的盛行。”
以下為滴滴快的股東信全文:
各位尊敬的股東:
今天,懷著對未來的興奮之情和信心,我們致信給您,並對你們給予的信任表示感謝。
上周,我們宣布將面向全球投資者融資約15億美元,以推動下一階段的發展。在5天時間里,此輪融資就獲得了超額認購,因此我們也計劃增加融資規模。
過去3年中,我們已經從中國領先的出租車召車服務發展成為全球最大的移動交通平臺:
自五月份以來,我們的每日專車訂單數從100萬增長至300萬,每周增長30%。目前,我們在中國的專車達到80%的市場份額。
我們的每日出租車出行次數達到300萬次,占中國出租車召車市場99%的份額。在中國的360余座城市,已有150萬名司機加入我們,而中國的出租車司機總人數約為200萬。
以用車次數來看,我們的規模達到中國排名第二競爭對手的10倍,以及該競爭對手全球規模的至少3倍。
我們在中國O2O市場擁有最活躍的用戶群體,日活躍用戶數達到排名第二競爭對手的10倍。
預計到年底將達到年化總收入120億美元。
基於規模優勢和高運營效率,司機平均在我們平臺上獲得的訂單量和總收入均超出競爭對手。而即使在競爭激烈的城市,我們在單個訂單上的補貼也僅為對手的五分之一。
在中國,市場對便捷、高效、環保的交通解決方案有著強烈需求,一切才剛剛開始,未來繼續增長的機會還很大。滴滴快的致力於滿足這一不斷增長的需求,我們對未來的前景感到興奮,而你們提供的支持給予我們勇氣!
我們的使命
三年前創業第一天,就定下了我們的使命:移動互聯網,讓出行更美好!我們相信互聯網和市場化會改變出行!通過過去三年的努力,我們教育了2億用戶用手機叫車和在線支付車費,80%的出租車司機每天使用滴滴服務。在剛過去的端午節,全平臺呼叫訂單首次接近了1000萬,這意味著,即使在全球範圍,任何競爭對手服務的用戶數都只是我們的零頭。
6月6號公司三周年之際,我們進一步明確了公司未來三年的目標:成為全球最大一站式出行平臺,每天為3000萬乘客提供服務,服務1000萬司機,在任何地方3分鐘有車來接。作為代表未來的一種生活方式,我們提供全平臺的出行解決方案,包括出租車、專車、私家車拼車到公交等。只有充分利用各種交通工具及服務模式,才能真正取代私家車自駕的模式。我們堅信專車在中國的發展路徑不應是“取代出租車”,而是真正改變私家車出行;買一輛帕薩特的錢,可以每天兩次坐專車坐十年,卻不用考慮停車、保養、油費等問題,坐車途中還可以工作娛樂,同時還能降低城市擁堵和汙染問題。
綜合出行方式的服務平臺才是最符合中國國情的。我們的一站式交通平臺希望為交通領域的諸多問題提供獨特的解決方案,我們將多種交通出行方式聚合於平臺,並以獨有的技術提供無與倫比的產品,實現了司機、乘客和地方政府的共贏;我們會堅持讓司機服務有價值,讓乘客出行有尊嚴;我們希望能推動新能源汽車在中國的發展,降低汙染,也幫助提升司機運營效率,提高司機收入。
與行業和政府的合作
共享出行正帶來爭議。這種模式顛覆了出租車行業,在全球許多地區引發了出租車司機的抗議。對於許多國家和城市的政府來說,這已成為頭疼之事。西班牙、德國、泰國,以及美國內華達州等地已對共享出行發出禁令。
我們認為,出租車等現有行業是交通服務供應市場的重要一部分。出租車不僅帶來了可信而穩定的交通方式,也是一個規模達到500億美元的產業,解決了數百萬出租車司機就業。我們願意與他們合作,提高他們的效率,使他們更好地服務於乘客。
我們在積極與中央及地方政府合作,優化交通系統,協作共贏。例如,我們近期與上海市政府簽署了出租車平臺合作,目標是減少“黑車”數量,讓司機和乘客更安全。其他各地政府也有興趣讓我們參與幫助管理當地的出租車車隊。
同時,我們和全國各地出租車公司合作,尋求提高公司管理效率、司機收入的共贏模式。我們已經和上海、武漢等城市的一些出租車公司開展聯合運營,旨在摸索出一套新興的出租管理模式。
增長
自公司成立以來,我們就實現了快速增長,而我們仍在推動用戶的增長和服務類型的多樣化。例如,在推出的前50周,我們專車服務的周訂單量就增長了超過3000倍。這要歸功於已有的出租車平臺,以及對中國城市市場的熟悉,這些幫助我們實現了比國外競爭對手更快的增長速度。
我們核心的出租車和專車平臺仍在飛速增長,而隨著中國市場移動技術和互聯網服務的滲透率不斷提高,出租車和專車市場還有潛力實現10到15倍的增長。
我們的平臺戰略也給相關的產品和服務帶來了巨大的空間,例如公共交通、物流、保險和金融等汽車服務,以及地圖技術和位置服務。我們認為,綜合性的交通生態系統將創造明顯的合力和機會,在整個平臺範圍內實現商業化。
