「無事忙中老，空裡有哭笑，本來沒你我，生死皆可拋。」聖嚴大師 入滅法偈
SENSE隨筆140205
醫生的困境
執筆人：蟬
名生物學家 古爾德Stephen Jay Gould在40歲時被診斷患上腹腔間皮瘤，一種罕見且無法醫治的癌症，該病的存活時間中位數為8個月。 古爾德在證實患病後三年發表文章《The Median Isn’t the Message》，指出該中位數背後的數據相當兩極化，而他一直希望自己位於兩極中較長壽的一端。 果然，古爾德在患病後20年才去世。
他在文中說過：「對我來說，“默默接受死亡等同於具有尊嚴” 是過於新潮的想法。….. 我寧願將死亡視為我的最大敵人，這種想法應該不會惹來任何讉責吧。」
醫療的目的
趨生避死，人之常情。 近世人類的平均壽命幾乎逐年都在上升，主因是醫療科技進步， 眾多前此視為絕症的都研發了有效的治療手段。 即使無法根治的惡疾，也有延緩病情的藥物，或以人造器官取代失效器官。種種手段的目的只有一個：延長人的壽命。
然而延壽究竟有何代價？ 以一個典型的肺癌病人為例。在癌細胞還沒有擴散的階段，可以透過手術將之移除。但施術後由於肺部體積縮減，體能會受到相當影響。 假若復發，便要施行電療radiotherapy和化療chemotherapy，過程苦不堪言。除了病人自己，身旁親友也承受著相當大的精神和情感傷害。
即使科技先進，肺癌的「預後prognosis」（註：醫學術語，表述統計上的治療預期結果。） 還是令人相當失望，在美國肺癌病人的 “5年存活率5-year survival ratio”大約為15%。
開支與預期
根據統計，美國四分之一的醫療開支用於5%病人臨終前1年的花費。***
以乳癌為例，03年平均每位病人花費約54,000美元。但是不治的病人單去世前半年的平均開支即為63,000美元，當中包括深切治療病房費用。
這種開支模式不禁令人反思：在患病末期花費鉅額金錢試圖力挽狂瀾的心理儘管不難理解，但這種做法對病人而言是否最佳選擇呢？
08年美國一項研究指出，末期癌症病人的「生活質素Quality of Life QoL」（醫學上指病人受病情和醫療手段影響後的生活質素）大幅降低，照顧者患上抑鬱症的機會提高3倍，家人還可能要背負沉重的財政開支。
人類過往歷史上， “死亡dying”是個相當短促的過程，由於缺乏護理知識和醫療手段，由患病到死亡往往只需數天。相對現今病人預期的存活時間，有著極大的落差，醫療科技進步使人類變得不懂如何適應死亡。***
而走在醫療最前沿的醫生們更面對著前所未有的困境：新型的藥物和手術使醫生在對應不同的病況時有了眾多選擇，即使統計數據極之不利，卻因為不能抹殺痊癒的“可能性”，醫生極之傾向於為病人和家屬提供成功率極低的治療建議。***
哈佛研究員Christakis在一個涵蓋約500名絕症病人的研究中指出，約63%的醫生對病人壽命作出過度樂觀的估計，而錯估幅度比實際高出5.3倍。超過40%腫瘤科醫生不認為即將施行的療程能扭轉病情。
新類型的醫療：善終服務
「善終服務hospice」是醫療進步的副產品。 傳統醫療的目標是透過犠牲當下的QoL來換取更長而較有質素的壽命。 善終服務則利用各種資源，如醫生、護士和社工等，為病人當下可能享有最佳的生活質素而努力。****
一般人的印象認為善終服務會縮短病人的壽命，結果恰恰相反。 美國一項研究追踪四千多名絕症病人，發現選擇善終服務與傳統醫療，在平均存活時間上面並無差別。*** 個別種類的病人，如胰臟癌、肺癌和心臟衰竭等，選擇善終的人存活時間反而比採取傳統醫療的要多出數周至數月。
既然善終服務甚有效益，為何不獲病人選擇呢？
