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真正保證續保的醫療保險是“長”這樣的

今年4月12日，國家五部委聯合發布《關於開展個人稅收遞延型商業養老保險試點的通知》，自2018年5月1日起，在上海市、福建省（含廈門市）和蘇州工業園區實施個人稅收遞延型商業養老保險試點，以緩解中國社會老齡化帶來的養老問題。

除養老外，在2015年，為緩解社會和個人在醫療健康方面支出的壓力，在醫保、醫藥、醫療體制改革的推動下，國家保監會和財政部先後發布《個人稅收優惠型健康保險業務管理暫行辦法》和《關於開展商業健康保險個人所得稅政策試點工作的通知》，開始在全國31個省市進行稅優健康保險的試點。2017年7月1日，正式在全國鋪開。

稅延養老保險顧名思義是個人購買的、可以延遲交納一定額度個人所得稅的養老金保險，而稅優健康險就是個人購買的、減免一定額度個人所得稅的特定商業健康險。這兩個險種的共同特征都是國家極力鼓勵給予稅收福利，以期給老百姓提供在養老和醫療這兩個最大的民生工程方面的政策，讓人民更好的享受美好生活。

但在試點初期老百姓對個人稅優健康保險的購買情況遠不如預期，我們分析有多方面原因：

1、政策本身對商業保險公司要求很高，體現了監管部門對準公共產品的用心良苦，確保消費者利益。

2、免稅額度不如市場預期，每月200元的稅前抵扣額度，對於一般納稅人來說，也就10元左右的免稅，可能不夠敏感。

3、由於稅優健康產品存在三條嚴格規定，即“允許客戶帶病投保和保證續保”、“符合保險合同約定的醫療費用在報銷後的自付比例不得高於10%”、“賠付率不到80%的部分返還客戶”，初期保險公司對於該產品在經營上能否不虧損沒有把握，因此試點初期部分保險公司在系統開發支持上、銷售推動上不是非常主動。

4、中國個稅征管制度下，都由企業代扣代繳個人所得稅，因此試點初期操作流程不流暢，導致納稅人購買的流程不順暢，影響了客戶體驗。

5、因為是企業代扣代繳個人所得稅，因此這個業務必須有納稅人所在企業的人事部門配合，在初期各方面還不成熟的情況下，人事部門經辦人員也缺乏足夠積極性去協助相關事務。

從專業角度來看，稅優健康保險產品是非常值得普通工薪階層參保的。雖然錢不多，但實際上日常生活中也有不少人會自己去保險公司購買醫療保險，目前也買不到真正保證續保、可以帶病投保的商業醫療保險。再加上這個產品還有國家稅收的優惠。

不過有個好現象，經過各方面2年多的努力，目前老百姓對於該產品的接受程度在上升。本文將通過稅優健康險政策規定梳理和投保理賠案例，解讀稅優健康保險的有關事項，希望普通工薪階層能更清楚的認識並接受這個好產品。

一、稅優健康險產品介紹

個人稅優健康險的產品結構圖：

上圖中，幾個核心概念解釋如下：

1、投保人：

健康人群：16周歲以上、未滿法定退休年齡、身體健康且適用稅優健康保險政策的納稅人群；

既往癥人群：16周歲以上、未滿法定退休年齡、投保時根據其健康狀況確定為既往癥且投保時連續納稅滿一年的適用稅優健康保險政策的納稅人群；

不得因被保險人既往病史拒保，並保證續保。

2、個人賬戶：就是每個購買該險種的投保人交納保險費形成的賬戶，和銀行賬戶類似，保費進入賬戶前需扣除醫療保險風險保費。保險公司每月宣布結算利率（類似於銀行利率），並計算利息，在賬戶內滾存。這個結算利率有最低保證，保險公司每月宣布的實際結算利率不得低於條款承諾的最低保證利率。

3、醫療保險：從個人賬戶中扣除的風險保費用於購買醫療保險責任，年度風險保費=年度風險保費費率*保險金額，其中，風險保費費率根據每個人的年齡、是否參加基本醫療及企業補充醫療等因素而不同。風險保險費費率表可以在保險公司稅優健康保險合同中看到。