競爭
與其他市場類似,相對於全球其他地區,中國的消費類交通行業有著更激烈的競爭。自成立以來,我們已遭遇了30多家競爭對手,並參與了9場“戰役”,以及無數的“戰鬥”。
相比我們的競爭對手們,我們有著明顯的優勢:
平臺模式:我們在平臺上提供不同種類的交通工具,使得我們的司機和乘客享有很強的協同效應。比如,在高峰時叫不到出租車的乘客可以呼叫專車;出租車司機在下班後可以開代駕;平時拼車上班的車主在周末可以開專車。這樣的協同效應只有在我們的平臺上才能得以實現,因為在我們平臺上有大量穩定的司機和乘客。
行業中最優秀的線下本地化執行團隊:我們這一團隊包括1200名成員,他們深刻理解本地市場,且能快速有效執行。例如,在短短11個月時間里,這一團隊開拓了63座城市,吸引了80萬名專車司機。
無可匹敵的營銷覆蓋:與騰訊、阿里巴巴,以及近期新浪的戰略合作使我們獲得了強大的分發和營銷渠道,以及它們龐大的用戶基數。微信、QQ、支付寶和微博的日活躍用戶數總和達到9.4億。
先進的技術:我們的搶單算法比分配模式更加複雜,並且更加適合中國市場。在中國兼職司機仍然占大多數,他們更加喜歡搶單。同時,對大數據的記錄和利用幫助我們提供無與倫比的產品。我們的內部基礎設施每天記錄了8000萬公里的行駛路線,超過赤道周長的2000倍。我們每日規劃的路線總數達到2.5億條。
在發展過程中,我們開展了一系列的推廣活動,鼓勵司機和用戶使用。但對於補貼幅度,我們一直非常謹慎小心。因為我們知道過高的補貼,例如達到車費2到3倍的補貼對市場發展是不利的,這將導致欺詐活動的盛行。
關於未來
創新和技術發展使我們走到了今天,我們也為未來的增長興奮。6月初,我們推出了社交共享出行產品“順風車”。我們希望每個開車上下班回家的用戶都能帶一個順路的朋友,通過高峰期引入大量臨時運力解決交通。產品上線前一個月,全國有100萬車主註冊成順風車司機,北京開通一天,每日訂單即達到10萬個。順風車會是中國共享經濟第一個突破的領域,人們通過共享帶來快樂。
滴滴推出的企業版出行服務已經為3000多家企業提供出行服務,並且得到更多需求。有了我們的服務,企業可以有效的管理出行成本,不再需要為發票和管理員工行程煩惱,員工出行也有了保障。
我們也即將推出代駕和大巴服務,我們會堅持獨立思考,把互聯網和市場化引入出行的各個垂直領域,堅持提升體驗和效率,並在每個細分市場絕對領先。
我們成立了大數據機器學習研究院,利用我們平臺生成的大量數據,我們開發了乘客特征系統,智能地匹配實時交通信息。這幫助我們提高路線規劃效率和行駛效率,最終向司機和乘客提供更優質的服務。
我們認為,滴滴快的在移動出行行業有著比任何公司更好的機會。我們將繼續一同努力,將這樣的機會變為現實,實現未來無可限量的增長。
我們感謝你們一直以來的支持,並期待未來帶來更多好消息。
程維
董事長兼CEO
2015年6月26日
美食排隊店是逢甲夜市的靈魂,許多店家的含金量之高,令人咋舌。能在競爭激烈的市場裡,吸引遊客好奇與消費,靠的往往是比別人多一點的創意,與多一點點Try and Error(反覆嘗試)。 撰文•許秀惠、林麗娟、洪依婷銅板價章魚小丸子 疊出夜市億萬富翁每天下午兩、三點,在台中逢甲商圈文華路與福星路交叉口,總會出現絡繹不絕的排隊人潮,仔細探究,人潮聚集在打著大章魚標誌的日船章魚小 丸子與赤鬼牛排店門口。兩家排隊店背後老闆都是張世仁,他聚財有方,早早便晉身為夜市裡的億萬富翁。 只見日船章魚小丸子員工們身手俐落,將一顆顆章魚小丸子煎得金黃,一口咬下,口感外酥內軟,扎實的內餡在嘴裡翻轉,香味令人難忘,這一顆顆的黃金小丸子, 正是張世仁致富的關鍵。如今,除了逢甲、東海兩家直營店,在全世界已有約四百多家加盟店,台灣占兩百五十多家,其餘遍及中國與東南亞。 光是逢甲店,一天可賣三千多盒,換算下來,一天營業額高達十二萬元以上;赤鬼牛排更驚人,僅有四家分店,但逢甲店一天賣出一千兩百客牛排,翻桌率高達十八 次(編按:在一段用餐時間內,每桌或每個座位被客人使用的頻率;翻桌率愈高,代表營收愈高),平均單日營業額近四十萬元,一年營業額高達一億元以上。 張世仁充滿美食創意,除了章魚燒、牛排,也想進軍拉麵店,只是口味研發多年,卻遲無蹤影。「新產品一定要達到張世仁九十五分以上的標準才及格。」與張共事十八年的總經理朱家和如此描述,就連正研發新的口味也是如此,不達標準絕不貿然出手。 章魚小丸子的誕生,是當年張世仁到日本大阪旅遊,看到傳統章魚燒,覺得有商機,決定引進台灣。他與太太從一輛攤車開始,但因口感偏酸偏乾,市場反應不佳, 很快便關門大吉。