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新醫改再攻堅：一把手操刀，為患者降費給醫者漲薪

全民醫保制度基本建立，基本醫療保險參保率穩固在95%以上，覆蓋人口超過13億人；縣級公立醫院綜合改革全面推開，公立醫院綜合改革試點城市擴大到200個；個人衛生支出占衛生總費用比重持續下降，由2008年的40.4%下降到30%以下……深化醫改進行近8年後，各方面效果顯著，但一些體制機制障礙仍然制約醫改推進的步伐。

患者在醫院排隊掛號

中共中央辦公廳、國務院辦公廳近日轉發了《國務院深化醫藥衛生體制改革領導小組關於進一步推廣深化醫藥衛生體制改革經驗的若幹意見》(下稱《意見》)，並發出通知，要求各地區各部門結合實際認真貫徹落實。

公開消息顯示，《意見》是今年8月底在中央深改組第二十七次會議上審議通過的。

“以中辦、國辦名義下發綜合醫改經驗文件，既是對前期改革試點工作的充分肯定，也是進一步明確改革關鍵任務，堅定方向的重大舉措。”國家衛生計生委衛生發展研究中心研究員應亞珍向第一財經記者表示。

“各地要深刻認識推廣醫改經驗的重要意義，確保改革經驗生根落地，產生實效。圍繞關鍵環節和重點領域，探索改革有效實施路徑，鼓勵區域聯動。今後還要加大督促檢查力度，進一步總結各地創造的成熟經驗，及時上升為政策。”國務院醫改辦專職副主任、國家衛生計生委體制改革司司長梁萬年日前接受新華社采訪時就《意見》作了解讀。

將醫改升格為一把手工程

深化醫改如今已進入深水區和攻堅期，利益調整更加複雜，體制機制矛盾凸顯。在改革爬坡過坎的關鍵時期，總結推廣前期深化醫改創造的好做法和成熟經驗，有利於進一步攻堅克難，有利於創新體制機制、突破利益藩籬，有利於加快完善基本醫療衛生制度、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，為推進健康中國建設和全面建成小康社會奠定堅實基礎。

根據新華社消息，《意見》總結了來自福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫改試點共8個方面24條經驗。

《意見》總結出的主要經驗有，建立強有力的領導體制和醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動工作機制，為深化醫改提供組織保障。包括加強黨委和政府對醫改工作的領導。深化醫改工作由地方各級黨政一把手負責。由黨委和政府主要負責人或一位主要負責人擔任醫改領導小組組長，充分發揮醫改領導小組的統籌協調作用，切實落實政府對醫改的領導責任、保障責任、管理責任、監督責任。

其次是破除以藥補醫，建立健全公立醫院運行新機制。包括按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑逐步理順醫療服務價格，落實公立醫院藥品分類采購，公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”(生產企業到流通企業開一次發票，流通企業到醫療機構開一次發票)，規範診療行為和落實政府投入責任。

更重要的是，在發揮醫保基礎性作用時，加強對醫療服務的外部制約。包括加強醫保經辦管理職能，全面推進支付方式改革和創新基本醫保經辦服務模式等經驗。

上述成功的改革試點證明了一個事實：凡是工作做得比較好的地區，黨委、政府主要領導都主動牽頭解決改革中遇到的困難和問題，真正將醫改升格為一把手工程，醫改的頂層設計轉化為實實在在的執行力，才能確保各項任務不折不扣地落實、見效。

“領導管理體制改革，這一改革經驗發端於福建三明。這是基於對中國行政體制的客觀判斷，從政府履行醫改職責的現實要求出發做出的體制創新。它有助於解決‘多頭治理、部門聯動難’的問題。為強力推進醫改、加快進度、加深程度，減少行政協調成本，提供了體制保障。當然，改革能否推進、能否切實有效，還取決於是否有決心、有智慧真抓實幹，醫改‘操盤手’和團隊非常關鍵。”應亞珍表示。

“三醫”聯動事關醫改成敗

醫保在深化醫改、促進醫療、醫保、醫藥“三醫”聯動方面具有重要的基礎性作用。

“從前期改革實踐看，‘三醫’聯動得好，改革就有實效，‘三醫’聯動得不好，缺乏有效的抓手，就不同程度地存在著聯而不動、動而不聯的情況，難以形成有效合力。”有醫改專家向第一財經記者表示。

以“醫保”為抓手的醫改一直貫穿在整個醫改過程中，但是卻由於其體系存在的多部門管理，導致很多的醫改進展不下去。

“我們現在所做的按疾病診斷相關組付費，也僅僅在新農合展開，雖然我們取得了很大的成效，但是城鎮職工、城鎮居民中間都沒有開展，溝通成本太高，很難操作。”一位地方試點的醫改負責人表示。

