編者按:
新醫改三年，開出什麼藥方？是否對「看病難、看病貴」這一世界性疑難雜症見效？
1985年放權讓利的市場化醫改之後，從2009年開始的新一輪醫改，政府主導，市場讓位。顯而易見的改革成效是，對醫療的財政投入劇增，醫保覆蓋到全民。
但未來的挑戰同樣嚴峻：如何讓大醫院真正成為市場主體，如何為社會資本打開大門，如何讓管醫院的和辦醫院的各幹各的事情？答案恐怕將再次回到市場化的軌道上。
為了探索下一步改革，全國各地都在進行各種試點。南方週末選取其中兩個加以記錄：一為「管辦分開」目前最徹底的成都，一為最先全面取消藥品加成，實行「零差價」的深圳。兩處試點，各有得失，以為改革提供鏡鑑。
醫改是世界性難題，迄今各國都沒有完美方案。中國能做的，誠如國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩所說：「不改革看不出問題，發現問題再解決問題。」。
2012年9月17日上午，國新辦在北京召開衛生事業改革發展進展新聞發佈會。衛生部部長陳竺在會上宣稱：2009年3月新醫改啟動以來，經過三年多的努力，五項重點改革統籌推進，取得了重大階段性成效。
三個月前，國務院醫改辦在其起草的一份總結報告上也作出了類似的樂觀結論。國務院醫改辦是2008年12月為統籌協調新醫改相關工作而成立的新機構，與以往醫改主要由衛生部推動不同，新醫改參與部門多達20個，發改委系統的主導權明顯增強。
但在學界、基層醫改參與者中，對新醫改成效的判斷卻有另一種聲音。社科院經濟研究所公共政策研究中心主任朱恆鵬在他考察基層之後撰寫的一份調研報告 中寫道：新醫改加大政府對公立醫療機構的財政投入，對公立醫療機構定崗定編、財政保障醫務人員工資等把公立醫療機構恢復為傳統國有事業單位的做法，無助於 降低城鄉居民的醫療負擔。
北京大學政府管理學院教授顧昕也對南方週末記者表示，目前在基層醫療衛生機構推行的一系列改革政策，事實上重回了計劃體制，「大鍋飯」的種種弊端可能捲土重來。
新醫改三年，究竟在多大程度上解決了老百姓「看病難、看病貴」的難題？以政府主導的方式來推行的「藥方」是否能收得奇效？
從市場化到政府主導
在過去三十多年改革開放歷程中，中國醫藥衛生體制的改革一直是民眾關注的焦點。幾乎每隔十年，就有一波事關改革方向的爭論發生。爭論的核心無非是政府主導還是市場化、強調公益性還是強調效率。
1985年啟動的第一輪醫改，其核心思路是放權讓利，擴大醫院自主權。這種市場化的改革方向成了此後20年裡的主旋律。1996年，《中共中央國務 院關於衛生改革與發展的決定》下發，繼續強化這一市場化方向，其中對醫療機構的改革，與國企改革思路一致，以「放權」和「醫院自負盈虧」為核心。
但在權力下放的同時，政府對醫藥衛生事業的財政投入卻逐年下降。而醫院的逐利衝動演化成了種種亂象，看病難、看病貴的社會問題引發了人們對市場化醫改的反思。
正是在這種背景下，政府主導派佔了上風，2009年實施的新醫改打出了強調公益性的旗號，試圖依靠政府主導來解決難題。
在「公益性」大旗指引下，「強基層」成為新醫改突破口。國務院對新醫改第一階段（2009年到2011年）五項重點工作的安排中，四項皆圍繞基層展 開：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化。這裡的基 層，指的是城市裡的社區醫療機構和農村的鄉鎮衛生院。
國務院醫改專家諮詢組成員劉國恩對南方週末記者表示，基層醫療衛生服務體系是群眾看病就醫的重要平台，也是市場失靈的地帶，加強對基層的投入，是政府公益性的體現。另外一個現實的考慮是：基層醫療機構利益糾葛比大醫院少，易於推動。