張世仁意識到口味須在地化,開始自行改良調配口味,甚至嘗試加入汽水、養樂多增添風味。為此,張世仁還吃到上吐下瀉,甚至住院好幾天;但 他越挫越勇,終於調配出獨門配方。一九九六年他重返逢甲商圈,在文華路上重新設攤,這一次他成功出擊,開始嘗到日進萬金的滋味。 掛上大章魚招牌,生意再升級十二年前,張世仁看準逢甲商圈的發展潛力,開始逐步收購文華路巷道內的六塊土地,整合改建成小商城(編按:今「逢甲歡樂星」商 場),並規畫分租一百多間攤位與店家,從小攤販老闆搖身成為商城大亨,後來他把整個商城高價賣給整形名醫林政誠,霎時成為夜市裡現金最多的億萬富豪。 但在二○一一年,日船章魚小丸子在文華路的旗艦攤位遭祝融之災而停業半年,張世仁把店面搬至福星路與文華路交叉口,生意更勝以往;他也開始追求器材升級, 為了讓章魚小丸子能夠均溫受熱,七年內連換三十幾批的鐵板才滿意,並指派員工每天清洗抽油煙管、安裝瓦斯自動遮斷開關,確保每個環節都安全無遺漏。 在食材上,每批從中國運回的章魚配料一定先送驗,合格才能使用。他從水溫、雞蛋的蛋白或蛋黃的比例、炸豬油的氣味,每一個影響口感的元素,都逃不出張世仁的味蕾,朱家和也笑說,員工幹部也跟著他一起嘗出「一口」好功夫。 在日船章魚小丸子旁營業、明倫蛋餅負責人張良汕對張世仁的生意頭腦以及創意也讚譽有加:「我們像站在巨人的肩膀上前進,跟著一百分學習。」從攤販到加盟 主,張世仁也學習如何經營企業,他極注重員工健康,公司裡店長以上的幹部,每周一定要跟著他一起爬山、走步道,鍛鍊健康體魄。朱家和笑說,張世仁原本是工 作狂,近幾年才有所改變。但他吹毛求疵的個性依然故我,不斷想推出新口味,這種精神,或許是章魚小丸子稱霸逢甲夜市近二十年仍屹立不搖的祕密。 日船章魚小丸子 負責人:張世仁(上圖) 特 色:口感外酥內軟 成 績:年營業額約4000萬元熊手形狀台式漢堡 熱銷全球50地區刈包放進熊掌模子壓出掌印,夾上雞腿排、生菜,再淋上醬料,這就是逢甲夜市裡當紅的排隊店熊手包。老闆蕭永瑞從迪士尼樂園造形漢堡、日本 的刈包夾燒肉得到啟發,他玩出自己的創意,一隻「熊手」帶進滾滾財源。 看著蕭永瑞俊朗的外形,很難想像他已四十一歲,而且歷經滄桑,他說自己不愛讀教科書,高職畢業的第一份工作是到酒店當少爺,每天凌晨兩點下班,再跟同事們 去泡KTV,總是天亮才回家。日夜顛倒地過了一年多,有一天醒來,竟是在醫院的急診室,父母在一旁急得猛掉淚,原來他「續攤」喝到茫,騎機車返家途中發生 車禍,這場車禍讓他決定告別少爺生涯,重新找工作。 美食尬創意,迸出一門好生意此後,蕭永瑞待過哈帝漢堡(編按:因營運狀況不佳,一九九五年退出台灣市場)、當過宅急便快遞,接著進入嘟嘟連鎖茶飲店,從手 搖茶外場做到全國總店長,也練就一身的茶飲本領,當時嘟嘟在逢甲夜市生意鼎盛,兩坪小店曾創下一天五千杯的業績,雖然日後因不堪房租劇漲而退出商圈,但足 以讓他見識逢甲商圈的威力,二○○三年他自行創業的第一站:泡沫紅綠茶吧,便選擇商圈所在地文華路開張。 剛進駐時,整條巷子沒幾家攤店,晚上八點前全都休息,只剩他的飲料店還亮著燈,後來生意做起來,一年不到就來了五家同類型的競爭者,接下來的十一年期間,每月房租從四萬元一路漲到二十五萬元,他只好改搬到對面,也就是現址的路沖位置。 ○八年四月,他讓弟弟蕭登誌看守茶吧,自己帶隊進駐中科友達光電內部餐飲店面,販賣日式拉麵、定食,起初生意熱絡;不料全球金融風暴來襲,眼看著友達裁 員、放無薪假,一年之間,友達一萬八千名員工一度縮減到三、五千人,他的拉麵店生意跟著掉到谷底,勉強撐到○九年十月合約期滿撤出,大虧八百萬元。 下一步怎麼辦?這時他想起,他曾帶著小孩到日本迪士尼樂園,在園內看到的米老鼠造形漢堡,又想到在東京池袋街上看過小吃攤採用中式刈包夾燒肉,「如果我能 做出有造形又美味的台式漢堡,應該有商機 。」為了落實創意,他回到南投老家學做饅頭、包子,又花了十六萬元開發八組模具,終於宣告成功,一○年四月上市,九月電視節目《康熙來了》聞香而來報導, 自此搖身成為逢甲夜市必吃美食。 熊手包大流行,士林夜市立刻邀蕭永瑞進駐設點,目前除了台灣十家店,星馬都有加盟店,去年五月起,他前進中國,在湖北武漢、吉林等地區展店十七家,甚至遠征澳洲墨爾本的店也將開幕,總數達到五十家。 熊手包店內有座位,也可外帶,由於內場員工訓練有素,現炸包肉、淋醬、包裝的動作流暢,在最忙碌的時刻,三名員工一小時可做出一百五十個熊手包,以此提升翻桌速度,展現蕭永瑞重視效率的一面。 熊手包中西結合的特色,不但對本地客有吸引力,連老外都稱讚:「比漢堡好吃!」