《意見》指出，可開展設立醫保基金管理中心的試點，承擔基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫保支付標準談判、定點機構的協議管理和結算等職能。

事實上，“三醫”聯動改革同樣發端於福建三明。應亞珍告訴第一財經記者，三明市首先改革醫保體制，把醫保統籌層次提升到地市級，由地市級醫保基金管理中心統一管理經辦，為醫藥采購機制改革創造了組織和資金條件。同時，針對醫藥流通環節積弊，大膽觸動不正當利益這塊“奶酪”，為醫療服務規範化肅清外部環境，大幅度堵住了醫藥費用浪費。以不合理醫藥費用“量價”齊下、檢查化驗費用管控為基礎，深度調整技術勞務類醫療服務項目價格。由此，醫務人員薪酬制度改革有了資金來源，也使得三明成為第一個全面實施公立醫院全院目標年薪制的試點城市。公立醫院可持續運行發展的內在機制基本形成。

梁萬年接受新華社采訪時表示，將醫保基金監督管理、醫療服務價格談判、藥品耗材聯合采購與結算、醫療服務行為監管、醫保信息系統建設等職責合為一體，由一個機構統一行使，有利於實現基本醫保基金的統籌管理，有利於發揮醫保對采購藥品的集中支付功能，通過量價掛鉤降低藥品價格，也有利於加強對醫院和醫生的監督制約、規範服務行為。

“醫保體制機制改革，是醫療改革的外部環境和條件。只有‘三醫’體制機制改革到位，互相協同，才能更好更快地實現‘公平、可及、群眾受益’的基本目標。”應亞珍表示。

為患者降藥價，給醫者漲薪水

只有理順虛高不下的藥品價格，才能確保患者看得起病，又不挫傷藥品生產企業的積極性。

《意見》指出，積極穩妥推進醫療服務價格改革，在確保公立醫院良性運行、醫保基金可承受、群眾負擔總體不增加的前提下，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的要求，分類指導理順不同級別醫療機構間和醫療服務項目的比價關系。

“所有公立醫院取消藥品加成，統籌考慮當地政府確定的補償政策，精準測算調價水平，同步調整醫療服務價格。通過規範診療行為，降低藥品和耗材費用等騰出空間，動態調整醫療服務價格。”梁萬年表示。

除此之外，《意見》還總結了公立醫院藥品采購逐步實行“兩票制”的經驗。鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，減少藥品流通領域中間環節，提高流通企業集中度，打擊“過票洗錢”，降低藥品虛高價格，凈化流通環境。

推進“兩票制”的過程中，還可以建立商業賄賂企業黑名單制度，對出現回扣等商業賄賂行為的藥品生產和流通企業，取消其供貨資格。

福建三明在破除以藥補醫、降低藥品虛高費用方面卓有成效。職工、居民醫保患者住院次均自付費用分別為1615元和1757元，比2011年下降10%和20%。

對於當前優質醫療資源分配不均的情況，《意見》給出的經驗是，以家庭醫生簽約服務和醫療聯合體為重要抓手，加快分級診療制度建設。

梁萬年接受新華社采訪時表示，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，簽約居民可在簽約組合內選擇任意一家醫療機構就診，若到組合外就診須由家庭醫生轉診。

在健全分級診療配套政策方面，應明確轉診程序和標準，實行首診負責制和轉診審批責任制。發揮醫保政策調節作用，將醫療機構落實診療職責和轉診情況與績效考核和醫保基金撥付掛鉤。

除了要讓百姓“治得起病、買得起藥”，醫改還要推進薪酬制度改革，調動醫務人員的積極性。

《意見》就此提出，地方可結合實際，按有關規定合理確定公立醫院薪酬水平，逐步提高人員經費支出占業務支出的比例。加強對醫務人員的長期激勵，建立以公益性為導向的績效考核機制，薪酬在保持現有水平的基礎上實現適度增長。

此外，薪酬總量核定和個人績效工資分配不與醫療機構的藥品、耗材、大型醫學檢查等業務收入掛鉤，薪酬分配體現崗位的技術含量、風險、貢獻等，嚴禁給醫務人員設定創收指標。基層醫療衛生機構可按照財務制度規定在核定的收支結余中提取職工福利基金和獎勵基金。

以福建三明為例，除實行“全員目標年薪制、年薪計算工分制”，向能者傾斜、向一線傾斜、多勞多得，還實行目標年薪制，考核與崗位工作量、醫德醫風和社會評議相掛鉤，切斷了醫務人員收入與科室收入的關系。醫務人員核定工資從2011年的4.2萬元增加到2015年的8.9萬元，與醫務性收入同步增長，年均增長34%，是社會平均工資的1.68倍。