藥品價格改革即將動真格，發改委革自己的命，還差幾步解決“看病貴”？◎ 財新記者 李妍 文liyan.blog.caixin.com 新一輪醫改啓動以來，“醫”改動作頻頻，“藥”改終於在長期沉寂後破冰。11月25日，國家發改委向八個行業協會下發了關於徵求對《推進藥品價格改革方案（徵求意見稿）》（下稱《藥價改革意見》）意見的函，方案顯示，此次藥價改革步伐之大、速度之快、涉及面之廣超出預期。方案稱，取消藥品政府定價，通過醫保控費和招標採購，讓藥品實際價格由市場競爭形成，從2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限價或出廠價格。同時，備受關注的國家發改委價格司出現人事變動。前兩任司長相繼落馬後，素有“鷹派”之稱的許昆林出任國家發改委價格司司長，同時仍兼任國家發改委價格監督檢查與反壟斷局局長。許昆林在反壟斷界以作風強勢、雷厲風行著稱。他在國家發改委價格司官網“領導致辭”欄目中表示，要有序推進價格改革，並給消費者更大的選擇權利。這兩個信號被視為藥品價格改革即將動真格。一位發改委人士對財新記者表示，這是一次自上而下的改革，這是一次改變醫改路徑的改革，這是一次罕見的“發改委自己革自己的命”。定價體系之困2000年，為解決藥品採購中泛濫的折扣回扣之風，國家發改委的前身——國家計委于2000年7月發佈《關於改革藥品價格管理的意見》，建立政府藥品價格管理體制，希望擠除藥品價格水分。與之相配合，新版《藥品管理法》于2001年發佈。其實施條例明確規定，“列入國家基本醫療保險藥品目錄的藥品以及國家基本醫療保險藥品目錄以外具有壟斷性生產、經營的藥品，實行政府定價或者政府指導價；對其他藥品，實行市場調節價。”2000年，由政府管理的藥品從200種擴大為1500種，至2005年範圍擴大至2400種。基本定價原則為，國家發改委負責醫保目錄中處方藥的定價，省級價格主管部門負責醫保目錄中非處方藥的定價。各省還可以根據國家醫保目錄增減15% 藥品，由各省醫保部門付費，並由省級物價部門來定價。同時，藥品集中招標採購體系逐漸建立，直至2010年，省級藥品集中招標採購模式正式通過多部委文件固定下來，省級衛生部門自建非營利性機構，代表醫院與藥企議價。總之，根據《價格法》《藥品管理法》及《藥品管理法實施條例》，現階段中國對藥品實行三種定價形式：納入基本醫療保險報銷目錄的藥品及少數生產經營具有壟斷性的藥品，實行政府定價或政府指導價，其中，由財政購買免費向特定人群發放的藥品，實行政府定價，目前約有100種，占已批准上市藥品數量的0.8% ；其他藥品實行政府指導價，具體形式為最高零售限價，約2600種，占22% 左右；政府定價和政府指導價以外的藥品，實行市場調節，由企業自主定價，占77% 左右。其中，政府定價和指導價，實行中央和省兩級管理體制，全部的國家基本藥物及國家醫保目錄中的處方藥、壟斷生產經營的藥品，都由國家發改委定價，約1900種；屬於國家醫保目錄中的非處方藥，及地方醫保增補的藥品，由各省( 區、市) 價格主管部門定價，約800種。不幸的是，“以藥養醫”難題未破，醫院缺乏控制藥品費用的動力，醫藥企業給予醫生的“回扣”並未消除，同時，藥品定價和招標部門成為權力尋租重災區。一方面，近年來，一批物美價廉、臨床使用需求大的藥品產生短缺危機，甚至面臨消失困境；另一方面，國家發改委從1997年至2014年間曾連續30余次出招力圖降低藥品價格，但群衆用藥價格一直居高不下，甚至節節攀升。國家發改委的降價已形成惡性循環。上述發改委人士表示：“市場藥價過高、老百姓反應強烈，然後發改委發文降價、安撫百姓，零售商停止銷售降價藥，藥企換個名稱或劑量申請‘新藥’，‘新藥’以更高的價格上市，發改委再啓動降價手段，如此循環而己。”