大部分絕症病人即使清楚知道自己行將死亡，幾乎沒有人願意接受現實。*** 選擇善終會被視作懦弱，而“正確”的態度是積極與病魔抗爭。 其實與病人抗爭的並不是疾病，而是死亡；而死亡終必勝利。
醫生的意見在病人的決策過程非常重要，正因為難以在灰色地帶替病人決定他們的命運，醫生甚少建議病人放棄傳統治療。
美國保險公司Aetna在04年針對這個問題，為一撮預期壽命少於一年的絕症病人，在毋須放棄傳統醫療的同時提供善終服務。實驗發現該組病人使用善終服務的比例由以往的26%升至70%。期間急症室使用量減半，深切治療病房使用量下跌三分之二，而總費用則下降四分之一。
Aetna繼而進行另一個測試計劃，病人必須從傳統醫療與善終之間作出選擇，但在選擇善終之前相關的護士會定期與病人聯絡並作出建議。 實驗發現即使需要放棄傳統醫療，使用善終服務的比率仍然急升至70%，深切治療的使用率更下降85%，病人與家屬的滿意程度亦大幅上升。
Aetna的結論是：病人最需要的是一個有經驗和知識，並且能夠支援他生活需要的人，即一個傾訴的對象。***
參考：
Letting Go from 《The Best American Science and Nature Writing 2011》, Atul Gawande
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人口老化、經濟疲弱，是成熟國家共同面對的難題，當經濟體質往負面發展時，貨幣刺激政策竟是唯一解方？ 在美、日狂撒鈔票的帶領下，歐洲央行也進一步加入資金派對！ 撰文‧乾隆來 歐洲中央銀行（European Central Bank, ECB）總裁馬力歐‧德拉吉（Mario Draghi）再度出手救市了！ 兩年前一席喊話 連歐豬國股市都暴漲13％兩年前，他神乎其技地將瀕臨死亡邊緣的歐元搶救回來，讓歐洲經濟回到普通病房調養身體；不幸的是，兩年過去了，病人卻始終無法下床出院，而且老是昏睡不醒。 德拉吉這回又打了幾針令人驚呼連連的強心劑，而且誓言「還有厲害的招數在後面！」這位被媒體稱為「超級馬力歐」的「非典型央行總裁」，這次用負利率以及新台幣十六兆元的長期低利資金，逼迫不願放款的銀行增加放款，用藥與用量都超乎市場預期。 如果說，兩年前德拉吉成功救回了因為心肌梗塞而瀕死的歐洲，那麼這次德拉吉的任務是要處理複雜的高血壓、糖尿病、胃炎加上大腸癌的綜合併發症。超級馬力歐開出的特效藥有多強？新穎且劑量加倍的雞尾酒療法，能不能讓歐洲病人下床走路？應該不用太久就會有答案了。 二○一二年的七月二十六日，歐債危機仍狂風吹襲，歐元遭逢史無前例的崩潰壓力，德拉吉選擇在英國倫敦一場投資機構會議中，以最高分貝向全世界的投資人大喊：「歐洲央行將在職權範圍之內，用盡一切方法，來捍衛歐元！」敏感的投資界以及財經媒體立刻體會到，超級馬力歐將要啟動「超級大水車」、「無敵火箭炮」來消滅看衰歐元的敵人。 德拉吉一言九鼎，一刀終結了狂吹兩年多的歐債危機。 在德拉吉發表演說後，歐洲金融市場立即全面大漲，處境最艱困的西班牙，股價指數在三個交易日暴漲一三‧五％，十年期政府公債利率則從七‧六六％的歷史高點，瞬間大跌（債券價格大漲）至六‧六％，利率跌幅高達一個百分點。 不只是重災區的西班牙、義大利股市大漲，北邊的德國、法國、瑞典，甚至老是站在歐盟對立面的英國，股價都全面回升，泛歐Stoxx 600指數一週內大漲六％，全因為德拉吉這句「用盡一切方法來捍衛歐元」的保證。從德拉吉就任至今，代表歐洲股市的Euro Stoxx 50股價平均數已上漲六○％，戰果極其輝煌！ 