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藥價改革醞釀新方向 「讓埋單的人點菜」

醫保埋單的藥品佔整個市場的七八成，因此醫保機構是能與醫院博弈的強大力量。

「以強制強」，讓社保部門與醫院「談判」，是這一基準價改革方案的核心制衡機制。

如果無法同步推進其他改革，這一方案就可能導致最糟糕的結果：患者自己要掏更多錢看病。

在過去的一整年中，國家發改委正在試圖重塑中國的藥品價格管理方式。在會議、論壇等各種公開場合，官員們都在反覆釋放這一信號。

現任國家發改委價格司副巡視員郭劍英，在2013年的多次演講中，數次強調「現在醫藥體制最大的問題是政府監管者管得太多」。郭劍英是醫藥價格處處長出身，闡述的思路被業界普遍視為得到官方認可。

一個擁有最大價格管理權限的強勢政府部門，到底在醞釀一個怎樣的藥價改革政策？

「核心就是適應全民醫保體系……將現行政府控制最高零售限價的做法，逐步向以政府管理支付價格為核心的管理方式轉變。」郭劍英稱。

國家發改委價格監督檢查司原司長李鐳則在2013年11月於廣州召開的第24屆中國醫藥產業發展高峰論壇上，就「藥品基準價改革」做了專門發言。

其所稱的「基準價」，即為「支付價格」——在當月於杭州召開的15省價格工作負責人會議上，發改委將此次藥品價格改革的叫法，統一成「基準價」改革。一位瞭解內情的人士告訴南方週末記者，名詞的變化，是因為「支付是社保的事情，由發改委提不太恰當」。

在李鐳介紹的改革思路中，基準價格會參考藥品的成本、以往招標價格和社保的支付能力確定。藥企可以自主定價，患者也可以自行選擇，但醫保只按這個基準價格埋單。

由此，政府對藥品價格的管理，就不再是制定最高零售價的直接管制，而是「我只埋這麼多單」的間接管理。

「發改委的文件已經寫好了，就等著批了。」一位與官方關係密切的資深醫藥界人士向南方週末記者透露。不過，截至發稿時，國家發改委尚未對南方週末的採訪請求作出答覆。

藥價管制的演進邏輯

雖然最終的管制權依舊在政府手裡，但以醫保支付為出發點的基準價改革，與現行藥價管理方式有著根本邏輯上的不同。

目前，國內的藥品價格機制，是一種典型的「雙軌制」，一部分由市場形成，一部分則處於政府嚴格的價格管控之下。

被政府管制的藥品，主要是醫保目錄報銷藥品和少量具有壟斷性的藥品。在每年上市的萬餘種藥品中，有兩千餘種藥品在醫保目錄中。雖然品種比例看似不高，但在基本醫療保險全覆蓋的制度下，醫保報銷藥品每年的用藥量佔到整個市場的七八成。

對這些佔據市場主要份額的藥品，政府採取了一系列「組合拳」式的直接價格管制。最直接的是限定藥品的最高零售價。

中國的藥品市場在1980年代末放開，到1997年前後，價格飛漲，市場混亂，政府因此重新收緊管制之手。「管控藥品最高零售限價主要目的是防漲，這與當時的市場環境密切相關，當時藥品價格存在較快上漲局面。」郭劍英稱。

這個價格由發改委價格司醫藥價格管理處制定（後成立藥品價格評審中心），制定的辦法是成本加成法。

曾任湖北省物價局副局長的中南財經政法大學教授蔡玲向南方週末記者介紹了一般的定價流程：生產廠商提出申請後，由藥品價格管理人員進行成本審核，有的藥還要加上專家評審環節，最後確定的最高零售價基本上是成本加利潤。「一定程度上講，我們的操作還是憑經驗判斷來做的。幾十個人面對著上千種藥品，想要發現其真實價格是非常困難的。」

這種方式，不僅很難知道真正的成本，因而難以準確定價，也因為「一刀切」而限制了不同藥企之間的價格競爭。

在最高限價管制下，中國藥品費用支出佔衛生總費用的比重長年保持在40%以上的水平，這一數據是國際上常用的衡量一國藥品費用的指標，北京大學政府管理學院教授顧昕認為，「從國際比較的角度來看，中國的水平是畸高的」。