整體接受度高,回頭客也在七成五以上。創意能賣錢,美食創意做得好,更像會下金蛋的雞,只要產品品質穩定,品牌效應強,經營者企圖心強,就能把創意打造成一門好生意,熊手包就是最好的例證。 熊手包 負責人:蕭永瑞(上圖) 特 色:中式刈包、西式內餡,多種口味醬料,熊掌造型可愛,加上肉掌式的烙印成 績:單店平日一天賣出300份熊手包,周末、假日加倍;月營收百萬元以上「官芝霖」大腸包小腸 美食沾上明星光打著港星關之琳的同音趣味,「官芝霖大腸包小腸」堪稱是逢甲夜市第一名攤,走在夜市商圈,遊客人手一條大腸包小腸,邊走邊吃。 大腸包小腸的小吃形式全台皆有,官芝霖卻能在逢甲夜市獨占鼇頭,關鍵在於多了一個小小新意,就是加料。官芝霖負責人梅舉議的媽媽,在夜市裡賣香腸、米腸已 經賣了幾十年,所賣的香腸、米腸傳統而陽春,但梅舉議的哥哥梅衍祥靈機一動,在剖開的糯米腸夾的香腸裡添加佐料,而且研發多種口味,從切碎的大蒜辣椒、黑 胡椒、醃黃瓜、菜脯、花生粉到蒜苗、薑片、酸菜等選項近十種。一加料後,嘗起來口感便有變化,但有了新意還欠東風,此時,主持人胡瓜的外景節目開拔到逢甲 夜市,把官芝霖送上螢幕,自此知名度大開,梅家趁機在攤位上播放節目錄影,提高指認度,就此躍為外來觀光客的指定小吃。 梅舉議說,自家的大腸包小腸用料很實在,一定選用豬腸灌糯米,「經大火烤後的皮才會脆又咬得斷」,如此吃起來的口感才會好;而加料部分,以大蒜、黑胡椒口味最受歡迎。 大腸包小腸平日一天至少可以賣掉千份以上,生意一好,房租跟著漲,梅家把攤位從原址搬到對面,攤租一個月要十多萬元,沒想到對手趁機租下原址,做起同樣生 意,瓜分不少客源。不過,逢甲夜市的觀光客多,官芝霖的名號依舊響亮,梅家也開始到外地展店,目前已擁有十一個據點。 燠熱的夏晚,人聲鼎沸的逢甲夜市,只見一坪大的官芝霖前人龍排得老長,店員揮汗烤著大小腸,伴著「要什麼口味?」吆喝聲中,一份一份地賣出夜市驚嘆號。 官芝霖大腸包小腸 負責人:梅舉議(右圖) 特 色:有大蒜辣椒、醃黃瓜、花生粉、蒜苗、薑片、酸菜等近十種配料成 績:月營業額約百萬元現做Q彈蛋餅 讓台積電嘴饞揪團「台積電六月要訂五百份蛋餅,我不敢接,擔心冷了再吃影響口感,更重要的是,現場客人排隊也吃不到,有可能會暴動喔!」說這句話的張良汕 是明倫蛋餅的第二代,第一代即父親張尚書,從一九七八年在彰化員林明倫國中旁的田間賣起,已有三十年以上歷史,他接手之後搬到逢甲商圈,生意比起鄉間如 何?「哇!好上一百倍呢!」蛋餅到處都吃得到,明倫的有何稀奇?原來麵粉漿淋到熱鐵板枱上,迅速形成薄中帶脆的餅皮,撒上青蔥、打個蛋捲起來,奶香四溢, 「這才是現做的蛋餅嘛!比起其他店使用現成的冷凍蛋餅皮,蛋、餅分離沒香味,餅皮又韌,當然不一樣。」熟客吳先生替老闆回答。 張良汕還很用心地紓解上門的人潮,設計一組三十張、撲克牌材質的號碼牌,當他發現抽了號碼牌等待的客人已經達二十五位,就建議後面排隊的客人改去附近的二店買蛋餅,以免久等。 一個蛋餅賣三十元,這一坪店面,每月創造八十萬元營業額,誰想得到,小小店面,一個月賣出近三萬個蛋餅,真正小兵立大功。 明倫蛋餅 負責人:張良汕 特 色:現煎餅皮有點像法式可麗餅,在軟嫩中透著脆度和一股淡淡奶香成 績:蛋餅一份30元,平日每日營業額2萬元以上,假日約4萬元韓國男愛的韓式炸雞 融化台妹這家店,門裡只有三十六個座位,門外卻有五十個人在排隊,客人自動地將姓名和人數,填進號碼表格裡,耐心等待叫號,以便一償宿願,享受道地口味的 韓式炸雞配啤酒。 來台灣念研究所的韓生朴世敏,為了請求女友吳名珊的父母同意婚事,於二○一一年三月進駐逢甲商圈,想以行動證明「我會擁有事業,而且會在台灣待下去。」有 別於泡菜豆腐鍋、銅盤烤肉,他端上桌的正是時下韓國年輕人熱愛的炸雞美食。起初三百元一盤的炸雞,在逢甲夜市根本是天價,第一年生意慘澹,最慘時一天營業 額只有五百元,連房租都付不起,他向家人求助,用阿嬤的家傳配方、正統韓式手藝熬出口碑,又拜《來自星星的你》火紅,電視追捧,朴世敏苦盡甘來,如今幾乎 每天都接到想加盟的來電。 小小店面一天翻桌率十五次!暢銷前三名菜色依序是紅醬(以辣椒為主材料)無骨雞、黑醬(以醬油為主材料)無骨雞、起士辣炒年糕麵,生意好到分排左右兩條長龍。朴世敏正在洽談第二家的地點,「我已經準備好要提親了,我可是台灣人了哩!」他滿面紅光地說。 朴大哥的韓式炸雞 負責人:朴世敏(上圖右)特 色:道地口味韓式炸雞,甜中帶辣,過癮重口味成 績:月營業額約300萬元 |
NO.1 王健林
損失:36億美元