經歷兩年休養生息，歐洲股市出現罕見的連續第四年多頭榮景，德國DAX股價指數更強勢挑戰一萬點，但是，超級馬力歐卻又在六月五日的歐洲央行理事會後，宣佈史無前例的龐大貨幣刺激方案，包括將銀行轉存央行的隔夜資金利息降到「負○‧一％」；直接以向銀行買入私人債權的方式，向銀行體系注入高達四千億歐元、相當於新台幣十六兆元的長期低利資金；另外搭配極具指標意義的再融資利率，由○‧二五％降至○‧一五％。 創新雞尾酒方案 想解決經濟、政治雙重困境德拉吉降息的雞尾酒式方案中，領先所有OECD（經濟合作暨發展組織）國家採用負利率，以及調降再融資利率，都是具有強烈指標意義的政策，傳達央行「極度寬鬆」態度的訊息；而四千億歐元的長期再融資方案，則是實質水淹市場的「大水喉」，而且由於這筆長期資金金額龐大、採取固定利率，期限又延展到二○一八年，等於告訴市場「未來四年利率不會上揚！」這還沒完，德拉吉在宣佈寬鬆救市政策的記者會中說：「寬鬆政策到此為止了嗎（Are we finished）？」「當然還沒。」德拉吉說，只要有必要，央行還有更厲害的招數在後面等著出手。 讓超級馬力歐再度出手啟動救市按鈕的時機，一個是五月二十六日的歐洲議會選舉，非主流、以「賭爛」為共同語言的邊緣派議員，竟然獲得總計三○％的席次，歐洲選民已經表達對現狀高度不滿的抗議聲；另一個就是六月三日公佈的通貨膨脹率，五月的消費者物價指數比起四月竟然下跌了○‧一％，年增率也降至○‧五％，再度創下金融海嘯以來的新低。 歐洲的困境非常明顯：雖然歐洲股市不斷上漲，實體經濟與貨幣貸放卻反向沉淪。 如今歐元區整體失業率高掛在一二％，通貨膨脹率在二○一一年還有三％，現在卻只剩下○‧五％，全體銀行的貸款餘額與去年相比下跌三％，貨幣供給額M2年增率只有二‧五％，而且由於銀行不斷償還央行的救市借款，歐元基礎貨幣餘額與去年同期相比下跌一四％。 趨勢擺在眼前，歐元區失業率居高不下、投資與放款停滯不前、貨幣面的需求疲弱……，期待中的經濟復甦，根本遙遙無期。 複製華爾街作風 被主流媒體痛批獨裁、偷竊通貨緊縮的現象，對於債台高築的歐洲企業與個人來說，又是一個不願面對的警訊。因為在通貨緊縮的時期，負債相對膨脹，不利於債務的償還，疲弱的需求與就業，更讓負債纍纍的歐洲年輕人無力償債，三年前引爆歐債危機的政府、企業與個人債台高築問題，不僅無法隨著時間消化，甚至可能舊病復發。 總部位在美國加州的古根漢資產管理公司投資長閔納德認為，歐洲央行已經成為歐盟的救世主，在政治與經濟力量快速崩解的現狀下，超級馬力歐的表演，成效不只在總體經濟與金融市場，更是維持歐洲政治統合不可或缺的主角。 但是，閔納德的說法過度樂觀，他其實只對了一半。 德拉吉的超級寬鬆救市方案，實際上並沒有獲得歐洲內部一致的同意。德拉吉出生在義大利，在美國MIT（麻省理工學院）獲得經濟學博士，指導教授是新凱因斯學派泰斗、諾貝爾獎得主莫迪吉安尼（Franco Modigliani）。德拉吉曾經在華盛頓的世界銀行工作五年，一九九一年回到義大利拯救瀕臨破產的政府財政，做到義大利財政部長，離職後立刻被高盛證券網羅為副董事長。他的貨幣政策，充滿了美國華爾街的色彩，雖然獲得股市投資機構的掌聲，卻與德國古典學派格格不入。 就在德拉吉宣佈新一步寬鬆政策的當天，德國儲蓄銀行聯合會主席費倫雄（Georg Fahrenschon）就強烈批評，ECB的低利率政策，「將會摧毀歐洲資產價值」，而且「猶如在整個退休金體系的安全網上戳洞」，是「偷竊儲蓄者」的惡劣行徑。 不只保守派反對德拉吉過度寬鬆，連一向立場自由的媒體《明鏡》(Der Spiegel)也用了驚悚的字眼，說是「資本主義的末日」（End of Capitalism）；主流媒體《世界報》（Die Welt）更血腥，直接用社論指名德拉吉是「歐洲的俾斯麥」、「一個無法控制的獨裁者！」 