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醫療保險和疾病保險不是一回事

和不少投保人聊起保險,發現大家都容易把重疾險和醫療險混為一談,覺得它們都和健康有關,和醫療有關,所以是一回事,其實不然。

一、兩種保險分別是怎麽定義的

保監會在《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)中規定,健康保險包括四類具體險種:疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險。《辦法》對醫療保險、疾病保險的具體定義如下:

1. 醫療保險,是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。也就是說,持有醫療保險保單,要先自己掏腰包看病治療,再拿著病歷、醫療費用收據、明細清單等材料找保險公司報銷,簡言之就是“花多少給多少”,最多不超過合同規定的最高額度。和社保醫療保險的報銷完全一樣。

2. 疾病保險,是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。簡單而言,就是萬一客戶得了產品中規定的那些疾病,如果保險公司確認了,在客戶看病之前,就按照合同規定的保障額度直接賠錢。客戶只需要提供醫生的確診證明、醫院檢查報告就可以了,不需要提供醫藥費清單、發票之類的,甚至於看不看病都無所謂。換而言之,保險公司只負責給錢,不會管這筆錢是去看病,還是買藥,還是做其他事情的。

二、兩者有什麽不同

首先,他們都和健康有關,同時都得就醫後才能理賠。

主要差別有如下幾點:

1. 醫療保險的主要目的是補貼因意外或生病導致的看門診、住院、手術等的費用。比如因為出車禍去醫院處理傷口、做手術;因為感冒去看門診、買藥,因為闌尾炎去住院等。

理賠方面,由於是拿著發票找保險公司報銷,屬於“花多少賠多少”,所以得到的保險金不會比花出去的多。例如某A在多家保險公司買了醫療保險,那他在第一家報銷過的發票就沒法在其他家保險公司報銷了。

保障時間方面,絕大部分醫療險都比較短,一般都是1年的,全世界都類似。因為人們在醫療費用上的花費的通貨膨脹很厲害,保險公司精算師很難預測和把握未來的理賠情況,因此可以通過發現某款保險產品賠太多時、采取調整保費或者停售的手段控制虧損。

此外,醫療保險又根據所保險公司能提供保障額度的高低、覆蓋的範圍大小、服務水平的檔次分為:高端醫療(保額高達500-2000萬,帶醫生預約服務、醫療費用直接由保險公司和醫院結算服務,就醫醫院範圍寬的可以到全世界的頂級醫院。);中端醫療(保額較高,50萬-300萬之間,但大部分產品不含普通門診,只保特殊疾病門診和住院);低端醫療(保額較低,有些甚至只保意外醫療)。

2. 疾病保險主要以醫生確診的病是否符合保險條款為理賠條件。

理賠金額方面,疾病保險屬於“買多少賠多少”,例如某A在三家公司分別買了疾病險,當他得了保險條款所列的疾病時,就可以拿到三家保險公司的所有保額,沒有沖突。

一般而言,國內的疾病保險都提供長期或者終身的保障,它們的費率都是保證費率。

三、重大疾病保險

疾病保險里面最為普及的一個險種就是重大疾病保險,顧名思義,就是保很嚴重的疾病的保險。各家保險公司提供的重疾險保障的疾病種類各有不同。其中,在中國境內保險公司提供的稱為“重大疾病保險”的,前25種重大疾病是由中國醫師學會和保監會聯合統一制定的,是重疾險的法定標準,這些疾病的發病率占我國大病發病率的95%以上,是我們必須要防的。而25種之外的疾病就是由各家保險公司自己設計增加的了,相對於前25種疾病而言,它們的發病率就比較低了。

另外,還有一些特種疾病保險,是根據特定種類的人群的需求設計的。例如市場有一款名為“成長XX”的產品,這是一款給30天-18周歲以內孩子設計的少兒重疾險;一款名為“至X寶”的,則是一款老年防癌險,對被保險人的年齡要求在45-70周歲之間;而一款名為“女XX康”的產品,則是一款為女性提供乳腺癌保險金和婦科癌保險金的防癌險。

四、大病醫療保險

大病醫療保險是去年開始流行的一類商業醫療保險,屬於社保大病醫療保險的補充。當被保險人因發生保險條款約定的重大疾病而門診或者住院醫治,被保險人就可以按保險合同規定、到保險公司保險醫療費用。普通疾病引發的就不在保險範圍內。這個產品就是希望用相對便宜的錢去轉移最容易引發的風險。

五、個人建議

醫療保險保障的時間只有1年,不保證是否能給你續保,也不保證費用不漲,但相對比較便宜,適合收入還不高的年輕人。疾病保險保障的時間長且保證續保,雖然保險費率是固定的,價格相對貴一點,適合有一定收入基礎,已經成立家庭,有較強的保障需求的家庭主勞動力。

當然也要根據收入情況,此外還要考慮有沒有社保,公司買了什麽團體保險等。醫療保險和疾病保險各有特點,做組合購買最好。如果真生病了,可以用醫療保險來解決醫療費用問題,同時可以拿重疾險的保險金支付護理費用、購買營養品、以及彌補因為看病導致的收入損失。

(作者系全民雲科技CEO)

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