最高零售限價的失靈，使政府在加強管制上又前進了一步，從管控銷售延伸到管控進貨——通過集中招標，控制藥品進入醫院的價格。

始於2000年的藥品招標制度，意在通過政府統一採購，降低藥品進醫院價格，擠掉企業和醫院之間的商業賄賂。最初招標主體是各地醫院，後來逐步發展成各地政府主管部門統一進行招標，實際上是由政府主導了醫保藥品的「進貨價」。

然而，這種靠行政力量剝奪醫院藥品自主採購權的手法，依舊在實際運轉中敗下陣來。中國醫學科學院醫學信息研究所衛生政策與管理研究中心代濤等人，通過對安徽、河南和重慶三地15區縣基本藥物招標的數據統計發現，政府集中招標採購後一些地方的中標價反而大大高於市場批發價。

中國社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬的調查也顯示，政府集中招標的過程不是降低藥品費用的過程，不是減少返利回扣等不正之風的過程，而是相關政府部門參與藥品利益分配的過程。

最極端的「零差價」政策由此被逼出台，所有基層醫療機構和部分試點醫院被要求藥品零售價不得高於採購價。政府試圖以此降低藥品在醫院收入中的比重，破除「以藥養醫」和醫藥回扣。

在此之前，政策規定醫院可以在藥品進價的基礎上加價最高不超過15％銷售給患者。

但是，根據朱恆鵬的調研，「零差價」政策並未得到真正的落實，「以藥養醫」往往是以更隱蔽的方式存在。

關鍵力量：公立醫院

中國的藥價調控之難，與公立醫院長期以來的補償機制密不可分。

目前，中國公立醫院收入來源主要有財政補貼、醫療服務收費、設備檢查和耗材的收入以及藥品收入四種。因財政補貼有限、醫療服務收費被政府管制在極低水平，檢查和藥品成為醫院主要收入來源，俗稱「以藥養醫」。

藥價順加15％彌補醫院收入的做法，使醫院更樂於開出高價藥，「藥價越高，醫院留存越多」，因此，「加價率」被看作各種降價失敗的罪魁禍首。

不僅如此，據朱恆鵬的調研數據，醫院的藥品收益除了公開的15%藥品加成之外，還有約30%左右的收益以隱性返利和回扣形式存在。藥品收入佔到醫院收入的六成甚至七成。

因此，各種藥價管制措施是否以及如何發揮功效，與公立醫院在其中的收益、得失密切相關。

在中國的藥品流通鏈條中，公立醫院扮演著絕對的「渠道壟斷者」角色。

在中國，藥品由企業生產出來形成出廠價，批發給藥品流通企業，再經由招標形成招標價格，進入各地的醫院和零售藥店。中國的藥品企業，將向醫療機構推銷藥品稱為「做臨床」，相應的，賣給醫療機構的藥品被稱為「臨床用藥」；將銷售給藥店稱之為「做市場」，相應的，這樣的藥品被稱為「市場用藥」。

雖然存在兩種銷售終端，但醫療機構佔據著藥品銷售七八成的市場份額，在藥品銷售終端上享有絕對的壟斷權利，其中又以公立醫院為絕對主導。

這與許多國家極為不同。根據國務院研究室綜合司副司長陳文玲的研究數據，在美國74.9％的藥品通過零售藥店銷售，法國是84.7％，德國為84％，在日本則約為89％。

「相當一部分製藥企業在營銷上的理性選擇，就是部分甚至全部放棄零售藥店市場，全力主攻公立醫院市場。」顧昕稱。

龐大、行政色彩濃厚的13440家中國公立醫院（不包括92.1萬家基層醫療衛生機構），以及在此工作的四百餘萬名醫生，是中國藥品政策發揮作用的關鍵力場。

「行政部門可以通過各種價格管制政策，剝奪醫院的定價權，剝奪醫院的品種選擇權，還可以用藥品目錄限制醫生用什麼藥品的權力，可是行政部門卻沒有辦法剝奪醫生不用什麼藥品的權力，無法剝奪醫生決定用藥量的權力。」朱恆鵬稱。

擁有「藥品處方」的絕對權力，使公立醫院及其醫生在任何一項藥品價格政策中都擁有壟斷性力量。

以壟斷制壟斷

「新的改革方案，正是要尋找到另一種壟斷力量，以強制強，對醫院行為形成約束力量。」前述參與藥價改革方案制定的學者對南方週末記者稱。

這個力量就是掏錢埋單的醫保支付者。

「在建立了全民醫保的基礎上，在醫保付費成為公立醫院的主要收入來源的情況下，醫保付費方就成為醫療醫藥市場上的壟斷購買方。」朱恆鵬稱，如果醫保付費機構能夠形成較為完善的法人治理結構，醫保付費方式可以成為有效控制醫療費用的一個機制。