與此同時，負責藥品和醫療服務定價的國家發改委價格司爆出腐敗窩案傳聞。截至今年10月，包括原司長曹長慶、副巡視員郭劍英、剛剛接任曹長慶任司長的劉振秋，以及兩名副司長周望軍和李才華等五名國家發改委價格司官員被先後帶走調查。在這波震蕩中，五名當事人都曾直接或間接管理過醫藥價格。上述發改委人士說：“發改委壓力很大，希望全面退出藥品價格體系，探索市場定價。”早在2013年，國家發改委就表示，未來藥價改革將探索“藥品基準價格”。2014年4月，國家發改委價格監督司原司長李鐳也公開表示，“藥品基準價格”是“保留政府必要管理又充分發揮市場作用的有益探索”。所謂“藥品基準價格”，就是參考藥品的成本、以往招標價格和社保的支付能力確定的一個價格。基準價確定之後，藥企可以自主定價，患者也可以自行選擇，但醫保只按基準價格埋單。這一模式與國家發改委最新下發的《藥價改革意見》極其相似。價格部門淡出11月25日，國家發改委公佈的《藥價改革意見》指出，藥價放開後，醫保基金支付藥品，由醫保部門會同有關部門制定支付標準，引導市場價格合理形成；專利藥品（包括醫保目錄外專利藥品）、獨家生產的中成藥等市場競爭不充分的藥品，建立多方參與價格談判形成機制；目錄外血液製品、國家統一採購的預防免疫藥品和避孕藥具，通過招標採購或談判形成市場交易價格；一類精神和麻醉藥品，仍暫時實行最高出廠價格和最高零售價格管理；低價藥品，按現行政策執行，仍繼續執行日均費用上限標準控制。為保證價格管制放開後價格不上漲，方案指出，要建立四條價格監督機制。第一，從完善採購方式，生產企業多的競爭，生產企業少的引入談判等；第二，醫保在確定支付價的同時，還要推行醫保支付方式改革，實行總額控制的按病種、按人頭付費等綜合支付方式；第三，衛計部門加強對醫院診療的監督，防止過度用藥、過度檢查等；第四，對藥品價格也會建立實施管控，一旦價格變動頻繁或者提價較高，可以啓動成本調查，對壟斷等進行依法處罰。價格改革實施的時間為2015年1月1日，可見高層對於推進藥價改革決心。在此之前，2014年10月27日，國家發改委在全國物價局局長會議上公佈徵求意見稿，意圖將藥品價格全部放開，實現藥品價格市場化；並列出明確時間表，計劃今年底放開血液製品、全國統一采購的藥品和避孕藥具、一類精神和麻醉藥品。醫保類藥品的價格方案將于11月報國務院審批，有望于2015年實施。醫院醫事服務費價格確實太低，但藥價虛高現象仍然存在，因此，要通過改革，逐步理順這種不合理的價格機制。此番表態被看作為藥品價格全面放開開綠燈。地方上已先行試水。10月22日，江西省已率先宣佈放鬆政府對藥品價格的管制，放開省管的全部601個非處方藥，企業可以完全自主定價。11月10日，廣東省衛計委發佈《關于徵求對廣東省醫療機構藥品交易規則相關辦法修改意見通知》，擬對該省基藥與非基藥交易辦法、藥品採購與配送、藥品結算、交易監督管理及交易機構管理六方面進行修訂，明確將促使價格主管部門淡出價格制定體系，充分發揮市場機制在藥品資源配置中的決定性作用，減少行政權力幹預。目前，廣東省發改委已取消省級和國家發改委定價範圍內低價藥的最高零售價，近7000品種劑型的低價藥品已經放開價格。廣東此舉被視作對國家發改委擬放開全部藥價管制等消息的回應。上述發改委人士表示，“現在的思路已經很明確了，價格部門淡出，醫保部門會同有關部門制定醫保支付標準，在醫保控費的情況下，調整藥品價格。但問題是，醫保標準怎麼制定，超過醫保限額的部分怎麼支付？”藥價真的能降？國家發改委有關負責人此前曾表示，低價藥品大多是生產企業衆多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價，市場實際交易價格不會出現普漲現象。多位業內人士對財新記者表示，藥價放開對於藥企及藥價而言，意義不大。