身為萬達集團老總,在8月19日胡潤發布的2015年全球華人富豪榜中,王健林剛剛以2600億身家超李嘉誠成全球華人首富,這次在股災中也首當其沖,一天之間狂虧了36億美元。
NO.2 劉強東
損失:15.31美元
8月24日開盤後,京東股價就下跌了12.1%。自8月11日以來,京東的累計跌幅已經超過了30%。前不久阿里牽手蘇寧,就曾讓京東兩天內市值蒸發40億美元。
NO.3 李彥宏
損失:8.527億美元
同在美股上市的百度這次也榜上有名。百度24日開盤即跌破20%,創52周新低。百度收盤價為141.08美元,較前一日下跌11.83美元,跌幅為7.74%,共計有8.527億美元蒸發。
NO.4 馬化騰
損失:7.915億美元
比起其他公司來,港股上市的騰訊表現尚可。雖然在周一遭受損失,但是8月25日,隨著港股恒指回升,騰訊控股也高開高走,一度漲幅超過8%。此前騰訊公布第二季度業績顯示,騰訊總營收為人民幣234.29億元(約合38.32億美元),比去年同期增長了19%。
NO.5 馬雲
損失:5.456億美元
周一阿里開盤曾一度跌破68美元發行價,跌至58美元。近期阿里的股市表現不盡如人意,在8月12日發布第一季度財報後,由於營收沒有達到預期以及人民幣貶值沖擊,股價持續幾日下滑。在遭受股災後,阿里巴巴集團CEO張勇8月25日發表致員工公開信表示:“請大家把眼光從股市回到客戶身上”,“阿里巴巴的價值體現在我們對理想的追求和為客戶創造的價值,這個價值不會隨股價變化而改變。”
NO.6 丁磊
損失:4.1億美元。
今日網易股票收盤價為107.09美元,下跌5.66%。日前網易公布的第二季度財報顯示,該季度網易營收48.33億元人民幣(約合7.80億美元),凈利潤為14.24億元人民幣(約合2.30億美元),比去年同期增長了17%。
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有“烈酒奧運會”之稱的比利時布魯塞爾國際烈性酒大獎賽經過半個月的遴選,終於在9月9日得出結果,中國成為這次比賽的大贏家,合共獲得169個獎牌,其中8款獲得大金牌,除了國內知名的酒品外,還有不少中小酒廠的黑馬逆襲。
本次由貴陽市政府主辦的比利時布魯塞爾國際烈性酒大獎賽是由1999年開始的,在2005年之前,賽事的舉辦地一直位於比利時首都布魯塞爾,之後才到世界各地舉辦,在到中國之前,已經在波爾多、盧森堡、巴西等地舉辦。
據主辦方提供的資料顯示,本屆大獎賽參賽酒品達1397款,來自40多個國家和地區,中國白酒作為獨立酒種參賽,共有552款白酒參賽,由82位國際級別品酒師盲評評出獎牌。白酒酒品中,除大金牌,還有81個金牌,80個銀牌,中國獲得獎牌最多,次之是法國,獲得有62個獎牌,蘇格蘭和墨西哥並列第三,獲得26個獎牌。
在8個獲得最高獎大金牌的酒品中,除了貴州茅臺、沱牌舍得以外,竟不乏國內中小酒企跑出的黑馬,比如貴州金沙窖酒酒業有限公司的金沙醬酒10,深圳市花樽商貿有限公司的原藏天榮,江西李渡酒業有限公司的李渡高粱1955等等。
貴州省副省長蒙啟良此前接受媒體采訪時認為,中國白酒在國內市場的提升空間已經非常有限,有必要開拓空間巨大的國際市場,但事實上,中國白酒一直未能被國際市場所接納。按照有關部門統計,2014年中國白酒占世界烈性酒產量的37.6%,但在國際市場上的份額連0.8%都沒有,可以說中國白酒被完全低估了,究其原因,是因為中國白酒在國際標準、品質分級和品牌認證上沒有得到世界級第三方認證機構的公認,競爭優勢、領先地位沒有在世界市場上得到彰顯。
事實上,至今,國內權威性的酒類競賽非常少。引進這次大獎賽的北京國際酒類交易所總裁朱力認為,自1915年巴拿馬萬國博覽會、1989年全國第五屆名酒評選後,國內酒類行業再沒有一次成規模的、公正的、由具有社會公信力的第三方組織評選活動。
“中國加入WTO以後,國外酒水、品類如洪水湧入中國市場,但國際烈酒名單中占有重要地位的中國白酒卻在‘走出去’的過程困難重重。”中國酒類流通協會會長王新國認為,“從品牌來講,中國白酒知名品牌在國外華人生活圈中有一定的影響力,但對國外消費者來講,其知名度可能還不夠明顯,或有人知道但是主動購買的外國消費者可能寥寥無幾。”
王新國表示,其實對於中國白酒在國外的遭遇,很多從業者都心知肚明,大家也知道中國駐海外的中方機構、華人社區、華人團體等狄中國白酒出口的主要消費群體。他認為,其中一個原因是宣傳上出了問題,為什麽日本的清酒、韓國的燒酒甚至在我們看來極為濃烈的伏特加在國外都有不錯的表現?