在這個制衡機制中，保險機構（目前在中國主要是社保）以費用支付者的地位，對享有壟斷權利的公立醫院進行抗衡。

事實上，由醫保支付限制藥價的做法，在國際上並不罕見，是一些國家「間接控制藥價」的主要手段。據南方週末記者瞭解，對於目前尚在討論中的基準價改革，德國、英國和日本模式，都是重要參考，而國務院醫改辦和發改委都曾就此組織學術機構進行過專題調研。

與目前藥價管控方式相比，新藥價管理模式如何解決關鍵力量——醫院和醫生——的問題？

上述參與藥價改革研究的專家向南方週末記者介紹，在基準價制度下，社保對醫院實行總額付費，結餘部分可由醫院自行支配，這是激勵。而對醫生處方行為的嚴格審計，再加上社保預算的上線壓力，則是壓力。

不過，一個細節至關重要：公立醫院中，醫院和醫生實際是兩個不同的利益主體，如何將對醫院的「結餘」激勵轉化成醫生的好處，如何對醫生的處方行為實施嚴格的監督和審計，關係政策成敗。

這套改革方案另一個被各方推崇的亮點，則是其更加強調「市場」作用，鼓勵競爭。比如，允許藥企自主制定高於或低於基準價的藥品價格，允許患者自付高於基準價的藥費。

由於企業生產藥品的品質成本各有差異，患者支付藥費的能力及意願也各有不同，用基準價格保基本，讓老百姓哪怕再窮也享受到基本的醫療服務，同時又能滿足中高收入群體個性化、多樣化的需求。

中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾認為，與目前一刀切的價格管控方式相比，基準價改革將在一定程度上給醫藥企業帶來公平競爭的機會。

讓埋單的人吭聲

將一些發達國家普遍採用的藥價管制方法移植到中國，必須有一系列配套改革的同步推進。「目前之所以進展緩慢，原因也在這裡。」上述藥改專家稱。

在郭劍英看來，全民醫保的初步建立等一系列配套制度的展開，已經讓市場形成價格的改革方向具備了一定的現實基礎，但醫保支付方式的改革進展仍比較緩緩。

而這正是實行新藥價政策的基本條件——醫保付費方式改革的同步推進。目前醫保報銷，仍是項目累加，按比例報銷，「花多少報多少，沒有進行總額控制」。

醫保支付改革不配套，「一個很可能的結果就是出現大量誘導行為」，牛正乾分析，比如一個藥品的基準價是10元，沒有總額控制的壓力，醫生依舊會引導患者買15元的藥，因為他可能拿了5塊錢的回扣，雖然醫保只報銷10元，但高出的5元由患者埋單了，對醫生和醫院沒有壓力。

事實上，總額付費的社保支付方式改革，早在2012年就有中央文件要求推進，但一直進展遲緩。

與其他推行醫保總額支付的國家或地區不同，中國的醫保報銷方式是達到某個起付點才報銷，達到某個封頂線就不報了。這種「掐頭去尾」的報銷方式，從保險精算的角度講，可能是最穩妥最賺錢的。

「長期以來，醫保部門在中國醫改中的角色都顯得不是那麼重要。」上述藥改參與專家對南方週末記者稱，「埋單的不點菜，也不吃飯。」在全民基本醫療體系建立後，醫保部門作為埋單者的角色更應該加強。

另一個更為關鍵的配套改革則是公立醫院的制度變革。

若想「基準價」改革真正發揮作用，就得讓醫院和醫生積極控制費用，那除非是讓節省下來的費用能增加他們的收入。但在公立醫院體系和醫生是國有事業編制的情況下，這麼做面臨著重重制度阻力。

而這樣的現實條件下，醫保和醫院能不能「談判」，也是個未知數。

「如果醫保沒法跟很多醫療服務供應商談，而只能跟壟斷性公立醫院談，價格是無法『談』下來的。」朱恆鵬說。

由此，藥價改革，牽連起整個醫改的經脈。而在每一項政策變化的背後，各種利益已經開始進行複雜博弈。