中國醫藥保健品進出口商會副會長許銘對財新記者表示，衛計部門主導的藥品招標採購仍然是決定終端藥品價格的關鍵一環，所謂的放開藥價並不能解決問題。北大縱橫管理咨詢集團醫藥合伙人史立臣對財新記者表示，藥品價格牽涉國家發改委、國家衛計委、國家食藥總局、國家工商總局等多部委利益，真正放開仍待觀察。“低價藥品大多是生產企業衆多、競爭比較激烈的藥品，放開最高零售限價，市場實際交易價格不會出現大幅波動，衛計部門集中招標採購決定的低價中標價才是最終決定因素。”史立臣說。湖北一家藥企老總也表示，“我個人認為，這樣做放不開，也不可能放開，全國那麼大的招標系統怎麼辦，衛計部門怎麼辦，真正放開難度太大。”“以藥養醫”不變，仍會出現劣幣驅逐良幣現象。中國醫藥企業管理協會會長于明德認為，低價藥最高零售價雖有所放開，但漲價也只能在一定程度上調動藥企的生產積極性，僅從生產環節還是不能解決低價藥的困境。假如藥商不願代理，藥店不願進貨，醫生不願開藥，這些低價藥也照樣不能到患者手中。申銀萬國方面的分析也指出，就發改委取消最高零售價管理，對醫保內與非醫保產品影響需要區別看待。醫保目錄內藥品取決于配套機制的設計，目前尚難以進行詳細分析，核心關注醫保承受能力與新機制對於醫生處方行為的影響。醫保目錄外藥品不涉及醫保，定價機制比較靈活，但銷售放量核心關鍵不在價格，如醫保目錄外專利藥，在現行藥價管理制度價格所受限制原本不大。但也有觀點認為，藥價放開會帶來樂觀轉變。北京大學中國衛生經濟研究中心主任劉國恩對財新記者表示，藥品價格放開後，醫療保險可通過集體談判的方式與藥品生產商博弈，藥品價格可穩降不升。前述方案指出，專利藥品（包括醫保目錄外專利藥品）、獨家生產的中成藥等市場競爭不充分的藥品，建立多方參與價格談判形成機制。多方談判會造成目前享受特殊優待的產品，包括專利藥、原研藥、單獨定價藥、優質優價的藥品出現大幅價格下降。據財新記者瞭解，低價藥目錄包含化藥品種283個、中成藥品種250個，共533個品種1154個劑型，其中，中藥獨家品種占中成藥品種約16%，化藥獨家品種、獨家劑型更少。一位不願具名的藥企負責人表示，“多方談判意味著藥企要與多部門博弈，最後肯定是要降低價格。”他認為，原研藥價格過高早有爭議，應大幅下降，以保證老百姓受益，並為仿製藥留下競爭空間，但專利藥、優質優價藥等不應降價。“這就相當于否定知識產權和創新的力量，以後誰還願意花大錢做研發，這對於藥企成長很不利，對於長遠市場培育也不利，對老百姓是長久損害。”大多數品種將迎來藥品價格放開後的價格競爭。華潤三九的一位銷售經理認為，藥品價格放開後，市場將充分競爭，品牌、質量、價格、渠道作用更突出。大企業因為產品銷售基數大、營銷體系完善，將是價格戰的贏家，並且強者恒強；一些規模小的企業將受到較大的衝擊，甚至難以生存。首仿藥可能借自主定價的機會主動降價，用“地板價”同進口藥物爭奪市場份額，從細分行業來看，大輸液、心血管、消化系統等化學藥集中的行業競爭可能會加劇。亟待配套制度之變藥價放開贏得了大多數學者支持。中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恒鵬認為，採取較多藥價管制措施的國家，如法國、西班牙及日本，其藥品費用的增長率並不低於那些較少採取藥價管制措施的國家，如瑞士、英國及美國，且藥價管制不但沒有起到控制藥品費用的目的，往往還會扭曲醫藥行業的資源配置和醫藥企業的生產經營行為。中國的藥價管制實踐也證實了這一研究結論。十餘年來，國家發改委多達30多次覆蓋數千種藥品的降價行動，並沒有起到控制藥品費用的政策意圖，卻導致將療效可靠的廉價普藥擠出藥品市場的負面效果，同時還催生了大量價格虛高的虛假創新藥品。但放開藥價也並非一勞永逸。