附:烈酒大賽獲得大金牌的8家中國企業與酒品
四川沱牌舍得酒業股份有限公司 53度 吞之乎
深圳市花樽商貿有限公司 原藏天榮
河南省百泉春酒業有限公司 翰林 2014
貴州茅臺股份有限公司出品 53度鳥巢普通酒
貴州茅臺酒股份有限公司 53度飛天茅臺
江西李渡酒業有限公司 李渡高粱 1955
貴州省仁懷市茅臺鎮東方酒業有限公司 龜仙洞(丹霞)
貴州金沙窖酒酒業有限公司 金沙醬酒10
俄羅斯醫學科學院醫生在進行甲狀腺癌細胞切除手術。 (CFP/圖)
1999年,韓國政府發起全國性體檢計劃,結果甲癌發病率提高了15倍,但甲癌的死亡率卻沒有任何變化。在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?
對於大部分微小癌患者來說,觀察和檢測才是最合適的處理手段。但對於另一小部分患者,手術必不可少。問題是很難將中、高危病人從普通患者中篩查出來。國外提倡甲癌精準治療,目前國內連規範治療都做不到。
從早上8點開始,甲狀腺癌手術一臺接一臺。對於中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會主任委員、天津市腫瘤醫院副院長高明來說,這又是忙碌的一天。
在這家國內甲狀腺癌(以下簡稱甲癌)手術量最大的醫院里,僅2014年,甲癌手術就達到4773臺。據估算,今年的手術量將突破5400臺。
“患病率在躥升,住院病人在增加,惡性腫瘤患者數量及權重也在遞增。”高明感慨,上世紀90年代末,甲癌與其他惡性腫瘤相比,發病率連前十都排不上,如今在一、二線城市的女性群體中,甲癌發病率基本位列三甲,有的甚至已躍居榜首。
甲狀腺,這個外形酷似蝴蝶的腺體,分泌著對人體至關重要的激素。吞咽時,它可隨喉部上下移動,好似蝴蝶翩翩起舞。然而這些年來,這只“蝴蝶”頻頻扇動翅膀,引發醫學界的廣泛爭議。
2010年,中華醫學會內分泌學分會對北京、成都、廣州、貴陽、濟南、南京、上海、沈陽、武漢、西安這10個城市居民的甲狀腺疾病進行流行病學調查。結果顯示,甲狀腺結節的患病率高達18.6%,其中有5%-15%為惡性,即甲狀腺癌。
這一現象跟碘鹽政策以及碘攝入量增加有關嗎?這是對甲狀腺過度檢查的結果嗎?目前國內甲癌是否存在過度治療?南方周末記者奔赴各地,邀請國內該領域最權威的專家予以解答。
“檢查頻度的增加和檢查手段敏感性的提升,這是甲癌患病率攀升的最主要原因。”在遼寧省政協副主席、中華醫學會內分泌學分會主任委員滕衛平看來,與其說是患病率升高,不如說檢出率提高更為準確。
甲狀腺在人體頸部前方、氣管兩側。以往檢查大多采取觸診,受結節在甲狀腺內的位置、大小,患者頸部粗短、肥胖以及檢查者的經驗等因素影響,發現甲狀腺病變的幾率並不高。事實上,在上世紀80年代的常規屍檢中,甲癌的比例就已達到6%-23%,但因為腫瘤和緩,患者至死也未表現出明顯的臨床癥狀。而隨著甲狀腺高頻超聲技術的出現,直徑1.5-2毫米的微小結節也能輕而易舉被發現。
不過,患病率並不等同於實際發病率。學術界普遍認為,甲癌的實際發病率沒有增加,但乳頭狀甲癌的比例從70%增加至現在的約90%。滕衛平指出,雖然沒有做進一步的腫瘤流行病學調查,但國際主流觀點是,這跟碘攝入量增加可能有關。
2009年,“食鹽加碘”政策陷入爭議漩渦。此後,國家有關部門修改了全民食鹽加碘法規,頒布了新的食鹽加碘國家標準。新標準降低了食鹽碘含量,同時摒棄了全國“一刀切”的碘鹽標準,授權各省根據本地的碘資源情況,在國家標準基礎上浮動±30%。
“碘過量與甲狀腺結節和甲癌之間的關系,盡管有一些流行病學的報告,但缺乏有說服力的循證醫學證據。”滕衛平指出,目前已獲確切證據的是,碘過量會導致甲狀腺自身免疫和甲狀腺功能減退癥顯著增加。
2012年12月底,華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院的3位婦產科醫生同時被確診罹患甲狀腺癌。由於該病與個人射線接觸史相關,這3位在相同手術室工作了6年的副教授,最終把患病原因歸咎於樓上兩間骨科手術室放射防護措施不當。
中國抗癌協會甲狀腺專業委員會常委、上海市第六人民醫院核醫學科主任陸漢魁表示,每個人的患癌幾率不同,個人體質和對射線的敏感度也不同,確定兩者間的必然聯系很難。環境汙染、壓力過大、激素水平、肥胖和糖尿病等,都可能成為甲癌發病的誘因。
檢查手段的進步,使得甲癌的早期發現成為可能。但國際權威醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》上的一篇論文,卻引發了一場關於“過度診斷”的爭論和思考。
1999年,韓國政府為減少癌癥和常見病,啟動了一項全國性的體檢計劃。體檢項目並不包含甲癌篩查,但因為只需頸部超聲檢查這一簡單步驟,醫生鼓勵患者參加,患者也樂於接受。
篩查帶來了意外的結果:20年間,甲癌發病率提高了15倍,這種原本罕見的癌癥一舉成為韓國最常見的癌癥。然而,甲癌的死亡率卻沒有任何變化。
並發癥倒是隨之而來。甲癌手術後,約10%的患者出現鈣質代謝問題,2%的患者發生了聲帶麻痹。
“過度診斷轉移了醫療資源、驚嚇了患者。最大的問題是,它催生了過度治療。”文章作者之一、美國達特茅斯學院教授希爾伯特·韋爾奇(Hilbert Welch)質疑,“在沒有挽救性命的情況下,早期篩查還應該繼續進行嗎?”