「藥品零差價」改革，成為撬動基層醫改的第一板斧。所謂藥品零差價，即取消基層醫院的藥品加成，將藥品以進貨價賣給患者，以此改變醫院「以藥養醫」的體制，降低患者負擔，解決「看病貴」難題。
但取消了佔醫院收入六成以上的藥品加成，基層醫院如何生存？「原本的思路，是按15%的加價率，由財政直接補損失，後來發現，各地實際加價率都不一 樣，很難據此算出補貼數額。」中國社科院經濟所公共政策研究中心主任朱恆鵬對南方週末記者說，最後不得不配套出兩個辦法：人員「定崗定編」和「收支兩條 線」。
在北京南彩鎮衛生院，實行「收支兩條線」後，醫院的收入通過財政專戶直接上繳到區財政，支出則由財政以補貼和專項資金的方式下撥。
醫務人員薪酬制度也進行了調整。改革後，醫生的「公務員」性質更加明顯，名額定崗定編，工資由區財政劃撥。職稱、工齡和績效決定了不同醫生的工資水 平。體現醫生不同工作狀態、能力的績效工資，由醫院定指標考核，不同醫生間最多相差幾百塊。「改革前醫生平均工資也就兩千多元，現在平均能拿到四千多 元。」南彩鎮衛生院副院長朱春麗對南方週末記者說。
一系列改革，重建了基層醫院的管理制度和權力結構，院長的多項權力被上收到行政管理部門。而有了投入，基層醫療機構的硬件設施得以改善。南彩鎮衛生 院就重新進行了裝修，增添了彩超機、全自動生化儀等醫療設備，信息系統也進行了更新，電腦裡裝上了全北京統一的門診系統，方便以後醫療資源的共享。
但新的「大鍋飯」體制不免產生諸多問題。朱恆鵬對南方週末記者說，據其在安徽蕪湖的調研，原來幹得好的醫生被「逼」走了，「改革前衛生院自主經營，好的醫生年收入5萬-6萬元，有的甚至達到7萬-8萬元，改革後財政發工資，年收入僅為4萬元左右。」
對於陳竺在發佈會上所說的「醫改三年來，基層醫療衛生機構的診療人次比改革前增加8.43億，增長了28.5%」的統計數據，朱恆鵬也在基層調研中 不止一次發現了「指標」背後的秘密，「為了完成門診量的考核指標，有的醫生誘導輕病病人甚至無病者多看門診，比如建議老年人兩天來量一次血壓，以此做大門 診量同時降低均次費用，同時滿足了兩個考核指標的要求。」
「這說明基層醫療衛生機構的效率在下降，與改革希望將患者留在基層的目標相悖。」朱恆鵬說。他在安徽蕪湖縣的調研數據顯示，2008年到2011年以來，新型農村合作醫療參保農民和城鎮居民參保者的縣內住院率下降幅度較大。
藥品「統購統銷」
除了取消藥品加成的管理制度變革，過去3年在基層醫療機構推行的「基本藥物制度」，亦是新醫改主推的理順「醫藥關係」的重要改革內容之一。
所謂基本藥物，是世界衛生組織提出並倡導的概念，幾經修改後的最新版本是指能夠滿足人群衛生保健優先需要的藥品。本輪醫改中，衛生部在2009年8 月發佈《關於建立國家基本藥物制度的實施意見》，遴選確定了307種基本藥物，各地根據當地實際和群眾用藥習慣，平均增加210種，正式在基層醫療機構全 面建立基本藥物制度，與之配套的藥品集中招標採購制度，也同步推行。
「推行基本藥物制度，並不簡單只是為了降低藥價，更主要的是確保基層醫療機構的用藥安全，讓基層用藥質量過關、可及、價低。」一位不願具名的醫改參與者對南方週末記者說。
2010年，安徽省副省長孫志剛擔任國務院醫改辦主任後，將安徽同時考察藥品生產能力和價格的「雙信封」招標模式，上升為國務院56號文在全國推廣，基本藥物制度的主推者也從衛生部轉移至國務院醫改辦。
國務院醫改辦提供給南方週末的統計數字顯示，2011年7月底，基本藥物零差率銷售在公立基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，實行新的基本藥物採購機制後採購的藥品價格比制度實施前平均降幅30%左右。