中國醫院協會副秘書長莊一強認為，放開藥品價格需要慎重，醫藥價格改革是個系統工程。對於藥品來說，消費者並沒有太多的選擇權，醫生的診斷和建議有決定性的作用。當決策權由醫生來掌握的時候，很大程度就取決于醫生的動機。目前藥品價格越高，醫院加成收益就越多。如何切斷“以藥補醫”，如何真正降藥價，讓老百姓享受到實惠，還需要配套設計。放開藥價的同時，藥品招標採購仍將進行。國家發改委取消最高零售價限制，低價藥品價格會有上浮，招標價格很可能超過原政府定價，其中的上浮空間就很可能成為醫院進一步獲利的機會。多位藥企負責人擔心，藥品價格放開後，潛規則或暗箱操作會加劇，作為採購主體的醫院將更傾向于在招標價格確定的進貨價基礎上進行二次議價。“在現行藥品招標中，決定招標入圍和價格的是招標辦，醫院如果二次議價的話，可以價格為主選擇藥廠及使用量。如此一來，藥企為進入醫院和提高銷售量，有賄賂醫院的動力，而醫院相關人員也有可能利用這樣的權力尋租。”一藥企銷售經理甚至認為，藥品價格放開後，藥企將更加強化政府事務管理，對政府事務的投入更大，腐敗可能更嚴重。藥價改革追根溯源還是要回歸到公立醫院改革。國家衛計委衛生髮展研究中心研究人員傅鴻鵬認為，在“以藥補醫”機制未能破除、醫院績效和醫生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫生誘導需求、推高藥價和費用的風險。尤其隨著互聯網售藥等政策出台，誘導門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現象極有可能出現。實施藥品價格幹預的主體是廣義的衛生行政部門或社會保障部門。充分發揮市場機製作用的同時，衛生、醫保、藥監等部門應共同參與藥品市場的建設和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。放開藥價管制後，如何與社保支付限額政策配套成為難點。上述發改委人士認為，政府不應該作為主體進行藥品招標，而是應該直接放手由醫保部門招標，既可以繞開地方招標價的限制，使市場發揮定價作用，還可以避免藥價放開後藥品價格瘋漲。中國醫藥企業管理協會副會長牛正乾也表示，醫保接手藥品和耗材的採購，充分體現了“誰埋單誰採購”的原則，有利於藥品費用控制。“一般來說，拿自己的錢給自己買東西，金錢使用效率是最高的。醫保是買方，藥品和耗材的提供商是賣方，買賣雙方直接談判, 效果肯定比第三方與賣方談判更好，買方會有比醫療機構更強烈的議價動力，醫保基金的使用效率也會相對提高。”目前，醫保機構在醫院藥品採購環節基本沒有發言權，因此，盡管監管部門在藥品集中招標採購政策和實施環節不斷“出招”，但藥價虛高問題卻長期未能解決，甚至由此滋生出藥價虛低甚至藥品質量下降等諸多“副作用”。不少研究人士指出，多年實踐證明，在實施醫藥分開改革的基礎上，在藥品採購中，建議體現醫保機構作為付費方代表的權利，參與品種、數量和價格談判，才能切實保證藥品使用安全，增強醫藥控費動力。劉國恩認為，政府主導的覆蓋全民的醫療保險越來越完善，醫療保險已可以通過集體談判的方式在藥品需求側形成力量，代替行政管制與供給端的藥品生產商進行博弈。而且，醫保支付手段的改進也有助于改變藥品市場的亂象。過去醫保對藥品的支付是按照單一藥品的價格來進行。“但是現在，醫保的支付可以以病種甚至人數為單位來進行。” 劉國恩分析說，在這種情況下，醫院的收入水平就取決于醫生能否利用其專業水平，選擇性價比更高的藥品。藥廠如若肆意漲價，自然不會被醫院選擇。藥價放開已呈現必行之勢，但相應的配套政策調整仍需努力，藥品從價格制定到進入到消費者手中，經歷了重重關卡，藥品集中招標體系、醫保支付都既要成為控制藥品利潤的利器，又要成為扶持廉價藥生存的良藥，藥價放開，只是藥品價格改革的開始。 | ||||