在中華醫學會內分泌學分會常委、江蘇省中西醫結合醫院副院長劉超看來,早期篩查和診斷可以讓公眾了解自己的身體狀況,總體來說利大於弊,“問題的關鍵不在於檢查,而在於要盡可能避免非必要的檢查。”
超聲檢查是確診甲狀腺結節的必要檢查,也是美國甲狀腺協會和歐洲甲狀腺協會推薦的甲狀腺結節診斷首選方法。在國內的《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診療指南》(以下簡稱《指南》)中,“所有甲狀腺結節患者均應行頸部超聲檢查”被列為A級,代表“強烈推薦”。
但劉超發現,明明用超聲檢查就能診斷出的結節,一些醫院非得用CT造影檢查。有的造影劑中用了過量的碘,患者的甲狀腺功能原本正常,結果卻被這不必要的檢查誘導出了甲狀腺功能減退。
在劉超接診的患者中,這樣的病例並不少見。過度診斷不僅發生在二三線城市的地方醫院,同樣也不乏三甲醫院的身影。
“大家身處同一個圈子,有些事情我不好意思向患者明說。”劉超表示,但每次接到這樣的病例,他都覺得“特別痛心”。
一邊是過度診斷,另一邊卻是必要的診斷方法開展有限。
細針穿刺檢查是明確甲狀腺結節良惡性的“金標準”,是敏感度和特異度最高的診斷方法,因創傷小、快速、準確,在國外已成為甲狀腺結節的常規檢查。但在國內,受醫生細胞病理學診斷水平的限制,細針穿刺尚未普及,導致很多患者在尚未明確結節性質的情況下就做了手術。
過度診斷往往會催生過度治療。
對30歲的孟桐(化名)來說,過度治療讓她從一個光鮮艷麗、事業有成的女強人,變成了一個郁郁寡歡的病號。
2014年8月,她因頸部淋巴腫痛到上海某三甲醫院就診,超聲檢查顯示:甲狀腺結節。在未盡詳細檢查及良惡性鑒別診斷的情況下,她被告知:高度懷疑是惡性腫瘤,需要手術。
手術中,她的雙側甲狀腺被切除,這成了噩夢的開始。術後,呆滯、無力、嗜睡、胸悶、呼吸困難、心律不齊、內分泌紊亂等後遺癥接踵而至。
父親帶她來到上海另一家三甲醫院,內分泌科醫生明確表示:手術根本就是多余的。鑒於手術加重了甲狀腺功能低下,醫生判斷,除了需要終生服藥,“這輩子可能沒法再生孩子了”。受此打擊,孟桐逐漸出現抑郁癥狀,不得不接受精神治療。
“過度治療關鍵在於對手術適應癥的掌握。”滕衛平表示,不過他也隱晦地指出了問題的複雜性,“涉及醫院、醫生的經濟利益和醫患糾紛”。
據廣東某三甲醫院一位甲狀腺外科醫生透露,在區、縣一級的醫院,甲狀腺專科為維持科室患者的數量,對手術指征的把握非常寬松。對無手術指征的患者實施手術,導致非必要的甲狀腺結節手術率顯著升高。事實上,部分甲狀腺結節是多中心的,良性結節即便被切除,以後仍然會複發。在促甲狀腺激素的影響下,隱匿的結節也會生長,手術幹預完全沒有必要。此外,如果操作不當,手術還會損傷喉返神經和甲狀旁腺等部位,給患者帶來不必要的損傷。
“腔鏡治療甲狀腺疾病幾乎成了中國的招牌。”該醫生感嘆,無論是從清掃範圍還是性價比,這一技術都不如開放手術,歐美國家很少開展。但打著“微創美容”的旗號,加之手術所需耗材多,腔鏡手術在國內“都快做瘋了”。
陸漢魁也承認,從他接手的病例來看,過度治療在個別醫院和醫生那里確實存在,但在他看來,用“過於積極”一詞似乎更為合適,受數字化績效考核機制以及醫學技術本身的局限性,“過於積極”有時是現行醫療管理體制下醫生的無奈之舉。
上述匿名的廣東醫生也反映,在國內,只有很少一部分特別德高望重的醫生敢拍著胸脯對病人說,“不需要手術。”畢竟,在醫患關系緊張的局面下,沒有醫生願意因為可能的漏診而招致不必要的麻煩。
偏向積極的治療還出於患者的過度焦慮。
手術前,陸漢魁的每位病人都會收到一張“病人告知書”,告知書的開頭不是晦澀難懂的醫學原理,也沒有教科書式的註意事項,只有簡單的兩句話:“首先希望你不要緊張,也希望你不要害怕射線。”
陸漢魁能感受到患者的緊張和恐懼。幾乎每天早晨,他都會遇到哭泣的病人,已經出院的患者不停地給他打電話。甲狀腺切除手術後需終生服藥,有人一拿起藥片就覺得渾身不舒服。
他有時會給患者發科普小手冊,對方不接,“陸醫生,你說啥我就做啥,但我不想看到手冊上的‘癌’字。”