但採用這種賽馬機制後，很多藥企不得不壓低報價，以迎合「價低者中標」的遊戲規則。甚至，一些藥品的中標價已經明顯低於成本。
中國藥品企業協會會長於明德對南方週末記者說，招標辦用「單一貨源採購」和「30天付款」的承諾吸引藥企主動降價。於是，個別企業甚至不惜低於成本 報價，但中標後卻發現政府的採購量遠遠達不到承諾量，政府的付款期又慢，壓力之下就用劣質藥品以次充好，才爆發了毒膠囊等問題。
「二百多家企業集中出現問題，你說是什麼問題？」他說。
而朱恆鵬的調研結果則揭示出另外一種現象，在2009-2010年各省份實施的藥品省級集中招標採購中，中標藥品價格沒有實質性下降，甚至相當一部 分明顯高於此前基層醫療機構的零售價。以陝西延安市子長縣醫院為例，採購額排名前10的藥品的總採購金額佔了該院藥品總採購金額的42%，而這些藥品的採 購價格是市場平均價格的4.9倍。
「集中招標採購制度，實際上就是統購統銷，強化了行政權力帶來的壟斷，不僅藥品價格沒有實質下降，反而醫藥企業負責政府公關的部門越來越龐大。」朱恆鵬說。
大醫院改革艱難推進
推進公立醫院改革試點，被列入新醫改的五項重點改革內容之一。但在此輪新醫改中，醫改的核心命門——大醫院改革，卻始終推進艱難。
2009年，國務院醫改辦在各地試點城市中，選出16個有代表性的城市，作為國家聯繫指導的公立醫院改革試點城市，2010年起開始正式推進公立醫院改革試點。
「從2010年開始一直到2012年1月份，我們幾乎跑遍了所有試點城市，說得刻薄一點，公立醫院改革基本沒改。」朱恆鵬說。
國務院醫改辦主任孫志剛在2011年接受新華社專訪時也承認，儘管公立醫院改革試點工作取得了一定進展，但距離社會各界的期待還有較大差距。
中國的醫療服務提供者——醫院，是一個行政和市場的奇怪結合體。根據衛生部的數據，中國至少九成的醫療服務，由事業性質的公立醫院提供，在這些公立醫院裡，院長由組織部任命，醫生由人事局招聘，藥價受發改委管制，而營收則要面向市場。
新醫改方案，實質上是要給公立醫院鬆綁，「像國企改革一樣，讓公立醫院成為獨立的市場法人主體。」安貞醫院副院長周生來對南方週末記者說。因此，國務院在醫院改革的指導方針是：政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開。
但目前的改革試點，真正觸及體制的並不多，部分地區以「管辦分開」為突破口的改革探索也阻力重重。管辦分開，就是要把辦醫院的職能從衛生部門分割出來，實質是為接下來的公立醫院的產權改革打下基礎，也為引入社會資本辦醫創造平等競爭環境。
未列入試點城市的成都卻是推行「管辦分開」力度較大的城市之一。北京大學教授、國務院醫改專家諮詢委員會成員劉國恩，同時也是成都醫改專家諮詢組組長，他認為成都「至少從形式上和框架上是最徹底的分開」。
但在參與了幾輪公立醫院談判後，劉國恩明顯感到阻力：「部分年輕醫生期待改革，願意承擔一定程度的不確定性換取更好的發展機會。但醫務人員普遍對身份的變化感到恐懼，不願放棄醫院目前事業單位優厚的福利保障，一些既得利益的醫院高層態度曖昧。」
但對於醫生是改革阻力的說法，安貞醫院副院長周生來強烈反對：「醫生也想光明正大掙錢，哪個國家能像我們這樣三天兩頭打醫生的？」
一位接近醫改辦的人士對南方週末記者說，改革實際拆解的是衛生管理部門的利益。推進管辦分開，不同部委也有較大分歧，「發改委想推，衛生部不願意， 國家方案出來後，衛生部的人在十幾個試點城市到處飛，強調不主張脫離衛生系統。」在一些地區的管辦分開中，醫管局依舊是衛生局的一個處。