砸錢變成殊死戰 央行靠舉債解決「過度舉債」《明鏡》、《世界報》以及德國金融圈對德拉吉爆發強烈的批評，說明了超級馬力歐與央行超級寬鬆貨幣政策的極限。畢竟金融海嘯以來，雖然各國中央銀行已經使出渾身解數，貨幣寬鬆政策數量龐大、時程永無期限，連使用的工具都像變魔術那樣不斷創新，但是全世界的經濟復甦卻還是氣若游絲。 舉例來說，美國聯準會前主席柏南克（Ben Bernanke），一手將聯準會的總資產從一兆美元狂吹到目前四兆美元，巨額美元淹沒全球股市，美國經濟復甦至今仍然是二次世界大戰以來最微弱的一次。日本央行違背所有經濟金融教科書的警告，主動從市場買進財政部發行的債券，金額高達每年五十兆日圓，是日本政府全年支出的二分之一，如今看到通膨上揚，經濟復甦卻還沒跟上。 至於歐洲，德拉吉兩年前啟動的超級救援，雖讓歐元區躲過崩潰危機，卻逃不出通貨緊縮的陰影；而在全球央行聯手印鈔下的金磚四國，中國、印度、巴西與俄羅斯，經濟表現也像地層下陷般步步下滑。 對包括德拉吉在內的全球中央銀行總裁來說，這次真的是再無退路的生死決戰，世界經濟的疲態，根源於過度的舉債，而央行總裁們則試圖用更多的債務、更大的刺激，期盼藥到病除，仰賴插管的病人能夠健步如飛。 其實，不論是日本、美國或是歐洲面臨的問題，都有高度的相似性。在人口老化、戰後嬰兒潮退休的大環境下，政府為了社會安定不斷加碼失業補助，老人拿了退休金卻省吃儉用，年輕人有失業補助而不願積極工作，中年勞工則躲在層層保護的勞工法令下，沒有提高生產力的壓力，企業主面臨過度保護的勞工政策，以及實際沒有增長的消費市場，不願投資展店。 「人口結構、勞工保護、市場需求」影響經濟基本體質的動能都逐漸減弱，光靠央行的貨幣刺激政策，能有多大的成效，著實在未定之天。 歐洲的德拉吉、日本黑田、美國柏南克真的很認真了，比起布魯塞爾（歐盟總部）、東京霞關（日本政治中心）、華盛頓（美國白宮）那些光說不練的政客們，央行總裁們不只使出渾身解數，還把自己的歷史地位都拿上了賭桌，他們的努力的確讓人動容，贏得尊敬。 這場央行砸錢比賽的生死決戰，最終答案即將揭曉，日本黑田的貨幣化、歐洲德拉吉的負利率、接任柏南克的美國聯準會主席葉倫的量化寬鬆，都將在不久後交出成績單。 （本文作者為紐約大學金融碩士，曾任金控公司副總經理） 「超級馬力歐」連發3箭 向通縮宣戰 —— 歐洲央行總裁6月5日震撼市場的談話重點1.負利率 歐洲央行對一般銀行放在央行的存款收取額外利息，逼銀行將大量資金放貸至市場，而非留在央行。 2.16兆元銀彈 銀行將獲得歐洲央行規模4000億歐元（約合新台幣16兆元）為期四年的超低利息貸款，前提是要將這些貸款用來向私人部門放貸而非購買國債。 3.暗示QE 他宣示寬鬆行動尚未結束，正在準備大規模資產購買，若有需要將會使用非常規工具，倣傚美、日央行的QE（量化寬鬆）作法。 整理：楊政諭 馬力歐的戰功與挑戰 戰功〉歐債危機期間捍衛歐元德拉吉2011年11月接任歐洲央行總裁，釋出巨額資金，央行總資產半年內暴增1兆歐元(約膨脹50%，圖中箭頭所示)，終結了歐債危機，創造出長達36個月的歐美股市多頭市場。 挑戰 1 〉通貨緊縮 歐洲投資低迷、失業率未降、經濟復甦若有似無，不斷上漲的股票讓富豪荷包飽飽，基層民眾卻無法受惠，2013年初以來，通膨率無法突破2%，德拉吉祭出「負利率」的電擊療法，試圖再創奇蹟。 挑戰 2 〉美國拚命印鈔由於銀行持續償還救市資金，使歐洲央行總資產從2012年的高點3兆歐元一路下跌，今年3月縮至2兆1,848億歐元，回到希臘倒債危機時的水準；美國聯準會卻持續印鈔票造成總資產膨脹，歐元兌美元匯價不斷升值，加劇歐元區通貨緊縮的壓力。 整理：乾隆來 | ||||||