恐癌並非“中國特色”。2014年,美國紀念斯隆-凱特琳癌癥中心發起甲癌“觀望項目”(Wait-and-See Program)。被診斷出甲狀腺微小癌的患者可以選擇暫時不做切除,而是定期檢查。
不過,患者對項目並不“買賬”。項目負責人邁克爾·圖特爾(Michael Tuttle)告訴南方周末記者,參與者寥寥,醫生也擔心因錯過最佳治療時間而遭患者起訴。
作為中國健康教育中心的特聘專家,陸漢魁認為,公眾要增強對於甲狀腺疾病的整體認識,避免甲癌恐慌;醫生也要與病人進行準確有效的溝通,而不只是簡單地診斷和治療。更重要的是,建立值得信賴的甲狀腺病診療數據庫,為甲狀腺疾病的篩查規範、診療路徑和對醫療行為的個體化績效評估打下堅實基礎。
目前,對於甲狀腺良性結節的治療,國內外專家已達成一致:大部分可暫不處理,保持6-12個月的隨訪間隔。過度治療的爭議集中在如何處理直徑小於1厘米的惡性癌,即微小癌。
“甲狀腺微小癌就像聖女果,長不成西紅柿。”在一次學術會議上,某專家曾表示,微小癌是惡性度很低的一類腫瘤,幾乎不會導致死亡,10年生存率高達98%。
這個形象的類比也引起了高明的思考:微小癌等同於低危癌嗎?等同於早期癌嗎?他曾親眼目睹過不少“小原發竈大轉移”的病例,也曾見過很多微小癌和喉返神經、氣管粘連侵犯而影響患者預後的病例。他相信,對於大部分微小癌患者來說,早期診斷自然是合理的處理手段;但對於部分微小癌患者,手術必不可少。
“問題不在於過度治療,而是我們無法將中、高危病人從普通患者中篩查出來。”高明表示,在甲狀腺癌專業委員會的牽頭下,《中國甲狀腺微小乳頭狀癌診療專家共識》正在制定中,預計將在年底頒布,“嚴格按照指南科學操作,可以在一定程度上減少微小癌的過度治療。”
2014年,奧巴馬在國情咨文中提出“精準醫學”,這也成為眼下國內醫學界熱議的時新概念。
“現在還談不到精準治療,因為我們連規範診療的水平都沒達到。”滕衛平直言。
2014年,在第三屆中國甲狀腺外科高峰論壇上,“精準治療”被列為甲狀腺疾病臨床基礎研究六大發展方向之一。但高明同樣強調了規範的重要性,“規範是精準的基礎”。
不久前,他接診了一名甲狀腺血腫患者。患者稱在中國“治療甲狀腺最好的醫院”被診斷出甲狀腺結節。醫生並未明確結節的良惡性,只是在三個結節處各紮了根針,聲稱“針灸療法”創傷小、效果好、不留疤痕。三根銀針價格不菲,需要近3萬元治療費用。不料,甲狀腺血液豐富,醫生紮針不慎,反倒弄出了大血腫。
好奇心驅使下,高明在網上搜索“中國最好的甲癌治療醫院”。他信心滿滿:天津市腫瘤醫院國內領先,進個前三不成問題吧?搜索結果卻讓他傻了眼,“怎麽到了五六名,還沒有我們?”
換個關鍵詞“天津甲狀腺醫院”繼續搜,依然不見蹤影。高明註意到,榜單前列清一色都是不知名的醫院。
“缺少規範化治療,這不得亂套嗎?”高明有些著急,“我可以把規範化的診療經驗傳授給這些醫生,但網絡我管不了啊!”
目前,從三甲醫院到縣鄉一級的基層醫院,甲狀腺手術已普遍展開。但對於數量龐大的醫生隊伍,國家並沒有任何資質方面的準入限制。
甲狀腺疾病的診療涉及外科、內分泌、核醫學、影像、病理等多個科室,是典型的跨學科專業。不同科室的醫生學術背景和臨床經驗參差不齊,對甲狀腺疾病的發生發展仍然存在認識不足,治療欠規範的現象並不少見。
在理想狀態下,各醫院成立由外科、內分泌、核醫學等科室共同組成的甲狀腺專科可以解決規範化問題,但由於涉及複雜的行政審批手續,國內除了少數幾家醫院,大部分醫院的各學科仍處於分散狀態。
“當務之急是各醫院建立本醫院的甲狀腺癌治療協調機制,接受《指南》系統培訓,讓患者享受規範治療。”滕衛平呼籲。
2015年7月,為普及甲狀腺癌規範化治療及多學科診療理念,中國抗癌協會甲狀腺癌專業委員會啟動“中國行”巡講。巡講中,高明的一張幻燈展示引起了與會醫生的註意。
“這幾年甲癌的高發,讓我們幹這行的醫生‘顏值’越來越高,”他指了指幻燈上的自由女神像,女神高舉的右手下面是他特意打的八個字,“冷靜、科學、規範、精準”。