「國務院有關部門也早已意識到上述問題，在2012年剛剛發佈的『十二五』醫改規劃及其實施方案中，已經將醫院改革列為下一階段醫改的重點。」國務院醫改辦一位人士對南方週末記者說。
下一步，市場化？
2011年5月，國務院醫改辦牽頭研究制定了《十二五醫改規劃》，並在3月21日以國務院名義正式印發。這份醫改規劃，明確了2012-2015年 醫藥衛生體制改革的階段目標、改革重點和主要任務：加快健全全民醫保體系、鞏固完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行新機制、積極推進公立醫院改革，俗 稱「三醫聯動」。
以此為標誌，新醫改進入第二階段。縣醫院被確定為此階段公立醫院綜合改革的突破口，目前第一批311個試點縣市的公立醫院綜合改革已經啟動。
和第一階段向上收權、行政力量強勢介入不同，最近連續出台的醫改文件似乎正在強化醫改中的市場化方向。
2012年8月31日，國家發改委等六部門聯合發佈《關於開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保納入社保保障範疇。指導意見的亮點在於首次將商業保險引入社保。
此前，新醫改三年最值得稱道的是醫保制度的推進。據國務院醫改辦發佈的報告，到2011年底，基本醫保已覆蓋全中國13億人口，城鎮居民醫保和新農合的政府補助標準從2008年的每人每年80元，提高到2011年的200元。
就在大病醫保政策公佈的同一天，北京終於祭出徵求意見半年之久的鼓勵社會資本辦醫的具體政策，政策強調民營資本可以進入各種類型的醫療機構，並將在財政稅收政策上予以平等待遇。
針對這一趨勢，上述不願具名的醫改參與者向南方週末記者強調說：「醫改從來也沒說要排斥市場力量，這是醫改一以貫之的思路，如果各地嚴格按照中央精 神推進，是不會出現效率下降等問題的，但目前我們的文件都是指導性文件，允許各地試點，有的地方就會出現一些問題，我們也瞭解到這些問題。」
那麼，十二五期間將重點推進的縣醫院改革，會延續基層醫院的改革思路，還是更傾向於市場化的改革方式？
國務院醫改辦主任孫志剛2012年6月18日在哈佛公共衛生學院的演講中提到：「今後四年，公立醫院改革主要做好三篇文章，一是破除以藥補醫，二是創新體制機制，三是調動醫務人員積極性。到目前為止我們還沒有提出在大醫院實行基本藥物制度的打算。」
不過，醫改推行部門之間仍存在不同意見，並正在進行各種試驗。2012年9月17日的發布會上，衛生部部長陳竺明確表示，基本藥物制度也必須向各級醫療衛生機構擴展，也就是說要向醫院擴展，從而進一步擴大基本藥物制度的實施成效。
新醫改的另一個壓力，來自財政補貼的可持續性。「十二五」規劃已經明確，未來三年政府對新醫改的投入力度和強度要高於2009-2011年的投入水平。但在目前經濟形勢下行的壓力下，普遍存在隱性赤字的地方政府多面臨財政壓力，地方消極觀望，推動醫改動力不足。
朱恆鵬認為，根本的解決之道是開放市場，引入社會資本辦醫，同時改革公立醫院，使雙方真正在平等環境下競爭，提高醫療服務供給數量和質量。
但要營造一個平等的競爭環境，卻不是僅僅政策鼓勵這麼簡單。公立醫院在體制內不僅享受政府財政補貼和稅收優惠政策，還擁有民營醫院所不具備的體制優勢。
「大量好醫生集中在公立醫院，最主要的吸引力不是收入，而是公立醫院明顯優於企業的退休保障，以及對學術地位的壟斷。好的醫生很看重這些。」北京三博腦科醫院院長張陽對南方週末記者說，除此之外，在醫院評級、醫生評職稱等方面，民營醫院都屬於「被忽略」的角落。