稅優健康保險的操作步驟如下：

1、投保人向保險公司交納保費，其中風險保險費用於購買醫療保險責任，剩余保費進入個人賬戶、並根據保險公司每月公布的結算利率計息滾存；

2、根據被保險人理賠申請，支付理賠保險金；

3、保險公司計算年度賠付率，如果賠付率低於80%，則差額部分返還個人賬戶，並參與下一年度累積；

4、退休後，個人賬戶余額可以用於購買商業健康保險產品，或者用於支付醫療費用的個人支付部分。

對於個人支付的稅優健康保險費，允許在當年（月）計算個人所得稅交納金額時予以稅前扣除，扣除限額為2400元/年（即200元/月）。拿上海的舉例如下：

產品形態及保險責任：

稅優健康險根據被保險人有沒有社保情況區分不同產品和不同費率。

不同情況下的給付比例表，即年度內每個具體醫療項目可以報銷的比例。

不同情況下的給付限額，即年度內每個具體醫療項目可以報銷的最高理賠款。

二、如何看待和選擇市場產品

稅優健康險實質上是帶有個人賬戶的醫療保險，因此在選擇產品時，和其他醫療保險一樣，需要看清楚這些基本要素：

註：正面清單指保險合同中直接列明允許報銷的醫療項目，除此之外的都不允許；負面清單則是保險合同中直接列明不允許報銷的醫療項目，除此之外的都允許報銷。因此大部分情況下，負面清單的保險責任要比正面清單的報銷項目略寬。

醫療保險不能只看價格，其他保險責任也非常重要。上表非常複雜，我相信大家肯定看暈了，因此很多人會多看幾家保險公司產品，哪個更適合自己。

目前市場上經保險監管部門核準的可以經營稅優健康保險產品的保險公司有近30家，因此大家有相當大的空間可供選擇，監管部門對於經營稅優健康保險產品的保險公司監管特別嚴格，因此大家可以放心購買。

三、舉例

在A企業工作的張先生，生日1978年7月1日，購買了某保險公司的稅優健康保險產品，保單於2016年7月1日生效，其費率表如下所示。另外，張先生的用人單位為其提供了企業補充醫療計劃。

3.1個人賬戶積累演算

張先生每年應繳納的保費為2400元，投保生效當年的風險保費為547元，那麽剩余保費1853元進入個人賬戶，並按照結算利率滾存。具體的收益率根據各保險公司的產品而定。那麽接下來，我們以5%的年利率來演示一下個人賬戶積累的情況。

3.2投保流程

投保人向保險公司購買符合規定的健康保險產品後，保險公司會給投保人發票和保單憑證。投保人向代扣代繳單位提供保單憑證。扣繳單位自個人提交保單憑證的次月起，在不超過200元/月的標準內按月扣除個人所得稅應納稅額。

3.3理賠流程

張先生去醫院看病，產生醫療總費用賬單具體明細如下表所示：

表中顯示，張先生的心臟搭橋手術總費用80000元，其中社保醫保報銷31025元，個人賬戶支付1300元，現金支付47675元（社保範圍內費用5675元，社保範圍外費用42000元）。從上方保險金給付比例表可知，對於社保範圍內費用的報銷比例為100%，對社保範圍外且在稅優健康險報銷範圍內的費用的報銷比例為80%。因此其報銷明細如下：

從表中可知，按照各類別的賠付比例報銷後，稅優健康險的報銷額度占符合保險合同約定的醫療費用的83%。但是根據政策規定，被保險人符合保險合同約定的醫療費用在報銷後的自付比例不得高於10%。因此，稅優健康險實際賠付的數額因為符合保險合同約定的醫療費用的90%，即38408元。

我們可以看出，稅優健康險與基本醫保、補充醫療保險相銜接，可補償被保險人在經基本醫保、補充醫療保險補償後大部分的自付醫療費用。以上的案例只是演示了被保險人正常就醫費用水平，當被保險人得了非常嚴重的疾病，發生了極端的高額醫療費用，甚至可能導致年度保額（20萬）不足，他/她有可能需要跨年度治療，而且持續若幹年，這個時候，稅優健康的保證續保功能才得以真正體現。稅優健康將會支持被保險人長期治療，並且給予足夠的醫療費用賠償（終身將不低於80萬元）。

最後總結一下，稅優健康保險最大的好處是可以帶病投保、保證續保，保險公司不到政策規定賠付率的部分要返回個人，且保費可以免交個人所得稅。

（作者為全民雲科技CEO）